Ошибки в диагностике острых кишечных инфекций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

1. Дегтярева Э.П., Дерябина Л.В., Демченко Т.В. Проблема аллергии в стоматологии // Пародонтология.-2000.-№3(17).-С.37-38.

2. Дерябина Л.В., Дегтярева Э.П., Демченко Л.В. Контактные аллергические стоматиты, обусловленные металлическими протезами // Пародонтология.- 2001.-№4(22).-С.61-63.

3. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г.Лолора- младшего, Т.Фишера, Д.Адельмана. Пер. с англ.-М.: Практика, 2000.- С.300- 314.

4. Майер Г. Способствуют ли композитные пломбировочные материалы развитию кариеса? //Маэстро стоматологии.-2000.- №3.- С.80-82.

5. Fregert S. Manual of contact dermatitis.-Copenhagen, 1981. - 138с.

УДК 616.91-071

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Н. Е. Филичкина, Н. А. Шибеко И. В. Ряжечкина, Н. В. Хамцов

Смоленская государственная медицинская академии

Ошибки в работе любого врача неизбежны. Многие хирургические, гинекологические, сердечно-сосудистые, онкологические и др. заболевания протекают под маской острой кишечной инфекции, особенно в начальном периоде. По данным литературы ошибки в диагностике ОКИ составляют от 2,5 до 15 %. Имеется достаточно публикаций о дифференциальной диагностике острых кишечных инфекций со многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Целью нашей работы является анализ ошибочных диагнозов острой кишечной инфекции с хирургической, гинекологической и др. патологией. В 2003-2004 г.г. - в инфекционное отделение кишечных инфекций МЛПУ№1 г. Смоленска поступило 1553 больных с ОКИ, из них этот диагноз не подтвердился у 127 пациентов, что составляет 8,3 %. Все пациенты были в возрасте от 15 до 71 года. Среди поступивших с ошибочным диагнозом мужчин было 60, женщин 67. В исследование не включали тех больных, диагноз у которых был изменен в приемном покое, и они были переведены в стационары соответственно профилю. В первую очередь нас интересовала патология у больных, заболевание которых протекало под маской ОКИ, причины диагностических ошибок у них, а также сроки постановки больным правильного диагноза.

Наиболее многочисленную группу составили больные с острой хирургической патологией. Именно эти больные представляют наибольший интерес, так как они чаще попадают в инфекционное отделение с ошибочным диагнозом острой кишечной инфекции и у них наиболее важно как можно быстрее поставить правильный диагноз для предотвращения неблагоприятных исходов. Из 127 пациентов, поступивших с острой кишечной инфекцией у 59 (47,2 %) выявлена хирургическая патология. У этих пациентов оказались следующие заболевания: Острый аппендицит - 28 (47,6 %); Кишечная непроходимость - 9 (15,3 %); Тромбоз мезентериальных сосудов - 7 (12,3 %); Острый холецистит - 3 (4,5 %); Острый панкреатит - 2 (3,5 %); Прободение язвы желудка и кишечное кровотечение - 5 (8,4 %); Острая гинекологическая патология - 5 (8,4 %). Важен тот факт, что в первые сутки пребывания больных в инфекционном стационаре был поставлен правильный диагноз у 40 % больных, на вторые сутки - 36 %, на третьи сутки - 24 % больных. Поздняя постановка диагноза в некоторых случаях была связана с ошибкой не столько инфекциониста, сколько хирурга. Некоторые пациенты осматривались хирургом 2-3 раза и более.

Итак, у 28 больных, что составляет 47,6 %, был острый аппендицит. Все они были молодого возраста (16-24 года), среди них чаще встречались женщины. У всех заболевание начиналось остро с болей в эпигастрии или околопупочной области. У некоторых пациентов боли носили схваткообразный характер в первые часы заболевания. У всех отмечались повышение температуры тела от 37,4° до 38° С, дисфункция кишечника: жидкий стул был 3-4 раза, у некоторых со слизью.

В первые часы пребывания в стационаре почти у всех больных диарея прекращалась, а интенсивность болей в животе нарастала, они становились постоянными, смещались в нижние отделы живота, преимущественно в правую подвздошную область. При исследовании крови в первые часы пребывания в стационаре у всех больных отличался умеренный лейкоцитоз, при повторном же исследовании увеличивалось число нейтро-фильных лейкоцитов. В первые сутки пребывания в инфекционном отделении все эти больные были осмотрены хирургом. 5 пациентов были переведены в хирургическое отделение 1 ГКБ после первого осмотра. 23 больных осматривались повторно, некоторые трижды. В дни перевода у 18 больных отмечались симптомы раздражения брюшины. Диагноз у всех подтвердился, все были оперированы.

12,3 % в группе хирургических больных составили пациенты с тромбозом мезентериальных сосудов. Заболевание наблюдалось у лиц пожилого и старческого возраста (69-71 лет). В анамнезе этих больных имели место сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, мерцательная аритмия, склероз сосудов головного мозга и др. 6 больных поступили в первые сутки заболевания, один - на вторые. Начало

болезни у всех было острым, с болей в эпигастральной области, левом подреберье, околопупочной области, у 2 пациентов боли были разлитыми по всему животу. У всех боли носили постоянный характер, у 4 больных были довольно интенсивными.

Повышение температуры тела в первый день заболевания не отмечалось ни у кого. Жидкий стул от 2 до 5 раз был у всех больных. По характеру стул был водянистый, не обильный, у 3 - жидкий, со слизью, у 1 -жидкий скудный со слизью и кровью. У всех больных с первых часов заболевания отмечалась тошнота и рвота, у 3-х - многократная, не приносящая облегчения. АД у госпитализированных пациентов составило от 90/60 до 180/85 мм рт.ст. В общем анализе крови лейкоцитоз от 9,8х10 /л до 22,2х10 /л, палочкоядерный сдвиг от 11 % - до 14 %, повышение СОЭ от 28 до 50 мм/час. Спустя несколько часов после пребывания в отделении интенсивность болей у всех больных нарастала. К сожалению, половине больным диагноз был поставлен лишь на 2-е сутки пребывания, 1 - позднее. У этих пациентов не был учтен их возраст, а также заболевания сердца и сосудов.

Приводим выписку из истории болезни пациентки с тромбозом мезентериальных сосудов. Больная В, 76 лет, поступила в инфекционную больницу 18.11.03г. с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Заболела в этот же день утром, когда появились резкие боли в околопупочной области, многократная рвота, сначала пищей, потом желчью, не приносящая облегчения. Стул утром нормальный. Причину заболевания назвать не может, пищевой режим не нарушала, личную гигиену соблюдает, страдает хроническим панкреатитом, ИБС, кардиосклерозом. Жалобы при поступлении - постоянные разлитые боли в животе, тошноту, позывы на рвоту. При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Вяла. Кожные покровы бледные. Язык сухой, густо обложен желтоватым налетом. Тоны сердца глухие, ритмичные, РЙ - 76 ударов в 1 минуту, АД 175/70 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Живот вздут, разлитая болезненность, преимущественно в околопупочной области. Печень - у края реберной дуги. Стула на приеме не было. К вечеру состояние больной ухудшилось, усилились боли в животе. Сохранялась тошнота, рвота желчью. Стула в течение дня не было. Газы не отходили. Кровь: лейкоциты 12,2 х10 /л, палочкоядерные нейтрофилы 20 %, СОЭ - 28 мм/час. Вызван на консультацию хирург, который заподозрил тромбоз мезентериальных сосудов. Больная переведена в хирургическое отделение. Диагноз был подтвержден.

У 5 больных (8,4 %) отмечалась острая гинекологическая патология. Возраст - 16-29 лет. У 16- летней пациентки окончательный диагноз: кистозноизмененные яичники, обострение хронического аднексита, эндометрит, пельвиоперитонит., у 4 - абсцедирование кистозноизмененных яичников, пельвиоперитонит. Поступали больные на 2-3 день болезни. Начало болезни у этих женщин было острым, с болей в животе. Боли были постоянными, довольно интенсивными, локализовались в основном в нижних отделах живота. У всех отмечались повышение температуры до 38°-39,5°С, тошнота, рвота. У одной пациентки рвота была неукротимая, не приносящая облегчения. При пальпации живота у всех выявлялась резкая болезненность в нижних отделах. У всех жидкий стул 5-7 раз в 1-е сутки поступления, в последующем стул оставался частым, присоединялись тенезмы. По характеру - жидкий, со слизью и зеленью, у 2 пациенток довольно обильный.

В первые сутки наблюдения в крови выявлялись нейтрофильный лейкоцитоз от 9,33х10 /л до 12,3х10 /л, повышение СОЭ от 47 до 53мм/час. Эти больные осматривались хирургом и гинекологом. Острая хирургическая и гинекологическая патология были исключены. В последующем они повторно осматривались этими специалистами. К сожалению, диагноз был поставлен лишь на 3 сутки пребывания после УЗИ органов малого таза. Все были переведены в гинекологическое отделение БСМП.

Приводим выписку из истории болезни пациентки с эндометритом и пельвиоперитонитом. Больная А, 16 лет, поступила в инфекционное отделение 14.10.03г. с диагнозом острый гастроэнтероколит на 3 день от начала болезни. Заболела остро, когда утром появилась тошнота, боли внизу живота схваткообразного характера. Спустя 3-4 часа присоединилась многократная рвота, сначала пищей, затем желчью, не приносящая облегчения. Стул 3-4 раза жидкий, затем водянистый с примесью слизи и зелени. Повысилась температура тела до 39° С. За медицинской помощью не обращалась 2 суток, принимала жаропонижающие средства. Из анамнеза: причиной заболевания считает употребление салата «оливье» и разливного пива 0,5-0,8 литра. Эти же продукты употребляли еще 2, они здоровы. За несколько дней до заболевания произведен медицинский аборт (20 недель беременности). Объективно: состояние тяжелое, температура 39° С. Кожные покровы бледные. РЙ - 92 удара в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Тоны приглушены, в легких дыхание везикулярное. Живот вздут, разлитая болезненность преимущественно в подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Печень выступает на 2 см из подреберья. Стул на приеме жидкий , со слизью и зеленью. Лейкоциты 18,25х10 /л, СОЭ - 47 мм/час. Осмотрена хирургом и гинекологом. Острые хирургические и гинекологические заболевания исключены. Больная госпитализирована в инфекционное отделение №2. Проводилась инфузионная терапия, ципролет 500мг х 2р/день. На второй день жалобы те же, общее состояние без динамики. Стул жидкий, водянистый со слизью и зеленью 7-8 раз. Повторно осмотрена хирургом и гинекологом - острые хирургические и гинекологические заболевания исключены. На третьи сутки пребывания в стационаре состояние ухудшилось: температура 39,5° С, постоянные боли внизу живота, резкая болезненность в подвздошных областях. Появились кровянистые выделения из влагалища. Проведено УЗИ органов малого таза. Выявлено: кистозноизмененный яичник, обострение хронического аднексита, эндометрит, пельвиоперитонит. Переведена в гинекологическое отделение БСМП.

У 20 больных (32,7 %), у которых в итоге выявлялась непроходимость кишечника, острый калькулезный холецистит, острый панкреатит болевой синдром преобладал над синдромом диареи. В крови в динамике отмечалось нарастание нейтрофильного лейкоцитоза, отсутствие эффекта от проводимой патогенетической терапии, появление симптомов раздражения брюшины.

При анализа диагностических ошибок в хирургической группе становится очевидным, что нужно уделять особое внимание выраженности отдельных симптомов и синдромов. У всех больных этой группы болевой синдром преобладал над синдромом диареи, что нехарактерно для кишечных инфекций. Для врача «Скорой помощи», приемного покоя, очевидно, достаточно было упоминания о жидком, водянистом стуле, чтобы поставить диагноз острой кишечной инфекции.

Выводы. Из 127 больных, поступивших в инфекционное отделение 1 ГКБ с ошибочным диагнозом острой кишечной инфекции, у половины (47,2 %) выявлялась острая хирургическая патология. Основными причинами ошибочного диагноза острой кишечной инфекции были: недооценка болевого синдрома и его превалирование над другими; недооценка выраженности и динамики основных симптомов и синдромов болезни в первые часы заболевания; недооценка контингента больных и анамнестических данных (возраст, наличие хронических заболеваний).

Литература

1. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней. Л. 1985 - с.115-152

2. Ющук Н.Д., Серов В.Н., Бродов Л.Е. Эпидемиологические и инфекционные болезни. М. 1999, . с.31-35

3. Виноградов А.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М. 1980

УДК 616 24-002:617.51-001

РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ А. С. Жданюк

МЛПУ КБСМП, г. Смоленск

Изучена частота встречаемости и этиология нозокомиальной пневмонии у умерших больных с травмами. Выявлены достоверные различия демографических показателей у пациентов с тяжелой черепно-мозговой и скелетной травмой.

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, травма, аутопсия, ОРИТ, ИВЛ, ВАП, этиология, антибактериальная терапия.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или бронхиальная секреция, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [1, 2, 3]. НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) [4,5,6]. Согласно большинству исследований, данное осложнение регистрируется в 0,5-1% случаев всех поступлений в стационар, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1,6,7]. НП существенно отличается от внебольничной по структуре возбудителей, тяжести течения и занимает первое место по частоте летальных исходов среди всех нозокомиальных инфекций [1, 5, 7- 10]. Кроме того, развитие НП увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре и расходы по их лечению. Так, развитие вентиллятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) увеличивает длительность ИВЛ на 9,6, продолжительность пребывания в ОРИТ - на 6,1, срок госпитализации - на 11,5 дней и приводит к дополнительным затратам в размере более 40000 долларов [11]. Публикаций материалов исследований, проводимых в России, по распространенности НП у умерших пациентов с травмами не найдено. Поэтому было произведено исследование распространенности НП по данным аутопсии травматологических больных.