CC BY
229
В помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Воспалительные заболевания кишечника у детей
Л. Н. МАЗАнковд, И. Н. Захарова, В. Н. КопЕйкин, И. В. Бережная
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва
В статье показано, что дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника инфекционной и неинфекционной природы представляет значительные трудности в связи с общностью клинических проявлений этих заболеваний в остром периоде. Необходимо тщательное динамическое наблюдение за больными, внимательное отношение к динамике клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Ключевые слова: воспалительные заболевания толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, псевдомем-бранозный колит, дети
УДК 616.34-053
Контактная информация: Мазанкова Людмила Николаевна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии РМАПО; 125480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28, Тушинская детская городская больница; 949-17-22
Inflammatory Diseases of Bowel in Children
l. n. mazankova, i. n. zaharova, v. n. kopejkin, i. v. berezunaja
Russian MedicaL Academy of Post-GrAduate Education, Moscow
The differential diagnostics of inflammatory bowel disease of infectious and non-infectious nature is complicated by the common clinical manifestations of these diseases in acute period. Thorough dynamical monitoring of children as well as attention to dynamics of clinical, laboratory and instrumental data is necessary. Key words: inflammatory large bowel disease, nonspecific ulcerative colitis, Cron's disease, pseudomembranous colitis, children
В настоящее время дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний толстой кишки (ВЗТК) инфекционной и неинфекционной природы представляет значительные трудности в связи с общностью клинических масок заболевания в остром периоде заболевания и триггерной ролью инфекций в развитии хронической гастроэнтерологической патологии. Нередко впервые диагноз ВЗТК ставится в инфекционном стационаре, куда госпитализируются дети с колитом, что требует от врачей-инфекционистов углубленного знания алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний кишечника.
Острые и хронические колиты у детей представляют собой гетерогенную группу воспалительных заболеваний толстой кишки, для которых характерны изменения слизистой оболочки кишки дистрофического или деструктивного характера. К ВЗТК относят несколько отдельных нозологических форм, общим для которых является воспаление слизистой оболочки толстой кишки, а также некоторая схожесть клинических проявлений. К возникновению ВЗТК у детей предрасполагают искусственное вскармливание на первом году жизни, пищевая аллергия, наличие хронических очагов инфекции, интоксикация солями тяжелых металлов, длительная антибактериальная терапия, врожденные аномалии развития кишечника. Возможно формирование колитов смешанной этиологии, например, при сочетании инфекционного и алиментарного факторов. У ряда больных заболевание возникает под влиянием сосудистых нарушений, эндокринных расстройств, белковой и витаминной недостаточности. Нередки случаи, когда колит раз-
вивается у больных, страдающих другими заболеваниями ЖКТ, особенно часто он выявляется у больных с хроническим панкреатитом, энтеритом, холециститом, язвенной болезнью 12-перстной кишки. В патогенезе хронического неязвенного колита ведущая роль отводится сочетанию нарушений микробиоценоза толстой кишки и расстройств моторной и секреторной ее функций [1, 2].
Причины развития ВЗТК остаются неизвестными, существует несколько гипотез, каждая из которых имеет право на существование, однако ни одна из них полностью не доказана. Генетическая природа ВЗТК подтверждается более частой заболеваемостью среди монозиготных близнецов, особенно у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Изучена роль генов главного комплекса гис-тосовместимости HLA DRB1 и DQB у больных с язвенным колитом (ЯК), которые при болезни Крона (БК) не выявляются. Гены HLA рассматриваются как важные наследственные детерминанты, предрасполагающие к ЯК, которые могут влиять на течение болезни. Существуют данные о том, что при наследовании болезни Крона в семье из поколения в поколение, отмечается более раннее начало (на 10—15 лет) и большая тяжесть течения заболевания [3]. Ричард Форелл в 2002 году опубликовал сведения о всзаимосвязи между антинейтрофильными цитоплазмати-ческими антителами (ANCA) с генотипом HLA и клиническими проявлениями ВЗТК. Автор показал, что ANCA могут отражать клиническую и генетическую гетерогенность больных с ВЗТК. Кроме того, у больных с ЯК выделена достоверная корреляция между содержанием ANCA и генотипом HLA.
В патогенезе хронических ВЗТК имеют значение иммунологические нарушения, характерные для аутоиммунных заболеваний: системность поражения, лимфоплазма-тическая инфильтрация тканей в очаге поражений, наличие тканевых аутоантител, связь с определенными HLA-антигенами, отчетливый эффект терапии кортикосте-роидами и цитостатиками. Этим признакам соответствуют не только ЯК и БК, но и аллергический (эозинофиль-ный), коллагеновый, лимфоцитарный колиты, болезнь Бехчета. По данным ряда авторов, основная роль в развитии воспаления в слизистой оболочке толстой кишки принадлежит иммунным нарушениям [4]. Согласно современным представлениям, вторичные эффекторные механизмы, развивающиеся при сочетании генетических и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического иммунного воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, поверхностного при ЯК и трансмурального при БК [5].
Рассматривая инфекционную теорию развития хронических колитов, имеются данные о внутриутробном инфицировании плода вирусом кори, что впоследствии приводит к хронизации процесса [6]. Авторами на основании изучения 25 000 историй болезни в течение длительного времени сделан вывод о том, что попавший в организм вирус кори, может длительно в нем персис-тировать или видоизменять иммунный ответ. Однако в других исследованиях данная теория полностью отрицается [7]. Не подтверждена и роль вакцинации против кори в патогенезе развития ВЗТК [8, 9]. Долгое время БК рассматривалась как своеобразное инфекционное заболевание. Еще в 1934 году при первом описании терминального илеита B. Crohn предположил, что причиной БК может быть инфекционный агент. Поиск специфического инфекционного агента БК продолжается до сих пор. Среди возможных триггерных фактров развития заболевания описаны следующие возбудители: микобак-терии (paratuberculosis, tubeculosis, avium), сальмонеллы, шигеллы, листерии, иерсинии, хламидии, стрептококки, вирусы кори, герпеса, цитомегаловирус, Коксаки, ротавирусы, а также условно-патогенная флора при условии высокой обсемененности ею кишечника (синегнойная палочка, клостридии и др.) [10]. Однако роль инфекционных агентов в развитии БК до сих пор остается недоказанной. Вероятно, в их структуре — гли-копротеины, являющиеся патогенными факторами, способными запускать иммунопатологический процесс, в результате чего развивается неадекватная реакция иммунной системы на патогенную, условно-патогенную и/или нормальную кишечную микрофлору, что сопровождается нарушением барьерных функций кишечника [11]. Предполагается, что нарушение барьерной функции кишечника способствует проникновению макромолекул бактериальных и других антигенов, тем самым
приводя к хронизации воспалительного процесса [12]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что нарушение кишечного микробиоценоза вносит определенный вклад в развитие БК и ЯК [13]. Так, в экспериментах, проводимых на живых моделях, выявлено, что введение бактериальной флоры кишечной стенки вызывает у крыс гранулематозное воспаление, сопровождающееся внекишечными проявлениями, сходными с БК. Паразитарные инвазии (гельминтозы, лямблиозы, ба-лантидиозы, амебиаз) могут выступать, как факторы, способствующие развитию неспецифического воспаления слизистой оболочки кишки, снижению иммунологической резистентности, сенсибилизации организма.
ВЗТК можно условно разделить на две большие группы: инфекционной и неинфекционной природы. Воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки инфекционной этиологии возникают на фоне течения кишечной инфекции (бактериальной, вирусной, паразитарной) и, как правило, исчезают после выздоровления. Морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при различных ее воспалительных заболеваниях неодинаковы, что и позволяет выделить нозологические формы: ЯК, БК, ишемический, коллагеновый, лимфо-цитарный, микроскопический, радиационный, эозино-фильный колиты, синдром Бехчета, колиты, обусловленные приемом алкоголя и/или лекарственных препаратов [5]. Особо следует выделить псевдомембранозный колит, при котором имеет место морфологическая картина хронического воспаления, а с другой — выделение из кала больных строго анаэробной грамположительной палочки Clostridium difficile [14].
Псевдомембранозный колит вызывается анаэробной грамположительной палочкой Clostridium difficile, развивается на фоне или в течение 2 месяцев после проведенной антибактериальной терапии в связи с подавлением нормальной микрофлоры кишечника. Установлено, что Clostridium difficile выделяет 4 токсина. Из них токсины А и В играют ведущую роль в развитии поражения стенки кишки [14]. Клинические проявления заболевания чаще совпадают с приемом антибиотиков, обычно на 4—6 день от начала приема появляется обильный водянистый стул до 20 раз в день без запаха с примесью слизи, реже крови. Постепенно ухудшается общее состояние, появляется лихорадка до 39—40 °С, выраженная интоксикация, развивается дегидратация. Летальность ранее достигала 44% [15]. Эндоскопически при легком течении заболевания на слизистой оболочке выявляются полнокровие и отек, при тяжелом колите — бляшки фибрина желто-зеленого цвета, плотно связанные с подлежащими тканями. Диаметр бляшек может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Под фибрином обнаруживаются язвенно-некротические дефекты. Морфологические изменения ха-
растеризуются появлением отека, уменьшением числа бокаловидных клеток, некрозом эпителия, покрытого толстым слоем фибрина, в прилегающих отделах обнаруживаются очаговые скопления лейкоцитов. В собственной пластинке обнаруживают очаговые скопления сегментоядерных лейкоцитов. Иногда в сосудах дна язв обнаруживаются тромбы, что заставляет исключить ишемический колит.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими заболеваниями толстой кишки:
■ острыми и хроническими инфекциями (дизентерия (бациллярная, амебная), сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, туберкулез);
■ дистрофическими изменениями кишечной стенки (болезнь Уипла, спру, амилоидоз);
■ диффузным полипозом кишечника, опухолями;
■ гельминтозами;
■ синдромом раздраженной толстой кишки.
Заподозрить ВЗТК (НЯК или болезнь Крона) необходимо в дебюте заболевания, так как от своевременной диагностики и лечения зависит прогноз заболевания. Опорными симптомами ВЗТК являются анорексия, острая потеря веса, длительное присутствие патологических примесей в стуле (кровь, гной, слизь).
Кровь в стуле присутствует при самых разных патологических процессах в толстой кишке. Яркая кровь в конце дефекации в виде пятна, капель или сгустка характерна для поражения конечных отделов толстой кишки (например, при геморрое, трещине, развитии эрозивно-язвен-ного проктосигмоидита). Кровь, перемешанная с каловыми массами, или темная кровь со сгустками характерна для поражения толстой кишки. У детей до года прожилки крови в слизи или перемешанные с каловыми массами могут появляться при развитии аллергического воспаления, связанного с аллергией к белку коровьего молока, при нарушениях микробиоценоза кишечника, сопровождающихся активацией условно-патогенной микрофлоры, развитии антибиотикоассоциированной диареи, обусловленной Clostridium difficile. На фоне кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) появляется мелена [16].
Обнаружение гельминтов в каловых массах встречается чаще у больных хроническими ВЗТК, чем у здоровых детей, за счет вторичной иммунологической недостаточности. Исследование кала на глистные инвазии и парази-тозы (лямблиоз, амебиаз) необходимо проводить трехкратно.
Большое значение в диагностике хронических ВЗТК отводится лабораторным методам исследования. При оценке результатов копрологии у больных хроническими ВЗТК основное внимание необходимо обращать на присутствие слизи, лейкоцитов и эритроцитов в кале, что подтверждает наличие воспалительного процесса в толстой
кишке [17]. Присутствие большого количества йодофиль-ной флоры свидетельствует о нарушениях микробиоценоза кишечника [18].
Определение «скрытой» крови в кале необходимо проводить с помощью химических тестов, к которым относятся тест Грегерсена, бензидиновая, гваяковая, ами-допириновая пробы, основанные на определении присутствия железа в материале. Для выявления «скрытой» крови может использоваться метод жидкостной хроматографии, который является достаточно точным, но трудоемким. Одним из самых информативных и экономичных методов исследования на сегодняшний день является реакция коагглютинации (РКОА) [19].
В клиническом анализе крови можно выявить ускорение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом, реже — со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Снижение гемоглобина и числа эритроцитов наблюдается у больных с кровотечениями из ЖКТ (при длительных микродиапедезных или обильных (непостоянных) кишечных кровотечениях). В самом начале заболевания эти изменения могут отсутствовать. Анемия при кишечном кровотечении носит гиперрегенераторный характер и сопровождается ретику-лоцитозом. При значительных, особенно длительных кровотечениях, возможно развитие гипорегенераторной анемии [20]. У детей с гельминтозом или отягощенным ал-лергологическим анамнезом может выявляться эозинофи-лия, как правило, незначительная.
При проведении биохимического исследования крови в дебюте заболевания выявляется повышение щелочной фосфатазы. В дальнейшем может отмечаться снижение содержания ферритина, сывороточного железа, общего белка, альбумина. Электролитные нарушения всегда пропорциональны выраженности диареи и метаболических нарушений. При обострении заболевания часто отмечается повышение СРБ и серомукоида. Обязательным является исследование коагулограммы. Необходимо динамическое наблюдение за уровнем трансами-наз, амилазы, особенно в условиях длительного приема препаратов 5-АСК при ЯК и БК [21 ].
Бактериологическое исследование кала проводится с целью исключения острой кишечной инфекции, нарушений микробиоценоза кишечника [22, 23].
В диагностике нарушений моторики при хронических ВЗТК большое значение имеет сфинктерометрия, позволяющая определить силу запирательного аппарата прямой кишки [24]. Наибольшую информативность имеют исследования, выполненные на аппарате Полиграф, позволяющем определить величину давления, уровень рН в любом месте ЖКТ (глотка, пищевод, желудок, 12-п кишка, сфинктер Одди, тонкая и прямая кишка, аноректальная область). Аноректальная манометрия проводится в случаях сфинктерной недостаточности у больных ВЗТК.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки ВЗТК и инфекционных энтероколитов
Показатели ЯК БК Инфекционные энтероколиты
Семейный анамнез Наследственная предрасположенность То же
Этиология Неизвестна Неизвестна
Значимые факторы Мальчики чаще, работники интеллектуального труда, эмоциональные стрессы, раннее искусственное вскармливание Анкилозирующий спондилит, антигены по Н1_Д-В27, чаще подростки
Начальный период Начало острое, чаще диарея или появление крови в стуле Чаще появляется боль в животе, лихорадка, гемоколит Острый
Кровотечения У половины детей кровь в стуле появляется за 2—3 месяца до диареи, развивается анемия различной степени тяжести. Наблюдаются редко, при поражении прямой кишки, могут быть обильными и сопровождаться абдоминальным синдромом При шигеллезе, сальмонеллезе
Диарея Стул частый водянистый, нередко в ночное время Стул обычно 4—6 раз в день, кашицеобразный, как правило, в дневное время Стул жидкий скудный, слизь, зелень
Запоры Редко, только при проктите и проктосигмоидите Более типичны
Боли в животе Редко, боли носят спастический характер, могут исчезать после дефекации Типичны, особенно при возникновении инфильтрата, интенсивность их различна
Клиническая ремиссия Характерна, может быть спонтанной, частичной или полной. Иногда может быть обратное развитие рентгенологических симптомов. В период ремиссии у взрослых повышается риск малигнизации Отмечаются периодические улучшения, но длительной клинической ремиссии не бывает. Абсолютной нормализации рентгенологической картины не наблюдается
Обострения Те же проявления, что и в начале заболевания, но протекают тяжелее. Гемоколит различной степени тяжести, анемия, поражение других органов и систем Рецидивы частые, но при улучшении полной ремиссии нет. Проявления гемоколита, септические осложнения, развитие синдрома маль-абсорбции, поражение других органов и систем
Раковое перерождение (малигнизация) У детей в 3—4 % случаев. Частота возрастает при тотальном поражении толстой кишки, длительности заболевания более 10 лет, развитии заболевания в детском возрасте Очень редко Нет
Поражения перианальной области В 10—20% случаев наблюдаются небольшие изменения в виде экскориации кожи перианальной области, реже трещин. Свищи прямой кишки и ректовагинальные встречаются редко, только при проктоколите Характерны, встречаются в 75—80% случаев и включают сочетание перианальных абсцессов, свищей, трещин, язв. Наружные свищи, парап-роктит и безболезненные анальные язвы-трещины могут быть единственным проявлением БК Нет
Распространенность процесса Чаще начинается в прямой кишке, диффузно распространяется на вышележащие отделы толстой кишки и примерно в 1 0% случаев — на терминальную часть подвздошной кишки. Язвы, эрозии правильной формы, не глубокие В любом отделе ЖКТ (желудок, тонкая кишка), но чаще в илеоцекальной области. Поражение сегментарное, может захватывать один или несколько участков. Язвы линейной формы, глубокие, микроперфорации, свищи, абсцессы. Прямая кишка вовлекается не всегда Тонкая и толстая кишка
Стриктуры Нетипичны, даже в далеко зашедшей стадии. Сужение толстой кишки возникает вследствие сокращения циркулярных мышечных слоев, а не в результате фиброза. Наличие стриктуры вызывает подозрение на малигнизацию Наблюдаются часто, при илеоколите обычно встречаются в терминальном отделе подвздошной кишки Нет
Рецидивы заболевания после операции Не наблюдаются, т. к. проводится тотальная колэктомия Наблюдаются часто, при илеоколите обычно встречаются в терминальном отделе подвздошной кишки Затяжные, волнообразное течение
Регионарные лимфоузлы Как правило, неизмененные При тяжелом течении — увеличены и болезненны лимфоузлы Мезаденит
Септические осложнения Очень редко, вероятно, роль барьера выполняет интенсивный инфильтрат в стенке кишки Часто, не только местные, но и общие, наблюдаются абсцессы внутрибрюшные, перитонит, сепсис Генерализованные формы
Рентгенологические методы исследования проводятся с целью исключения кишечной непроходимости (обзорный снимок). При диагностике хронических ВЗТК ир-ригография может применяться как вспомогательный
метод, или основной, при невозможности проведения колонофиброскопии (КФС). Ирригоскопия проводится с целью дифференциальная диагностики аномалий развития толстой кишки, новообразований, воспалитель-
■ Л. Н. МАЗАНКОВА и др. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У АЕТЕй
ных процессов в кишке (при невозможности проведения КФС) или как дополнительная методика при сочетанной патологии [25].
Проведение компьютерной томографии (КТ) при хронических ВЗТК редко применяется у детей из-за большой лучевой нагрузки и незначительной информативности исследования [26—28].
Эндоскопические методы исследования являются обязательными в диагностике ВЗТК [29]. Эзофагогастроду-оденоеюноскопия (ЭГДС) проводится всем пациентам с подозрением на хроническое ВЗТК, в первую очередь, при подозрении на БК для выявления внекишечных проявлений поражения ЖКТ [30, 31].
Ректороманоскопия (проктосигмоскопия) является одним из наиболее простых и распространенных методов эндоскопического исследования. Данное исследование дает исчерпывающую информацию только о конечных отделах толстой кишки, состоянии сфинктера.
Колонофиброскопия (КФС) — эндоскопический метод исследования, при котором производится осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки. В настоящее время КФС совместно с биопсией слизистой оболочки считается «золотым стандартом» диагностики ЯК и БК [32]. Абсолютными показаниями к проведению КФС является кишечное кровотечение, наличие полипов любой локализации, подозрение на новообразование, ЯК, БК, тонко-толстокишечную непроходимость [33]. Данный метод исследования противопоказан при развитии перитонита, тяжелых формах сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Однако эти противопоказания можно считать относительными, так как в тяжелых случаях КФС может быть проведена у больных.
Ранние клинические проявления воспалительных заболеваний кишечника у детей могут быть неспецифичными и невыраженными. По данным Мазанковой Л. Н., Водиловой О. В. (2003) отмечено, что у детей с БК преобладающими являются общие симптомы, такие как абдоминальные боли (92%), снижение веса (79%), астенический синдром (63%) [34]. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта на ранних стадиях болезни могут быть минимальными или вообще отсутствовать. Этим объясняется сложность и длительность периода диагностики БК у детей (в среднем, 4,8 года). Диарея в дебюте заболевания развивается у 62% детей, примесь крови в кале отмечается у 57% больных. Поражение пе-рианальной области на фоне длительной диареи (свищи, анальные трещины) выявляются у 33% детей с БК, в 12% случаев они являются первым симптомом заболевания. Субфебрильная лихорадка в течение 3 — 6 месяцев выявляется в 50% случаев без кишечных проявлений, что затрудняет диагностику. У четверти паци-
ентов основной жалобой является отставание в физическом развитии.
В таблице 1 приведены дифференциально-диагностические критерии ВЗТК и инфекционных энтероколитов.
Таким образом, несмотря на возможности современной диагностики, четкая диагностика ВЗТК или других воспалительных заболеваний толстой кишки инфекционной и неинфекционной природы остается непростой задачей, особенно в детской практике. В ранний период заболевания типичны клинико-лабораторные изменения, что может привести к диагностической ошибке в постановке диагноза ОКИ рецидивирующего течения. Необходимо тщательное динамическое наблюдение за больными, внимательное отношение к динамике клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Литература:
1. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. — Москва.: Медицина, 1994. — С. 197—210.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — СОТИС: Санкт-Петербург, 1997.— С. 359—371.
3. Наследственная предрасположенность при болезни Крона: увеличение риска взаимосвязи от возраста и связь с клиническим особенностями / М. Peters et. al. // Gastroenterolgy. — 1996. — V. 111. — Р. 597—603.
4. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь крона. — Москва, 2002. — 127 с.
5. АруинЛ.И., КапулерЛ.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — Москва: Три-ада-Х, 1998. — 349 с.
6. Ecbom A. Болезнь Крона после внутриутробного воздействия вируса кори/ А. Ecbom, Р. Daszak, W. Kraaz // Gastroenterology, Hepatology update. — 1 997. — № 1. — С. 10.
7. Developmental brain injury associated with abnormal play behavior in neonatally Borna disease virus-infected Lewis rats: a model of autism / M.V. Pletnikov et al. // Behav. Brain. Res. — 1999. — V. 100. — Р. 43—50.
8. Pardi D.S. Early measles virus infection is associated with the development of inflammatory bowel disease / D.S. Pardi, WJ. Tremaine, WJ. Sandborn // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. -Р. 1480—1485.
9. Реферативное сообщение в журнале: Русский медицинский журнал. — 1996. — Т. 3, № 2. — С. 115—116.
10. Prevalence of cytomedalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn's colitis / М. Cottone et al. // A. M. J. Gastroenter-ogy. — 2001. — V. 96. — Р. 773—775.
1 1. Ногаллер А.М. Бэрил Крон (1884—1983) и болезнь Крона // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2004. — №18. — С. 7—10.
12. Потапова В.П. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки кишечника при его хронической патологии / В.П. Потапова, А.С. Логинов, А.И. Парфенов // Росс. гастроэнтерологический журнал. — № 4. — 1997. — С. 119.
13. Добрынин В.М. Состояние микрофлоры толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения / В.М. Добрынин, М. М. Захарченко, В. М. Захарченко // Росс. медицинские вести. — № 4. — 2003. — С. 35—47.
■ Л. Н. МАЗАНКОВА и др. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ЛЕТЕй
14. Effect of toxin A and B of Clostridium difficile on rabbit ileum and colon / T. J. Mitchell et all. // Gut. - 1986. - V. 27 - P. 78-85.
15. Berthrong M. Radiation injury in surgicai pathology. Part 1 1. Alimentary tract / М. Berthrong, L.F. Fajardo // Am. J. Surg. Pathol. — 1981.- V. 5- P. 153-178.
16. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - Москва: Медицина, 1994. - 333 с.
17. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., ЭрманЛ.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочник. - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1998. - 532 с.
18. Микрофлора кишечника и механизмы иммунорегуляции / С.С. Хромова и др. // Вопр. детской диетологии. - 2005. -Т. 3, № 1.- С. 92-96.
19. Захарова И.Н. «Скрытая кровь» в кале у детей: современные подходы к диагностике и выбору тактики лечени / И.Н. Захарова, Н.Е. Малова // Журнал «Трудный пациент». - 2004. - Т. 2, №2.- С. 17-21.
20. Захарова И.Н. Современные аспекты диагностики и лечения же-лезодефицитных состояний у детей / И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Н.Е. Малова // Вопр. совр. педиатрии. - 2002. - Т. 2, № 1. - С. 60-62.
21. Inflammatory bowel diseases, 5-aminosalicylic acid and sulfalazine treatment and risk of acute pancreatitis: A population-based case-control stud / Е. Muff Munk et. al. // Am. J. Gastroenterology. -2004. - V. 99. - Р. 884-888.
22. Клинико-лабораторная эффективность пробиотика метаболического типа хилак-форте при острых кишечных инфекциях у детей / Л.Н. Мазанкова и др.// Consilium medicum. Педиатрия. -Приложение № 2. - 2004. - С. 34-37.
23. Хавкин А.И. Микробиоциноз кишечника и иммунитет // РМЖ. -Т. 11.- №3 (175).- 2003.- С. 122-125.
24. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 365 с.
25. Рентгенодиагностика в педиатрии / В.Ф. Бакланова и др. — М.: Медицина, 1988. — Т. 1. — С. 407—408.
26. Халиф И.Л. Болезнь Крона: диагностика и лечение // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 6. — С. 424—429.
27. Матиас Прокоп, Михаель Галански. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Т. 2. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 375—379.
28. Whole-body PET imaging with [18F] fluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectal cancer / Е. Peter et al. //Archives of Surgery. — 1999. — V. 134. — Р. 503—51 1.
29. Стандарты по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения / Приказ Минздрава № 125 от 17.04.1998 // Практикующий врач. — № 1. — 2002. — С. 1—14.
30. Садовников В.И. Значение эндоскопических методов исследования верхних отделов пищеварительного тракта в педиатрии / В.И. Садовников, П.Л. Щербаков, М.А. Квиркелия // Московский медицинский журнал. — 1997. — № 4. — С. 31 —38.
31. Халиф И.Л. Поражение верхних отделов пищеварительного тракта при болезни Крона у детей / И.Л. Халиф, О.В. Водило-ва, Л.Н. Мазанкова // Детская гастроэнтерология. — 2005. — № 1. — С. 30—31.
32. Ufefulness of colonoscopy with biopsy in the evalution of patients with chronic diarrhea / RJ. Shah et al. // Am. J. Gastroenterology. — 2001. — V. 96. — Р. 1091 — 1095.
33. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study 1 / Е. Thiis-Even-sen et al. // Scand. J. Gastroenterology. — 1999. — V. 34. — Р. 414—420.
34. Водилова О.В. Особенности течения болезни Крона в детском возрасте / О.В. Водилова, Л.Н. Мазанкова, И.Л. Халиф // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. — 2003. — № 6, Т. 8. — С. 69—74.
уважаемые коллеги!
Проводится подписка ил журнал
«Детские инфекции» ил 2010 г.
Внимание! Открыта подписка в странах СНГ и Балтии.
Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи ^ Индексы полугодовой подписки в каталоге «Роспечать»: S 82163 — для индивидуальных подписчиков, ^ 82164 — для организаций.
Индекс годовой подписки в каталоге «Роспечать»:
20002 — для индивидуальных подписчиков и для организаций.
Телефон для справок: (499) 148-23-29
(499) 144-56-05
On-line версия журнала www.elibrary.ru,www.detinf.ru
О
