Синдром дефицита внимания и гиперактивности: новое в понимании и подходах к лечению Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

RUSSIAN ON

JOURNAL of CniLD !—

NEUROLOGY том 14 / vol. 14

Синдром дефицита внимания и гиперактивности: новое в понимании и подходах к лечению

Е.А. Морозова1, А.А. Мадякина2

1Кафедра детской неврологии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Республика Татарстан, 420012 Казань, ул. Муштари, 11; 2ООО «Медицинский центр «НЭО»; Республика Татарстан, 420029 Казань, Сибирский тракт, 13

Контакты: Елена Александровна Морозова ratner@bk.ru

В статье представлены данные обследования 406пациентов с предварительным диагнозом синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Лишь у 1/3 пациентов данный диагноз подтвердился, причем у 70,4 % из них выявлен отягощенный перинатальный фон. Подробно описаны клинические аспекты и результаты обследования у пациентов с СДВГ. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что именно сочетание анте- и интранатальных факторов неблагополучия обусловливает гипоксию и церебральную ишемию, лежащие в основе формирования СДВГ. Представлены результаты сравнительного анализа эффективности аллопатического и остеопатического лечения.

Ключевые слова: нарушение активности и внимания, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, детская неврология, перинатальная патология мозга, остеопатия

Для цитирования: Морозова Е.А., Мадякина А.А. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: новое в понимании и подходах к лечению. Русский журнал детской неврологии 2019;14(1):14—25.

DOI: 10.17650/2073-8803-2019-14-1-14-25

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: NEw IN uNDERSTANDING AND TREATMENT APPROACHES

E.A. Morozova1, A.A. Madyakina2

1Chair of Children's Neurology, Kazan State Medical Academy; 11 Mushtary St., Kazan 420012, Republic of Tatarstan;

2LLC "Medical center "NEO"; 13 Siberian tract, Kazan 420029, Republic of Tatarstan

Data of examination of406patients with the preliminary diagnosis attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) are presented in the article. Only at 3rd of patients the given diagnosis has proved to be true, and at 70.4 % from them is revealed burdening perinatal background. Clinical aspects and survey results at patients with ADHD are stated in detail. The obtained data allows to draw a conclusion, what exactly a combination ante- and intranatal trouble factors cause hypoxia and cerebral ischemia, underlying formation ADHD. The data of the comparative analysis of the efficacy of allopathic treatment and the osteopathic approach are presented.

Key words: syndrome of deficiency of attention with hyperactivity, disturbance of activity and attention, attention deficit hyperactivity disorder, children's neurology, perinatal brain pathology, osteopathy

E

W

E

For citation: Morozova E.A., Madyakina A.A. Attention deficit hyperactivity disorder: new in understanding and treatment approaches. Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2019;14(1):14—25.

введение

Одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Из-за отсутствия единодушия в понимании патогенеза расстройства сведения о его частоте противоречивы: по данным разных авторов, она составляет от 2,0 до 18,0 % детской популяции [1, 3, 5]. Кроме того, до последнего времени СДВГ традиционно считался заболеванием детского возраста, тогда как результаты современных исследований подтверждают, что симптомы СДВГ

в той или иной степени выраженности, претерпевая определенную трансформацию, встречаются более чем у 50 % пациентов с этим заболеванием во взрослом возрасте [5].

Принято считать, что дебют заболевания приходится на возраст 3—4 лет и выражается преимущественно в виде гиперактивности и импульсивности. Тем не менее первые проявления можно заподозрить в еще более раннем возрасте, когда родители пациентов обращаются к врачу с жалобами на нарушение сна, повышенную возбудимость, двигательную

NEUROLOGY

расторможенность, которая осложняет даже процесс переодевания или кормления ребенка. Традиционно считалось, что нарушения внимания становятся очевидными лишь с началом обучения в школе, однако набирающее в последние годы популярность интенсивное внедрение ранних обучающих методик в рамках школ раннего развития и высокие требования к подготовленности детей к школе позволяют выявить дефицитарность психического развития некоторых детей, обусловленную нарушением внимания, в еще более раннем возрасте. По мере взросления у пациентов с СДВГ начинают проявляться трудности в усвоении учебного материала, коммуникативные проблемы при общении с окружающими, повышенная тревожность и признаки депрессии, обусловливающие различные формы антисоциального и девиантного поведения. Таким образом, зачастую ребенок, который с раннего возраста находился под наблюдением чаще всего невролога, реже — психиатра или психолога, по поводу нарушений сна, чрезмерного беспричинного беспокойства, неусидчивости, конфликтности, становится «проблемным» для своих сверстников, учителей и, к сожалению, родителей.

Несмотря на внедрение новых технологий в медицину, практика ведения пациентов с СДВГ остается прежней. Большинство авторов сходятся во мнении, что установление диагноза основывается преимущественно на клинических симптомах, а результаты нейропсихологических исследований и методов нейровизуализации, не выявляя пато-гномоничных для данного заболевания признаков, являются вспомогательными [1]. Кроме того, и перечень лечебных мероприятий в отношении СДВГ за последнее время не изменился. За рубежом препаратами выбора остаются психостимуляторы, в частности производные метилфенидата. В отечественной медицине для коррекции гиперактивности, невнимательности, трудностей в обучении традиционно используют ноотропы. Несмотря на широкую практику назначения лекарственной терапии, большинство авторов сходятся в понимании необходимости комплексного подхода с использованием психолого-педагогической коррекции.

Таким образом, высокая социальная значимость данной проблемы объясняет актуальность проведенного исследования, целью которого стало изучение ранних предикторов СДВГ для формирования системы ранней профилактики поведенческих нарушений и трудностей в обучении у школьников и подростков.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили результаты комплексного обследования 406 детей в возрасте от 2 лет до 17 лет 11 мес, обратившихся в кабинет диагностики и лечения СДВГ МУЗ «Детская городская

больница № 8» с предварительным диагнозом СДВГ. Диагностику синдрома проводили в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-ГV. Имеющиеся в классификациях признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения пациента из исследования выступали психические отклонения, эндокринные и тяжелые соматические заболевания, прием препаратов с побочным действием в виде гиперактивности и нарушения внимания, последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций с проявлениями гиперактивности и дефицита внимания, выраженная очаговая неврологическая симптоматика, нежелание семьи пациента сотрудничать с врачом в рамках исследования.

У всех пациентов проводили тщательный сбор анамнеза с акцентом на перинатальные его аспекты, классическое неврологическое исследование, консультацию психиатра, кроме того, применялись такие дополнительные методы исследования, как электроэнцефалография (ЭЭГ) (более чем в 50 % всех случаев был проведен ЭЭГ-мониторинг), ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга. Рентгеновскую краниографию и спондилографию шейного отдела позвоночника выполняли по показаниям. Все исследования у детей проводили с информированного согласия родителей.

Результаты и обсуждение

Диагноз был подтвержден лишь у 162 обратившихся к нам детей с предварительным диагнозом СДВГ, что составило 39,9 % обследованных. На основании этих показателей можно говорить о существующей в настоящее время тенденции к гипердиагностике данного заболевания. Показатели гипердиагностики существенно не различаются по данным разных научно-исследовательских центров. В остальных случаях нарушения поведения и внимания были обусловлены последствиями перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций, соматическими заболеваниями, эмоциональными нарушениями, проявившимися как реакция на стрессовую ситуацию, изба- ^ лованностью, особенностью темперамента. Несмотря е на то что одним из известных критериев установления я диагноза СДВГ является сохранный интеллект, часть Е детей (34 ребенка, что составило 8,4 % от общего чи- " сла обследованных), обратившихся с предваритель- ш ным диагнозом СДВГ, в той или иной степени отста- з вали в умственном развитии. =

У 114 обследованных детей (28,1 % от общего числа и 70,4 % детей с СДВГ) была подтверждена пери- я натальная патология нервной системы в анамнезе. к Эти дети были отнесены в группу Г. У 48 из 162 детей = не было выявлено ни неврологической патологии, ни отягощенного акушерского анамнеза, при нали- а чии симптомов гиперактивности в детстве у одного в

NEUROLOGY

E

W

E

или (реже) обоих родителей (группа ГГ, или группа идиопатического СДВГ).

Анализ появления первых симптомов СДВГ у пациентов 2 групп исследования выявил более раннее появление жалоб при отягощенном перинатальном анамнезе (68 %, р <0,001), тогда как при идиопатической форме проявления СДВГ до 6-летнего возраста отмечены лишь в 28 % случаев, и наибольшая частота появления первичных жалоб приходилась действительно на возраст 6—7 лет. Другими особенностями пациентов с перинатально обусловленным СДВГ при сравнении с идиопатической группой были преобладание жалоб на недостаточность внимания (80,3 и 46 % соответственно, р <0,001) и выраженность коммуникативных и поведенческих нарушений уже в младшем возрасте (62,3 и 44 % соответственно, р = 0,029).

Преобладание в проведенном исследовании мальчиков над девочками (4,8:1 и 3,5:1 в группах Г и ГГ) соответствует данным литературы по гендерным различиям пациентов с нарушением внимания и активности [5].

В наше исследование не был включен сравнительный анализ анте- и интранатальных особенностей течения беременности матерей обследуемых пациентов. Тем не менее полученные высокие абсолютные показатели по ряду факторов обусловливают необходимость отразить их в обсуждении. В группе Г в качестве возможных антенатальных предикторов СДВГ можно рассматривать угрозу прерывания беременности (59,8 %) в сочетании с применением гормональных препаратов (21,3 %), токсикоз (45,9 %), анемию (45,9 %), стресс (26,2 %). В группе ГГ наиболее значимыми факторами были стресс (18 %), курение (14 %) и употребление алкоголя (10 %) во время беременности. По данным зарубежной литературы, курение и употребление алкоголя играют значимую роль в генезе нарушения внимания и активности у детей [7]. В проведенном исследовании эти факторы достоверно чаще встречались при идиопатической форме нарушения внимания и активности (р <0,05).

Анализ коморбидных симптомов подтвердил нередкое сочетание СДВГ с тиками и энурезом без достоверного различия в 2 группах: так, тики встречались в 21,3 % случаев в группе Г и в 30 % случаев в группе ГГ, энурез выявлялся в 15,6 и 18 % случаев соответственно. В то же время недостаточно изученными остаются причины возникновения таких частых сопутствующих состояний, как головная боль, цервикалгия, нарушение сна, которые достоверно чаще возникали у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом: в 50,8 % случаев головная боль отмечена в группе Г и в 18 % — в группе ГГ (р <0,001); в 32 % случаев нарушения сна выявлены в группе Г и в 16 % — в группе ГГ (р = 0,039); цервикалгия и речевые нарушения обнаружены только в группе Г — 29,0 % (р <0,001) и 13,9 %

(р = 0,006) соответственно. Важно отметить и то, что у пациентов с идиопатической формой СДВГ выявлялся лишь один вид головной боли — головная боль напряжения без напряжения перикраниальных мышц (18 % против 5,7 % в группе Г), в то время как у детей с перинатальной патологией в анамнезе диагностированы также головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц (6,6 %), гипертензионный (4,1 %), цервикогенный (27,9 %) и сосудистый (6,6 %) виды головной боли. Были выявлены и возрастные особенности: головная боль чаще беспокоила пациентов старшего возраста как в группе с перинатальной патологией в анамнезе, так и без нее.

Сравнительный анализ неврологического статуса пациентов 2 групп исследования, представленный в табл. 1, показал достоверное преобладание в группе Г диффузной мышечной гипотонии, признаков компенсированной гидроцефалии, симптомов периферической цервикальной недостаточности, вертебрального синдрома, пирамидной недостаточности, координа-торных нарушений.

Таким образом, с учетом перинатального, прежде всего ишемического происхождения данных симптомов можно объяснить неврологическую симптоматику у пациентов в группе Г и отсутствие ее в группе ГГ. В то же время практически с равной частотой у пациентов обеих групп были отмечены гиперкинетические расстройства и диспраксические нарушения.

Было выявлено, что среди пациентов с СДВГ и перинатальной патологией в анамнезе чаще встречались леворукие дети (16,4 % в группе Г и 4 % в группе ГГ, р = 0,028). Оказалось, что эти пациенты в возрасте до 3—5 лет находились под наблюдением невролога в связи с задержкой речи. Сочетание симптомов пирамидной недостаточности в правой руке, вынуждавшей этих детей к преимущественному пользованию левой рукой, и дисфазии речи, указывающей на вовлечение моторного центра речи, позволяют предположить перинатальную церебральную левополушарную ишемию.

В литературе, посвященной проблеме нарушения активности и внимания, нередко встречается упоминание сопутствующих СДВГ речевых нарушений, таких как дизатрия, дислалия с ускорением темпа речи, заикание. Результаты нашего исследования подтверждают эти данные. При этом сочетание с речевыми нарушениями наблюдалось только в группе пациентов с перинатальной патологией нервной системы (16,4 %), что, на наш взгляд, является следствием диагностированной в раннем возрасте задержки темпа речевого развития (24,6 %).

Использование валидных, по мнению различных авторов [2, 4], тестов при исследовании когнитивной функции у пациентов обеих групп позволило получить следующие данные, представленные в табл. 2 и 3.

NEUROLOGY

с

<N

Таблица 1. Данные неврологического осмотра у пациентов с перинатально обусловленным синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (группа I) и с идиопатической формой синдрома (группа II)

Table 1. Results of neurological examination in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

Группа I Группа 11

Неврологическое нарушение Gro up 1 Gro up 11 Р

Абс. Abs. % Абс. %

Признаки компенсированной гидроцефалии Signs of compensated hydrocephalus 18 14,7 0 0 <0,001

Кривошея Torticollis 36 29,5 0 0 <0,001

Нарушения функции черепных нервов Cranial nerve dysfunction 48 39,3 0 0 <0,001

Вертебральный синдром Vertebral syndrome 38 31,1 0 0 <0,001

Диффузная мышечная гипотония Diffuse muscular hypotonia 86 70,5 14 28,0 <0,001

Синдром периферической цервикальной недостаточности Peripheral cervical insufficiency 60 49,2 0 0 <0,001

Пирамидная недостаточность Pyramidal insufficiency 32 26,2 0 0 <0,001

Нижний смешанный парапарез Mixed lower extremity paraparesis 2 1,6 0 0 0,370

Правосторонний гемипарез легкой степени Mild right-sided hemiparesis 1 0,8 0 0 0,527

Координаторные нарушения Coordination disorders 73 59,8 14 28,0 <0,001

Гиперкинетический синдром Hyperkinetic syndrome 49 40,2 15 30,0 0,211

Речевые нарушения Speech disorders 20 16,4 0 0 0,006

Диспраксия Dyspraxia 32 26,2 14 28,0 0,809

Анализ результатов выполнения теста Векслера в модификации WISC (детский) показал, что практически в равной степени в обеих группах среди детей в возрасте 8 лет и старше встречались пациенты со средними показателями интеллекта (29,6 % в группе I и 35,9 % в группе II). В то же время показатели интеллекта ниже среднего значения достоверно преобладали у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом («плохая» норма — 38 и 17,9 % соответственно, «пограничная» зона — только в группе I, 14,1 %). С другой стороны, показатели выше среднего значения преобладали у пациентов с идиопатической формой («хорошая» норма — 12,6 % в группе I и 30,8 % в группе II) (см. табл. 2). Задания, вызвавшие наибольшие трудности при выполнении, в целом совпадали

в 2 группах, но трудности выполнения достоверно чаще встречались в группе I.

Исследование интеллектуального уровня пациентов в возрасте от 6 лет до 7 лет 11 мес не выявило достоверных отличий по результатам тестирования в 2 группах. Тем не менее показатели интеллекта ниже среднего уровня чаще диагностировались в группе I (23,5 и 9,1 % соответственно), а выше среднего — в группе II (11,8 и 18,2 % соответственно) (табл. 3).

Для исследования непосредственно функции внимания оценивались 2 показателя: скорость выполнения задания и точность выполнения, или концентрация внимания. С этой целью в обеих группах применяли тест Тулуз—Пьерона. Результаты исследования представлены в табл. 4 и 5.

Е га Е

NEUROLOGY

Таблица 2. Результаты тестирования с помощью теста Векслера в модификации WISC (детский) пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идиопатической форме синдрома (группа II)

Table 2. Intelligence testing using the Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

Примечание. IQ — intelligence quotient, коэффициент интеллекта. Note. IQ — intelligence quotient.

Результат Result Группа I Group I Группа II Group II P

Абс. % Абс. Abs. %

ВысокийIQ Superior IQ 4 5,6 6 15,4 0,089

«Хорошая» норма High average 9 12,6 12 30,8 0,022

СреднийIQ Average IQ 21 29,6 14 35,9 0,499

«Плохая» норма Low average 27 38,0 7 17,9 0,031

«Пограничная» зона Borderline 10 14,1 0 0 0,016

Всего Total 71 100 39 100 -

E

W

E

Таблица 3. Результаты нейропсихологического тестирования с использованием цветного варианта «Прогрессирующих матриц Равена» пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идиопатической форме синдрома (группа II)

Table 3. Neuropsychological testing using the Raven's Coloured Progressive Matrices in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

Результат Группа I Group I Группа II Group II P

Kesul Абс. Abs. % Абс. %

Высокий интеллект Intellectually superior 0 0 1 9,0 0,171

Интеллект явно выше среднего Definitely above average 6 11,8 2 18,2 0,568

Средний интеллект Average 33 64,7 7 63,6 0,945

Интеллект явно ниже среднего Below average 12 23,5 1 9,1 0,291

Всего Total 51 100 11 100 -

Анализ данных о скорости выполнения задания показал, что достоверно отличались результаты «хорошая скорость» (18 % в группе II против 7 % в группе I) и «патология» (18 % в группе I и 6 % в группе II), тогда как результаты «средняя скорость» и «слабая

скорость» не показали достоверной разницы в 2 группах (см. табл. 4).

Точность выполнения теста, или концентрация внимания, была ниже среднего значения у детей

NEUROLOGY

с

<N

Таблица 4. Скорость выполнения теста Тулуз—Пьерона у пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идиопатической форме синдрома (группа II)

Table 4. Processing .speed evaluated using the Toulouse—Pieron test in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

Скорость выполнения Группа I Group I Группа II Group II P

Абс. Abs. % Абс. Abs. %

Патология Pathological 22 18,0 3 6,0 0,044

Слабая Low 48 39,3 14 28,0 0,163

Средняя или возрастная норма Average or age norm 45 36,9 24 48,0 0,318

Хорошая Good 7 5,7 9 18,0 0,013

Высокая High 0 0 0 0 1,000

Всего Total 122 100 50 100 -

Таблица 5. Точность выполнения теста Тулуз—Пьерона (концентрация внимания) у пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идиопатической форме синдрома (группа II) Table 5. Accuracy of performing the Toulouse—Pieron test (concentration of attention) in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

Группа I Группа II

Точность выполнения Group I Group II

p

Accuracy Абс. % Абс. Abs. %

Патология Pathological 53 43,4 13 26,0 0,039

Слабая Low 69 56,6 37 74,0 0,035

Средняя или возрастная норма Average or age norm 0 0 0 0 1,000

Хорошая Good 0 0 0 0 1,000

Высокая High 0 0 0 0 1,000

Всего Total 122 100 50 100 -

E

W

E

2 групп, однако ниже — в группе с перинатально обусловленным СДВГ: результат «патология» достоверно преобладал в группе I (43,4 и 26 % соответственно), а слабая точность выполнения — в группе II (74 % против 56,6 %) (табл. 5).

Таким образом, наблюдающееся с возрастом ухудшение результатов выполнения заданий на оценку

общего интеллекта можно объяснить снижением скорости переработки информации [8] и стойким снижением концентрации внимания, сохраняющим свою выраженность, по мнению В. Gjervan и соавт. (2012), даже к 22 годам [6]. Немаловажным для группы пациентов с отягощенным перинатальным фоном является факт выявления таких сопутствующих расстройств,

NEUROLOGY

E

W

E

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

□ Комбинированный тип /

Combined type

□ С преимущественным дефицитом внимания / Predominantly inattentive type

■ С преобладанием гаперактивности и импульсивности / Predominantly hyperactive and impulsive type

Группа I /

Group I

Группа II /

Group II

Рис. 1. Типы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идио-патической форме синдрома (группа II)

Fig. 1. Types of attention deficit hyperactivity disorder in patients with perinatal impairments (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

100 —

80

60 -

40

20

0

14,8 %

62,3 %

22,9 %

32 % 32 %

62 %

□ Тяжелые нарушения /

Severe impairments

□ Нарушения средней степени выраженности / Moderate impairments

□ Легкие проявления / Mild impairments

Группа I / Группа II /

Group I Group II

Рис. 2. Частота встречаемости синдрома дефицита внимания с гиперактивностью различной степени тяжести у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идиопатической форме синдрома (группа II)

Fig. 2. Frequency of attention deficit hyperactivity disorder of various severity in patients with perinatal disorders (group I) and patients with idiopathic form of this syndrome (group II)

как головная боль и вертебральный синдром, имеющих безусловную связь с церебральной дисциркуля-цией, лежащей в основе нейрокогнитивных нарушений, происхождение которых не вызывает сомнений во взрослой неврологии и практически не изучается с позиций церебральной ишемии у детей.

Полученные в результате исследования данные позволили классифицировать СДВГ по типам (рис. 1).

Частота СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности была достоверно выше в группе II — 58 % по сравнению с 22,1 % в группе I (p <0,001). СДВГ с преимущественным дефицитом внимания встречался чаще в группе I, но без статистически значимых отличий — 21,3 и 12 % соответственно (p = 0,156). Наиболее часто в группе I был диагностирован комбинированный тип расстройства — в 56,6 % случаев, тогда как в группе II он встречался в 30 % случаев (p = 0,003). Анализ распространенности СДВГ по возрасту выявил достоверное отличие только в группе пациентов с перинатально обусловленным СДВГ: преимущественные проявления гиперактивности и импульсивности (p = 0,045), а также

комбинированный тип (р <0,001) чаще были диагностированы у пациентов младшего возраста, в то время как преимущественный дефицит внимания — у пациентов старшего возраста (р <0,001).

На рис. 2 представлена частота встречаемости СДВГ различной степени тяжести в исследуемых группах. Анализ полученных данных позволяет констатировать, что в группе I достоверно чаще был диагностирован СДВГ средней степени тяжести — в 58,2 % случаев, хотя и в группе II эта форма встречалась достаточно часто — почти у трети пациентов (32 %, р = 0,002). У пациентов группы II в большей степени выявлялись легкие проявления расстройства (62 %), встречающиеся статистически чаще, чем в группе I (22,9 %,р <0,001). Частота встречаемости тяжелых нарушений в обеих группах не достигала высоких показателей, но, несмотря на это, достоверно преобладала в группе I — 18,9 и 6 % соответственно (р = 0,035).

Частота выявления осложненных форм СДВГ также была выше в группе I — 74,6 и 38 % соответственно (р <0,001). Среди коморбидных расстройств, осложняющих течение СДВГ, одинаково часто в обеих группах встречались тики и энурез. Кроме того, у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе клиническим проявлениям основного заболевания достоверно чаще сопутствовали головная боль (50,8 %), нарушения сна (32,0 %), а цервикалгия (31,1 %), речевые нарушения (16,4 %), энкопрез (5,7 %) встречались исключительно у пациентов данной группы. Таким образом, можно констатировать, что у 2 различных по генезу форм СДВГ имеются разные коморбидные симптомы, а перинатально обусловленный СДВГ протекает в более тяжелой форме.

Исследование церебральной гемодинамики было проведено всем пациентам обеих групп и выявило значимые нарушения кровотока в вертебробазилярном бассейне у пациентов с перинатально обусловленным СДВГ по сравнению с идиопатической группой: 42,6 и 10 % соответственно (р <0,001). Венозная дис-циркуляция различной степени выраженности (легкая — 9 %, средняя — 29,5 %, выраженная — 47,5 %, в целом — 86 %,р <0,001) была диагностирована у пациентов с перинатально обусловленным СДВГ, тогда как при идиопатической форме отмечались лишь легкие нарушения венозного кровотока (6 %).

Ангиопатия сетчатки отражена в заключении окулиста у 68 (55,7 %) детей группы I и у 6 (12 %) пациентов группы II (р <0,001).

Результаты исследования биоэлектрической активности мозга с использованием рутинной ЭЭГ и ЭЭГ-мониторинга сна и бодрствования представлены в табл. 6.

Анализ данных ЭЭГ показал, что у детей группы I достоверно чаще выявляются функционально-органические (21,3 %) и органические изменения (10,7 %),

RUSSIAN JOURNAL of

CHILD NEUROLOGY

Таблица 6. Электроэнцефалографические особенности, выявленные у пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью с перинатальной патологией в анамнезе (группа I) и при идиопатической форме синдрома (группа II) Table 6. Electroencephalographs findings in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes (group I) and idiopathic form of this syndrome (group II)

(Group I Группа II

Электроэнцефалографический признак (ro up 11

Electroencephalographic sign Абс. Abs. % Абс. %

Диффузная дезорганизация корковой ритмики со склонностью

к синхронизации Diffuse disorganization of the cortical rhythm with a trend towards its synchronization 91 74,6 25 50,0 0,009

Функциональные изменения Functional changes 68 55,7 27 54,0 0,893

Функционально-органические изменения Functional and organic changes 26 21,3 0 0 <0,001

Органические изменения Organic changes 13 10,7 0 0 0,012

Генерализованные бисинхронные вспышки остроконечных медленных волн тета- и/или дельта-диапазона Generalized bisynchronous bursts with sharp slow theta and/or delta waves 19 15,6 2 4,0 0,040

Генерализованная пароксизмальная активность из высоко- 19 15,6 4 8,0 0,186

амплитудных волн дельта-диапазона Generalized paroxysmal activity with high-amplitude delta waves

Ослабление таламо-кортикальных связей Weakened thalamocortical connections 9 7,4 4 8,0 0,893

Дисфункция срединных структур Dysfunction of the medial structures 15 12,3 1 2,0 0,042

Региональная эпилептиформная активность: Regional epileptiform activity: доброкачественные эпилептиформные паттерны детства benign epileptiform discharges of childhood 28 19 23,0 15,6 2 2 4,0 4,0 0,003 0,040

тогда как в группе II функционально-органические изменения диагностированы лишь у 4 % пациентов (р <0,05). Данный факт можно объяснить с точки зрения перинатально обусловленной церебральной патологии. Представляется логичной минимальная частота встречаемости данных нарушений в группе идиопатического СДВГ. У пациентов группы I выявлено достоверное преобладание левополушарной региональной акцентуации медленно-волновой активности (64,7 %, р = 0,021) над правополушарной (23,5 %), что в сочетании с выявленной ранее компенсаторной леворукостью и пирамидной недостаточностью справа подтверждает перинатальный генез данных изменений. Кроме того, у пациентов группы I при ЭЭГ чаще регистрировались генерализованные бисинхронные вспышки остроконечных медленных волн тета- и/или дельта-диапазона (15,6 и 4 % соответственно, р = 0,040) и дисфункция срединных структур (12,3 и 2 % соответственно, р = 0,042).

Значимой ЭЭГ-особенностью при сравнении 2 групп исследования стала частота выявления эпи-лептиформной активности — 23 % в группе I и 4 % в группе II (р = 0,003). Причем если у пациентов с идиопатическим СДВГ эпилептиформная актив- ^ ность была представлена исключительно доброкаче- е ственными эпилептиформными паттернами детства я (ДЭПД) (4 %), то при отягощенном перинатальном Е анамнезе наряду с высоким индексом ДЭПД (15,6 %) " регистрировалась региональная эпилептиформная активность в функционально значимых зонах (7,4 %), з которая достоверно чаще встречалась в старшей воз- = растной подгруппе (р = 0,024).

Еще более важным, по мнению исследователей я СДВГ, считается необходимость проследить ЭЭГ-из- к менения в динамике. Проведенный в ходе исследова- = ния динамический контроль ЭЭГ в течение 3 лет показал, что у пациентов с идиопатическим СДВГ ДЭПД а при ЭЭГ не регистрировались, в то время как в группе в

NEUROLOGY

с перинатально обусловленным СДВГ ДЭПД сохранялись у 10,7 % обследованных. Более того, у 6,3 % пациентов индекс эпилептиформной активности вырос, достигая 50—60 % записи сна. Полученные данные позволяют констатировать, что сочетание органических изменений с эпилептиформной активностью, в частности со стойкими ДЭПД, явилось основной особенностью ЭЭГ-картины пациентов с перинатально обусловленным СДВГ по сравнению с идиопатической формой синдрома.

Анализ результатов рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника показал значимость данного метода в дифференциации СДВГ различного генеза. На спондиллограммах пациентов с перинатально обусловленным СДВГ выявлены начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника (12,3 %, р = 0,010), тогда как в группе детей с идиопатическим СДВГ данные нарушения не отмечались. Признаки нестабильности шейного отдела позвоночника и ротационного подвывиха в атланто-осевом суставе как следствие цервикальной натальной травмы описаны у пациентов группы I в 55,7 и 36,1 % случаев соответственно (р <0,001).

Проанализированы данные магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга 27 пациентов группы I и 13 пациентов группы II. В группе I выявлены негрубая диффузная атрофия коры (48,1 %), расширение субарахноидального пространства преимущественно в области лобных долей (29,6 %), асимметричное расширение желудочковой системы (44,4 %), очаги пониженной плотности, интерпретированные как ишемические (26 %). Обнаруженные в ходе исследования данные подтверждают перинатальную природу нарушения внимания и активности у обследованных пациентов. Анализ данных магнитно-резонансной томографии мозга пациентов с идиопатической формой синдрома не выявил патологических изменений.

В последние годы возрастает популярность остео-л патического подхода в лечении нервно-психических Е заболеваний. В нашем исследовании был проведен я сравнительный анализ результатов клинико-ин-Е струментального обследования у пациентов с пери" натально обусловленным СДВГ на фоне остеопати-ш ческого и аллопатического лечения. В зависимости 3 от алгоритма лечения пациенты были разделены = на 2 группы. В основную группу вошли 14 пациентов, получавших остеопатическое лечение на базе ООО я «Медицинский центр «НЭО». Группу контроля сок ставили 14 пациентов, получавших аллопатическое = лечение амбулаторно или на базе неврологического стационара.

е. Остеопатическое лечение пациентов основ-

о ной группы проводилось с учетом выявленных

соматических дисфункций курсом, включающим 4—5 сеансов (первые 3 раза с периодичностью 1 раз в неделю, затем через 3 нед; контроль динамики клинических симптомов и остеопатического статуса проводился через 1,5 мес). Лечение было направлено на устранение выявленных дисфункций с целью улучшения гемо- и ликвородинамики и, как следствие, на улучшение метаболизма нервной ткани.

В контрольной группе проводилось аллопатическое лечение с применением ноотропов, сосудорасширяющих и седативных препаратов. В ряде случаев лекарственная терапия была дополнена электрофорезом сосудорасширяющих препаратов на шейный отдел позвоночника по поперечной методике, массажем воротниковой зоны.

На этапе набора пациентов в исследование дети основной группы и группы контроля не имели достоверных различий по жалобам на невнимательность, гиперактивность, трудности в обучении, нарушение поведения и данным перинатального анамнеза. Тем не менее для объективизации результатов лечения родители пациентов заполняли шкалу оценки симптомов нарушения активности и внимания Коннер-са до и после проведенного лечения. Таким образом, в 2 группах выявлено достоверное снижение показателей по шкале Коннерса независимо от проведенного лечения: 32,8 ± 1,4 балла против 47,1 ± 2,1 балла до лечения в основной группе (р = 0,000) и 33,3 ± 1,4 балла против 46,9 ± 1,8 балла до лечения в группе контроля (р = 0,000).

Для объективизации степени нарушения концентрации внимания и ее динамики на фоне лечения всем пациентов была проведена корректурная проба Тулуз—Пьерона. Результаты оценивались по 2 параметрам: скорость выполнения тестовых заданий и точность выполнения, которые представлены в табл. 7 и 8.

Анализ данных скорости выполнения задания показал, что в обеих группах исследования после лечения достоверно улучшились скоростные показатели. Так, результат «патология» в динамике не регистрировался как в основной группе (р = 0,010), так и в группе контроля (р = 0,021). Кроме того, возрастной нормы достигли после лечения пациенты обеих групп исследования почти в половине случаев (42,9 %, р = 0,010) (табл. 8).

Анализ данных о точности выполнения теста, или концентрации внимания, выявил статистически значимое улучшение показателей в основной группе. Так, выявляемость показателя «патология» на фоне проведенного остеопатического лечения снизилась до 7,1 % (р = 0,038), ранее не регистрируемая «возрастная норма» после лечения составила 42,9 % (р = 0,010). В группе контроля также отмечена тенденция к улучшению показателя точности

NEUROLOGY

Таблица 7. Скорость выполнения теста Тулуз—Пьерона у пациентов с перинатально обусловленным нарушением активности и внимания, %

Table 7. Processing .speed evaluated using the Toulouse—Pieron test in patients with activity and attention disorder associated with perinatal causes, %

Скорость выполнения

Processing speed

Патология Pathological Слабая Low

Средняя или возрастная норма Average or age norm

Хорошая Good

Высокая High

Всего Total

После лечения Iter treatment

42,9 57,1 0 0 0 100

0

42,9 42,9 14,3 0 100

0,010 0,459 0,010 0,154 1,000

Группа контроля Control

До лечения

Before treatment Aft

После лечения fter treatment

35,7 64,3 0 0 0 100

0 57,1 42,9 0 0 100

0,021 0,700 0,010 1,000 1,000

Таблица 8. Точность выполнения теста Тулуз—Пьерона (концентрация внимания) у пациентов с перинатально обусловленным нарушением активности и внимания, %

Table 8. Accuracy of performing the Toulouse—Pieron test (concentration of attention) in patients with activity and attention disorder associated with perinatal causes, %

Основная группа Группа контроля

Experimental group Contro l group

Точность выполнения

До лечения Before После лечения Р До лечения Before После лечения Р

treatment After treatment treatment After treatment

Патология Pathological 42,9 7,1 0,038 42,9 14,3 0,106

Слабая Low 57,1 50,0 0,710 57,1 64,3 0,700

Средняя или возрастная норма Average or age norm 0 42,9 0,010 0 21,4 0,079

Хорошая Good 0 0 1,000 0 0 1,000

Высокая High 0 0 1,000 0 0 1,000

Всего Total 100 100 - 100 100 -

E

W

E

выполнения теста, но без статистически значимого отличия от первичных результатов (см. табл. 8).

После проведенного остеопатического лечения отмечено достоверное улучшение показателей церебральной гемодинамики по сравнению с результатами допплерографиии сосудов мозга после аллопатического лечения (табл. 9).

выводы

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что сочетание некоторых анте- и интрана-тальных признаков позволяет предположить развитие нарушений активности и внимания с более ранним дебютом, чем в школьном возрасте. Целый ряд неврологических нарушений в раннем постнатальном периоде

NEUROLOGY

Таблица 9. Показатели ультразвуковой и транскраниальной допплерографии у пациентов с перинатально обусловленным нарушением активности и внимания, %

Table 9. Findings of transcranial ultrasound dopplerography in patients with attention deficit hyperactivity disorder associated with perinatal causes, %

Выраженная венозная дистония Pronounced venous dystonia

Основная группа Группа контроля

Experimental group

Parameter До лечения Before После лечения Р До лечения Before После лечения Р

treatment After treatment treatment After treatment

Асимметрия скорости кровотока по позвоночной артерии Asymmetry of blood flow through the vertebral artery 100 50,0 0,005 100 85,7 0,154

Спазм левой позвоночной артерии Left vertebral artery spasm 42,9 14,3 0,106 35,7 28,6 0,691

Спазм правой позвоночной артерии Right vertebral artery spasm 57,1 21,4 0,046 57,1 28,6 0,140

Экстравазальные влияния на уровне антиоксидантной системы Extravasal effects on the antioxidant system 100 21,4 <0,001 100 100 1,000

Экстравазальные влияния на уровне С4—С7 Extravasal effects at the level of C4—C7 71,4 14,3 0,005 78,6 50,0 0,126

Умеренная венозная дистония Moderate venous dystonia 35,7 14,3 0,203 35,7 28,6 0,691

64,3

0,001

64,3

7,1

0,004

0

E

W

E

и младенчестве позволяет определять ранние предикторы СДВГ и предусматривает возможность его профилактики. СДВГ у детей с отягощенным перинатальным анамнезом в большинстве случаев развивается одновременно с определенными коморбидными расстройствами (головная боль, боль в шее, нарушения сна), отличающимися от клинически типичных для всех пациентов с СДВГ. Инструментальные методы исследования

обнаруживают у данной категории пациентов остаточные явления перинатально обусловленных ише-мических изменений, нарушения церебральной гемо-и ликвородинамики, которые диктуют необходимость применения патогенетической, а не симптоматической терапии. С этой точки зрения достоверно эффективным является сочетание классического аллопатического и остеопатического подходов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: учебное пособие для вузов. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Юрайт, 2018. 274 с. [Zavadenko N.N. Hyperactivity and attention deficit in children: training manual for high schools. 2nd edn., rev. and suppl. Moscow: Yurait, 2018. 274 p. (In Russ.)].

2. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 592 с. [Mendelevich V.D. Clinical and medical psychology. Moscow: MEDpress-inform, 2002. 592 p. (In Russ.)].

3. Морозова Е.А. Клиническая эволюция перинатальной патологии мозга. Автореф. дис. ... докт. мед. наук.

Казань, 2012. 48 с. [Morozova E.A. Clinical evolution of perinatal brain disorders. Summary of thesis ... of doctor of medical sciences. Kazan, 2012. 48 p. (In Russ.)]. 4. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД: тест Тулуз— Пьерона. Методическое руководство. СПб.: Иматон, 2007. 104 с. [Yasyukova LA. Optimizing learning and development

сНкЛиЛй ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

RUSSIAN JOURNAL of

CHILD NEUROLOGY

of children with minimal brain dysfunction: Toulouse—Pieron test. Methodological guidance. Saint Petersburg: Imaton, 2007. 104 p. (In Russ.)].

5. Donfrancesco R., Marano A., Calderoni D. et al. Prevalence of ADHD: an epidemiological study in the Italian regions of Tuscany and Latium. Epidemiol Psychiatr Sci 2015;24(6):525-33. PMID: 25221947. DOI: 10.1017/S2045796014000523.

6. Gjervan B., Torgersen T., Nordahl H.M., Rasmussen K. Functional impairment and occupational outcome in adults with ADHD. J Atten Disord 2012;16(7): 544-52. PMID: 21725028.

DOI: 10.1177/1087054711413074.

7. Langley K., Heron J., Smith G.D. et al. Maternal and paternal smoking during pregnancy and risk of ADHD symptoms in offspring: testing for intrauterine effects.

Am J Epidemiol 2012;176(3):261-8. PMID: 22791738. DOI: 10.1093/aje/ kwr510.

8. Zuckerman S.L., Lee Y.M., Odom M.J. et al. Baseline neurocognitive scores in athletes with attention deficit-spectrum disorders and/or learning disability. J Neurosurg Pediatr 2013;12(2):103-9. PMID: 23790088. DOI: 10.3171/2013.5.PEDS12524.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информированное согласие. Родители пациентов подписали информированное согласие на участие детей в исследовании. Informed consent. There is given the parental informed consent to the children's participation in the study.

E

W

E

u

09

W

Статья поступила: 01.08.2018. Принята к публикации: 05.03.2019. Article received: 01.08.2018. Accepted for publication: 05.03.2019