CC BY
101
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 123
УДК 616.853-053.2
Д.в. морозов, е.а. Морозова
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Идиопатические фокальные эпилепсии с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства. Коморбидность и исходы
Морозов Дмитрий Балерьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской неврологии, тел. (843) 273-49-09, e-mail: kiverkot@mail.ru
Морозова Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской неврологии, тел. (843) 273-49-09, e-mail: ratner@bk.ru
В статье представлены результаты обследования 30 детей с идиопатической фокальной формой эпилепсиии доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на электроэнцефалограмме. Проведено сравнение с контрольной группой детей, однородной по возрастному и половому составу, без аномалий на ЭЭГ. Всем детям проводилось продолженное видео-электроэнцефалографическое исследование с включением эпизода сна и подробный неврологический осмотр, при необходимости проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга, нейропсихологическое тестирование. В процессе осмотра у всех детей основной группы верифицирована эпилепсия в соответствии с критериями международной противоэпилептической лиги. Авторами описываются коморбидные состояния, характерные для детей с идиопатической фокальной эпилепсией и доброкачественными эпилептиформными паттернами детства.
Ключевые слова: эпилепсия, электроэнцефалограмма, доброкачественные эпилептиформные паттерны детства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
D.V. M0R0Z0V, E.A. M0R0Z0VA
Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Idiopathic focal epilepsies with benign epileptiform patterns of childhood. Comorbidity and outcomes
Morozov D.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Pediatric Neurology, tel. (843) 273-49-09, e-mail: kiverkot@mail.ru Morozova E.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Neurology, tel. (843) 273-49-09, e-mail: ratner@bk.ru
The article contains information of group of 30 children with idiopathic focal epilepsies with benign epileptiform patterns of childhood. The data were compared with control group, homogeneous y gender and age, without any abnormalities on EEG. All children went through video-EEG evaluation with a sleeping episode, neurological status evaluation, MRI evaluation if necessary and neuropsychological evaluation. Epilepsy was verified in accordance with International Anti-epilepsy League criteria. The authors describe comorbid disorders in children with idiopathic focal epilepsies with benign epileptiform patterns of childhood.
Key words: epilepsy, EEG, benign epileptiform patterns of childhood, attention deficit and hyperactivity disorder.
Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) — это специфические изменения на ЭЭГ, характерные для детского возраста и имеющие морфологию пятиточечного трехфазного диполя [1]. ДЭПД ассоциированы с различными
коморбидными состояниями, даже при субклиническом их характере [2]. Кроме этого, ДЭПД связаны с идиопатическими фокальными формами эпилепсии, при этом конкретная локализация паттернов ДЭПД определяет форму эпилепсии. Локализация
124 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ДЭПД в лобно-центральных областях чаще встречается при роландической эпилепсии, локализация в затылочных областях определяет идиопатическую фокальную эпилепсию с ранним (тип Панайотопу-лоса) и поздним (тип Гасто) дебютом. Колоссальную роль ДЭПД имеют в развитии эпилептических энцефалопатий с продолженной спайк-волновой активностью медленного сна [3]. В данном случае, даже при отсутствии приступов, диффузное распространение эпилептиформной активности типа ДЭПД приводит к прогрессирующим нарушениям когнитивных функций и поведенческим нарушениям у детей [4]. В процессе работы с детьми мы обратили внимание на частое сочетание жалоб на нарушение поведения и трудности школьной адаптации у детей с идиопатическими фокальными формами эпилепсии и эпилептиформной активностью типа ДЭПД на электроэнцефалограмме. Согласно концепции немецкого детского невролога H. Dose, формирование ДЭПД возникает в результате сочетания отягощенного перинатального анамнеза и генетической предрасположенности, что ведет к формированию врожденного нарушения созревания мозга и формированию ДЭПД. В некоторых случаях ДЭПД являются лишь маркером врожденного нарушения созревания мозга [5], при этом, у другой части детей высокий индекс эпилептиформной активности типа ДЭПД может влиять на прогрессирование когнитивных нарушений, у данной группы детей необходимо применять антиэпилептические препараты даже при отсутствии приступов. В нашей статье нам хотелось бы обратить внимание на коморбидные нарушения характерные для детей с ДЭПД.
Материал и методы
Проведено обследование 30 детей с ДЭПД в возрасте от 6 до 12 лет. Средний возраст детей составил 8±0,1. Контрольная группа состояла из 30 детей того же возраста без эпилептиформных изменений на ЭЭГ. Средний возраст детей в контрольной группе составил 8,4±0,1. В исследовании приняли участие 15 девочек и 15 мальчиков основной группы, в контрольной группе соотношение мальчиков и девочек было таким же. В процессе изучения группы детей применялся клинико-анам-нестический метод с подробной оценкой перинатального анамнеза, проводилось 9-часовое видео-
ЭЭГ-мониторирование с включением эпизода сна, оценивался неврологический и нейропсихологиче-ский статус детей. Для оценки нейропсихологиче-ского статуса проводился тест Тулуз — Пьерона и тест Векслера. Критерием исключения из группы исследования являлись дети с органическим поражением мозга, так как в данной группе появляется дополнительный фактор, способный влиять на поведение и когнитиные функции детей. Кроме этого из исследования были исключены дети с эпилептической энцефалопатией, связанной с продолженной спайк-волновой активностью медленного сна.
В результате исследования была выявлена значительная частота осложнений перинатального периода у детей основной группы. К осложнениям перинатального периода мы относили: токсикоз у матери, анемия, пиелонефрит, сохранение беременности, задержку внутриутробного развития (ЗВУР), низкую оценку по шкале Апгар на первой минуте жизни, наличие хронической фетоплацен-тарной недостаточности (ХФПН) (табл. 1).
Отмечалось статистически значимое преобладание таких осложнений перинатального периода у детей с ДЭПД как: токсикоз на протяжении беременности, сохранение, ЗВУР, низкая оценка по Шкале Апгар на первой минуте жизни.
При анализе полученного материала было выявлено значительное преобладание жалоб у родителей детей основной группы, относительно родителей детей из контрольной группы. Сравнительная таблица по оценке жалоб родителей обеих групп приведена ниже (табл. 2).
Как видно из представленной таблицы, у родителей детей с идиопатической фокальной формой эпилепсии чаще отмечались жалобы на гиперактивность, нарушение концентрации внимания, головные боли, агрессию и другие нарушения поведения, а также на речевые нарушения.
С целью более объективной оценки функции внимания нами применялся тест Тулуз — Пьерона, который является одним из вариантов корректурной пробы. Результаты теста приведены в таблицах 3, 4.
Согласно данным, приведенным в таблице, можно сделать вывод о том, что показатели точности и скорости выполнения теста Тулуз — Пьрона были достоверно ниже у детей основной группы.
Таблица 1.
Осложнения перинатального периода у детей основной группы
Признак Количество детей с ДЭПД Количество детей без эпилептиформных аномалий P
Абс. % Абс %
Токсикоз 16 54,5 9 29,0 0,047
Анемия 6 19,4 4 13,6 0,587
Пиелонефрит у матери 3 10,0 4 13,6 0,939
Сохранение 18 61,3 12 38,7 0,042
ЗВУР 12 38, 7 5 18,2 0,022
Низкая оценка по шкале Апгар на 1 минуте 8 25,8 3 10,0 0,032
ХФПН 2 8,6 3 10,0 0,805
'1 (102) март 2017 г. / Том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_ ^ 125
Таблица 2.
Сравнительная характеристика жалоб родителей детей основной и контрольной групп
Характер жалоб Количество детей с ДЭПД Количество детей без эпилептиформных аномалий P
Абс % Абс %
Гиперактивность 12 40 3 10 0,005
Нарушение концентрации внимания 7 23,3 1 3,3 0,019
Головные боли 14 46,6 8 26,6 0,047
Агрессия и другие нарушения поведения 17 56,6 5 16,6 0,027
Речевые нарушения 21 70 5 16,6 0,015
Энурез 5 16,6 4 13,3 0,748
Нарушения сна 7 23,3 5 16,6 0,737
Таблица 3.
Скорость выполнения теста Тулуз — Пьерона у детей основной и контрольной групп
Скорость выполнения теста Тулуз — Пьерона Дети основной группы Дети контрольной группы P
Абс. % Абс. %
Ниже среднего 12 40,0 4 14,5 0,035
Средняя и выше среднего 18 60,0 26 85,5 0,035
Таблица 4.
Точность выполнения теста Тулуз — Пьерона у детей основной и контрольной групп
Точность выполнения теста Тулуз — Пьерона Дети основной группы Дети контрольной группы P
Абс. % Абс. %
Ниже среднего 16 53,3 7 23,8% 0,041
Средняя и выше среднего 14 46,7 23 76,2% 0,041
В процессе исследования, в основной группе было выделено 19 (63,3%) детей, которые, согласно критериям МКБ-10, соответствовали диагнозу: «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Из 19 детей с СДВГ у 16 (84,2%) отмечались диффузные разряды ДЭПД на ЭЭГ (см. рис.). При этом ни у одного из 11 детей без признаков СДВГ не было отмечено распространения ДЭПД активности на контрлатеральное полушарие.
Обсуждение результатов
Изучение особенностей перинатального периода детей с идиопатической фокальной эпилепсией и доброкачественными эпилептиформными паттернами детства подтвердило высокий процент перинатальной отягощенности у данной категории детей. Полученные данные согласуются с теорией Dose, изучавшего влияние ДЭПД комплексов на интеллект и выдвинувшего теорию врожденного нарушения созревания мозга [5]. Согласно данной теории перинатальное поражение мозга у лиц с генетической предрасположенностью вызывает появление ДЭПД комплексов. Согласно полученным результатам у родителей детей основной группы чаще имелись жалобы на нарушение концентрации внимания и гиперактивность, головные боли, речевые нарушения. Высокая частота данных ко-
морбидных состояний подтверждена множеством отечественных и зарубежных авторов [6-8]. Вероятно, врожденное нарушение процессов созревание мозга обуславливает, в том числе незрелость лобных структур мозга, что клинически реализуется речевыми нарушениями и расстройством концентрации внимания. Гиперактивность и импульсивность является, по мнению ряда авторов, следствием нарушения контроля лобной коры за поведением ребенка [9-11]. Головная боль у детей основной группы, согласно нашим наблюдениям, более всего напоминала головные боли напряжения и, вероятно, была связана с повышенной тревогой ребенка, неспособного соответствовать требованиям, предъявляемым к нему со стороны школьных учителей и родителей. Это подтверждает наиболее частый дебют болей в период начала обучения в школе. Влияние диффузного распространения эпилептиформной активности типа ДЭПД на функцию внимания является важнейшим клиническим феноменом. По данным К.Ю. Мухина, диффузное распространение ДЭПД комплексов приводит к нарушению нейрональных связей, вызывая когнитивные и поведенческие нарушения. По мнению автора, распространение ДЭПД активности на противоположное полушарие, является поводом к назначению антиэпилептических препа-
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '1 (102) март 2017 г. / Том 1
Рисунок.
Пациент П., 8 лет. Диффузная эпилептиформная активность бодрствования в форме комплексов острая-медленная волна (морфология ДЭПД)
....... . „ ... /I ... IU. W ., LJ„. .Л^гчлУ . Л^... , ... ,
ратов, даже при отсутствии клинически манифестных судорожных приступов [12].
Результаты проведенного исследования подчеркивают необходимость пристального внимания к детям с идиопатической фокальной эпилепсией и ДЭПД активностью на ЭЭГ. К сожалению, большинство врачей концентрируют свое внимание, прежде всего, на борьбу с приступами. При этом недооценивается роль необходимости достижения нормализации электроэнцефалографической картины у пациента. Необходимо еще раз особо подчеркнуть, что даже субклинические ДЭПД паттерны, особенно при диффузном распространении, приводят к нарушениям концентрации внимания, когнитивным и поведенческим нарушениям, что вызывает стойкую дезадаптацию ребенка с формированием невротических расстройств, даже при условии полного контроля приступов. Проведенное исследование подчеркивает необходимость мультидисциплинар-ной оценки детей с идиопатическими фокальными формами эпилепсии или детей с субклинической эпилептиформной активностью типа ДЭПД с обязательным проведением видео-ЭЭГ мониторинга с включением фрагмента сна, и проведением нейроп-сихологических тестов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мухин К.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.Ю. Глухова. — М.: Альваре-сПаблишинг, 2004. — 440 с.
2. Мухин К.Ю. Эпилептические синдромы. Диагностика и тера-
пия. — 3-е издание / К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, А.С. Петрухин. — М.: Системные решения, 2014. — 376 с.
3. Гузева В.И., Гузева О.В., Гузева В.В. Роль видео-ЭЭГ мониторинга в диагностике эпилептических и неэпилептических парок-сизмальных состояний у детей // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. — 2010. — Т. 2.
4. Ноговицын В.Ю. Эпилептиформная активность у детей без эпилепсии: клинико-электроэнцефалографические корреляции / Ю.Е. Нестеровский, Г.Н.Осипова, В.Д. Русакова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — Т. 106, №6. — С. 42-46.
5. Doose H., Baier W.K. Genetic factors in epilepsies with primary generalized minor seizures // Neuropediatrics. — 1987. — Vol. 18. — Suppl. 1. — S. 1-64.
6. Павлова О.М. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) Электроэнцефалографические критерии диагностики) / О.М. Павлова // Казанская наука. — 2010. — №5. — С. 184-187.
7. Заваденко Н.Н. Неврологические основы дефицита внимания с гиперактивностью у детей: автореф. ... дис. д-ра мед. наук / Н.Н. Заваденко. — М.,1998. — 44 с.
8. Зайцев Д.Е. Некоторые особенности психического функционирования детей при формировании доброкачественных эпилептиформных паттернов детства / Д.Е. Зайцев, Н.А. Титов, Е.С. Миронова // Эпилепсия ипароксизмальныесостояния. — 2011.— Т. 3, №4. — С. 28-34.
9. Cascino G.D. Epilepsy: use of routine and video electroencephalography / G.D. Cascino // Neurol. Clin. — 2001. — Vol. 19, №2. — P. 271-287.
10. Eisner V. Hereditary aspects of epilepsy / V. Eisner, L.L. Pauli, S. Livingston // Bull Johns Hopkins Hosp. — 1959. — Vol. 105. — P. 245-271.
11. Filippini M. Neuropsychological development in children belonging to BECTS spectrum: long-term effect of epileptiform activity / M. Filippini, A. Boni, M. Giannotta et al. // Epilepsy Behav. — 2013. — Vol. 28, №3. — P. 504-511.
12. Мухин К.Ю. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, А.А. Холин. — М.: АртСервис Лтд, 2011. — 680 с.: ил.
