CC BY
91https://doi.org/10.26442/26586630.2019.1. 190339
Клинический случай
Синдром Бругада у ребенка раннего возраста
И.Ю.Мельникова^1, Ю.А.Токарева2, М.А.Мушкатина2, Н.Н.Рылова2, Л.В.Яшкова2
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»
Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41;
2ГБУЗ «Детская республиканская больница». 185000, Россия, Петрозаводск, ул. Парковая, д. 58 ите1т^а!@уапйех.ги
Аннотация
В статье авторы излагают личный опыт диагностики и динамического наблюдения ребенка с синдромом Бругада, впервые диагностированного в Карелии. Синдром Бругада - редкое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, пенетрантность зависит от возраста и пола, чаще наблюдается у мужчин старшего возраста. Случаи наблюдения данного синдрома у детей немногочисленны. Девочка Н., 12.06.2014, родилась от третьих срочных родов, антенатальный анамнез - без особенностей. У старшей сестры (10 лет) в возрасте 4 лет имплантирован электрокардиостимулятор по поводу синдрома слабости синусового узла. Родители девочки здоровы. Впервые электрокардиография выполнена в возрасте 1 года 3 мес: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 120 уд/мин, транзиторная атриовентрикулярная блокада 1-й степени. Наблюдается в кардиологическом отделении ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводска с июля 2016 г. (2 года 1 мес) по поводу синдрома слабости синусового узла (синусовая брадикардия, клинически значимые паузы ритма, эпизоды асистолии), без клинических проявлений заболевания. При очередном плановом обследовании в апреле 2017 г. во время проведения холтеровского мониторирова-ния электрокардиограммы у ребенка отмечены лихорадка, катаральные явления, на фоне чего выявлены выраженные нарушения реполяриза-ции, типичные для синдрома Бругада. При снижении температуры тела ребенка до 37,1°С отмечалась нормализация процессов реполяризации. Девочка направлена в Детский центр нарушений сердечного ритма Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. Ю.Е.Вель-тищева (Москва), по данным проведенного обследования подтвержден диагноз: синдром Бругада, синдром слабости синусового узла, неустойчивая желудочковая тахикардия в анамнезе, аритмогенная дисфункция миокарда. Сформулированы показания для имплантации кардиовертер-де-фибриллятора в плановом порядке. Кардиовертер-дефибриллятор имплантирован 12.09.2017 (в возрасте 3 года 3 мес). При плановом обследовании в декабре 2017 г. по результатам холтеровского мониторирования электрокардиограммы: основной уровень функционирования синусового узла снижен. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента STв отведениях V , транзиторная атриовентрикулярная блокада 1-й степени. Зарегистрированы короткие эпизоды ритма, навязанного от имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) на желудочки с частотой 50 в минуту (VVI с базовой частотой сердечных сокращений 50 уд/мин). При контроле системы ИКД нарушений в работе не выявлено, желудочковых нарушений ритма и эпизодов срабатывания ИКД не зарегистрировано. Приведенное клиническое наблюдение еще раз показывает необходимость раннего проведения ЭКГ-скрининга у детей, особенно из семей с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям. Применение высокоинформативных методов исследования, в том числе и молекулярно-генетических, позволяет подтвердить диагноз с позиции доказательной медицины, разработать персонализированный подход к терапии, своевременной постановки ИКД и профилактики внезапной сердечной смерти.
ключевые слова: электрокардиограмма, синдром Бругада, генетически детерминированные нарушения ритма сердца, жизнеугрожающие аритмии, дети.
для цитирования: Мельникова И.Ю., Токарева Ю.А., Мушкатина М.А. и др. Синдром Бругада у ребенка раннего возраста. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 67-70. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190339
Clinical Case
Brugada syndrome in a child of early age
Irina Yu. Melnikova^1, Yuliia A. Tokareva2, Marina A. Mushkatina2, Natalia N. Rylova2, Larisa V. Yashkova2 1I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 41 Kirochnaia st., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation;
2Children Republican Hospital. 58 Parkovaia st., Petrozavodsk, 185000, Russian Federation emelnikovai@yandex.ru
Abstract
In this article, the authors tell about their own experience about diagnosis and dynamic observation of a child with Brugada syndrome, which is diagnosed in Karelia at first time. Brugada syndrome is a rare hereditary disease with autosomal dominant type of inheritance, it depends on age and sex, by the way this syndrome is more often observed among men. Such cases among children are rather rare. The girl N. (12.06.2014) was born from the third urgent delivery; the antenatal history has no features. Electrocardiostimulator was implanted in connection with the syndrome of weakness of the sinus node to her elder sister (10 years) at the age of four years. The girl's parents are healthy. For the first time the ECG was performed at the age of 1 year 3 months: sinus rhythm, heart rate 120 per min, transient AV blockade of the first degree. The girl was observed in cardiologic department of Children's Republican Clinical Hospital in Petrozavodsk since July 2016 (2 years 1 month) about sinus node weakness syndrome (sinus bradycardia, clinically significant rhythm pauses, episodes of asystole), without clinical manifestations of the disease. In April 2017, during the HM ECG, the child had fever, catarrhal phenomena, against which there were pronounced repolarization disorders typical of the Brugada syndrome. With a decrease in the child's body temperature to 37.1°C, the normalization of repolarization processes was noted. The girl was sent to the Children's Center for Cardiac Rhythm Disorders of the Yu.E.Vel-tischev Pediatrics Clinical Research Institute (Moscow), according to the results of the survey confirmed the diagnosis: Brugada Syndrome, syndrome of weakness of the sinus node, unstable ventricular tachycardia in the anamnesis, arrhythmogenic myocardial dysfunction, aneurysm of the interatrial septum, false chord of the left ventricle. September 12, 2013 (at the age of 3 years 3 months), the ICD was implanted. In December 2017 according to the results of HM ECG the basic level of functioning of the sinus node is reduced. NBPPG, ST segment elevation in leads V1-3, transitional AV blockade of the 1st degree. Short episodes of rhythm, imposed from the ICD on the ventricles with a frequency of 50 per min (VVI with a baseline heart rate of 50 beats per minute) are recorded. There had been no abnormalities in the work, no ventricular rhythm disturbances and no episodes of ICD triggering were recorded during the monitoring the ICD system. This clinical observation shows the need for early ECG screening among children, especially if these children from families with cardiovascular diseases that are burdened with heredity. The use of highly informative methods of research, including molecular genetic methods, allows confirming the diagnosis from the position of evidence-based medicine, to develop a personalized approach to therapy, early ICD and prevention of sudden cardiac death.
Key words: electrocardiogram, Brugada syndrome, genetically determined cardiac arrhythmias, life-threatening arrhythmias, children.
For citation: Melnikova I.Yu., Tokareva Yu.A., Mushkatina M.A. et al. Brugada syndrome in a child of early age. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1:
67-70. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190339
Генетически детерминированные нарушения сердечного ритма, как правило, манифестируют в раннем возрасте. В основе своевременной диагностики данных заболеваний и профилактики внезапной сердечной смерти лежит проведение электрокардиографического скрининга (оптимально - в возрасте до 3 лет). Диагностическое значение имеет обследование семей из групп риска по развитию жизнеугрожаю-щих нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти [1].
Синдром Бругада - наследственное заболевание аутосомно-доминантного типа наследования, пенет-рантность зависит от возраста и пола, чаще наблюдается у мужчин старшего возраста. Распространенность заболевания составляет от 1 случая на 1000-10 000 человек и выше. В основе патогенеза лежит генетически детерминированное нарушение ионных каналов кар-диомиоцита. Выявлено 12 генов, связанных с синдромом Бругада, наиболее часто встречаются мутации в генах SCN5A и СЛСШАс [2-4]. Описаны электрокардиографические признаки синдрома Бругада в виде специфического косовосходящего подъема сегмента ST в отведениях V1-V3, спонтанного или выявленного при проведении лекарственных проб; электрокардиографические признаки блокады правой ножки пучка Гиса; непостоянное удлинение интервала PQ; приступы полиморфной желудочковой тахикардии. Клинические проявления синдрома Бругада характеризуются возникновением синкопе или/и внезапной смерти на фоне приступов желудочковой тахикардии. Средний возраст клинических манифистаций 41±15 лет, однако желудочковая тахикардия может возникать в любом возрасте, обычно во время отдыха или во сне. Лихорадка, злоупотребление алкоголем и переедание являются триггерными факторами [2, 3]. Наиболее эффективным методом предотвращения развития жизне-угрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти на сегодняшний день является имплантация кардио-вертеров-дефибрилляторов при совместном приеме антиаритмических препаратов [2-4]. Случаи наблюдения данного синдрома у детей немногочисленны. Впервые данный синдром описан у 3-летнего мальчика с частыми обморочными состояниями в 1992 г., причем его двухлетняя сестра ранее умерла внезапно, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию и имплантацию кардиостимулятора. Аналогичные изменения были у братьев больного [3].
Представляем клинический случай данного синдрома, впервые диагностированного в Карелии.
Девочка Н., 12.06.2014. Родилась от третьих срочных родов с массой тела 2850 г, длиной 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании находилась до 5 мес, прикорм с 5 мес. Массо-ростовые прибавки по возрасту. В год жизни масса 9950 г, рост -75 см. Прививки согласно национальному прививочному календарю. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям. У старшей сестры (10 лет) в возрасте 4 лет имплантирован электрокардиостимулятор по поводу синдрома слабости синусового узла. Родители девочки здоровы.
Впервые электрокардиограмма (ЭКГ) выполнена в возрасте 1 г 3 мес жизни. Заключение: синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 уд/мин, транзиторная атриовентрикулярная (АВ) блокада 1-й степени. Эхокардиография (ЭхоКГ): открытое овальное окно 2 мм, полости не расширены, клапаны не изменены, сократительная функция миокарда удовлетворительная. В марте 2016 г. девочка в возрасте 1 года 10 мес перенесла острую нижнедолевую пневмонию. ЭКГ не проводилась. На контрольной ЭКГ в июне 2016 г. (в возрасте 2 лет): синусовый ритм, ЧСС 120 уд/мин, АВ-блокада 1-й степени.
Впервые девочка обследована в кардиологическом отделении ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводска в июле 2016 г. (2 года 1 мес). По ре-
зультатам холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ выявлены клинически значимые нарушения сердечного ритма: более 4000 пауз ритма продолжительностью более 1200 мс, в том числе 22 паузы более 2000 мс, 1 эпизод асистолии более 4600 мс. Клинических проявлений заболевания нет, ЧСС в пределах возрастной нормы, синкопальных состояний не отмечено. Результаты обследования девочки Н. обсуждены с аритмологом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» (Санкт-Петербург), диагностирован синдром слабости синусового узла, предложено начать нейрометоба-лическую терапию беллатаминалом. На фоне проводимого лечения ЧСС оставалась в пределах возрастной нормы, сохранялось большое количество клинически значимых пауз, асистолия более 4000 мс, появились нарушения сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии, коротких пробежек желудочковой тахикардии. Терапия беллатаминалом продолжена, динамическое наблюдение.
Плановая госпитализация в кардиологическое отделение ГБУЗ ДРБ г. Петрозаводска в сентябре 2016 г. (2 года 3 мес), без жалоб. Проведено кардиологическое обследование ребенка. Результаты ХМ ЭКГ: уменьшилось количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, сохраняются клинически значимые паузы более 2000 мс. Зарегистрирован один эпизод асистолии продолжительностью 3350 мс. ЭхоКГ: дисфункции миокарда не выявлено. Клинических проявлений (синкопальных состояний) не отмечено. Ребенок консультирован в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва) - рекомендована имплантация эпикардиальной системы кардиостимулятора (ЭКС), девочка внесена в лист ожидания. Учитывая семейный анамнез (старшей сестре в возрасте 4 лет имплантирован ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла) заподозрена семейная форма повреждения проводящей системы сердца, возможно - мутация SCN5A.
Плановая госпитализация в кардиологическое отделение ГБУЗ ДРБ г. Петрозаводска в декабре 2016 г. (2 года 6 мес), без жалоб. По результатам ХМ ЭКГ отмечена отрицательная динамика: появилась брадикар-дия в течение суток, количество пауз до 1200 мс увеличилось с 4229 до 10 782, количество клинически значимых пауз с продолжительностью 1200-2000 мс увеличилось с 6978 до 11 485, незначительно снизилось количество пауз более 2000 мс с 13 до 7, асистолии нет. С учетом отсутствия клинических проявлений (синкопальных состояний), отсутствия дисфункции миокарда консилиум принял решение, что девочка в срочной постановке ЭКС не нуждается.
Плановая госпитализация в кардиологическое отделение ГБУЗ ДРБ г. Петрозаводска в апреле 2017 г. (2 года 10 мес), без жалоб. Во время проведения суточного мониторирования ЭКГ у ребенка отмечены лихорадка, катаральные явления. ХМ ЭКГ (1904.2017): брадикардия в течение времени наблюдения, 144 паузы за счет сино-атриальной блокады с максимальной продолжительностью до 1200 мс, 659 пауз ритма с продолжительностью от 1204 до 1996 мс, 259 пауз ритма с продолжительностью от 2000 до 2996 мс, 376 эпизодов асистолии с продолжительностью от 3004 до 4572 мс. На фоне лихорадки до 38,5°С выявлены выраженные нарушения реполяризации, типичные для синдрома Бругада. В дневное и ночное время зарегистрирована транзиторная АВ-блокада 1-й степени общей длительностью 11 ч 43 мин с максимальным интервалом PQ до 192 мс (рис. 1, 2).
При снижении температуры тела ребенка до 37,1°С отмечалась нормализация процессов реполяризации. ЭКГ от 24.04.2017: синусовый ритм, выраженная аритмия, умеренная брадикардия. АВ-блокада 1-й степени.
Девочка направлена для специализированного кардиологического обследования в Детский центр нару-
рис. 1. пациентка н. (2 года 10 мес). фрагмент Хм Экг на фоне нормальной температуры тела.
Fig. 1. Patient N. (2 years 10 months). Fragment of Holter Monitoring (HM) EcG on the background of normal body temperature.
рис. 2. пациентка н. (2 года 10 мес). фрагмент Хм Экг. изменения фазы реполяризации на фоне лихорадки. Fig. 2. Patient п. (2 years 10 months). Fragment Hm EcG. Phase changes: repolarization against the background of fever.
шений сердечного ритма Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. Ю.Е.Вельти-щева (Москва), где проведено иммунопатологическое исследование: определение антител к антигенам волокон проводящей системы сердца и кардиомиоцитам -1:320 (норма до 1:40). По результатам секвенирования экзома в гене SCN5F обнаружены 2 миссенс-мутации в гетерозиготном состоянии. Согласно SIFT и PolyPhen2 обе мутации являются патогенными, ответственными за нарушения сердечного ритма с аутосомно-доми-нантным и аутосомно-рецессивным типом наследования, в том числе такие, как синдром Бругада 1 -го типа. По данным проведенного обследования подтвержден диагноз: «Синдром Бругада. Синдром слабости синусового узла. Неустойчивая желудочковая тахикардия в анамнезе. Аритмогенная дисфункция миокарда. Аневризма межпредсердной перегородки, ложная хорда левого желудочка. Нарушение кровообращения 0 ст. Латентная герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. Сформулированы показания для имплантации имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) в плановом порядке. ИКД представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиарит-мий сердца, в том числе желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Плановое контрольное обследование проведено девочке Н. в августе 2017 г. (3 года 2 мес). в кардиологиче-
ском отделении ГБУЗ ДРБ г. Петрозаводска. При поступлении в стационар жалоб нет, самочувствие хорошее, синкопальных состояний в дневное время не зафиксировано. Однако по результатам суточного мони-торирования ЭКГ отмечена некоторая отрицательная динамика в виде появления эпизодов асистолии продолжительностью до 5284 мс, преимущественно во время сна. Девочка Н. направлена в Детский центр нарушений сердечного ритма НИКИ педиатрии им. Ю.Е.Вельтищева, где ей 12.09.2017 (в возрасте 3 года 3 мес) имплантирован ИКД.
В декабре 2017 г. проведена плановая госпитализация девочки Н. (3 года 6 мес) для контроля параметров гемодинамики и тестирования работы ИКД. По результатам ХМ ЭКГ основной уровень функционирования синусового узла снижен. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в отведениях V13. Транзиторная АВ-блокада 1-й степени. Зарегистрированы короткие эпизоды ритма, навязанного от ИКД на желудочки с частотой 50 в минуту (VVI с базовой ЧСС 50 уд/мин). При контроле системы ИКД нарушений в работе не выявлено, желудочковых нарушений ритма и эпизодов срабатывания ИКД не зарегистрировано.
Приведенное клиническое наблюдение еще раз показывает необходимость раннего проведения ЭКГ-скрининга у детей. Особого внимания требуют дети с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям. Динамичное наблюдение за пациентами, проведение консилиумов и коллегиальность врачей разных специальностей позволяют осуществить выбранную маршрутизацию пациента. Применение высокоинформативных методов исследования, в том числе и молекулярно-ге-нетических, позволяет подтвердить диагноз с позиции доказательной медицины, разработать персонализированный подход к терапии, своевременной постановке ИКД и профилактике внезапной сердечной смерти.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Школьникова М.А., Харлап М.С., Ильдарова РА. Генетически детерминированные нарушения ритма сердца. В кн.: Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости сердца у детей. Под ред. М.А.Школьниковой, Д.Ф.Егорова. СПб.: Человек, 2012; с. 257-89.
[Shkol'nikova M.A., Kharlap M.S., Il'darova R.A. Geneticheski determinirovannye na-rusheniia ritma serdtsa. V kn.: Diagnostika i lechenie narushenii serdechnogo ritma i provodimosti serdtsa u detei. Pod red. M.A.Shkol'nikovoi, D.F.Egorova. Saint Petersburg: Chelovek, 2012; s. 257-89 (in Russian).]
2. Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Баталов Р.Е. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
[Revishvili A.Sh., Neminushchii N.M., Batalov R.E. et al. Vserossiiskie klinicheskie re-komendatsii po kontroliu nad riskom vnezapnoi ostanovki serdtsa i vnezapnoi ser-dechnoi smerti, profilaktike i okazaniiu pervoi pomoshchi. Moscow: GEOTAR-Me-dia, 2018 (in Russian).]
3. Белозеров Ю.М., Макаров Л.М. Жизнеугрожающие состояния аритмогенного генеза. В кн.: Кардиология детского возраста. Под ред. АД.Царегородцева, Ю.М.Бепозерова, Л.В.Брегель. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
[Belozerov Iu.M., Makarov L.M. Zhizneugrozhaiushchie sostoianiia aritmogennogo geneza. V kn.: Kardiologiia detskogo vozrasta. Pod red. A.D.Tsaregorodtseva, Iu.M.Belozerova, LV.Bregel'. M.: GEOTAR-Media, 2014 (in Russian).]
4. Ильдарова Р.А., Школьникова М.А., Полякова Е.Б. и др. Аритмогенные синко-пальные состояния. В кн.: Синкопальные состояния у детей. Под ред. М.А.Школьниковой, И.А.Ковалева, И.В.Леонтьевой. М.: Мегаполис, 2016; с. 278-81.
[Il'darova R.A., Shkol'nikova M.A., Poliakova E.B. i dr. Aritmogennye sinkopal'nye so-stoianiia. V kn.: Sinkopal'nye sostoianiia u detei. Pod red. M.A.Shkol'nikovoi, I.A.Ko-valeva, I.V.Leont'evoi. M.: Megapolis, 2016; s. 278-81 (in Russian).]
Информация об авторах / Information about the authors
Мельникова Ирина Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова». E-mail: melnikovai@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-2345-6786
Токарева Юлия Александровна - врач функциональной диагностики, детский кардиолог ГБУЗ ДРБ. E-mail: julia2401 @mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7778-6051
Мушкатина Марина Анатольевна - зав. кардиологическим отд-нием, детский кардиолог, ревматолог ГБУЗ ДРБ. E-mail: myshkatina@mail.ru
Рылова Наталья Николаевна - врач функциональной диагностики, детский кардиолог ГБУЗ ДРБ. E-mail: Natalya.rilova2016@yandex.ru
Яшкова Лариса Владимировна - врач ультразвуковой диагностики, детский кардиолог ГБУЗ ДРБ. E-mail: laray73@mail.ru
Irina Yu. Melnikova - D. Sci. (Med.), Full Prof., I.I.Mechnikov North-West State Medical University. E-mail: melnikovai@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001 -2345-6786
Yuliia A. Tokareva - functional diagnostics doctor, pediatric cardiologist, Children Republican Hospital. E-mail: julia2401 @mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7778-6051
Marina A. Mushkatina - pediatric cardiologist, rheumatologist, Children Republican Hospital. E-mail: myshkatina@mail.ru
Natalia N. Rylova - functional diagnostics doctor, pediatric cardiologist, Children Republican Hospital. E-mail: Natalya.rilova2016@yandex.ru
Larisa V. Yashkova - ultrasound doctor, pediatric cardiologist, Children Republican Hospital. E-mail: laray73@mail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 28.09.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.04.2019
