CC BY
74
УДК: 616.24-005:612.2-07
СИНДРОМ АЭРЗА - АРИЛАГО. ПАТОМОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ПРОГНОЗ В.Е. КОЧЕТОВ
AYERZ-ARRILAGA SYNDROME. PATHOMORPHOLOGY, CLINICS, PROGNOSIS V.E. KOCHETOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В обзоре приводятся данные литературы по весьма сложной и интересной проблеме - первичной легочной гипертензии. В третьем сообщении приводятся данные литературы о патоморфологических изменениях в сердце, лёгких и других внутренних органах, микроциркуляторном русле, клинических проявлениях заболевания и его исходе.
Ключевые слова: синдром Аэрза -Арилаго, легочная гипертензия, плексогенная легочная артериопатия, ве-ноокклюзивная болезнь лёгких, гемангиоматоз легочных капилляров, микроциркуляция.
Literary data on very complicated issue - primary pulmonary hypertension are presented. In the third report there are given literary data on pathomorphologic changes in the heart, lungs and other viscus, micro-circulatory pass, clinical manifestations and its outcome.
Key-words: Ayerz-Arrilaga syndrome, pulmonary hypertension, pulmonary arteriopathy, hemangiomatosis of pulmonary capilaries, microcirculation.
Патологоанатомические изменения сосудов лёгких при первичной легочной гипертензии (ПЛГ) разнообразны. Наряду с тремя основными морфологическими формами ПЛГ, в части случаев имеет место развитие процесса с вовлечением как мелких артерий, так и вен, что указывает на возможность возникновения при ПЛГ смешанной пре- и посткапиллярной легочной гипертензии (ЛГ). Клинические и макроскопические проявления при различных морфологических формах ПЛГ не имеют существенных различий и являются лишь следствием разнообразных патологических изменений в мелких сосудах лёгких.
Изучение патологии сосудов лёгких имеет практическое значение для определения прогноза и подбора адекватной патогенетической терапии у данной группы больных.
Сердце. Патологоанатомическое исследование при ПЛГ выявляет увеличение веса и большинства размеров сердца в 1,5-2 раза. Причём масса сердца достоверно увеличивается по мере длительности заболевания и не зависит отуровня давления в легочной артерии (ЛА). При раздельном взвешивании сердца выявляются дилатация и гипертрофия правого предсердия и особенно правого желудочка (ПЖ) сердца. При толщине его стенки 0,6-1,7 см желудочковый индекс (ЖИ), отражающий соотношение массы правого и левого желудочков, значительно повышен и колеблется в пределах от 0,92 до 3,1, составляя в среднем 1,5±0,3 при норме 0,42-0,68. Весовая доля ПЖ по отношению ко всей мышечной массе сердца составляет 53-61% (при норме 26%). Весовая доля левого желудочка (ЛЖ) составляет 17-26,6% (при норме 59%). Ни при одном пороке сердца или какой-либо другой патологии сердца и лёгких таких показателей не наблюдается. Утолщение стенки ПЖ в ряде случаев превышает норму в несколько раз, что указывает на значительную перегрузку его. Вследствие расширения полости ПЖ воз-
никает недостаточность трёхстворчатого клапана. Левые отделы сердца обычно нормальных размеров. Однако при длительности ПЛГ несколько лет и декомпенсации ЛЖ подвергается атрофии [8,11,13,18,24].
В миокарде ПЖ наблюдается гипертрофия волокон, в них происходят дегенеративные и деструктивные изменения [11]. В кардиомиоцитах накапливается большое количество первичных и вторичных лизосом, что свидетельствует о преобладании в нём процессов катаболизма, так как гидролитические ферменты этих ор-ганелл разрушают ткани. Становятся более электронно-плотными и базальные слои кровеносных капилляров сердца, что указывает также на снижение интенсивности метаболизма веществ между микроциркуляторным руслом и миоцитами [23].
Лёгкие. При исследовании лёгких обращает на себя внимание изменение во внутриорганных резистив-ных сосудах на уровне терминальных и респираторных бронхиол, которые по структуре напоминают сосуды плода последних месяцев внутриутробного развития. Индекс Керногана (отношение толщины стенки к диаметру просвета) достигает 1:1 при норме 1:8. Этот индекс меняется как при остром сокращении сосудов, так и при гипертрофии мышечной оболочки. Для выявления гипертрофии надо пользоваться определением площади поперечного сечения средней оболочки сосуда, которая не меняется в зависимости от степени сокращения [13].
Длительно протекающая ПЛГ сопровождается расширением в 1,5-2 раза основного ствола и главных ветвей ЛА, а также дополнительной извилистостью и удлинением её ветвей II и III порядка. Это подтверждается данными не только рентгенологического и ангиокар-диографического, но и патологоанатомического исследования. Последнее уточняет, что в крупных ветвях ЛА, относящихся к сосудам эластического типа, наблюдается атеросклероз (АС) слипоидозом интимы и наличием
плоских бляшек. В более крупных ветвях иногда развивается кальциноз. С помощью ангиопульмонографии подтверждено предположение об обеднении периферического сосудистого рисунка лёгких, объясняющееся при гистологическом исследовании замыканием мелких артерий и артериол [8,18].
Степень перестройки в системе мелких легочных артерий и артериол, внутрилегочного шунтирования, АС, расширения и удлинения крупных ветвей ЛА, гипертрофия и дилатация ПЖ сердца соответствуют тяжести течения ЛГ, длительности заболевания и степени декомпенсации [18].
При макроскопическом исследовании патологических изменений паренхимы лёгких не выявляется [24].
Гистопатологические изменения в лёгких при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) до конца не изучены. Наиболее характерные изменения обнаруживаются в небольших ЛА мышечного типа (диаметр <500 мкм) и включают гипертрофию медии, утолщение и фиброз интимы, а также плексиформные (или плексогенные) поражения [2].
В 1958 г. D. Heath и J. Edwards [31] выделили 6 стадий структурных поражений ЛА при ЛГ у больных с врождёнными пороками сердца (табл. 1). Они предполагали, что поражение легочного русла прогрессирует от стадии I к стадии VI, причём на стадии I большая часть изменений обратима, в то время как на последней стадии - практически не обратимы [2,8].
Дальнейшие исследования показали, что такое про-грессирование от стадии к стадии в действительности происходит не всегда [36].
В 1973 г. эксперты ВОЗ, основываясь на результатах патоморфологических исследований, выделили три основных гистопатологических варианта ПЛГ в зависимости от преобладающих поражений легочных сосудов: плексогенная легочная артериопатия (50%), тромбоэм-болическая легочная артериопатия (35%) и вено-окклю-зионная болезнь (ВОБ) лёгких (менее 5%) [2,8,26,30,29].
При плексогенной легочной артериопатии (ПЛА) наибольшие изменения отмечаются в ветвях ЛА мышечного типа и артериолах в виде так называемых плексо-генных структур, которые обычно рассматриваются как анастомозы гломусного типа. Плексогенные структуры формируются в значительно дилатированных частях артерий, просвет которых заполнен разрастаниями клеток
интимы с образованием множественных щелей между солидными скоплениями клеток. Довольно типичными для этой формы ПЛГ являются также гипертрофия медии мелких артерий и утолщение интимы с образованием концентрических слоистых структур [18,24,26].
Тромбоэмболическая легочная артериопатия (ТЛА), наряду с гипертрофией медии, характеризуется наличием тромботических поражений, начиная от свежих тромбов в просвете мелких ЛА до эксцентрического фиброза интимы и полной окклюзии сосуда, в ряде случаев с последующей реканализацией. Интраваску-лярные септы возникают в результате организации и реканализации тромбов. Плексогенные поражения и некротизирующий (фибриноидный) артериит не характерны для этого типа патологии. Для данной формы ПЛГ следует считать характерным наличие облитери-рованных мелких артерий и артериол с резким сморщиванием просвета [24,26].
При ВОБ лёгких наблюдается поражение венул и мелких легочных вен. В их просвете определяются интрава-скулярные септы, организованные реканализованные тромбы либо эксцентрический фиброз интимы, нередко происходит утолщение средней оболочки легочных вен. Легочные артерии поражаются, по-видимому, вторично, изменения в них выражены довольно умеренно и ограничиваются утолщением меди и незначительной гипертрофией интимы. При этой форме в отличие от других в лёгких наблюдаются полнокровие капилляров, их дилатация и извилистость [24,26,34,35].
Плексогенные и тромбоэмболические поражения могут существовать у одного и того же больного. Более того, в семьях больных ПЛГ у одного человека может преобладать ПЛА, у другого - ТЛА [2].
Можно предположить, что плексогенные и тромбоэмболические поражения представляют собой различные проявления гистологической реакции на повреждение эндотелия легочных артерий, преобладание которых в каждом конкретном случае зависит от наследственной предрасположенности и/или факторов внешней среды. В конечном итоге плексогенную и тромбоэмболическую артериопатии стали считать двумя вариантами патологии легочных артерий, которая получила название «легочная артериопатия», в которой выделяют четыре подгруппы: с изолированной гипертрофией меди, с гипертрофией меди и утолщением интимы, с плексиформ-
Таблица 1. Классификация поражения легочного сосудистого русла при ЛГ [2]
Степень (градация) Патология Причина
1 Гипертрофия медии мелких артерий мышечного типа и артериол Хроническая гипоксия
II Пролиферация клеток интимы на фоне гипертрофии медии Венозная гипертензия
III Окклюзия просвета, вызванная гиперплазией интимы и концентрическим ПЛГ
фиброзом (в виде «кожуры луковицы»)
IV Дилатация и «плексиформные поражения» мелких артерий мышечного ПЛГ
типа и артериол
V Сложные «плексиформные», ангиоматоидные и кавернозные поражения и ПЛГ
гиалиноз интимы мелких артерий мышечного типа и артериол
VI Некротизирующий артериит Васкулит
ными поражениями и/или дилатацией либо артериитом и с изолированным артериитом [2,33].
Ультраструктурное исследование компонентов аэро-гематического барьера (АГБ) больных ПЛГ показало, что эндотелиальные клетки капиллярного русла респираторного отдела лёгких при ПЛГ, так же как и альвеоло-циты, характеризуются выраженной осмиофилией цитоплазмы, хотя встречаются и просветлённые клетки. В отдельных частях капиллярного русла отмечается оживлённый микропиноцитоз, встречаются характерные для эндотелия капилляров лёгких фенестры. В некоторых капиллярах наблюдается сладж эритроцитов, а также адгезия эритроцитов с эндотелиальными клетками капилляров, причём в зонах соприкосновения эритроцитов с эндотелиоцитами последние резко истончены. Толщина АГБ при ПЛГ резко увеличена за счёт базального слоя, в который, разделяя базальные мембраны капилляров и альвеолоцитов, вплетаются коллагеновые и эластические волокна, остатки фибробластов, иногда можно видеть участки отложения фибрина. При этом базаль-ный слой становится более электронно-плотным. Такое изменение ультраструктуры капилляров развивается значительно раньше, чем нарушение структуры стенок артерий. Межальвеолярные септы при ПЛГ расширены, имеет место значительный локальный интерстициаль-ный склероз [23,26].
В утолщённых ядросодержащих зонах эндотелия капилляров респираторного отдела лёгких при ПЛГ наблюдается выраженная конденсация хроматина по периферии ядер, единичные органеллы эндотелиоци-тов, в основном митохондрии, также имеют сморщенный конденсированный вид и практически сливаются с резко осмиофильной цитоплазмой. Морфология таких «сжатых» эндотелиальных клеток при ПЛГ предположительно может свидетельствовать о нахождении некоторых эндотелиальных клеток в латентной фазе апоптоза. При ПЛГ также отмечаются участки десква-мации эндотелия в просвет капилляров. При малом увеличении в респираторном отделе лёгких можно наблюдать клетки разной электронной плотности. Это касается как эндотелиоцитов, так и альвеолоцитов, в результате чего электронно-микроскопическая картина имеет «пёстрый» вид за счёт чередования клеток разной степени осмиофильности [26].
Альвеолоциты II типа при ПЛГ также различаются по степени электронной плотности. Практически все они имеют на своей поверхности многочисленные отростки. Ламеллярные тела выглядят просветлёнными, опустошёнными, что может свидетельствовать об усиленной секреции альвеолоцитами II типа сурфактанта. Отдельные альвеолоциты II типа сильно конденсированы, уменьшены в размерах, митохондрии их по электронной плотности не отличаются от осмиофильной цитоплазмы, ламеллярные тела единичные, деформированные. В непосредственной близости от таких альвеолоцитов II типа при ПЛГ выявляются активные альвеолярные макрофаги, что также косвенно может свидетельствовать о распознавании ими апоптически изменённых клеток [26].
В некоторых макрофагах обнаруживаются остатки ламеллярных телец, характерных для альвеолоцитов II
типа, что может указывать на фагоцитоз ими фрагментов альвеолоцитов и также подтверждать предположение об апоптотической дегенерации клеток эпителия респираторного отдела лёгких. Апоптоз одних клеток стимулирует апоптоз других, т. е. он развивается как цепная реакция, и неизвестно, что первично: апоптотическая дегенерация клеток меди артерий лёгких или апоптоз эндотелиоцитов и альвеолоцитов [26].
Сопоставление структурных особенностей позволило выделить две формы ПЛГ: врождённую и приобретённую. При врождённой форме в свою очередь выделяют два варианта аномалий легочных сосудов [1,12]:
сохранение фетальной структуры легочных артерий с ранней значительной гипертрофией ПЖ и ранней гибелью детей;
аномалия легочных сосудов на уровне внутриорган-ных анастомозов (артерио-венозных шунтов) наблюдается у детей более старшего возраста по мере склерозирования анастомозов.
При дифференциации врождённых и приобретённых форм ПЛГ возникают определённые трудности, даже патоморфологические. При этом первостепенное значение приобретают анамнез с учётом семейной предрасположенности к дизонтогенетическим отклонениям, наличие аномалий развития в других органах и системах, возраст больных, длительность и выраженность заболевания, учёт возможных эндо- и экзогенных механизмов, участвующих в его развитии [1,12,18].
Для врождённой формы ПЛГ характерны мелкие ар-терио-венозные анастомозы гломусного типа. Количество этих анастомозов при врождённой форме ПЛГ намного выше, чем при иной другой форме легочной или сердечной патологии, в том числе и при ВПС [18]. По-видимому, это связано с тем, что артерио-венозные анастомозы в условиях высокой ЛГ служат шунтом, который до некоторой степени разгружает правые отделы сердца [9]. В центральных и периферических отделах лёгких в очень большом количестве (намного больше, чем гло-мусные анастомозы) обнаруживаются своеобразные около- и внутрисосудистые спиралевидные ангиома-тозные структуры. Они отличаются от многоствольных сосудистых структур, являющихся следствием организации и реканализации тромбов при ВПС. Ещё одним достоверным морфологическим критерием врождённого характера ПЛГ является фибромускулярная дисплазия в мелких ветвях ЛА мышечного типа [18].
Легочные артерииты при приобретённой форме ПЛГ характеризуются преобладанием фибриноидного набухания и фибриноидного некроза над клеточным воспалительным инфильтратом. Наличие последнего считается даже необязательным. Однако эти морфологические признаки считаются общими для ряда заболеваний и состояний. Патоморфологическая дифференцировка гиалиноза сосудов и их фибриноидного набухания затруднена. При приобретённой форме ПЛГ скудные клеточные лимфогистиоцитарные инфильтраты в крупных сосудах, как правило, располагаются в медии так, что можно говорить о легочном мезартериите [18].
Во всех случаях ПЛГ обнаружена выраженная эмфизема лёгких с неравномерным склерозом межальвео-
лярных перегородок. При импрегнации срезов лёгких азотнокислым серебром оказалось, что аргирофильные волокна, особенно на участках эмфиземы, утолщены и резко импрегнированны серебром в чёрный цвет. Большое их количество определяется в стенках кровеносных сосудов и периваскулярной ткани. Около резко суженных просветов сосудов тонкие аргирофильные волокна переплетаются между собой [11].
Соединительная ткань лёгких (тучные клетки Эрлиха, фибробласты, гистиоциты, эластические, коллагеновые и ретикулиновые волокна), кровеносные и лимфатические сосуды лёгких активно реагируют на ЛГ выделением биологически активных веществ (БАВ) и изменением качества своих элементов (атрофия, гипертрофия волокон и др.). Параллельно степени ЛГ закономерно повышается содержание серотонина (особенно на ранних стадиях) и катехоламинов в крови, что связано, очевидно, с состоянием функции соединительной ткани (тучные клетки), с одной стороны, и с разрушением тромбоцитов - с другой [10].
Печень. При хроническом полнокровии печени, обусловленным хронической гипертензией малого круга кровообращения, наблюдается неравномерное расширение просветов синусоидов в дольках, чередующиеся с участками, где синусоиды сужены, как бы спавшиеся. Причём эти морфологические соотношения почти выравниваются в дольках. Эндотелий синусоидов в одних местах растянут, в других выбухает в просвет сосудов, слущивается, пролиферирует. В спавшихся синусоидах встречаются места, где пролиферирующие эндотелио-циты почти заполняют просветы синусоидов. Грубые нарушения целостности стенок гематопаренхиматозного барьера с кровоизлияниями в паренхиму встречаются довольно редко [14].
В паренхиме печени происходит центролобуляр-ная атрофия, гибель значительного числа гепатоци-тов, а также зернистая, углеводная и в меньшей мере жировая паренхиматозная дистрофия. Отмечаются регенеративные изменения паренхимы - гипертрофия отдельных гепатоцитов, значительное количество двуядерных клеток. Степень выраженности регенеративных изменений в паренхиме бывает разная и прямо пропорциональна степени полнокровия долек и повреждения гепатоцитов [14].
С помощью гистохимических методов выявлены увеличение содержания РНК в цитоплазме гепатоцитов и ДНК в их ядрах, повышение концентрации кислых гли-козаминогликанов в отёчной строме и в гепатоцитах, неравномерное снижение содержания и полное исчезновение гликогена из гепатоцитов. Крупные и мелкие капли жира определяются, главным образом, в тех местах, где гликогена не было или он выявлялся в незначительном количестве. Это свидетельствует о том, что жировая дистрофия - проявление скорее компенсаторно-приспособительных реакций, а не альтерации клеток. Гистоэнзиматические исследования показывают неравномерное снижение активности некоторых окислительно-восстановительных, гликолитических и гидролитических ферментов (ЦХО, СДГ, НАД-Ф-Д, ЛДГ, щелочной и кислых фосфатаз и АТФ-азы) [14,22].
Морфологически явно выраженные дистрофические изменения печени часто клинически не проявляются гепатопатией. Усиление белкового синтеза в дистрофически изменённых гепатоцитах (о чём свидетельствует постоянное увеличение содержания РНК и ДНК в них) позволяет трактовать дистрофию печени при гипер-тензии в МКК как компенсаторно-приспособительный процесс. Деструктивные изменения в паренхиме и в гематопаренхиматозном барьере печени были нерезко выражены благодаря быстро наступающим и совершенным регенеративным процессам, заключающимся в гипертрофии, пролиферации, двуядерности гепатоцитов и в ещё более ярко выраженной пролиферации эндоте-лиоцитов. Причём эти процессы явно не совпадают по времени: в местах полнокровия больше выражена регенерация гепатоцитов, в запустевших синусоидах - эндо-телиоцитов [14].
Селезёнка. В селезёнке при ПЛГ наблюдаются циа-нотическая индурация, спленофиброз, редукция лимфо-идных фолликулов. В других органах полнокровие, картина зернистой дистрофии [5,22].
При изучении количества циркулирующих Т- и В-лимфоцитов отмечается тенденция к уменьшению количества Т- и увеличению В-лимфоцитов. Одновременно с этим функция Т-супрессоров существенно снижается, что приводит к продукции В-лимфоцитами антител к собственным антигенам (в качестве антигена выступает эндотелий сосудов, прежде всего легочной ткани), что в конечном итоге вызывает развитие поражения сосудов лёгких [10].
КЛИНИКА
В клинической картине не отмечается специфических симптомов. Поэтому ЛГ диагностируется на поздних стадиях.
Начальным и ведущим симптомом болезни является одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, затем, при нарастании степени ЛГ и развитии сердечной недостаточности, и в покое [5,8,11,16,19]. Одышка сочетается с повышенной утомляемостью, слабостью, головокружением [8,18]. Головокружения могут заканчиваться приступами кратковременной потери сознания [16,19]. Сердцебиение встречается так же часто, как одышка. Боли в области сердца наблюдаются у 65-80% больных, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. В отличие от стенокардии, боли в области сердца всегда сопровождаются одышкой. У 1/3 больных ПЛГ наблюдается кровохарканье, связанное как с тромбоэмболией в мелкие ветви ЛА, так и вследствие разрыва мелких легочных сосудов в связи с высокой ЛГ [4,5,8,11,16]. Довольно часто встречается кашель. Его происхождение связано со сдавлением бронхов расширенными и уплотнёнными артериями [5,8]. В 20-22% случаев отмечается осиплость голоса, вызванная компрессией возвратного нерва увеличенной ЛА [8,16]. Наименее частыми симптомами являются головные боли, носовые кровотечения [5,11].
При внешнем осмотре отмечается слабое физическое развитие больного, снижение массы тела, сердечный толчок в области абсолютной тупости, иногда в
подложечной области, за счёт гипертрофированного ПЖ [5,8,16]. При длительном течении заболевания обращают на себя внимание акроцианоз, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» [4,20].
Акцент и/или раздвоение II тона над ЛА, либо усиление его на вдохе считают одним из основных клинических признаков повышения давления в ЛА [5,8,11,16]. Тон изгнания - важный признак ПЛГ, особенно если он сочетается с другими клиническими симптомами (прекордиальной пульсацией ПЖ, акцентом II тона над ЛА) [7,8].
Большое значение в диагностике ПЛГ придают рентгенологическим методам исследования органов грудной клетки [27]. Ранним признаком является расширение ствола ЛА соответственно степени ЛГ. Почти постоянно выявляется увеличение ПЖ при нормальных размерах левых отделов сердца. При отсутствии его ди-латации на ранних стадиях заболевания размеры сердца не увеличены. У большинства (88%) больных определяют «центральный тип» застоя с обеднением легочного рисунка на периферии [8,11,16].
При томографическом исследовании сосудов лёгких выявляется несоответствие между широкими центральными артериальными стенками и узкими, часто бедно ветвящимися периферическими сосудами [6,8].
Электрокардиографические изменения при ПЛГ проявляются признаками гипертрофии ПЖ с систолической перегрузкой, увеличения правого предсердия: высокий RIII, глубокий SI, высокий R в VI при отсутствии S в VI, резко выраженный P-pulmonale. Отмечается прямая зависимость между уровнем давления в ЛА и амплитудой зубца R в отведении VI. Полная блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается редко, но нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, характеризующееся уширением комплекса QRS до 0,12 с, типично для ПЛГ [3,8,16,20]. На фонокардиограмме отмечается продолжительный, высокочастотный, большой амплитуды II тон и систолический шум над ЛА [6].
Допплер-эхокардиография является единственным неинвазивным методом определения давления в ЛА, хотя и ориентировочным - чувствительность метода колеблется в пределах от 79 до 100%, специфичность -от 69 до 98%. «Золотым стандартом» диагностики ЛГ является инвазивное измерение давления в легочных сосудах путём их катетеризации. При этом определяется высокое систолическое и диастолическое давление в ЛА и ПЖ при нормальном «капиллярном» давлении [3,7,8,21,28].
Биопсия лёгких не имеет большого значения в диагностике ПЛГ, поскольку характерные для ЛАГ гистопа-тологические изменения в легочных сосудах не вызываются специфической причиной или патогенетическими механизмами, а лишь отражают тяжесть и длительность ЛГ [3].
Диагноз первичная ЛАГ ставится методом исключения в 3 этапа [6,8,16,32]:
Исключение посткапиллярной ЛГ (недостаточность ЛЖ, митральные пороки сердца), артериальной гипер-тензии в связи с наличием легочных шунтов;
Исключение с помощью функциональных проб вто-
ричной ЛГ, обусловленной неспецифическими заболеваниями лёгких;
Исключение гипертензии васкулярного происхождения (тромбоз ЛА, легочные артерииты - сифилитические, при коллагенозах, паразитарные и др.).
Длительность заболевания у больных ПЛГ варьирует в широких пределах - от 6 месяцев до 38 лет. Медиана продолжительности жизни после постановки диагноза составляет 2,8 года, выживаемость через 1 год-68%, через 3 года -48%, через 5 лет-34%. Основными причинами смерти являются прогрессирующая правожелудоч-ковая недостаточность и внезапная сердечная смерть [3,13,15,17,25].
Таким образом, макроскопические изменения во внутренних органах не отличаются специфичностью для данного процесса. На микроскопическом уровне отмечается системность реакции перестройки микроцирку-ляторного русла. Патогномоничных симптомов ПЛГ нет. Однако тяжесть клинических проявлений зависит от степени морфологических изменений и уровня давления в ЛА. Диагноз «первичная легочная гипертензия» может быть выставлен только на основании тщательного и комплексного анализа клинических, инструментальных данных и при исключении каких бы то ни было заболеваний и патологических процессов, приводящих к повышению давления в МКК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимов О.В. Первичная легочная гипертензия. Тер арх 1988; 3: 118-9.
2. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Экинси Э. и др. Легочная гипертензия и правожелудоч-ковая недостаточность. Часть VI. Классификация и патоморфология первичной легочной артериальной гипертензии. Кардиология 2007; 1: 75-81.
3. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Экинси Э. и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть VIII. Диагностика, течение и прогноз первичной легочной гипертензии. Кардиология 2007; 3: 69-78.
4. Бова A.A., Жураков Ю.Л., Королева A.A. Рекомендации экспертов ESC, АСС/АНА (2009) по легочной гипертензии: что нового? - www. medreview.com.ua
5. Глоба А.Ф., Прохур В.З. Случай длительного течения первичной легочной гипертонии. Врач дело 1975; 11:88-90.
6. Казанбиев Н.К., Магомедов А.З. Первичная артериальная легочная гипертензия. Сов мед 1986; 11: 32-6.
7. Кароли H.A., Ребров А.П. Легочная гипертензия и легочное сердце в клинической практике. Клиницист 2007; 4: 4-10.
8. Коноплёва Л.Ф. Первичная легочная гипертония. Клин мед 1990; 9: 13-8.
9. Коноплёва Л.Ф., Захарова В.П., Паничкин Ю.В. Артерио-венозные анастомозы как механизм компенсации при первичной легочной гипертонии. Врач дело 1982; 12: 22-5.
10. Коноплёва Л.Ф., Попов A.A., Дранник Г.Н., Лит-вищенко Е.И. Соединительная ткань и легочная гипертония. Актуальные проблемы современной патофизиологии. Тез. докл. Всесоюз. конф., поев. 100-летию со дня рождения A.A. Богомольцева. Киев 1981: 180-2.
11. Коноплёва Л.Ф., Шостка И.П., Громова И.И., Рогова Л.Д. Клинико-анатомические проявления первичной легочной гипертонии. Актуальные вопросы практической медицины. Киев 1977: 31-5.
12. Крючкова Г.С., Григорьева Н.Г., Мелешко А.Е., Пья-нов В.А. О первичной гипертонии малого круга кровообращения у детей. Актуальные вопросы лечебной и профилактической помощи детям раннего возраста. М 1974; 2: 55-7.
13. Крючкова Г.С., Царькова Л.Н., Кузнецова Г.Н., Репина Т.В. Клинико-морфологические особенности состояния миокарда желудочков сердца при первичной легочной гипертензии. Кардиомиопатии и некторые другие заболевания миокарда. М 1985: 92-4.
14. Кучер О.М. Морфофункциональные изменения печени при гипертензии малого круга кровообращения. Морфология 1984; 9: 103-6.
15. Левицкая С.К., Ломако Л.Т., Герасимович А.И., Грак Л.А. Первичная легочная гипертония у новорожденного. Здравоохр Белоруссии 1983; 5: 70-1.
16. Моисеев B.C. Диагностика и патогенез легочной гипертензии. Клин мед 1983; 7: 121-35.
17. Моисеев B.C. Хроническая легочная гипертензия в клинической практике. Легочные артериальные гипертензии. Тр. Междунар. симп. Фрунзе 1985: 109-15.
18. Мухарлямов Н.М., Рыфф И.М. Некоторые вопросы клиники и патологии первичной легочной гипертонии. Тер арх 1974; 2: 27-35.
19. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К. Клинические и патофизиологические аспекты легочной гипертензии. Кардиология 1988; 9: 5-9.
20. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Шанин Н.И. и др. Первичная легочная гипертензия. Сов мед 1987; 2: 6-12.
21. Ратманова А. Легочная гипертензия. Консен-
сус экспертов АСС и AHA (2009). Med Rev 2009; 4: 22-31.
22. Солодовников В.И. Врождённая форма первичной легочной гипертензии. Здравоохр Казахстана 1977; 2: 92.
23. Суслов Е.И., Спасокукоцкий А.Ю., Гушла Е.П. Сопоставление изменений ультраструктуры миокарда и капилляров лёгких при гипертензии в малом круге кровообращения. Гипотермическая защита в кардиохирургии. Ч. 2. Новосибирск 1980: 250-1.
24. Чазова И.Е., Жданов B.C., Беселова С.П., Мареев В.Ю. Патология первичной легочной гипертензии. Арх пат 1993; 4: 52-5.
25. Чазова И.Е., Миронова Н.А. Оценка продолжительности жизни больных первичной легочной гипертонией. Тер арх 2005; 3: 43-48.
26. Чазова И.Е., Цыпленкова В.Г., Жданов B.C. Ультраструктура аэрогематического барьера при первичной легочной гипертензии. Арх пат 1998; 3: 19-22.
27. Brinaton W.D. BritHeartJ 1950; 3: 305-6.
28. Denton С., Cailes J., Phillips G. et al. Comparison of Doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease in systemic sclerosis. BritJ Rheumato, 1997; 4: 239-43.
29. Edvards W.D., Edvards J.E. Circulation 1997; 16: 884-8.
30. Hatano S., StrasserT. (eds.) World Health Organisation. Primary pulmonary hypertension. Report on a WHO meeting. WHO (Geneva) 1975: 7-45.
31. Heath D., Edvards J. E. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease. Circulation 1958: 533-47.
32. Jouve A., Payan H„ Loute G. Rev Prat (Paris) 1976: 1249-53.
33. Pietra G.G., Capron F., Stewart D. et al. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary. J. Amer Coll Cardiol 2004: 25-32.
34. Pietra G„ Edvards W„ Rae M. et al. Circulation 1989: 1198-206.
35. Wagenvoort C.A., Wagenvoort N. Circulation 1970: 1163-84.
36. Yamaki S., Wagenvoort C. Comparison of primary plexogenic arteriopathy in adults and children. Brit HeartJ 1985; 54: 428-36.
АЭРЗА -АРИЛАГО СИНДРОМИ Кочетов B.E.
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу макрлада мураккаб х,амда цизицарли булган муаммо - упканинг бирламчи гипертензияси х,ак;ида маъ-лумотлар берилади. Учинчи циемда юракда, упкалардаги ва бошца ички органлардаги, микроциркулятор ти-зимдаги патоморфологик узгаришлар, клиник кечиши ва оцибатлари келтирилган.
Контакт: Кочетов В.Е., 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99893 183-44-83. E-mail: jhuroz@gmail.com
