CC BY
19УДК 617.531 - 617 - 089 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-124-132
СИМУЛЯЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С УЧЕТОМ НОВЫХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ДАННЫХ ШЕИ
Малеев Ю. В.3, Ромащенко П. Н.1, Фомин Н. Ф.1, Черных А. В.2, Криволапов Д. С.1, Вшивцев Д. О.1, Голованов Д. Н.2
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация
2ФГБОУ Воронежской области «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, ул. Студенческая, 10, Воронеж, Российская Федерация
3БПОУ Воронежской области «Воронежский базовый медицинский колледж», 394055, ул. Космонавтов, 46, Воронеж, Российская Федерация
Для корреспонденции: Малеев Юрий Валентинович, д.м.н., профессор, БПОУ ВО «ВБМК», преподаватель; Воронеж, Россия, e-mail: ymaleev10@yandex.ru
For correspondence: Maleev Yuri Valentinovich, MD, Professor, teacher; e-mail: ymaleev10@yandex.ru
Information about authors: Maleev Yu. V., orcid.org/0000 - 0001 - 9326 - 4010 Romashchenko P. N., orcid.org/0000 - 0001 - 8918 - 1730 Fomin N. F., orcid.org/0000 - 0001 - 8474 - 5621 Chernykh A. V., orcid.org/0000-0003-0101-559X Krivolapov D. S., orcid.org/0000 - 0002 - 9499 - 2164 Vshivtsev D. О., orcid.org/0000 - 0002 - 9000 - 427Х Golovanov D. N., orcid.org/0000-0002-3204-6631
РЕЗЮМЕ
Немалые трудности и серьезные осложнения при операциях на щитовидной (ЩЖ) и околощитовидных железах (ОЩЖ), гортани, шейной части трахеи и пищевода вызваны, прежде всего, их большой анатомической вариабельностью. Цель исследования. Разработать симуляционную модель оперативных вмешательств на шее с учетом полученных новых данных по ее типовой анатомии для повышения качества жизни пациентов. Материалы и методы. Соматометрия шеи: 300 мужчин в возрасте от 17 до 47 лет (22±4 года) и 475 женщин от 16 до 66 лет (21,9±5 лет). Выполнены топографо-анатомические исследования 426 нефиксированных трупов: 290 лиц мужского пола, скончавшихся в возрасте 18 - 83 лет (47±12) и 136 - женского пола в возрасте 17-85 лет (52±16). Клинические исследования проведены в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова ВМедА с 2013 г. по 2017 г: 470 оперированных пациентов с патологией ЩЖ. Результаты и заключение. Апробирована оптимальная методика соматометрии шеи; систематизированы топографо-анатомические особенности строения ЩЖ и ОЩЖ, возвратного гортанного нерва (ВГН), пищевода, трахеи, гортани. Сделаны анатомические открытия; предложены новые принципы разработки симуляционной модели операций с учетом крайних типов изменчивости. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при операциях на ЩЖ и ОЩЖ, позволяющий минимизировать интраоперационные и послеоперационные осложнения и повысить качество жизни пациентов.Ключевые слова: антропометрия, возвратный гортанный нерв, подподъязычные мышцы, ретрощитовидные отростки, симуляционная модель, типовая анатомия шеи, щитовидная и околощитовидные железы.
Ключевые слова: антропометрия, возвратный гортанный нерв, подподъязычные мышцы, ретрощитовидные отростки, симуляционная модель, типовая анатомия шеи, щитовидная и околощитовидные железы.
SIMULATION MODEL OF OPERATIONAL INTERVENTIONS TAKING INTO ACCOUNT NEW NECK TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL DATA
Maleev Yu. V.3, Romashchenko P. N.1, Fomin N. F.1, Chernykh A. V.2, Krivolapov D. S.1, Vshivtsev D. О.1, Golovanov D. N.2
1Kirov Military Medical Academy, 194044, Akademika Lebedeva street, 6, Saint-Petersburg, Russian Federation 2Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko, 394000, Student street, 10, Voronezh, Russian Federation 3Voronezh basic medical College, 394055, Kosmonavtov street, 46, Voronezh, Russian Federation
SUMMARY
Considerable difficulties and serious complications during operations on the thyroid (thyroid gland) and parathyroid gland (OSG), larynx, cervical trachea and esophagus are caused primarily by their large anatomical
variability. Purpose of the study. To develop a simulation model of surgical interventions on the neck, taking into account new data on its typical anatomy to improve the quality of life of patients. Material and methods: Somatometry of the neck: 300 men aged 17 to 47 years (22 ± 4 years) and 475 women from 16 to 66 years (21.9 ± 5 years). Topographic-anatomical studies - 426 non-fixed corpses of persons who died suddenly: 290 males who died aged 18 - 83 years (47 ± 12) and 136 - females aged 17 - 85 years (52 ± 16). Clinical studies - in the clinic of faculty surgery S.P. Fedorova VMA from 2013 to 2017: 470 operated patients with thyroid pathology. Results and conclusion. The optimal method of neck somatometry was tested; systematized topographic - anatomical structural features of the thyroid gland and the thyroid gland, VGN, esophagus, trachea, larynx; made anatomical discoveries; proposed new principles for developing a simulation model of operations, taking into account extreme types of variability. A treatment and diagnostic algorithm is proposed for thyroid and thyroid surgery, which minimizes intraoperative and postoperative complications and improves the quality of life of patients.
Keywords: anthropometry, recurrent laryngeal nerve, sublingual muscles, retro thyroid processes, simulation model, type anatomy of neck, thyroid and parathyroid glands.
Пирогов Н. И. в предисловии своего феноменального труда «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» совершенно справедливо и обоснованно утверждал: «...различные хирургические производства требуют также различного анатомического рассматривания органа и области, в которой производится операция» [1, 2]. Н.И. Пирогов был глубоко убежден в определяющем значении анатомической индивидуальности человека в течении и исходах различных заболеваний, а тем более при выполнении операций по поводу них. Так, в его «Anntomia topographical» имеются рисунки и текст, свидетельствующие, что он обращал непосредственное внимание на различия топографии органов и систем у лиц разного пола, возраста и типа телосложения. Великий Я. Виллие в «Кратких наставлениях о важнейших хирургических операциях» (1806) также утверждал: «Оператор...сколько бы ни был уверен в своем искусстве, отнюдь не должен переставать в рассечении мертвых тканей упражняться.». Н.И. Пирогов, И.Ф. Буш, Х.Х. Саломон, Е.О. Мухин, И.В. Буяльский, П.А. Наранович, Х.И. Лодер, И.В. Рклицкий, П.Ю. Неммерт, М.А. Фаворский, Е.И. Богдановский, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, являлись авторитетными учеными-анатомами и всемирно известными хирургами-клиницистами, стоящими у истоков становления классического отечественного медицинского образования.
В.А. Оппель в труде «История русской хирургии» совершенно аргументированно писал: «Анатомия и хирургия идут рука об руку с самого возникновения медицинских школ в России» (1923), объясняя жизненную необходимость тесного объединения и взаимообогащения этих двух фундаментальных дисциплин [1, 2, 3].
Постоянно совершенствующиеся хирургические технологии и современные малоинва-зивные оперативные вмешательства требуют все новых и четких данных по вариантной и типовой анатомии топографо-анатомических областей человеческого тела. Методология и основные принципы преподавания пироговской
двуединой дисциплины - прикладной (клинической) анатомии и оперативной хирургии, зародившиеся в Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии еще в середине 19 века, сыграли определяющую роль при формировании самобытности и уникальности высшего медицинского образования в России [1, 2, 3]. Сама специфика первичной подготовки врачей в медицинских вузах и последующих этапов их усовершенствования сохраняется с той поры и по настоящее время, несмотря на многократные усилия ликвидировать ее «на пути следования в профессиональное европейское образовательное пространство» [1]. С приходом С.Н. Дели-цина (1858-1918) учебная и научная жизнь кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии получила новое развитие, которое следует охарактеризовать его же словами: «Кафедра должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически».
Академик АМН, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии I степени, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы Виктор Николаевич Шевкуненко (29 февраля 1872 - 3 июля 1952) за свою сорокалетнюю научно-педагогическую деятельность и вся ленинградская школа топографо-анато-мов ВМА РККА им. С.М. Кирова создали новое уникальное направление в анатомии - учение о крайних типах изменчивости, типовую анатомию человека, ценную как с теоретической, так и с прикладной точки зрения. Для человеческого тела характерно его "типовое строение". Еще Кохер писал: "Мы, хирурги, в настоящее время нуждаемся в несравненно более точных сведениях о ходе сосудов, артерий, вен и нервов, чем это имеется в большинстве руководств по анатомии; взаимоотношение отдельных органов, их нормальное положение слишком мало изучены анатомами". Следует отметить, что органы шеи характеризуются особым непостоянством формы, размеров, числа, положения и иными признаками. Под руководством В.Н. Шевкуненко кафедра оперативной хирургии ВМА превратилась в крупнейшую научно-теоретическую
школу, разрабатывающую анатомические основы практической хирургии в свете индивидуальности больного. Так, за период 1917 - 1927 гг. сотрудниками кафедры были опубликованы 173 работы, в том числе 15 докторских диссертаций по индивидуальной изменчивости органов (Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.Ю. Созон-Ярошевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели, К.А. Григорович, Т.В. Золотарева и др.).
Продолжая славные традиции своего учителя В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков (29 марта 1906 - 8 августа 1968), руководивший кафедрой в течение 20 лет с 1948 по 1968, развил учение об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем тела человека, придав ему оригинальное направление, основанное на исследованиях не только различий в форме, строении и топографии анатомических образований, но и наполнил его анатомо-фи-зиологическим значением, определяющей ролью в этиологии и патогенезе возникновения патологических процессов, что имеет большое прикладное значение для современной хирургической практики при выборе оптимальных оперативных доступов и приемов, а также при обучении студентов и врачей [1, 2, 3].
Следует отметить, что кафедра двуединой дисциплины (оперативная хирургия и топографическая анатомия) получила в 21 веке новый импульс развития как за счет внедрения принципиально новых анатомических технологий (биопластинация органов и тканей), так и новых хирургических технологий и эндоскопического оборудования, требующих освоения сложных практических навыков на доклиническом этапе с обязательным использованием симуляцион-ных тренажерных комплексов в условиях операционных кафедры [1, 2, 3].
В настоящее время под руководством профессора Н.Ф. Фомина (заведующий кафедрой с 1993 года) на кафедре проводятся как целый комплекс научных исследований, так и обучающие семинары, ряд симуляционных курсов и мастер классы по отработке доступов и этапов оперативных вмешательств на трупах, экспериментальных животных, муляжах по различным разделам травматологии, экстренной хирургии, оториноларингологии, эндохирургии, пластической хирургии.
Широкое внедрение эндовидеоскопических технологий в хирургию органов шеи определяет целесообразность выбора малоинвазивного оптимального доступа в каждом клиническом случае с учетом типовых особенностей пациента [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Только при хирургических вмешательствах на ЩЖ до 7,0% операций сопровождается повреждением щитовидных артерий
(ЩА), до 17,5% - повреждением ВГН и до 24% -повреждением ОЩЖ, что обусловлено высокой вариабельностью их топографии [2, 3, 5, 8, 9].
Многообразие клинических форм доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ обуславливает вариативность лечебно-диагностической тактики, а личная преференция и стереотипы оператора вместо объективного расценивания клинической ситуации нередко определяют выбор варианта оперативного лечения, что приводит к специфическим осложнениям [2, 5, 7, 8, 10, 11].
В литературе не встречается принципов классификации многочисленных вариантов топографо-анатомических особенностей ВГН, ЩЖ и ОЩЖ, бугорка Цукеркандля (БЦ), пирамидальной доли (ПД) и ретрощитовидных отростков (РЩО) в едином комплексе. Причем, каждый из авторов предлагал и разрабатывал новые оригинальные методики исследования, получал совершенно новые морфологические данные, но абсолютно не адаптировал их к запросам клинической практики, что не привело к созданию единой симуляционной модели в практической медицине и в учебном процессе.
Научно-исследовательские работы по данной тематике за последнюю четверть века выполнялись по отдельно взятым анатомическим образованиям (подподъязычные мышцы, ВГН, ЩЖ и ОЩЖ, РЩЖ и БЦ ЩЖ) без учета единого комплексного подхода к особенностям их взаимной топографии. До настоящего исследования различные авторы разрабатывали математические модели особенностей строения шеи лишь с учетом антропометрии, без дальнейшего создания алгоритма симуляционных моделей, что должно быть вполне логическим завершением любых проводимых топографо-анатомических исследований [2, 3, 5, 7, 8].
Цель исследования. Разработать симуляци-онную модель оперативных вмешательств на шее с учетом полученных новых данных по ее типовой анатомии для повышения качества жизни пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
При соматометрии шеи обследовано 775 здоровых лиц: 300 мужчин в возрасте от 17 до 47 лет (22±4 года) и 475 женщин от 16 до 66 лет (21,9±5 лет). Для наиболее полного отражения конституциональных особенностей шеи проведены ее антропометрические измерения продольных, поперечных и обхватных размеров, ориентированных, главным образом, на легко пальпируемые костные образования. Затем было выполнено топографо-анатомическое исследование нефиксированных 426 трупов лиц, умерших от
заболеваний, не связанных с патологией органов шеи: 290 лиц мужского пола, скончавшихся в возрасте 18-83 лет (47±12) и 136 - женского, в возрасте 17-85 лет (52±16). После проведения антропометрических исследований забор ор-ганокомплексов шеи проводили соответственно общепринятым правилам строго в сроки не позднее от 12 до 24 часов после наступления биологической смерти.
При аутопсии извлекали органокомплекс, включавший подъязычную кость с подподъя-зычными мышцами, шейный отдел трахеи и пищевода, гортань, ЩЖ с прилегающими ОЩЖ и сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировали в 10% растворе формалина в течение трех суток и затем проводили тщательное препарирование органокомплекса с использованием бинокулярной лупы с подсветкой.
Основу клинического исследования составили результаты обследования и лечения 470 пациентов с заболеваниями ЩЖ, оперированных в клинике факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова ВМедА и ее клинических базах.
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excell 2010, системы статистического анализа данных Statistica 10,0 (StatSoft) и статистического пакета IBM SPSS Statistic 20.0. Определяли параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, минимальное и максимальное значения), критерии Стьюдента (t), Пирсона (х2), U критерия Манна-Уитни. Различия значений показателей считали значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При использовании последовательно применяемых многомерных методов статистической обработки информации (парного корреляционного, факторного, двухэтапного кластерного анализов, дисперсионного анализа Краскела-Уол-лиса, линейного регрессионного методом пошагового исключения) установлено, что для выявления индивидуальных топографо-анатомических особенностей структур передней области шеи в ее типологии достаточно выделять два характеристических признака - ширину и длину [2, 3, 7]. Диагностически наиболее значимыми оказались измерения, производимые на уровне тела подъязычной кости: окружность и ширина шеи, перед-нее-задний диаметр [3, 7]. Результаты этого блока исследования в дальнейшем были использованы для выявления типовых особенностей органов шеи с помощью методов математического моделирования и позволили в последующем выполнить построение симуляционных моделей [3, 7].
Следующим этапом работы явилось исследование хирургической анатомии подподъ-язычных мышц (ППМ). 1. Грудино-подъязыч-ная мышца. Независимо от стороны тела, ее толщина у мужчин была 4,1±0,1 мм, а у женщин - 3,4±0,2 мм. При этом ширина мышцы увеличивалась «сверху - вниз». 2. Ширина щитоподъязычной мышцы у мужчин составила 17,5±0,3 мм, а толщина - 3,5±0,1 мм. Аналогичные показатели данной мышцы у женщин оказались меньше: ширина - 14,5±0,4 мм, толщина - 2,5±0,1 мм. 3. У мужчин ширина гру-дино-щитовидной мышцы составила 22,7±0,5 мм, а у женщин в 2 раза меньше - 10,2±0,3 мм; толщина, независимо от пола и стороны тела -3,3±0,1 мм. 4. Ширина верхнего брюшка лопа-точно-подъязычной мышцы (как справа, так и слева) у мужчин - 12,5±0,2 мм, а толщина -4,4±0,1 мм; у женщин: ширина - 10,0±0,3 мм, толщина -3,1±0,1 мм.
Таким образом, из всех ППМ максимальную толщину имела грудино-подъязычная. Как у мужчин, так и у женщин размеры правых и левых мышц статистически не отличались, а ширина всегда превосходила толщину, что и обуславливает плоскостное строение ППМ.
В более ранних работах в подподъязычной области были обнаружены и названы 9 вариантов добавочных мышц, из которых 6 описаны впервые [2, 3, 7]. В рамках же данного исследования на еще большем материале (470 органо-комплексов шеи) детально изучены 190 добавочных ППМ (39,57% наблюдений) и выявлены следующие 3 наиболее часто встречающиеся. 1. Подъязычно-щитовидножелезистая мышца, т. Ьуо1Ьугео§1ап^1ап8 (111/58,5% всех наблюдений). Мышца начиналась от тела подъязычной кости, проходила через верхний край ЩХ и прикреплялась к различным отделам ЩЖ: ПД (57/51,4% случаев), перешейку (24/21,6%), левой (18/16,2%) или правой (12/10,8%) долям ЩЖ. Самой тонкой мышца была на уровне вырезки щитовидного хряща (ЩХ). Самостоятельной мышца являлась в 97 случаях, производной щитоподъязычной мышцы - в 12 наблюдений и производной грудино-подъязычной мышцы -в 2 случаях. По отношению к срединной линии шеи мышца чаще всего находилась полностью справа (31 случай) или слева (27 случаев), а в 10 случаях по срединной линии. Кроме того, нередко мышца располагалась в направлении «от срединной линии - налево» (21 случай) и «от срединной линии - направо» (18 случаев). В 2 случаях мышца находилась «справа - к срединной линии» и по одному случаю встретились варианты нахождения мышцы «справа - налево» и «слева - к срединной линии».
2. Фасциально-щитовидножелезистая мышца, т^азсюШугеодЬп^апз (40/21%), начиналась от фасциального узла на уровне белой линии шеи и прикреплялась к различным отделам ЩЖ - ПД (27/14,2%), перешейку (8/4,2%), левой (3/1,6%) и правой (2/1,0%) боковым долям ЩЖ. В 39 случаях мышца была самостоятельной и лишь в 1 наблюдении (при прикреплении к ПД) - производной грудино-щитовидной мышцы, имея с ней общие мышечные волокна. В одном случае, прикрепляясь к перешейку ЩЖ, мышца была двуглавой. По отношению к срединной линии шеи мышца чаще всего располагалась в направлении «от срединной линии - налево» (17 случаев) и «от срединной линии - направо» (16 случаев). В 7 случаях мышца шла по срединной линии шеи. 3. Щито-щитовидножелезистая мышца, т. ШугоШугеодЬп^апз (39/20,5%), начиналась от щитовидного хряща и прикреплялась к перешейку ЩЖ (14/7,4%), правой (9/4,7%) и левой (9/4,7%) долям ЩЖ, ПД (7/3,7%). В 23 случаях мышца была самостоятельной, в 13 - производной перстнещитовидной мышцы и в 3 - щито-подъязычной мышцы. В 20 случаях мышца располагалась справа и в 14 - слева от срединной линии шеи. В 4-х случаях мышца находилась по срединной линии шеи и лишь в 1 случае - в направлении «от срединной линии - направо».
В большинстве случаев артерия, кровоснаб-жающая вышеописанные добавочные мышцы, являлась дополнительной ветвью, отходящей от правой или левой ВЩА (в зависимости от расположения добавочных ППМ к срединной линии шеи).
Выявленные особенности топографии и строения добавочных мышц шеи следует учитывать при выполнении оперативных доступов. Так, сухожильное прикрепление мышц более прочное, чем мясистое, поэтому в момент раздвигания различных мышечных слоев возможный отрыв мышц происходит чаще всего именно на уровне мясистого прикрепления, а сокращение травмируемой мышцы направлено в сторону ее сухожильной части. Поэтому при операциях целесообразно избегать повреждения добавочных ППМ. При крайней необходимости пересечения, их следует предварительно надежно лигировать. К сожалению, случайное пересечение добавочных ППМ в ходе выполнения оперативного доступа может привести к дополнительному кровотечению, потере времени на проведение гемостаза, формированию гематомы, а в последующем - к образованию грубого послеоперационного рубца.
До настоящего исследования большинством авторов использовалась классификация вариантов формы ЩЖ по Ю.Л. Золотко (1964), осно-
ванная на анализе внешних субъективных признаков. Нами же было предложено определение 7 количественных показателей, математически точно и объективно характеризующих форму ЩЖ.
При операциях на ЩЖ ПД - дополнительный фактор риска повреждения верхнего гортанного нерва, а также возникновения интра- и послеоперационных кровотечений [2, 8, 10]. В настоящем исследовании ПД была выявлена в 148/34,7% из 426 случаях. Ее размеры не имели статистически достоверных отличий у лиц разного пола, возраста и положения по отношению к срединной линии шеи: высота - 1,35±0,04 см, ширина - 1,16±0,03 см, толщина - 0,37±0,01 см. У мужчин и женщин ПД располагалась чаще справа (73/49,0% случаев) или слева (63/43%) от срединной линии, чем посередине (12/8,0%). В большинстве случаев нижний край ЩХ - константный ориентир для интраоперационного выделения ПД.
Зачастую в атласах и классических руководствах утверждается, что ПД ЩЖ достигает тела подъязычной кости, однако такого варианта строения ПД в наших исследованиях не обнаружено, что обусловлено тем, что в 86/58,1% случаев к ПД прикрепляются добавочные мышцы шеи.
Почти в половине всех наблюдений на задней поверхности долей ЩЖ выявлены РЩО [2]. У лиц обоего пола нахождение РЩО на уровне верхней трети долей ЩЖ было в 4 раза чаще, чем на уровне нижней трети, и в 1,5 раза чаще, чем на уровне средней трети. При этом высота РЩО была больше, чем ширина, а ширина больше толщины, то есть расположение РЩО - преимущественно продольное, аналогично положению долей ЩЖ, что, как мы полагаем, связано с особенностями эмбриогенеза. Практически, РЩО - самостоятельная доля ЩЖ, отграниченная соединительной тканью (собственной фасцией) от боковых долей ЩЖ. На 42 препаратах РЩО располагались одновременно на правой и левой долях ЩЖ, причем в 55% имели контрлатеральную топографию. Таким образом, при операциях на ЩЖ необходимо выполнять тщательную ревизию задней поверхности ЩЖ с целью неполного удаления РЩО с возможно локализующимися в них неопластическими узлами в 33%. Помимо этого, наличие РЩО ЩЖ -дополнительный фактор риска травматизации ЩА, верхнего гортанного нерва, ВГН и ОЩЖ.
Впервые в 1879 году O.W. Madelung обнаружил у некоторых пациентов в ЩЖ «задний рог»: образование различной формы и размеров на за-днелатеральной поверхности средней трети высоты ее долей [2, 8]. В 1904 году венский анатом
Zuckerkandl детально описал данную структуру, по имени которого в дальнейшем она и стала называться «бугорком Цукеркандля» (tubercular Zukerkandl) (БЦ) [8]. Особенности эмбриологии, строения и топографии БЦ отображены лишь в нескольких работах отечественных и зарубежных авторов: БЦ формируется при миграции ультимобрахиального тельца эмбриона [2, 8]. БЦ обнаружен нами у мужчин в 109 из 290 случаев (37,5% наблюдений), а у женщин - в 36 из 136 (26,5%). Одновременное присутствие БЦ и РЩО встретилось у мужчин в 23/7,9% случаях, а у женщин - в 13/9,6%. Как же можно и следует отличить БЦ от РЩО? Особенности БЦ: расположение на уровне средней трети высоты долей ЩЖ, а размеры - меньше, чем у РЩО. По собственным данным, показатели высоты и толщины БЦ оказались равны и составили 0,55±0,14 см, а ширина - 0,37±0,08 см. БЦ располагались латеральнее и сзади от ВГН, реже - спереди и медиально. Над и под БЦ часто находились ОЩЖ. Таким образом, БЦ - ориентир при поиске ВГН и ОЩЖ в ходе операции. Характерна хорошая внеорганная васкуляризация БЦ: ветви НЩА часто проходили сквозь данные анатомические образования или оплетали их, что подтверждает исследования и других авторов. Соответственно, при грубых манипуляциях в проекции задней поверхности ЩЖ с большой вероятностью может возникнуть достаточно серьезное кровотечение. Соответственно, одновременное наличие БЦ и РЩО весьма серьезно усложняет интраоперационное выделение доли ЩЖ.
При выделении шейной части ВГН применяются нижеследующие анатомические ориентиры: НЩА, БЦ, трахеопищеводная борозда (ТПБ), связка Берри, ОЩЖ, нижний край ЩХ [2, 3, 8]. Однако большинство данных образований имеют высокую вариабельность топографии и их распознавание затруднено в условиях увеличенной и патологически измененной ЩЖ или ОЩЖ. Наиболее же рационально константным топографо-анатомическим ориентиром мы считаем ТПБ.
По нашим данным, ОЩЖ располагаются чаще всего на уровне нижней трети высоты долей ЩЖ и ниже. Правые и левые ОЩЖ, обнаруженные на одном горизонтальном уровне, имели одинаковую форму и топографию. Причем, чем ниже находились ОЩЖ, тем они были по отношению к срединной линии шеи латеральнее, а к кожным покровам - ближе. ОЩЖ на уровне верхних 2/3 высоты долей ЩЖ имели продолговатую форму (эллипсоида), а на уровне нижнего полюса ЩЖ и ниже - преимущественно округлую, что также связано с особенностями эмбриогенеза. Кровоснабжение ОЩЖ на уровне
нижней трети долей ЩЖ и ниже осуществляется из НЩА, а ОЩЖ, топографо-анатомически расположенные выше - более чем в 77% наблюдений, также из бассейна более филогенетически молодой НЩА.
К недостаткам предыдущих симуляционных моделей можно отнести отсутствие сведений о трехмерных реконструкциях основных сосудов, нервов, органов шеи на основе полученных с использованием компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), с последующей обработкой данных в специальном программном обеспечении [3]. При использовании современных методов моделирования, симуляционные модели можно постоянно совершенствовать, что будет являться как мощной обучающей матрицей для студентов и врачей (с учетом индивидуальной анатомической изменчивости области ЩЖ), так и руководством к лечебной деятельности обычного рядового специалиста при наличии программного обеспечения в условиях минимальных затрат [3, 12].
Лечение пациентов с патологией ЩЖ и ОЩЖ с использованием минимально инва-зивных методик необходимо осуществлять в специализированном стационаре, где имеются все условия для их объективного предоперационного и послеоперационного обследования, материально-техническая база и наличие высококвалифицированных специалистов, которые имеют опыт как в эндоскопической хирургии на шее, так и в открытой хирургии [4, 5, 6, 8, 13, 14, 15]. Реализация алгоритма диагностики хирургических заболеваний ЩЖ должна проводиться с учетом современных международных позиций (ТЖАББ, 2011, и ИБЯТС, 2010) с учетом риска малигнизации узловых образований и соответствующих методик исследований, учитывающих комплексную оценку критериев, позволяющих с чувствительностью до 96,4% диагностировать морфологическую форму заболевания ЩЖ, выбирать рациональный объем и методику оперативного вмешательства в каждом клиническом случае. Установленные в настоящем клиническом исследовании критерии позволяют сформулировать показания к выполнению минимально инвазивных операций у 90% больных, из которых эндоскопически-ассистированные и эндоскопические составляют 60%. Безусловно, операциями выбора в 21 веке при патологии ЩЖ и ОЩЖ являются минимально инвазивные неэндоскопические и эндоскопически-ассисти-рованные оперативные вмешательства из срединного шейного доступа, а также эндоскопические из трансаксиллярного трансареолярного эндовидеохирургического доступа. Установлено, что минимально инвазивные эндоскопически-
ассистированные операции целесообразны при фолликулярных опухолях и коллоидных узлах с компрессией органов шеи диаметром до 4,0 см и объеме ЩЖ, не превышающем 20 см3, локализованных формах высокодифференцирован-ного рака (Т^0М0). Трансаксиллярные транс-ареолярные вмешательства на ЩЖ обоснованы при доброкачественных узловых образованиях и фолликулярных неоплазиях диаметром до 6,0 см, объеме ЩЖ - до 50 см3 и локализованных формах высокодифференцированного рака (Т^0М0). В остальных случаях, за исключением местнораспространенного (Т^Ь) и генерализованного (М1) высокодифференцированного и других форм (медуллярный, недифференцированный) рака ЩЖ, загрудинного расположения зоба, показано выполнение минимально инва-зивных неэндоскопических операций. Преимущества малоинвазивных вмешательств на ЩЖ «перстами легкими как сон» из открытого ми-нидоступа, эндоскопически-ассистированного шейного и трансаксиллярного трансареолярно-го доступов обусловлены их малой травматич-ностью, косметичностью и высокой степенью безопасности. Выполнение всех малоинвазив-ных вмешательств, а также традиционных с высоким риском развития осложнений (реопе-рации на ЩЖ, рак ЩЖ с экстращитовидным распространением и наличием регионарных метастазов) должно обязательно сопровождаться интраоперационным нейромониторированием (ИОНМ) ВГН и наружной ветви верхнего гортанного нерва с фиксацией показателей их проводимости до и после удаления макропрепарата. ИОНМ гортанных нервов целесообразно выполнять при помощи биполярного и монополярного стимулирующих электродов, которые позволяют не только контролировать проводимость визуализированных нервных структур и прогнозировать послеоперационную функцию гортани, но и картировать нервы на глубину тканей до 2 мм, а также осуществлять поддержку диссекции тканей при центральной и боковой лимфаденэк-томии. Методичность выполнения технических приемов операции в условиях ИОНМ гортанных нервов позволяет в 2,5 раза снизить частоту развития специфических осложнений, избежать фатальных интраоперационных событий и неудовлетворительных результатов лечения.
С целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза необходима четкая визуализация ОЩЖ при хорошем знании выявленных их топографо-анатомических особенностей с обязательным корректном использованием энергетических устройств (биполярной коагуляции или ультразвукового гармонического скальпеля) в непосредственной их близости. Минимальная
травматизация тканей и прецизионная техника выполнения минимально инвазивных неэндоскопических, эндоскопически-ассистированных и эндоскопических оперативных вмешательств позволяет не выполнять дренирование области оперативного вмешательства. После эндоскопических вмешательств необходимо однодневное дренирование туннелированной клетчатки. Минимизация операционной травмы приводит к раннему восстановлению трудоспособности пациентов из-за снижения болевого синдрома.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, последовательно применяющийся при хирургических заболеваниях ЩЖ, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре, ускорить их реабилитацию, улучшить косметический результат, обеспечить высокое качество жизни пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Разработанная симуляционная модель шеи на основе математического узнавания образов является отличной базой для создания виртуальных хирургических вмешательств, что является перспективным направлением в планировании операций, способствует улучшению манипуляцион-ных навыков обучающихся студентов и врачей.
2. Предложена лечебно-диагностическая тактика, детализированы показания к оперативным вмешательствам и определены несомненные преимущества минимально инвазивных оперативных вмешательств на ЩЖ и ОЩЖ из неэндоскопического, эн-доскопически-ассистированного шейного и эндоскопического отдаленного доступов, осуществляемых в условиях обязательного нейромониторинга гортанных нервов и четкой интраоперационной визуализации ОЩЖ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фомин Н. Ф. Редкий дар. Матер. Всерос. науч. конф., посвящённой 100-летию со дня рождения А.Н. Максименкова. СПб. 2006;17-20.
2. Малеев Ю. В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: дис. ... д - ра мед. наук. Воронеж. 2010.
3. Малеев Ю. В., Голованов Д. Н. Использование данных Воронежской школы топографо-ана-
томов для создания симуляционной модели операций на органах шеи. В сборнике: «Актуальные проблемы эндокринной хирургии». Материалы XXVIII Российского симпозиума по эндокринной хирургии. Ответственный за выпуск и составитель В.И. Давыдкин. Саранск. 2018;175-183.
4. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Кри-волапов Д. С. Обоснование минимально-инвазив-ных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017; 176 (5): 21 - 28. doi: 10.24884/0042 - 4625.
5. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Кри-волапов Д. С., Пришвин А. П. Концепция диагностики и лечения хирургических заболеваний щитовидной железы. Таврический медико-биологический вестник. 2017; 20 (3):163-170.
6. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Кри-волапов Д. С. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы. Военно-медицинский журнал. 2018;339 (1): 37-46.
7. Малеев Ю. В., Черных А. В., Шевцов А. Н., Голованов Д. Н. Новые данные по хирургической анатомии передней области шеи в аспекте оперативных вмешательств. Современные аспекты хи-рургич. эндокринологии: мат. XXV Рос. симп. Самара. 2015; 171 - 178.
8. Возвратный и верхний гортанные нервы / под ред. Грегори У. Рандолфа; пер. с англ. ; под общ. ред. В.А. Макарьина. Москва : МЕДпресс-информ. 2019. 376 с.
9. Billmann F., Bokor-Bilmann T., Lapshyn H. et al. Minimal-access video-assisted thyroidectomy for benign disease : a retrospective analysis of risk factors for postoperative complications. Int. J. Surg. 2014;12(12):1306 -1309. doi: 10.1016/j. ijsu.2014.11.002.
10. Безруков О. Ф., Зима Д. В. Случай аномального прохождения верхней щитовидной артерии. Таврический медико-биологический вестник. 2017;20(4):140 - 143.
11. Duke W. S., Terris D. J. Alternative approaches to the thyroid gland. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014;43(2): 459-474. doi: 10.1016/j. ecl.2014.02.009
12. Безруков О. Ф., Зима Д. В., Михайличен-ко В.Ю., Хабаров О.Р. Первичный осмотр как основа диагностики патологии щитовидной железы. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(4): 91-94.
13. Пампутис С. Н., Александров Ю. К., Дякив А. Д., Беляков И. Е. Реабилитация пациентов после операций на щитовидной железе. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019;S1: 91-94.
14. Пампутис С. Н., Беляков И. Е., Дякив А. Д., Александров Ю. В. Особенности предоперационного обследования пациентов с зобом больших
размеров. Практическая медицина. 2019;17(4):145-148. doi: 10.32000/2072-1757-2019-4-145-148.
15. Wang C., Feng Z., Li J. Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution. Surg. Endosc. 2015;29(1): 192 - 201. doi: 10.1007/s00464- 014-3658-8
REFERENCES
1. Fomin N. F. A rare gift Mater. Vseros. scientific Conf., dedicated to the 100th anniversary of the birth of A.N. Maksimenkova. SPb., 2006;17-20. (In Russ.).
2. Maleev Yu. V. Topographic-anatomical justification of surgical interventions in the front of the neck: rationalization of surgical approaches: dis. ... Dr. med. Sciences. Voronezh, 2010. (In Russ.)
3. Maleev Yu. V., Golovanov D. N. Using data from the Voronezh school of topographic anatomists to create a simulation model of operations on the organs of the neck. Sat Actual problems of endocrine surgery. Mat. XXVIII Russian Symposium on Endocrine Surgery. Saransk, 2018;175-183. (In Russ.).
4. Maistrenko N. A., Romashchenko P. N., Krivolapov D. S. Justification of minimally invasive surgical interventions on the thyroid gland. Bulletin of Surgery. I.I. Grekov. 2017; 176(5):21-28. (In Russ.). doi:10.24884/0042-4625
5. Maistrenko N. A., Romashchenko P. N., Krivolapov D.S., Prishvin A.P. The concept of diagnosis and treatment of surgical diseases of the thyroid gland. Tauride Medical and Biological Bulletin. 2017;20(3):163-170. (In Russ.).
6. Maistrenko N. A., Romashchenko P. N., Krivolapov D.S. Modern approaches to the diagnosis and surgical treatment of thyroid diseases. Military Medical Journal. 2018; 339(1): 37-46. (In Russ.).
7. Maleev Yu. V., Chernykh A. V., Shevtsov A. N., Golovanov D.N. New data on the surgical anatomy of the anterior neck in the aspect of surgical interventions. Modern aspects of the surgeon. endocrinology: mat. XXV ROS. Symp. Samara, 2015;171-178. (In Russ.).
8. Recurrent and superior laryngeal nerves / ed. Gregory W. Randolph; per. from English; under the general. ed. V.A. Makaryina. Moscow: MEDpress-inform, 2019. 376 p. (In Russ.).
9. Billmann F., Bokor-Bilmann T., Lapshyn H. et al. Minimal-access video-assisted thyroidectomy for benign disease: a retrospective analysis of risk factors for postoperative complications. Int. J. Surg. 2014;12(12): 1306-1309. doi: 10.1016/j. ijsu.2014.11.002
10. Bezrukov O. F., Zima D. V. The case of abnormal passage of the upper thyroid artery. Tauride Medical and Biological Bulletin. 2017; 20 (4):140-143. (In Russ.).
11. Duke W. S., Terris D. J. Alternative approaches to the thyroid gland. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014;43(2):459-474. doi: 10.1016/j.ecl.2014.02.009
12. Bezrukov O. F., Zima D. V., Mikhailichenko V. YU., Khabarov O. R. Initial examination as the basis
for the diagnosis of thyroid pathology. Tauride Medical and Biological Bulletin. 2018;21(4):91-94 (In Russ.).
13. Pamputis S. N., Alexandrov J. K., Dyakiv A. D., Belyakov I. E. Reabilitation of patients after thyroid surgery / S.N. Pamputis [et al.] // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2019;S1:91-94. (In Russ.).
14. Pamputis S. N., Belyakov I. E., Dyakiv A. D., Alexandrov J. K. Features of preoperative examination
of patients with goiter of large sizes. Practical medicine. 2019;17(4):145-148. (In Russ.). doi: 10.32000/20721757-2019-4-145-148.
15. Wang C., Feng Z., Li J. et al. Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution. Surg. Endosc. 2015;29(1):192-201. doi: 10.1007/s00464- 0143658-8.
