КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ

Ромащенко П.Н.; Фомин Н.Ф.; Майстренко Н.А.; Малеев Ю.В.; Криволапов Д.С.; Прядко А.С.; Вшивцев Д.О.; Старчик Д.А.

2020, том 23, № 2

УДК: 611.447: 616.447-089.87

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-155-164

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ

Ромащенко П. Н.1, Фомин Н. Ф.1, Майстренко Н. А.1, Малеев Ю. В.2, Криволапов Д. С.1, Прядко А. С.3, Вшивцев Д. О.1, Старчик Д. А.4

'ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Россия

2БПОУ Воронежской области «Воронежский базовый медицинский колледж» 394055, ул. Космонавтов, 46, Воронеж, Россия 3ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница, 194291, пр. Луначарского, 45-49, Санкт-Петербург, Россия 4ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, 195067, Пискаревский пр., 47, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Криволапов Денис Сергеевич; кандидат медицинских наук, старший ординатор онкологического отделения кафедры факультетской хирургии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, e-mail: d.s.krivolapov@yandex.ru

For correspondence: Denis S. Krivolapov, PhD, chief surgical resident of the Department of Faculty Surgery Military Medical Academy named after S.M. Kirov, e-mail: d.s.krivolapov@yandex.ru

Information about authors:

Romashchenko P. N., http://orcid.org/0000-0001-8918-1730 Fomin N. F., http://orcid.org/0000-0001-8474-5621 Maistrenko N. A., http://orcid.org/0000-0002-1405-7660 Maleev Yu. V., http:// orcid.org/0000-0001-9326-4010 Krivolapov D. S., http://orcid.org/0000-0002-9499-2164 Pryadko A. S., http:// orcid.org/0000-0002-7848-6704 Vshivtsev D. O., http://orcid.org/0000-0002-9000-427Х Starchik D. A., http://orcid.org/ 0000-0001-9535-4503

РЕЗЮМЕ

Представленные в литературе сведения об использовании миниинвазивных вмешательств в лечении гиперпаратиреоза не в полной мере аргументированы топографо-анатомическими исследованиями и не учитывают индивидуальные особенности расположения и синтопии околощитовидных желез, что требует проведения дополнительных научных изысканий. Цель исследования: на основании топографо-анатомических особенностей строения передней области шеи определить наиболее рациональные методики минимально инвазивных вмешательств на околощитовидных железах, оценить их клиническую эффективность и обосновать применение при реализации лечебно-диагностического алгоритма у больных гиперпаратиреозом. Материал и методы: дизайн исследования заключался в проведении двух этапов -топографо-анатомического и клинического. Топографо-анатомический этап выполнен на 2-х уровнях: 1) на анатомическом материале, включавшем 15 человеческих трупов; 2) на пластинированных поперечных распилах шеи (n=3) человеческих трупов. В ходе клинического этапа изучены результаты обследования и лечения 53 больных гиперпаратиреозом, которые были прооперированы с применением трех методик: традиционной (n=18/34%); минимально инвазивной эндоскопически-ассистированной (n=32/60%) и эндоскопической (трансоральной) (n=3/6%). Результаты: на топографо-анатомическом этапе доказана обоснованность и безопасность минимально инвазивного эндоскопически-ассистированного доступа к околощитовидным железам. Применение данного доступа в клинической практике как альтернативы традиционному показало его эффективность в виде снижения частоты специфических послеоперационных осложнений с 16,7% до 6,3% при допустимом увеличении продолжительности операции с 42,8±15,7 до 64,4±23,5 мин и сохранении средней продолжительности стационарного лечения после операции 3,4±0,6 дней. Заключение: минимально инвазивную эндоскопически-ассистированную паратиреоидэктомию можно считать операцией выбора у больных гиперпаратиреозом. Применение данной методики с осуществлением латерализации доли щитовидной железы, сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов, а также использование интраоперационного нейромониторинга и паратиреомониторинга позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизить количество послеоперационных осложнений, частоту персистенции и рецидива заболевания, повысить качество жизни пациентов. Ключевые слова: анатомия передней области шеи; хирургическая анатомия околощитовидных желез; гиперпаратиреоз; минимально инвазивная хирургия.

CLINICAL AND ANATOMICAL RATIONALE OF MINIMALLY INVASIVE PARATHYROID

SURGERY

Romashchenko P. N.1, Fomin N. F.1, Maistrenko N. A.1, Maleev Yu. V.2, Krivolapov D. S.1, Pryadko A. S.3, Vshivtsev D. O.1, Starchik D. A.4

Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russia Voronezh basic medical College, Voronezh, Russia

Leningrad Regional Clinical Hospital, St. Petersburg, Russia

4North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

SUMMARY

The information presented in the literature on the use of minimally invasive interventions in the treatment of hyperparathyroidism is not fully justified by topographical and anatomical studies and does not take into account individual features of the location and syntopia of the parathyroid glands, which requires additional scientific research. Purpose of the study: based on the topographical and anatomical features of the structure of the anterior neck region, determine the most rational methods of minimally invasive interventions on the parathyroid glands, evaluate their clinical effectiveness and justify their use in the implementation of a treatment and diagnostic algorithm in patients with hyperparathyroidism.

Material and methods: The design of the study consisted of two stages - anatomical and clinical. Anatomical stage is performed on 2 levels: 1) on anatomical material, which included 15 human cadavers; 2) on plastinated cross-cuts of the neck (n=3) of human cadavers. During the clinical stage, the results of examination and treatment of 53 patients with hyperparathyroidism, who underwent surgery using three methods: Conventional (n=18/34%); Minimally Invasive Video Assisted Parathyroidectomy (n=32/60%) and Transoral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (n=3/6%). Results: at the anatomical stage, the validity and safety of minimally invasive video-assisted Parathyroidectomy was proved. The use of this access in clinical practice as an alternative to the traditional one has shown its effectiveness in reducing the frequency of specific postoperative complications from 16.7% to 6.3% with an acceptable increase in the duration of surgery from 42.8±15.7 to 64.4±23.5 minutes and maintaining the average duration of inpatient treatment after surgery at the level of 3.4±0.6 days. Conclusion: minimally invasive video-assisted parathyroidectomy can be considered the operation of choice in the treatment of patients with hyperparathyroidism. The use of this technique with the implementation of lateralization of the thyroid lobe, the preservation of the upper and lower thyroid vessels, as well as the use of intraoperative neuromonitoring and Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-aminolevulinic acid can improve the results of surgical treatment, reduce the number of postoperative complications, the frequency of persistence and relapse of the disease, and improve the quality of life of patients.

Key words: anatomy of the anterior neck region; surgical anatomy of the parathyroid glands; hyperparathyroidism; minimally invasive parathyroid surgery.

Патология околощитовидных желез (ОЩЖ) занимает третье место в структуре эндокринных заболеваний после узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) и сахарного диабета [1]. При этом основным методом лечения манифестных форм первичного (ПГПТ) и третичного гиперпа-ратиреоза (ТГПТ) является хирургический [1; 2], успешность которого определяется удалением всей патологически измененной паратиреоидной ткани. При этом, несмотря на имеющиеся сегодня возможности дооперационной топической диагностики и интраоперационной фотодинамической визуализации паратиром, ключевым фактором, определяющим непосредственные и отдаленные успешные результаты лечения, остается доскональное знание хирургической, вариантной и типовой анатомии передней области шеи и эмбриогенеза ОЩЖ [4; 5]. Количество представленных в мировой литературе хирургических доступов и методик выполнения паратиреоидэктомии лишь подчеркивает отсутствие единого аргументированного стандарта оперативного лечения патологии ОЩЖ. Классический «воротниковый» доступ по Кохеру-Микуличу позволяет обеспечить хороший обзор операционной раны и облегчить поиск и мобилизацию паратиром, однако, следует признать, что он достаточно травматичен, сопряжен с повышенным риском развития специфических осложнений, неудовлетворительным косметическим результатом и более длительным периодом послеоперационной реабилитации. Применение же ряда минидоступов к ОЩЖ, в том числе эндо-

скопически-ассистированных и эндоскопических, позволяет улучшить результаты паратиреоидэкто-мий [6-11]. Тем не менее, представленные в литературе сведения об использовании минимально ин-вазивных вмешательств и особенностях оперативной техники не в полной мере аргументированы топографо-анатомическими исследованиями и не учитывают индивидуальные особенности расположения и синтопии ОЩЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основании топографо-анатомических особенностей строения передней области шеи определить наиболее рациональные методики минимально инвазивных вмешательств на околощитовидных железах, оценить их клиническую эффективность и обосновать применение при реализации лечебно-диагностического алгоритма у больных гиперпаратиреозом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования заключался в проведении двух этапов - топографо-анатомического и клинического.

Топографо-анатомический этап выполнен на 2-х уровнях: 1) на анатомическом материале кафедры оперативной хирургии (с топографической анатомией) ФГБОВУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, включавшем 15 трупов (9 - женских, 6 - мужских) людей в возрасте от 27 до 78 лет, умерших от различных заболеваний, не связанных с патологией ЩЖ, ОЩЖ и других органов передней области шеи; 2)

на пластинированных поперечных распилах шеи (п=3) человеческих трупов с тремя крайними типами телосложения, выполненных в ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, и предоставленных Д.А. Старчиком. Задачами первого уровня исследования считали оценку антропометрии, топографии возвратного гортанного нерва (ВГН), ЩЖ и ОЩЖ с оценкой вариантной анатомии, синтопии и кровоснабжения последних, а также определение наиболее безопасного и удобного способа мобилизации доли ЩЖ для поиска паратиром и, при необходимости, выполнения полноценной двухсторонней ревизии шеи с целью оценки всех ОЩЖ; второго - проектирование зоны и направления наиболее короткого и безопасного пути к ОЩЖ.

Для достижения поставленной цели применены методы антропометрии, морфометрии и послойного препарирования передней области шеи. Определение типа телосложения трупов осуществляли по методике В.Н. Шевкуненко (1925, 1935), типа шеи - по абсолютным антропометрическим признакам, предложенным Ю.В. Малеевым [12]: высота шеи спереди; высота шеи сзади; верхний и нижний переднезадние и поперечные размеры шеи и ее окружности - на уровнях основания шеи и подъязычной кости [12]. Для изучения антропометрии анатомический материал был распределен на три равные по количеству группы по особенностям типа телосложения: долихоморфный (п=5), мезоморфный (п=5) и брахиморфный (п=5).

Клинический этап исследования проведен на основании изучения результатов обследования и хирургического лечения 52-х больных ПГПТ и 1-го ТГПТ (пациент с хронической болезнью почек, находящийся на программном гемодиализе в течение 25 лет), прооперированных в клинике факультетской хирургии ФГБОВУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и в хирургическом отделении №1 Ленинградской областной клинической больницы. Обследование пациентов проводили в рамках международных протоколов и клинических рекомендаций. Определяли стандартный набор лабораторных показателей: общий и ионизированный кальций крови, паратиреоидный гормон, 25-ОН витамина Б, мочевина и креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, фосфор крови и щелочная фосфатаза, осте-окальцин, кальций и креатинин в суточной моче. С целью дооперационной топической диагностики патологически измененных ОЩЖ использовали две визуализирующие методики - ультразвуковое исследование шеи (УЗИ) и динамическую сцинти-графию ОЩЖ с 99тТс-технетрилом. Дальнейшее инструментальное обследование, направленное на выявление осложнений гиперпаратиреоза, опре-

деление формы заболевания и показаний к хирургическому лечению, включало рентгеновскую ден-ситометрию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек [1-3, 13].

Показания к хирургическому лечению и его вариант определяли с учетом характера заболевания. Оперативные вмешательства выполнены с использованием трех методик: традиционной (n=18/34%); минимально инвазивной эндоскопически-асси-стированной (Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) (n=32/60%) и эндоскопической (Transoral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOEPVA) (n=3/6%). Пациенты в указанных группах больных были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии. Минимально инвазивные вмешательства выполнены у больных, при обследовании которых получена классическая лабораторная картина гиперпара-тиреоза при совпадении результатов визуализирующих методик и отсутствии операций на шее в анамнезе. Полученные результаты топографо-анатомического этапа исследования послужили морфологической основой и отправной точкой для модификации техники выполнения мобилизации доли ЩЖ при MIVAP, TOEPVA и традиционных операциях, в то время как доступ к ЩЖ и остальные этапы оперативных вмешательств осуществляли по общепринятым методикам с использованием стандартных наборов инструментов и дифференцированным применением энергетических устройств (биполярной коагуляция аппаратов «ERBE» «LigaSure» и гармонического скальпеля) [5; 6; 9]. При этом белую линию рассекали в вертикальном направлении без пересечения подподъязычных мышц. Дальнейшую диссекцию тканей осуществляли в эмбриональном слое, соответствующем пространству между собственной капсулой и поверхностью доли ЩЖ. После электролигирования и пересечения боковой вены ЩЖ (вены Кохера) выполняли мобилизацию латеральной, а затем заднемедиальной поверхности доли в проекции аденомы ОЩЖ с учетом данных дооперационной топической диагностики. Верхние и нижние щитовидные сосуды при паратиреоидэк-томии без резекции ЩЖ не пересекали. Операция завершалась контролем гемостаза с послойным ушиванием операционной раны без установки дренажа после выполнения минимально инвазив-ных вмешательств и однодневным дренированием области вмешательства после традиционных. В целях облегчения поиска гортанных нервов и профилактики послеоперационного пареза гортани все оперативные вмешательства сопровождались применением оборудования для интраопераци-онного нейромониторинга (ИОНМ) «NIM-Neuro® 3.0» [14]. Для интраоперационной топической диа-

гностики паратиром у 9 больных паратиреоидэкто-мия выполнена в условиях паратиреомониторинга с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК). Поиск ОЩЖ осуществляли с использованием источника поляризованного синего цвета (фонарик) с длиной волны 385-440 нм, направленного в рану. Радикальность выполненного вмешательства оценивали при помощи интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона. В целях профилактики послеоперационной гипокальциемии всем больным после паратиреоидэктомии назначали активные метаболиты витамина D и препараты кальция.

При анализе результатов лечения оценивали объем и время оперативного вмешательства, интенсивность флуоресценции здоровых и пораженных ОЩЖ, а также окружающих тканей, количество и характер послеоперационных осложнений, влияние 5-АЛК на течение послеоперационного периода, количество случаев персистенции и рецидива заболевания, продолжительность госпитализации.

Статистическую обработку полученных в исследовании количественных данных проводили с помощью программы STATISTICA for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Office 2013, США). Осуществляли определение числовых характеристик показателя и традиционных показателей описательной статистики. В работе использованы следующие критерии: Шапиро-Уилка или Шапи-ро-Франсиа, t-критерий Стьюдента и критерий U Манна-Уитни, непараметрический критерий Х2 Пирсона (достоверным считали различие при р<0,05). Для обозначения числовых значений общепринятых физических величин и размеров использовали единицы СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сопоставление антропометрических особенностей трупов позволило установить статистически значимую разницу в типе шеи при трех разных общих типах телосложения по В. Н. Шевкуненко. Так, при долихоморфном типе телосложении чаще встречалась длинная тонкая шея, при брахиморфном - короткая толстая шея, при мезоморфном -средний тип шеи по высоте и толщине. При этом антропометрические показатели шеи на анатомическом материале, отнесенном к мезоморфному типу телосложения, приближались к своим средним значениям.

Изучение поперечных распилов шеи, выполненных Д.А. Старчиком, позволило определить зону и направление доступов, где не проходят крупные магистральные жизненно важные сосуды и нервы, отсутствует необходимость в пересечении подподъязычных мышц шеи и отмечается наименьшая толщина массива разделяемых тканей. Так, вне зависимости от типа телосложения, массив

тканей по срединной линии шеи при всех формах телосложения включает только фасции, за исключением m. platysma: fascia superficialis colli, linea alba colli (сросшиеся листки lamina superficialis fasciae colli propriae и lamina profunda fasciae colli propriae). Аналогичная топографо-анатомическая картина получена и для линии, параллельной переднему краю m. sternocleidomastoideus при условии отведении этой мышцы латерально: fascia superficialis colli, lamina superficialis fasciae colli propriae и lamina profunda fasciae colli propriae. Полученные данные указывают на анатомическую обоснованность и безопасность срединного и бокового шейных ми-нидоступов к ЩЖ и ОЩЖ.

При изучении топографии ЩЖ выявлена взаимосвязь между типом шеи и особенностями скеле-тотопии ее долей. У лиц с длинной тонкой шеей железа располагалась выше, чем у нормостеников. В то же время, при короткой толстой шее отмечалось более низкое расположение ЩЖ. Так же установлено, что верхний полюс правой доли ЩЖ располагался выше левого в 60% наблюдений, в то время как нижний - в 45%, что говорит о более высоком расположении правой доли вне зависимости от типа телосложения человека, Данный факт стоит учитывать при осуществлении доступа и выполнении оперативного вмешательства на ЩЖ и ОЩЖ.

При исследовании линейных размеров долей ЩЖ средняя высота правой доли составляла 4,22±0,04 см, а ширина - 1,87±0,03 см, толщина -1,92±0,02 см. Средняя же высота левой доли равнялась 4,15±0,05 см, ширина - 1,73±0,02 см, толщина - 1,88±0,03 см. Высота и толщина перешейка ЩЖ составляли 1,02±0,03 см и 0,39±0,02 см соответственно. При этом, анализ имеющегося материала показал отсутствие статистически достоверной зависимости линейных размеров долей ЩЖ от типовых и половых особенностей шеи.

В результате 15 аутопсий обнаружено 59 ОЩЖ. В 80% наблюдений выявлено 4 ОЩЖ, которые располагались по 2 на заднемедиальной поверхности обеих долей ЩЖ. В двух случаях выявлено 3 ОЩЖ, в одном - 5. Эктопированных ОЩЖ не найдено ни в одном случае, так как исследование было ограничено передней областью шеи. Средние размеры ОЩЖ составляли: длина - 0,45±0,02 см, ширина -0,34±0,02 см, толщина - 0,12±0,01 см и не имели статистически значимой разницы в зависимости от типов шеи. Различий в размерах и форме между левыми и правыми ОЩЖ, а также гендерных особенностей их размеров и топографии не установлено. Однако обнаружено, что ОЩЖ, находящиеся на уровне верхних двух третей высоты долей ЩЖ, имели преимущественно продолговатую форму (эллипсоида) - условно мы называем их как верхние ОЩЖ, а на уровне нижней трети высоты долей ЩЖ и ниже - нижние ОЩЖ - округлую форму, что,

несомненно, следует учитывать при интраопера-ционной визуализации ОЩЖ и дифференциации их от лимфоузлов, комочков жира и добавочных долек ЩЖ. Каждая ОЩЖ имела собственную жировую и четко выраженную фасциальную капсулу. При этом ОЩЖ кровоснабжалась исключительно одним сосудом.

Во всех случаях ЩЖ находились между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции в зраИиш ргеу18еега1е. ОЩЖ, в свою очередь, располагались в том же клетчаточном пространстве.

В целях объективной оценки уровня расположения ОЩЖ относительно долей ЩЖ использова-

лась схема А. А1уегу! в модификации Ю.В. Малеева [12], включающая 5 основных зон и 4 промежуточных. Наиболее часто ОЩЖ располагались в зонах 4 и 5, что соответствовало уровню нижней трети доли ЩЖ и ниже. При этом ОЩЖ были симметричны с обеих сторон по особенностям топографии, формы и размерам. Для более подробного изучения закономерностей распределения ОЩЖ по высоте полученные результаты сопоставлены с абсолютными антропометрическими показателями шеи. Установлено, что тип шеи не оказывает существенно значимого влияния на расположение ОЩЖ относительно долей ЩЖ (таблица 1).

Таблица 1

Распределение ОЩЖ по зонам относительно долей ЩЖ при различных типах шеи (%)

Зоны Длинная тонкая шея Средняя шея Короткая толстая шея

1 - - -

1-2 - - -

2 9,52 - 10,00

2-3 9,52 11,11 5,00

3 14,29 16,67 15,00

3-4 19,05 16,67 20,00

4 23,81 27,78 20,00

4-5 - - -

5 23,81 27,78 30,00

Для ОЩЖ, локализующихся на уровне средней трети высоты боковых долей ЩЖ и двух соседних переходных зон (зоны 2-3, 3, 3-4), характерно расположение на одинаковом удалении от срединной линии (1,65±0,1 см), вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ, предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жаберной дуги - ОЩЖ IV. ОЩЖ на уровне верхней трети высоты боковых долей ЩЖ и выше (зоны 1, 1-2 и 2), а также ниже боковой доли ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5) вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижними»). При этом, чем выше располагаются ОЩЖ, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а удаление от кожных покровов - глубже.

Итак, при анализе собственного морфологического и клинического материала, в большинстве наблюдений правые и левые ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имели «симметричную» идентичную форму, размеры и топографию: располагались на одинаковом удалении от срединной линии шеи. При этом обнаружена закономерность в топографии у лиц разного пола и типовых особенностей шеи: чем ниже находятся ОЩЖ, тем их расположение от срединной линии

латеральнее, а к кожным покровам шеи - ближе («ОЩЖ, скатывающиеся в процессе закладки с эмбриологической горки в стороны от срединной линии и ближе к кожным покровам»).

При изучении кровоснабжения ЩЖ и ОЩЖ оценены особенности топографии и хирургической анатомии артериальных и венозных сосудов, впадающих и отходящих от долей ЩЖ. Верхняя щитовидная артерия (ВЩА) во всех случаях отходила от наружной сонной артерии. В 11 (73,3%) случаях артерия имела рассыпной, а в 4 (26,7%) -магистральный тип ветвления. Нижняя щитовидная артерия (НЩА), исходящая из щитошейного ствола во всех наблюдениях, делилась на большое количество ветвей. На 3 трупах (20%) была обнаружена крупная ветвь НЩА диаметром от 0,07 до 1,1 мм, проходящая сквозь толщу связки Берри, при этом в 2-х случаях она наблюдалась только с одной стороны. Кровоснабжение 47 (79,7%) ОЩЖ осуществлялось ветвями НЩА, 11 (18,6%) - из бассейна ВЩА и 1 (1,7%) железы - из собственной сосудистой сети артерий ЩЖ.

При выделении шейной части ВГН в ходе операций использовали следующие анатомические ориентиры: трахеопищеводная борозда (ТПБ), НЩА, бугорок Цукеркандля, связка Берри, ОЩЖ,

нижний рог щитовидного хряща. Однако вследствие вариабельности топографии большинства данных анатомических образований и определенных серьезных трудностей, возникающих при идентификации и верификации их самих в условиях патологически измененной ЩЖ, основным анатомическим ориентиром при поиске ВГН мы использовали ТПБ [12]. В ходе исследования установлено, что расположение ВГН не зависело от типа шеи. Левый ВГН в 9 (60%) наблюдений находился в ТПБ, в 4 (26,7%) - проходил по боковой поверхности трахеи вне ТПБ и в 2 (13,3%) - пересекал ТПБ на уровне нижнего полюса доли ЩЖ под углом от 15о до 35о. Правый ВГН в 6 (40%) проходил в ТПБ, в 4 (26,7%) - по боковой поверхности трахеи вне ТПБ, в 5 (33,3%) пересекал ТПБ на уровне нижнего полюса доли ЩЖ под углом от 15о до 43о. Во всех случаях на уровне средней трети доли ЩЖ ВГН формировал изгиб в виде «колена», направленный в сторону связки Берри.

Для решения второй задачи топографо-анато-мического этапа исследования было рассмотрено 4 основных варианта осуществления оперативного доступа к зраИит ргеу1зсега1е: 1) с пересечением перешейка ЩЖ с дальнейшей диссекцией по медиальной поверхности и отведением доли латераль-но; 2) выделение доли по латеральной поверхности с переходом на медиальную (латерализация доли ЩЖ) и пересечением ВЩА; 3) латерализация доли с пересечением НЩА и 4) латерализация доли без пересечения ВЩА и НЩА.

В ходе исследования установлено, что первый вариант не обеспечивал безопасной мобилизации доли ЩЖ в связи с повышенным риском возникновения кровотечения и повреждения ВГН во время диссекции плотных соединительнотканных структур связки Берри. Второй и третий варианты обеспечивали оптимальный удобный обзор задней поверхности доли ЩЖ и областей возможного расположения ОЩЖ и ВГН, однако, в свою очередь, сопровождались нарушением кровоснабжения соответствующей доли ЩЖ. К тому же, учитывая, что в 79,9% случаев ОЩЖ получают кровь из бассейна НЩА, использование третьего варианта оперативного доступа увеличивает риск нарушения кровоснабжения и обескровливания здоровой ОЩЖ на стороне удаленной паротиромы, что при условии двустороннего поражения может послужить причиной постоянного гипопаратиреоза. В свою очередь, латерализация доли ЩЖ без пересечения ВЩА и НЩА (4-й вариант доступа) позволяет обеспечить достаточный обзор для полноценной ревизии ОЩЖ, минимизировать указанные выше риски и сохранить кровоснабжение ЩЖ и неизмененной ОЩЖ, то есть выполнить основной оперативный прием максимально анатомически и щадяще.

Таким образом, в результате топографо-ана-томического этапа исследования установлено, что для осуществления хирургического доступа к околощитовидным железам необходимо ориентироваться в основном на их расположение по высоте по отношению к доле ЩЖ. Обоснованные анатомические направления формирования доступа соответствуют переднему и боковому минимально инвазивным интрацервикальным, которые в отличие от экстрацервикальных максимально удобны и безопасны, выполняются под постоянным визуальным контролем основных анатомических структур и не сопровождаются формированием обширных хирургических тоннелей в подкожной жировой клетчатке. Также указанным параметрам, хоть и в меньшей степени, соответствует эндоскопическая методика ТОЕРУЛ. В целом, результаты исследования показывают, что наиболее обоснованным и безопасным доступом, который может быть выполнен вне зависимости от типа телосложения и антропометрических особенностей шеи и позволяет проводить полноценную двустороннюю ревизию ОЩЖ, является интрацервикальный минимально инвазивный эндоскопически-ассистиро-ванный с выполнением вмешательства по методике М1УЛР.

В ходе реализации клинического этапа исследования проведено комплексное лабораторно-ин-струментальное обследование, которое позволило установить диагноз ПГПТ у 52 пациентов, ТГПТ - у 1. При этом ПГПТ был диагностирован в следующих формах: мягкая - у 15 (28,8%) больных, манифестная - у 37 (71,2%). Среди мягких форм чаще встречалась малосимптомная (13/86,7%), реже -асимптомная (2/13,3%). Манифестный гиперпа-ратиреоз в костной форме диагностирован у 13 (35,2%) пациентов, в висцеральной - у 9 (24,3%), в смешанной - у 15 (40,5%). По результатам доопера-ционной топической диагностики у 44 (83%) больных была выявлена солитарная аденома ОЩЖ, у 8 (15,1%) - две, у 1 (1,9%) - три. Эктопированное расположение (ретроэзофагеальное, по передней поверхности верхнего полюса правой доли ЩЖ и частично загрудинное) солитарных паратиром было установлено у 3 (5,7%) пациентов.

Анализ результатов хирургического лечения больных показал, что селективная паратиреои-дэктомия (ПТЭ) выполнена у 28 (52,8%) больных, унилатеральная ПТЭ (селективная паратиреои-дэктомия с интраоперационной ревизией второй ОЩЖ на стороне операции) - у 17 (32,1%), билатеральная ПТЭ с двусторонней ревизией шеи - у 8 (15,1%). При этом, у 45 (84,9%) больных удалена одна паратирома, у 7 (13,2%) - две, у 1 пациента с ТГПТ - три. В одном клиническом наблюдении с дооперационной диагностикой двух аденом была выполнена унилатеральная паратиреоидэктомия

по причине отсутствия четких интраоперацион-ных данных о поражении второй ОЩЖ и нормализации уровня паратиреоидного гормона после удаления патологически измененной. Удаление ипсилатеральной доли ЩЖ по поводу сопутствующей тиреоидной патологии выполнено у 19 (35,8%) больных. В ходе операции ВЩА и НЩА были сохранены у 32 (60,4%) больных. У 2 (3,8%) пациентов с ретроэзофагеальным и частично загрудинным расположением паратиром понадобилось пересечение нижних щитовидных сосудов. Конверсия эндоскопически-ассистированного доступа на традиционный была выполнена у 2 (6,2%) больных по причине повышенной кровоточивости ткани ЩЖ при выполнении гемитиреоидэктомии и последующих серьезных технических трудностях идентификации паратиром.

Выполнение оперативных вмешательств с использованием оборудования для ИОНМ позволило визуализировать шейную часть ВГН на различном уровне на стороне вмешательства у 41 (77,4%) пациента, ВГН с обеих сторон - у 8 (15,1%). У 4 (7,5%) больных ввиду особенностей расположения ОЩЖ (значительно латеральнее ТПБ (п=3) и на передней поверхности доли ЩЖ (п=1) ВГН визуализированы не были. По данным ИОНМ потери сигнала или его достоверного ослабления не зафиксировано. Статистически значимых отличий в частоте визуализации ВГН в группах больных в зависимости от методики выполненного оперативного вмешательства не отмечено (р>0,05).

Анализ применения паратиреомониторинга с 5-АЛК в ходе выполнения паратиреоидэктомий у 8 больных ПГПТ и у 1 ТГПТ позволил установить, что интенсивность флуоресценции патологически измененных гиперфункционирующих ОЩЖ оказалась субъективно значительно выше, чем неизмененных. При этом флуоресценции окружающих тканей и органов получено не было.

Оценка показателей средней продолжительности оперативных вмешательств показала ее статистически значимое увеличение с нарастанием технической сложности выполненной операции. Так, длительность вмешательств с использованием традиционного хирургического доступа составила 42,8±15,7 минут, эндоскопически-ассистиро-ванного (М1УАР) - 64,4±23,5, эндоскопического (ТОЕУТА) - 90±32,7 (р>0,05).

В результате гистологического исследования операционного материала наличие аденом ОЩЖ подтверждено у 52 (98,1%) пациентов с ПГПТ, гиперплазии - у 1 (1,9%) с ТГПТ.

Анализ непосредственных результатов лечения позволил установить, что послеоперационные осложнения носили транзиторный характер, развились у 7 (13,2%) больных и были представлены двухсторонним (п=1) и односторонним (п=1) па-

резом гортани, а также гипокальциемией (п=1) после операций по традиционной методике; гипо-кальциемией (п=2) - у больных, прооперированных по методике М1УАР; односторонним парезом гортани (п=1) и гипокальциемией (п=1) - после применения методики ТОЕУТА. Таким образом, использование минимально инвазивного эндо-скопически-ассистированного доступа позволило добиться статистически значимого снижения частоты специфических осложнений хирургического лечения (р<0,05). Транзиторный характер пареза гортани при сохранении проводимости ВГН по данным ИОНМ, вероятно, явился следствием трак-ции нерва во время латерализации доли ЩЖ или его дистантным термическим повреждением при использовании энергетических устройств. Причиной гипокальциемии в 1 случае у больного ТГПТ послужил объем оперативного вмешательства, во всех остальных - синдром «голодных костей» на фоне манифестной костной формы ПГПТ. Осложнение паратиреомониторинга с 5-АЛК в послеоперационном периоде развилось у 1 пациента и было представлено фототоксической реакцией, связанной с фотосенсибилизирующими свойствами препарата. Персистенции и рецидива заболевания у больных не зарегистрировано.

Средняя продолжительность стационарного лечения после всех оперативных вмешательств составила 3,4±0,6 дней и не зависела от применяемой методики (р>0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Внедрение минимально-инвазивных технологий в хирургию ОЩЖ является актуальной проблемой ввиду большого разнообразия интра- и экстрацервикальных доступов, предлагаемых различными авторами. Однако, целесообразность и эффективность применения большинства из них остается дискутабельной по причине отсутствия четкого клинического и топографо-анатомическо-го обоснования, а также высокого уровня специфических послеоперационных осложнений, особенно в период освоения методик [6-10]. В то же время, анализ результатов проведенного нами исследования на топографо-анатомическом и клиническом этапе позволяет обосновать выбор методики М1УАР как наиболее рациональной, безопасной и эффективной у больных ПГПТ вне зависимости от типа телосложения и антропометрических показателей шеи. Формирование минимального по протяженности доступа на передней поверхности шеи в данном случае обеспечивает сохранение его адекватных критериев, таких как ось наблюдения, ось операционного действия, угол операционного действия, объем и форма операционного пространства, а срединное расположение разреза позволяет проводить как односторонние, так и двух-

сторонние вмешательства на ОЩЖ. Наименьшая травматичность операции при этом достигается строгим выполнением послойной диссекции фасций без пересечения мышц шеи и отсепаровыва-ния обширных лоскутов кожи и подкожной жировой клетчатки, что также продемонстрировано в результатах исследований других авторов [9]. Применение же эндовидеохирургической техники при эндоскопических и эндоскопически-ассисти-рованных вмешательствах в значительной степени улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН, что способствует минимизации частоты ин-тра- и послеоперационных осложнений при соблюдении технических приемов операции [6-10]. Также повышению уровня безопасности паратиреоидэк-томий способствует применение ИОНМ, который позволяет значительно облегчить идентификацию и визуализацию ВГН, контролировать его проводимость до и после оперативного воздействия и тем самым избежать повреждения, о чем все чаще упоминается во многих как отечественных, так и зарубежных публикациях [14].

Несомненно, ключевым аспектом при планировании оперативного вмешательства является полноценная и качественная дооперационная топическая диагностика с применением не менее, чем двух визуализирующих методик, основными из которых являются УЗИ и сцинтиграфия ОЩЖ с 99тТс-технетрилом (однофотонная эмиссионная компьютерная томография или однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией) [1; 3; 13]. Однако немаловажным остается вопрос интрао-перационной идентификации здоровых ОЩЖ и паратиром, решение которого способствует благоприятному исходу хирургического лечения пациентов с различными формами гиперпаратиреоза, поскольку именно удаление всей патологический измененной паратиреоидной ткани определяет окончательный исход лечения. Как показало наше исследование, при поиске ОЩЖ во время операции важно учитывать закономерности их расположения по отношению к доле ЩЖ, срединной линии шеи, а также по глубине залегания от уровня кожного покрова. Чем ниже находится ОЩЖ, тем более часто она расположена латеральнее от срединной линии и ближе к передней поверхности шеи. При этом следует учитывать, что ОЩЖ имеет единственный кровоснабжающий ее сосуд, исходящий преимущественно из бассейна НЩА, который можно использовать в качестве своеобразного постоянного топографо-анатомического ориентира для поиска паратиром.

До недавнего времени хирурги для обеспечения радикальности вмешательства могли ориентироваться только на данные дооперационной топической диагностики, доскональное знание ана-

томии передней области шеи и личный опыт, что не всегда во время операции позволяло распознать ОЩЖ в операционной ране. Для решения указанных проблем на сегодняшний день в эндокринную хирургию активно внедряются вспомогательные навигационные и визуализирующие методики, основанные на применении радиофармпрепаратов и флуоресцентных агентов. Однако, как показывают результаты нашего и других исследований, данные методики нуждаются в дальнейшем серьезном изучении [4; 15]. Рутинное использование интрао-перационного паратиреомониторинга с 5-АЛК в настоящее время представляется нецелесообразным, но может быть использовано при повторных операциях на ЩЖ и ОЩЖ, неоднозначных данных дооперационной диагностики, эктопирован-ном расположении паратиром, а также у больных с ТГПТ [15].

Таким образом, успешность хирургического лечения пациентов с гиперпаратиреозом определяется в первую очередь скрупулезной, строго последовательной реализацией лечебно-диагностического алгоритма, в рамках которого должны быть установлены все клинические проявления заболевания, его осложнения, определена форма гиперпаратиреоза, топографо-анатомическая локализация паратиром, точно сформулированы показания к операции, а сами оперативные вмешательства выполнены с использованием всего арсенала современных технологий, позволяющих повысить уровень доказательности и безопасности хирургии ОЩЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в ходе исследования результаты позволяют считать минимально инвазивные эн-доскопически-ассистированные вмешательства операциями выбора при лечении больных первичным гиперпаратиреозом при сочетании классической лабораторной картины, однозначных данных дооперационной топической диагностики паратиром и их типичном расположении. При этом точное знание вариантной, клинической и типовой анатомии передней области шеи с учетом выявленных в нашем исследовании клинико-анатоми-ческих параллелей и опыт хирургической бригады определяют исход оперативного вмешательства. Применение методики М1УЛР с осуществлением латерализации доли щитовидной железы, сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов, а также использование интраоперационного нейро-мониторинга и паратиреомониторинга позволяет улучшить результаты хирургического лечения гиперпаратиреоза, снизить количество послеоперационных осложнений, частоту персистенции и рецидива заболевания, повысить качество жизни пациента.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Мокрышева Н. Г., Рожинская Л. Я., Кузнецов Н. С., Пигарова Е. А., Еремкина А. К., Егшатян Л. В., Мамедова Е. О., Крупинова Ю. А. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2016;62(6):40-77. doi:10.14341/probl201662640-77.

2. Дедов И. И., Мокрышева Н. Г., Мирная С. С., Ростомян Л. Г., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза в России (первые результаты по базе данных ФГУ ЭНЦ). Проблемы эндокринологии. 2011;57(3):3-10.

3. Bilezikian J. P., Brandi M. L., Eastell R., Silverberg S. J., Udelsman R., Marcocci C., Potts J. T. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi:10.1210/jc.2014-1413.

4. De Leeuw F., Breuskin I., Abbaci M., Casiraghi O., Mirghani H., Ben Lakhdar A., Laplace-Builhé C., Hartl D. Intraoperative near-infrared imaging for parathyroid gland identification by autofluorescence: a feasibility study. World J Surg. 2016;40(9):2131-2138. doi:10.1007/s00268-016-3571-5.

5. Ryan S., Courtney D., Moriariu J., Timon C. Surgical management of primary hyperparathyroidism. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2017;274(12):4225-4232. doi:10.1007/s00405-017-4776-4.

6. Russell J. O., Anuwong A., Dionigi G., Inabnet W. B., Kim H. Y., Randolph G., Richmon J. D., Tufano R. P. Transoral Thyroid and Parathyroid Surgery Vestibular Approach: A Framework for Assessment and Safe Exploration. Thyroid. 2018;28(7):825-829. doi:10.1089/thy.2017.0642.

7. Ruhle B. C., Bryan A. F., Grogan R. H. Robot-Assisted Endocrine Surgery: Indications and Drawbacks. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019;29(2):129-135. doi:10.1089/lap.2018.0308.

8. Henry J. F., Iacobone M., Mirallie E., Deveze A., Pili S. Indications and results of video-assisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2001;130(6):999-1004. doi:10.1067/msy.2001.119112.

9. Miccoli P., Berti P., Conte M., Raffaelli M., Materazzi G. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: lesson learned from 137 cases. J Am Coll Surg. 2000;191(6):613-618. doi:10.1016/ s1072-7515(00)00737-7.

10. Ikeda Y., Takami H., Niimi M., Kan S., Sasaki Y., Takayama J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 2001;15(11):1362-1364. doi:10.1007/s004640080139.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Bellantone R., Lombardi C. P., Rubino F., Perilli V., Sollazzi L., Mastroianni G., Gagner M. Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation. Arch Surg. 2001;136(7):822-827. doi:10.1001/archsurg.136.7.822.

12. Черных А. В., Малеев Ю. В., Шевцов А. Н, Голованов Д. Н. Прогнозирование типовых особенностей топографии околощитовидных желез с применением регрессионного анализа. Таврический медико-биологический вестник. 2017;20(3):273- 280.

13. Wilhelm S. M., Wang T. S., Ruan D. T., Lee A. A., Asa S. L., Duh Q. Y., Doherty G. M., Herrera M. F., Pasieka J. L., Perrier N. D., Silverberg S. J., Solorzano C. C., Sturgeon C., Tublin M. E., Udelsman R., Carty S. E. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. doi:10.1001/jamasurg.2016.2310.

14. Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Криво-лапов Д. С. Профилактика ятрогенных повреждений гортанных нервов при традиционных и мало-инвазивных операциях на щитовидной железе. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2017;36(1):17-24. doi:10.17816/brmma12160.

15. Takeuchi S., Shimizu K., Shimizu K. Jr., Akasu H., Okamura R. Identification of pathological and normal parathyroid tissue by fluorescent labeling with 5-aminolevulinic acid during endocrine neck surgery. J Nippon Med Sch. 2014;81(2):84-93. doi:10.1272/ jnms.81.84.

REFERENCES

1. Dedov I. I., Melnichenko G. A., Mokrysheva N. G. Rozhinskaya L. Ya., Kusnezov N. S., Pigarova E. A., Voronkova I. A., Lipatenkova A. K., Egshatyan L. V., Mamedova E. O., Krupinova Yu. A. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.).

2. Dedov I. I., Mokrysheva N. G., Mirnaya S. S., Rostomyan L. G., Pigarova E. A., Rozhinskaya L. Ya. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Russia (the first results from the database of Federal state institution «Endocrinological Research Centre»). Problems of Endocrinology. 2011;57(3):3-10. (In Russ.).

3. Bilezikian J. P., Brandi M. L., Eastell R., Silverberg S. J., Udelsman R., Marcocci C., Potts J. T. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol

Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi:10.1210/jc.2014-1413.