CC BY
29
DOI: 10.26347/1607-2499201911-12030-034
СИМУЛЬТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАХОВЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОБОТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ DA VINCI У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность выполнения пациентам пожилого возраста симультанных оперативных (одновременных) вмешательств при паховых грыжах и раке предстательной железы (РПЖ).
Материал и методы. 19 пациентам пожилого возраста по поводу РПЖ и паховой грыжи выполнена симультанная операция - робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (РАРП) и трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАНИ). Все операции проводились по стандартной методике. Оперативное лечение осуществлялось с помощью роботизированной системы Da Vinci Si.
Результаты. При исследовании результатов симультанных операций паховых грыж и рака предстательной железы у пожилых пациентов с использованием робота Da Vinci не выявлено значительного увеличения времени операции и кровопотери по сравнению со стандартной РАРП, не увеличилось время пребывания пациентов в стационаре. Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов не отмечено, не было и случаев рецидива паховых грыж. Заключение. Симультанное выполнение герниопластики и радикальной простатэктомии робот-ассистированным методом является целесообразным, так как не требует значительного увеличения продолжительности операции, не увеличивает кровопотерю, не приводит к дополнительным осложнениям, не влияет и на срок госпитализаци, что особенно актуально для пациентов пожилого возраста.
Ключевые слова: рак простаты, паховая грыжа, робот Da Vinci, пожилой пациент
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки. Для цитирования: Зингеренко М.Б., Газарян М.А., Сапижук Е.Р., Г. Иванов А.Г. Симультанное хирургическое лечение рака предстательной железы и паховых грыж с использованием роботической системы Da Vinci у пациентов пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2019; 25(11-12): 30-34. DOI: 10.26347/1607-249920191112030-034.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
M.Б. Зингеренко, М.А. Газарян, Е.Р. Сапижук, А.Г. Иванов
ГБУЗ Московский
клинический
научный центр
имени А. С. Логинова
Департамента
здравоохранения
города Москвы,
урологическое отделение,
Российская Федерация,
111123 Москва,
Шоссе Энтузиастов, 86
CONCURRENT ROBOTIC SURGERY OF PROSTATE CANCER AND INGUINAL HERNIAS WITH DA VINCI SYSTEM IN ELDERLY PATIENTS
Objective. To evaluate the effectiveness and safety of concurrent surgery of inguinal hernias and prostate cancer in elderly patients.
Methods. 19 elderly patients with prostate cancer and inguinal hernia underwent concurrent surgery - robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RARP) and transabdominal preperitoneal plastic (TAPP). All operations were carried out according to standard methods. The surgery was performed using the Da Vinci Si Robotic system.
Results. The concurrent robot-assisted (Da Vinci system) surgeries of inguinal hernia and prostate cancer in elderly patients showed no significant increase in surgical time and blood loss compared with standard RAPP, and the time of hospital stay did not increase. Complications in the postoperative period in patients are not marked. Also there are no cases of recurrent inguinal hernias. Interpretation. Concurrent hernioplastic and radical prostatectomy with a robot-assisted method is appropriate, since it increases neither the duration of the operation, no blood loss; it does not lead to additional complications, and does not affect the hospitalization period. This is especially true for elderly patients.
Keywords: prostate cancer, inguinal hernia, robot Da Vinci, elderly patient
Zingerenko MB, Gazaryan MA, Sapizhuk ER, Ivanov AG
Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov, Urology Department, Russian Federation, 111123, Moscow, Entuziastov Highway, 86
The authors declare no competing interests.
Funding: The study had no robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.
For citation: Zingerenko MB, Gazaryan MA, Sapizhuk ER, Ivanov AG. Concurrent robotic surgery of prostate cancer and inguinal hernias with Da Vinci system in elderly patients. Clin. Gerontol. 2019; 25(11-12): 30-34. DOI: 10.26347/1607-2499201911-12030-034.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время имеется определенный дефицит клинических исследований по оценке результатов выполнения симультанных оперативных вмешательств - робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с использованием робота da Vinci и трансабдоминальной преперитонеальной пластики паховой грыжи у пациентов пожилого возраста.
Грыжи живота (ГЖ) чрезвычайно распространены, в среднем 5 случаев на 1000 человек. Они наблюдаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у лиц старше 50 лет - в старшей возрастной группе. Умужчин грыжи живота образуются значительно чаще, чем у женщин. Наиболее часты паховые грыжи, которые составляют около 75% ГЖ. Послеоперационные грыжи (вентральные) - в 8-10% случаев, бедренные - 10%, пупочные -5-7%, остальные - 1%. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном у пожилых пациентов, чаще у мужчин. Они почти не встречаются в детском возрасте. Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи.
Основное условие для возникновения грыж -длительное несоответствие между силой внут-рибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки. Имеют значение наследственно-конституциональные факторы, общее недоразвитие, слабость связочно-мышечного аппарата, возраст и ряд других факторов.
Известно, что паховые грыжи достоверно чаще возникают у лиц старше 70 лет [1]. Это объясняется тем, что с возрастом истончаются и разволокняются апоневроз наружной косой мышцы живота и поперечная фасция, расширяется глубокое паховое кольцо, увеличивается высота пахового промежутка, возникают атрофические процессы в боковых мышцах живота [2].
Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств. Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных паховыми грыжами остается актуальной и в настоящее время, что обусловлено их широким распространением и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста [3,4]. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [5,6]. По литературным данным, в России за год выполняется более 200 тыс. плановых операций по поводу паховых грыж, из них 150 тыс. - традиционными способами [4,7]. В США на 700 тыс. грыжесечений отмечается 10-15% рецидивов, а расход на их повторное лечение составляет более 28 млн долларов [8]. Рецидивы в практической хирургии возникают после традиционных способов герниопластики у 2-20%, а повторные - у 35-40% пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5% [9].
Основные виды хирургических вмешательств при паховых грыжах основаны на использовании сетчатых протезов. К ним, в первую очередь, относятся операция Lichtenstein и эндовидеохи-рургическая герниопластика. В настоящее время эндовидеохирургические методы операций при паховой грыже представлены двумя видами хирургических вмешательств: лапароскопическая (трансабдоминальная) преперитонеальная пластика пахового промежутка (TAI II I) и тотальная экстраперитонеальная пластика пахового промежутка. Эти способы наряду с операцией Lichtenstein рекомендованы Европейским Обществом Герниологов (European Hernia Society - EHS) для хирургического лечения паховых грыж у взрослых [10].
Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста. Случаи локализованного РПЖ в последнее 10-летие стали более частыми [11]. Он занимает второе ме сто у мужчин, 1,1 млн
случаев по всему миру, что составляет 15% всех диагностированных случаев рака [12]. Достаточно часто он сопровождается наличием симптомов инфравезикальной обструкции, что связано с увеличенными размерами простаты. Это в свою очередь приводит к необходимости напряжения мышц передней брюшной стенки и повышению внутрибрюшного давления при акте мочеиспускания. Паховая грыжа (односторонняя или двусторонняя) также частое заболевание у пациентов старшей возрастной группы. В ее патогенезе лежит не только ослабление мышц передней брюшной стенки в пожилом возрасте, но и повышение внутрибрюшного давления при наличии инфравезикальной обструкции. Таким образом, нередко приходится сталкиваться с этими заболеваниями у одного пациента. В связи с чем симультанное хирургическое лечение этих болезней является весьма актуальной проблемой.
Паховые грыжи обнаруживаются у 5-10% мужчин, которым необходимо хирургическое лечение рака предстательной железы [13].
Данные Национального центра статистики здравоохранения показывают, что в 2003 г. в США проведено около 800 000 операций по удалению паховой грыжи, и это самая распространенная операция в стране [14]. Если эти грыжи оставить без лечения, они могут потенциально привести к серьезным осложнениям, например к ухудшению функции кишечника или ишемии, и в этих случаях сообщается о 14% летальности при неотложных операциях. Кроме того, любой разрез передней брюшной стенки имеет тенденцию ослаблять ее и предрасполагать к развитию грыж [15-17]. Одновременная пластика паховой грыжи во время операции на простате впервые описана в 1949 г. Макдональдом и Хаггинсом [17], которые использовали два отдельных разреза. А после описания одновременного предбрю-шинного доступа по технике Нихуса для пластики грыжи во время операции на простате, этот вид симультанного вмешательства стал более актуальным [15].
Цель и задачи. В нашей клинике наиболее частым лечением локализованного РПЖ является робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (РАРП). Цель исследования - оценить эффективность и безопасность выполнения пациентам пожилого возраста симультанных оперативных вмешательств при паховых грыжах и раке предстательной железы
(РПЖ). Задача данного исследования - анализ собственных результатов симультанного оперативного лечения по поводу РПЖ и паховых грыж у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С декабря 2013 г. по март 2019 г. в урологическом отделении МКНЦ с применением роботической системы Da Vinci Si выполнено 489 РАРП пациентам с локализованным и местно-распространенным РПЖ. Возраст пациентов от 45 до 78 лет.
У 19 пациентов в возрасте старше 70 лет была грыжа передней брюшной стенки (ГБС). У 12 пациентов - односторонняя паховая грыжа, у 6 пациентов - двусторонние паховые грыжи, еще у 1 - пупочная грыжа.
На начальном этапе освоения роботический техники пациенту с правосторонней паховой грыжей при выполнении РАРП симультанное оперативное лечение не выполнено. В раннем послеоперационном периоде у пациента возникло ущемление паховой грыжи, что потребовало экстренной хирургической операции - было выполнено грыжесечение слева по Лихтенштейну. Дальнейшее течение послеоперационного периода было гладкое.
Во всех последующих случаях пациентам с РПЖ и ГБС выполнялось симультанное оперативное пособие. Одному пациенту с пупочной грыжей выполнена пластика пупочной грыжи по Сапежко, 18 пациентам с паховой грыжей (одно- или двусторонней) выполнена робот-ассистированная трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАПП) сетчатым имплантом.
При выполнении ТАПП использовался пролено-вый сетчатый имплант фирмы Ethicon, а также гер-ниостеплер ProTack 5 мм Covidien. Всем пациентам в конце операции устанавливали дренаж в малый таз из контрапертуры в подвздошной области слева, что не привело к возникновению каких-либо дополнительных сложностей. Выполнение ТАПП не требовало установки дополнительных троакаров или их перестановки, а использовалась стандартная расстановка троакаров как для РАРП.
Выполняется РАРП в нашей клинике по стандартной методике. Пациент укладывается в положение с раздвинутыми и фиксированными нижними конечностями. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером Фолея. Выше пупка на 1-2 см по срединной линии иглой Вериша накладывается карбок-сиперитонеум, далее в этой точке устанавливается 12-миллиметровый троакар для роботической камеры. Затем в стандартных точках устанавливаются 3 троакара 8 мм для роботических манипуляторов и 1 троакар 12 мм для ассистента. Роботические троакары устанавливаются следующим образом: 1 - в подвздошной области справа на расстоянии около
15 см латеральнее от пупка, еще 2 - в мезогастрии слева латеральнее от пупка на расстоянии 10 и 20 см соответственно. Ассистентский 12 мм троакар устанавливается в мезогастрии справа - между камерой и правой роботической «рукой». Такая расстановка троакаров не приводит ни к внутренним, ни к внешним конфликтам между инструментами и «руками» робота. При этом выполнение симультанной герни-опластики не требует дополнительной установки троакаров или их перестановки. В случае необходимости лимфаденэктомии установка троакаров происходит на 3-4 см краниальнее, что также не усложняет выполнение ТАПП.
Пациент помещается в позицию по Тренделен-бургу - возвышенное положение нижних конечностей под углом около 35-40 градусов. Осуществляется докинг робота Da Vinci.
Доступ к предстательной железе (доступ в малый таз) мы осуществляем всегда традиционным способом - трансперитонеально, мобилизуя париетальную брюшину от передней брюшной стенки по окружности вдоль медиальных параумбиликальных складок латерально по направлению к семявыносящим протокам. В случае выполнения симультанной гер-ниопластики париетальная брюшина отсепаровыва-ется от передней брюшной стенки на большей площади, необходимой для дальнейшего укрытия ею сетчатого импланта в зависимости от его размеров. При этом никаких дополнительных технических сложностей для доступа в малый таз не возникает. Таким образом, нивелируется время для этого этапа при лапароскопической ТАПП ввиду необходимости мобилизации париетальной брюшины при стандартной РАРП.
На этом же этапе мы выделяем и иссякаем грыжевой мешок. Далее следует тазовая лимфаденэктомия, в случае ее необходимости (в 9 случаях). Тазовая лимфаденэктомия выполняется нами из запиратель-ных ямок справа и слева, вдоль наружных подвздошных сосудов, до уровня перекреста их с мочеточниками (стандартная) или до уровня бифуркации аорты (расширенная). Наличие паховой грыжи также не приводило к дополнительным сложностям на этом этапе.
Следующий этап - непосредственно радикальная простатэктомия по стандартной методике. После завершения простатэктомии и выполнения уретрове-зикального анастомоза выполнялась ТАПП также по стандартной методике. Сетчатый имплант необходимого размера фиксировался к передней брюшной стенке за лонном в области паховых каналов над семенными канатиками (не сдавливая их) с помощью герниостеплера Pro Tack и укрывался отсепарован-ным ранее участком париетальной брюшины интра-корпоральным роботическим непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил 3/0).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя продолжительность симультанных операций составила 225 мин, что на 30 мин больше средней продолжительности РАРП. Средняя продолжительность госпитализации данных пациентов составила 8 койко-дней, что соответствует их количеству для пациентов с РПЖ после выполнения им РАРП без ТАПП. Средний объем кровопотери составил 200 мл, однако при выполнении этапа ТАПП дополнительная кровопотеря не отмечалась. Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов не отмечено. Не отмечено и случаев лимфоцеле у пациентов, перенесших лимфаденэктомию, как и образования серо-мы в области сетчатого импланта. Не было и случаев рецидива грыжи.
Преимущество симультанного выполнения данных операций - сокращение времени на этапе герниопластики, так как этапы мобилизации париетальной брюшины и грыжесечения являются частью трансперитонеального доступа в малый таз к простате. Благодаря особенностям роботи-ческих манипуляторов значительно сокращается время выполнения интракорпорального шва. Для этого не обязательно пользоваться гернио-степлером, что может сократить стоимость операции.
ВЫВОДЫ
Симультанное выполнение РАРП и ТАПП является целесообразным, так как не требует значительного увеличения продолжительности операции, не увеличивает кровопотерю, не приводит к дополнительным осложнениям, а также не влияет на срок госпитализации. Отказ от выполнения одномоментной пластики паховых грыж при выполнении радикальной простатэктомии значительно повышает риски ущемления грыжи и может привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выполнение симультанной РАРП и ТАПП - это эффективная и безопасная опция лечения рака простаты и паховых грыж у пациентов пожилого возраста. Данная операция должна выполняться в профильном центре бригадой опытных урологов и, при необходимости, хирургов, обладающих большим опытом этих операций.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol. 2007; 165(10): 154-1161. DOI: 10.1093/aje/kwm011
2. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж. Санкт-Петербург; 2000, т. 1, 176 с. Emel'yanov SI, Protasov AV, Rutenburg GM. [Endoscopic surgery of inguinal and femoral hernias]. St. Petersburg; 2000, vol. 1, 176 p. Russian.
3. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Сендерович Е.И., Голо-лобов Ю.Н. и др. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами. Хирургия. 2002; 1: 45-48. Sahautdinov VG, Galimov OV, Senderovich EI. Gololo-bov Yu, et al. [Choice of method of surgical treatment of patients with inguinal hernias] Surgery. 2002; 1: 45-48. Russian.
4. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж. Хирургия. 2000; 3: 51-53. Fedo-rov VD, Adamyan AA, Gogia BSh.[Evolution of inguinal hernias treatment]. Surgery. 2000; 3: 51-53. Russian.
5. Чижов Д.В. и др. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификацию. Герниология. 2004; 1: 43-51. Chizhov DV, et al. [Plasty repair of the inguinal canal in Liechtenstein and its modifications]. Herniology. 2004; 1: 43-51. Russian.
6. Сазонов К.Н., Северин В.И., Кюн Л.В.. Способ оперативного лечения «трудных» грыж паховой области. Вестник хирургии. 2002; 1: 42. Sazonov KN, Severin VI, Kyun LV [Method of surgical treatment of «difficult» hernias of the inguinal region]. Journal of Surgery. 2002; 1: 42. Russian.
7. Шалашов С.В. Паховые грыжи у взрослых: Руководство для врачей. Под ред. проф. Л.К. Куликова. Новосибирск: Наука; 2011. 136 с. DOI: 10.18484/23050047.2013.3.84. Shalashov SV. [Inguinal hernias in adults: a Guide for doctors]. Prof. Kulikov LK, editor. Novosibirsk: Science; 2011. 136 p. Russian. DOI: 10.18484/23050047.2013.3.84
8. Шеляховский И.А., Чекмазов И.А. Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки.
Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2002; 3: 27-28. Shelyakhovskiy IA, Chekmazov IA. [Modern aspects of surgical treatment of abdominal wall hernias]. Consilium Medicum. Gastroenterology. 2002; 3: 27-28.Russian.
9. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрак-тика; 2002. 148 с. Egiev N. [Non-tension hernioplasty]. M.: Medical Practice; 2002. 148 p. Russian.
10. Национальные клинические рекомендации по гернио-логии. Раздел «Паховые грыжи». С. 13. [National clinical guidelines for hernia surgery. «Inguinal hernias»]. Section. 13. Russian.
11. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomo-grams (Partin Tables) for the new millennium. Urology. 2001; 58: 843-848. DOI: 10.1016/S0090-4295(01)01441-8
12. Ferlay J, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136. DOI: 10.1002/ijc.29210
13. Regan TC, Mordkin RM, Constantinople NL, Spence IJ, et al. Incidence of inguinal hernias following radical retropubic prostatectomy. Urology. 1996; 47: 536-537. DOI: 10.1016/S0090-4295(99)80491-9
14. Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 4003. Surg Clin North Am. 2003; 83: 1045-1051. DOI: 10.1016/S0039-6109 (03) 00132-4
15. Schlegel PN, Walsh PC. Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery. J Urol. 1987; 137: 1180-1183. DOI: 10.1016/S0022-5347(17)44441-7
16. Choi BB, Steckel J, Denoto G, Vaughan ED, et al. Preperi-toneal prosthetic mesh hernioplasty during radical retropu-bic prostatectomy. J Urol. 1999; 161: 840-3, DOI:10.1016/ S0022-5347(01)61786-5
17. McDonald DF, Huggins C. Simultaneous prostatectomy and inguinal herniorrhaphy. Surg Gynecol Obstet 1949; 89: 621.
Поступила 31.07.2019 Принята к опубликованию 27.11.2019 Received 31.07.2019 Accepted 27.11.2019
Сведения об авторах
Зингеренко Максим Борисович - д.м.н. заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Ш. Энтузиастов, 86. Тел.: 8(495)304-30-35 доб. 17-21. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru.
Газарян Михаил Араратович - врач-уролог урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Ш. Энтузиастов, 86. Тел.: 8(495)304-30-35 доб. 17-21. E-mail: m.gazaryan@mknc.ru. Сапижук Екатерина Руслановна - клинический ординатор урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Ш. Энтузиастов, 86. Тел.: 8(985)645-75-75. E-mail: katsilviya@yandex.ru. Иванов Александр Григорьевич - клинический ординатор урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы, Российская федерация. 111123 Москва, Ш. Энтузиастов д. 86. Тел.: 8(969)123-43-78. E-mail: alex_ivanov9509@mail.ru.
About the authors
Maxim B Zingerenko - Sc.D. in Medicine, Head of the Urology Department, Moscow Clinical Scientific Center
named after A.S. Loginov, Russian Federation, 111123, Moscow, Entuziastov Highway, 86. Tel.: 8(495)304-30-35 add. 17-21.
E-mail: m.zingerenko@mknc.ru.
Michail A.Gazaryan - urologist, the Urology Department, Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov, Russian Federation, 111123, Moscow, Entuziastov Highway, 86. Tel.: 8(495)304-30-35 add. 17-21. E-mail: m.gazaryan@mknc.ru. Ekaterina R. Sapizhuk - resident physician, the Urology Department, Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov, Russian Federation, 111123, Moscow, Entuziastov Highway, 86. Tel.: 8(985)645-75-75. E-mail: katsilviya@yandex.ru. Alexander G. Ivanov - resident physician, the Urology Department, Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov, Russian Federation, 111123, Moscow, Entuziastov Highway, 86. Tel.: 8(969)123-43-78. E-mail: alex_ivanov9509@mail.ru.
