CC BY
8
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 617.5 ^ 616.381
СИМУЛЬТАННАЯ ХИРУРГИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ИЗ МАЛЫХ ДОСТУПОВ
Ф.Ф. Хамитов
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ключевые слова: симультанные операции, мини-доступ, атеросклероз аорты, желчнокаменная болезнь
Key words: atherosclerosis of aorta, cholelithiasis, abdomen, combined surgery
К настоящему времени хирургическое лечение и желчнокаменной болезни, и облитериру-ющего атеросклероза сосудов отработано в достаточной степени. Однако одновременное существование той и другой нозологии заставляет оказывать неотложную помощь при одной из них, наиболее значимой в каждый конкретный момент. В подобных ситуациях состояние пациентов заставляет рассматривать вопрос о возможности симультанного (одновременного) хирургического пособия. В целом тактика одновременного оперирования при различных заболеваниях известна давно. Первое упомина-
ние о сочетанной операции относится к 1735 г., когда Claudius во время одной лапаротомии выполнил последовательно аппендэктомию и гер-ниопластику. В отечественной литературе первое сообщение о симультанной операции сделал в 1922 г. А.В. Вишневский. Но одно дело, когда выполняются симультанные операции при общехирургических заболеваниях, и другое — в сочетании с сосудистыми реконструктивными операциями с применением искусственных эксплантатов. В нашей стране подобные вмешательства стали очевидными после успешной операции, выполненной в 1971 г. M. De Bakey в Институте
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 4, 2008
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (аортобедренное бифуркационное шунтирование + протезо-подколенное шунтирование с двух сторон + холецистэктомия из полной срединной лапаротомии). Однако, несмотря на это, симультанные операции выполняются лишь у 3% хирургических больных (Лисицкий Д.А., 2007). В чем же причина: неуверенность хирургов в успешности продолжительных и травматичных операций, высокий анестезиологический риск, частые послеоперационные осложнения? Чтобы прийти к истине, справедливо следует разобраться в основных аспектах симультанных операций на брюшном отделе аорты и желчных путях: а) сочетание абсолютно «чистой» операции (аортобедренное бифуркационное шунтирование или протезирование) с условно «чистой» (холецистэктомия), б) длительность операций и большая травматичность, в) увеличение частоты послеоперационных осложнений. Что же мы имеем по опыту зарубежных исследователей: 0,5% инфицирования протеза, 0,3% желчеистечения, 1% пневмоний, 0,5% инфаркта миокарда, 0,2% острого нарушения мозгового кровообращения, 5,2% нагноения послеоперационной раны (Ameli F.M., 2003, Ghilard G., 2005). Как видим, частота осложнений ничуть не превышает таковую при изолированных вмешательствах по поводу каждого из заболеваний. Следовательно, причина не в частоте осложнений. В то же время мотивация авторов, пропагандирующих симультанные операции, более чем убедительна: пациенты с конкрементами желчного пузыря подвергаются высокому риску послеоперационного холецистита — 0,3—18%, а у пациентов без холецистэктомии даже при бессимптомном течении через несколько месяцев после сосудистого этапа развивается билиарная симптоматика, у 23%, перенесших холецистэктомию, были осложнения со стороны аорты, такие, как острый тромбоз, разрыв аневризмы (Innocenti C., 2002, String S., 2003). Исходя из разных позиций хирургов, можно понять, что аргументы «за» проведение симультанных операций перекрываются таковыми «против». И все же, на наш взгляд, следует искать новые подходы к выполнению симультанных операций, а именно максимальное снижение травматичности, предотвращение ин-траоперационного инфицирования эксплантатов, сокращение пребывания пациентов в стационаре. Применение лапароскопической методики реконструктивных операций на брюшном
отделе аорты представляет большой интерес, но длительность вмешательств (более 6 ч продолжается сосудистый этап) и значительные ограничения при отборе больных на возможную лапароскопическую технику отводят ей скорее роль теоретического направления в реконструктивной хирургии брюшного отдела аорты.
В то же время другим перспективным направлением в симультанных операциях становится хирургия из малых доступов.
Первая операция аортобедренного бифуркационного шунтирования в сочетании с холецист-эктомией из двух мини-доступов была выполнена в 2004 г. (Хамитов Ф.Ф.). Операция выполняется под спинномозговой и перидуральной анестезией и начинается с срединного разреза длиной 5 см выше пупка. После вскрытия брюшной полости тонкая кишка отводится вправо и в малый таз и фиксируется путем закладывания салфеток. Затем устанавливается сосудистый мини-ассистент и выполняется сосудистый этап (резекция аневризмы с линейным или бифуркационным протезированием аорты или шунтирование подвздошных артерий). Важно тщательно ушивать задний листок париетальной брюшины, с этой целью лучше использовать непрерывный обвивной шов мононитью 3/0 или 4/0 на атравматической игле. Вторым продольным трансректальным доступом в правом подреберье длиной 3—4 см выполняется холецис-тэктомия с применением общехирургического мини-ассистента.
Таким образом, выполняются последовательно 2 операции из двух мини-доступов и, обобщая опыт 18 подобных вмешательств в нашей клинике, хочется отметить главное: послеоперационный период у больных после симультанных операций из мини-доступов протекает легче, чем после изолированных операций из традиционных доступов (Костюченко М.В., 2007). Несомненный интерес представляют работы различных авторов, посвященных онкохирургии при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях (Давыдов М.И., Бокерия Л. А., Акчурин P.C., 2007). Имея скромный опыт (4 наблюдения одномоментного протезирования брюшного отдела аорты и субтотальной гастрэктомии при раке желудка), мы также считаем, что применение мини-инвазивных технологий при подобных обширных вмешательствах позволит расширить показания и значительно улучшить результаты лечения такой распространенной категории больных.
Поступила 04.03.2008
