CC BY
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.5 ^ 616.381
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Н.В. Верткина, Ф.Ф. Хамитов, Д.А. Лисицкий, О.Г. Гулаев, К.В. Чельдиев
Московский государственный медико-стоматологический университет
Симультанные операции у пожилых больных с мультифокальным атеросклерозом и желчнокаменной болезнью практически исключают вероятность повторных операций на сосудистых бассейнах и желчном пузыре, которые в свою очередь являются высоким риском для этой тяжелой категории пациентов. Аортобедренное шунтирование или протезирование позволяет значительно снизить стоимость хирургического лечения, повысить его медицинскую эффективность, расширить группу оперируемых за счет пациентов пожилого и старческого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Ключевые слова: симультанные операции, мулътиф окольный атеросклероз, холецистэктомия, мини-лапаротомия Key words: simultaneous operation, multifocal atherosclerosis, cholecystectomy, minilaporotomi
Системный характер атеросклероза нередко реализуется в нозологические формы патологии нескольких анатомо-функциональных сосудистых бассейнов. Частота сочетанных поражений различных артериальных регионов достигает 25-90% [1,10,16,17].
Многими авторами дискутируются вопросы об одномоментном выполнении оперативных вмешательств на различных артериальных бассейнах [1,11,18]. В последующем на основании исследований липидов в сыворотке крови стали обсуждаться оперативные вмешательства на артериальном русле в сочетании с холецистэкто-мией [10].
По данным большинства исследователей, желчнокаменной болезнью страдают практически каждая 5-я женщина и каждый 10-й муж-
чина. При этом примерно у четверти населения земного шара старше 60 лет и у трети населения старше 70 лет имеются камни желчного пузыря. В Швеции, например, холелитиаз регистрируется у 38% населения; во Франции, Италии, Великобритании — у 8, 10 и 25% соответственно [4,20].
Одновременное наличие у больных таких заболеваний, как мультифокальный атеросклероз и желчнокаменная болезнь, встречается, по данным различных авторов, в 5—40% наблюдений [13,20]. Это объясняется общностью эти-опатогенеза [10]. Важность проблемы обусловлена достаточно частыми осложнениями той или другой патологии после хирургической коррекции одной из них.
Около 50% асимптомных конкрементов желчного пузыря в течение 5 лет становятся симп-томными после операций на артериальном русле. R.S. Smith, W.R. Fry (1993) приводят сведения, что примерно у 33% больных после реконструктивных операций на аорте имелись осложнения, связанные с желчным пузырем, и у 23% пациентов после холецистэктомии в ближайшие 18 мес выявлены осложнения со стороны аорты [21].
Обострение калькулезного холецистита после реконструктивных операций на аорте и ее ветвях обращает на себя внимание и других хирургов [19,20]. Развитие острого холецистита в ранние послеоперационные сроки значительно ухудшают прогноз для пациента, повышая летальность до 30% [15,16,21]. Многие авторы отмечают, что одновременное выполнение операций на абдоминальном отделе аорты и желчном пузыре возможно, и это не влечет за собой увеличения осложнений и летальности во время операции и в послеоперационном периоде [5,6,12].
Неутешительные результаты консервативного лечения желчнокаменной болезни (лекарственное растворение, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и др.) определили повышение оперативной активности. Хирургический метод лечения, являясь патогенетически обоснованным, сохраняет свои лидирующие позиции [7,14,19], что обусловлено широким внедрением малоинвазивных оперативных технологий у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных с отягощенным анамнезом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в основном после 60 лет [8,9,13].
Оперативное лечение при сочетании мульти-фокального атеросклероза и желчнокаменной болезни, как правило, выполняется поэтапно. Одномоментные операции обладают рядом преимуществ. Однако выбор методики их выполнения (традиционным путем, эндоскопически или из мини-доступа) представляет практический интерес и широко дискутируется.
С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, наличием в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения [15,16]. Одной из серьезных причин все более присталь-
ного внимания к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения следует рассматривать постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения, что является международной проблемой.
Широкое распространение малоинвазивных методик в хирургии мультифокального атеросклероза в сочетании с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей — эндоскопических методов операций, операций из малых доступов — требует оценки экономической рентабельности каждой из них.
Публикуемые материалы о методах оперирования, как правило, освещают технику их выполнения и анализ лишь непосредственных результатов. Недостаточное внимание уделяется симультанным операциям из мини-лапаротом-ного доступа, анализу отдаленных результатов малоинвазивных операций, их сравнительной оценке, оценке экономической эффективности разных способов операции [13].
В последние годы в связи с изменением общественно-экономической ситуации кардинально изменились и организационно-экономические основы общественного здравоохранения, утвердились принципы децентрализации и бюджетно-страхового финансирования. Однако идея медицинского страхования как универсального механизма разрешения экономических проблем здравоохранения не решила проблемы «остаточного» и дефицитного финансирования [2,3].
Расчет затрат на лечение больных с артериальной недостаточностью является традиционным аспектом анализа амбулаторной и госпитальной помощи пациентам и способствует более рациональному и целевому вложению средств. Такой расчет существенно влияет не только на экономическую политику учреждения, но и на его лечебную тактику [2].
Одной из основных проблем, возникших в условиях децентрализации управленческого механизма, стало реформирование системы управления здравоохранением, а также повышение ответственности медицинских учреждений за рентабельность, эффективность и качество оказываемых медицинских услуг.
Исходя из вышеизложенного, мы предприняли попытку комплексно проанализировать влияние поэтапных и одномоментных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом, а
Таблица 1
Сопутствующая патология у больных 1-й группы
Патология Число больных %
Асимптомный стеноз сонных артерий 11 10,7
ИБС, стенокардия 84 82,3
Нарушения ритма сердца 36 35,2
Инфаркт миокарда в анамнезе 54 53
Артериальная гипертония 86 84,3
Снижение функции легких 75 73,5
Сахарный диабет 19 18,6
Предшествующая лапаротомия 11 10,7
Язвенная болезнь желудка и двена- 25 24,5
дцатиперстной кишки в анамнезе
Ожирение II—III ст. 19 18,6
Хроническая почечная недостаточность 11 10,7
Инсульт в анамнезе 11 10,7
также в сочетании с желчнокаменной болезнью, на течение раннего послеоперационного периода, а также оценить экономическую эффективность каждого из способов операции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С марта 2002 г. по декабрь 2006 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии были выполнены симультанные операции у 102 больных с мультифо-кальным атеросклерозом (1-я группа). В 16 случаях было сочетание мультифокального атеросклероза с желчнокаменной болезнью. В исследуемой группе преобладали мужчины — 64 (62,7%), женщины — 38 (37,3%). Ишемической болезнью сердца страдали 84 (82,3%), из них инфаркт миокарда перенесли 54 (53%) пациента.
В контрольную (2-ю группу) вошли 73 больных, у которых были выполнены поэтапно оперативные вмешательства на сонных артериях, брюшном отделе аорты и желчном пузыре.
Средний возраст больных составил 72 года. Сопутствующая патология представлена в табл. 1. Данные пациенты потребовали серьезной предоперационной подготовки.
Показанием к каротидной эндартерэктомии считали выраженный (более 70%) асимптомный или симптомный стеноз сонных артерий, а в случае умеренного стеноза (60—70%) учитывался эмболо-генный характер атеросклеротической бляшки по ультразвуковым данным и наличие транзиторных ишемических атак и инсульта в ближайшие полгода. Показанием к аортобедренному бифуркационному шунтированию считалось наличие стенозов или окклюзии артерий аортобедренной зоны с клиническими проявлениями хронической ишемии 11Б—1У степени (по классификации Фонтена—Пок-ровского). Показанием к аортобедренному бифуркационному протезированию считалось аневризма-тическое расширение инфраренального отдела аорты от 4 см и более. Показанием к холецистэктомии был калькулезный холецистит.
Все аневризмы аорты имели инфраренальную локализацию и атеросклеротическую природу. Малая аневризма аорты была у 2 (11,2%), средняя аневризма — у 13 (72,2%) и большая — у 3 (16,6%) пациентов.
Всем пациентам 1-й группы реконструктивные операции на двух указанных артериальных бассейнах и в сочетании с холецистэктомией выполнялись одномоментно. При аортобедренной реконструкции из полной срединной лапаротомии одномоментно
Таблица 2
Симультанные операции в 1-й группе
Число Операция больных %
Каротидная эндартерэктомия + аортобедренное бифуркационное шунтирование из мини-доступа 63 61,82
Каротидная эндартерэктомия + аортобедренное бифуркационное шунтирование при полной лапаротомии 12 11,72
Каротидная эндартерэктомия + резекция аневризмы брюшного отдела аорты с аортобедренным бифур- 7 6,86
кационным протезированием из мини-доступа
Каротидная эндартерэктомия + резекция аневризмы брюшного отдела аорты с аортобедренным бифур- 4 3,92
кационным протезированием при полной лапаротомии
Аортобедренное бифуркационное шунтирование из мини-доступа + холецистэктомия из мини-доступа 6 5,88
Аортобедренное бифуркационное шунтирование из полной лапаротомии + холецистэктомия 2 1,96
Резекция аневризмы брюшного отдела аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием из 4 3,92
мини-доступа + холецистэктомия из мини-доступа
Резекция аневризмы брюшного отдела аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием при 2 1,96
полной лапаротомии + холецистэктомия
Каротидная эндартерэктомия + аортобедренное бифуркационное шунтирование из мини-доступа + хо- 1 0,98
лецистэктомия из мини-доступа
Каротидная эндартерэктомия + резекция аневризмы брюшного отдела аорты с аорто-бедренным би- 1 0,98
фуркационным протезированием из мини-доступа + холецистэктомия из мини-доступа
Таблица 3 Поэтапные операции во 2-й группе
Операция
Число больных
%
Каротидная эндартерэктомия, аорто- 12 16,7 бедренное бифуркационное шунтирование из мини-доступа, холецистэкто-мия из мини-доступа поэтапно
Резекция аневризмы брюшного отдела 3 4,2
аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием из полной ла-паротомии, холецистэктомия из мини-доступа поэтапно
Резекция аневризмы брюшного отдела 7 9,7
аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием из мини-доступа, холецистэктомия из мини-доступа поэтапно
Аортобедренное бифуркационное шун- 13 18,1
тирование из полной лапаротомии, холе-цистэктомия из мини-доступа поэтапно Аортобедренное бифуркационное шун- 37 51,3 тирование из мини-доступа, холецистэк-томия из мини-доступа поэтапно
выполнялась холецистэктомия из того же доступа (табл. 2).
В контрольной группе (2-я) оперативные вмешательства выполнялись поэтапно и, как правило, начинались с реконструктивного вмешательства на артериальном русле (табл. 3).
Аортобедренные реконструкции из мини-доступа выполнялись с использованием разработанного в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81 набора «мини-ассистент» (регистрационный № 2005119768) и оригинальных инструментов, произведенных фирмой «ЭМАС Плюс» (Москва). Полная лапаротомия в обеих группах применялась при неадекватной экспозиции брюшного отдела аорты. Холецистэктомия из мини-доступа выполнялась при помощи «мини-ассистента» фирмы «Фо-тэк» (г. Екатеринбург).
Клинико-экономический анализ симультанных и поэтапных оперативных вмешательств при муль-тифокальном атеросклерозе в сочетании с каль-кулезным холециститом был проведен нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001—2002), утвержденным приказом МЗ РФ № 163 от 27.08.2002 года.
Для экономического расчета нами был использован метод анализа «затраты/эффективность». Для оценки экономической эффективности симультанных и поэтапных оперативных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе в сочетании с каль-кулезным холециститом нами были рассчитаны прямые медицинские расходы.
Расчет стоимости лечения пациента с мультифо-кальным атеросклерозом в сочетании с калькулез-
ным холециститом в стационаре мы проводили по схеме: расчет стоимости операции; расчет стоимости послеоперационной реабилитации; расчет стоимости пребывания в стационаре (оплата койко-дня).
В стоимость операции мы включили: стоимость обезболивания; амортизацию оборудования; оплату труда персонала (хирурги, медицинская сестра, санитарка); оплату стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).
Одним из основных аспектов экономического анализа при расчете стоимости операции является расчет средств, необходимых для анестезиологического пособия. Все операции на сонных артериях и аортобедренном сегменте проводились под эндотра-хеальным наркозом. Холецистэктомия из мини-доступа была выполнена с применением эпидураль-ной анестезии и эндотрахеального наркоза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 1-й группе 102 больным было выполнено 102 операций, во 2-й — 72 больным 156 операций.
Основные характеристики операции и послеоперационного периода у больных 1-й группы представлены в табл. 4.
Кровопотеря и продолжительность операции с применением мини-доступа в 87,5% случаях были минимальными, что позволило полностью отказаться от наблюдения в отделении интенсивной терапии. В 75% случаев пациенты были экстубированы на операционном столе. Лишь в 12,5% наблюдений (конверсия из мини-доступа) потребовалась продленная искусственная вентиляция легких в течение 3 ч в отделении реанимации.
Послеоперационные осложнения были у 6 (5,88%) больных, из них 5 случаев истечения желчи из ложа пузыря, и в 1 случае слетела лигатура с культи пузырного протока.
Сердечно-легочных осложнений, тромбоза и нагноения протезов и послеоперационной раны
Таблица 4
Характеристика интра- и послеоперационного периода у больных 1-й группы
Продолжительность операции, мин 175 ь 29,4
Среднее время пережатия аорты, мин 26,4
Кровопотеря, мл 276,3 ± 75,5
Гемотрансфузии, количество 18
Активизация больных через, часы 16 -19
Переход на пероральное питание, часы 17 -30
Продолжительность обезболивания, часы 18 -24
Средний койко-день 14
Таблица 5
Общая стоимость операций различного вида
Вид затрат Каротидная Аортобедренное Холецистэктомия
эндартерэктомия шунтирование из мини-доступа
Операции 239 руб. 44 коп. 1298 руб. 44 коп. 649 руб. 95 коп.
Анестезия:
наркоз 1270 руб. 89 коп. 2631 руб. 18 коп. 1164 руб. 89 коп.
эпидуральная анестезия 631руб. 36 коп. 631 руб. 36 коп.
Обезболивание в п/о периоде 74 руб. 89 коп. 82 руб. 46 коп. 61 руб. 82 коп.
Послеоперационный койко-день (по ОМС) 369 руб. 50 коп. 360 руб. 50 коп. 344 руб. 84 коп.
Послеоперационный койко-день (по ДМС) 4800 руб. 4800 руб. 2434 руб. 55 коп.
Все лечение (по ОМС) 3325 руб. 50 коп. 4326 руб. 2413 руб. 88 коп.
Все лечение (по ДМС) 43 200 руб. 57 600 руб. 17 041 руб. 85 коп.
не отмечено. В 12 (11,75%) наблюдениях отмечалась лимфорея из послеоперационной раны на бедре. Во время операции и в послеоперационном периоде летального исхода не было.
Во 2-й группе в 12 случаях первым этапом выполнялось оперативное лечение на сонных артериях. После операции все больные были выписаны на 9-е сутки с последующей госпитализацией через месяц для выполнения оперативного лечения на брюшном отделе аорты и желчном пузыре. Аортобедренная реконструкция и холецистэктомия выполнялись за одну госпитализацию. Холецистэктомию выполняли в среднем через 5 сут после операции на аорто-бедренном сегменте. Основные характеристики операции и послеоперационного периода у больных 2-й группы статистически не отличались от таковых 1-й группы. Послеоперационные осложнения были у 18 (25%) больных, из них 5 случаев истечения желчи из ложа пузыря, в 9 случаях — двусторонняя пневмония и в 4 случаях эмболия в дистальное артериальное русло.
Сердечно-легочных осложнений, тромбоза и нагноения протезов и послеоперационной раны не отмечено. В 14 (19,4%) наблюдений отмечалась лимфорея из послеоперационной раны на бедре. Во время операции и в послеоперационном периоде летального исхода не было.
Койко-день во 2-й группе в среднем составил 9 дней за первую госпитализацию и 12 за последующую и в сумме составил 21 дней.
Затраты на операцию, анестезиологическое пособие, обезболивающую терапию в послеоперационном периоде, продолжительность послеоперационного койко-дня и затраты на пребывание пациента в стационаре для каждого отдельного вида операции представлены в табл. 5.
Общие затраты на выполнение симультанных операций по ОМС составили 10 579 руб. 83 коп., по ДМС - 72 732 руб. 83 коп.
Общие затраты на выполнение поэтапных операций по ОМС составили 13 860 руб. 11 коп., по ДМС - 107 740 руб. 43 коп.
Основываясь на вышесказанном, можно утверждать что основное преимущество симультанных операций заключается в однократном применении у больного общего обезболивания, менее продолжительном послеоперационном обезболивании, уменьшении количества койко-дней на 7 дней и в результате значительном уменьшении стоимости лечения.
ВЫВОДЫ
Опыт применения симультанных операций с использованием мини-инвазивных технологий у больных с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с желчнокаменной болезнью позволяет сделать следующие выводы: применение мини-доступа при аортобедренном бифуркационном шунтировании, на наш взгляд, позволило существенно снизить травматичность операции, подтверждением чему является ранняя активация больных, быстрое восстановление моторной функции кишечника, отсутствие необходимости применения наркотических анальгетиков и коррекции водно-электролитных нарушений.
В настоящее время получены неоспоримые доказательства того, что определение эффективности и качества медицинской помощи должно рассматриваться с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности и научно-технического уровня.
Решение проблемы клинической и экономической эффективности различных способов лечения больных с мультифокальным атероскле-
розом в сочетании с желчнокаменной болезнью и составило предмет нашего исследования. Стоимость лечения этих пациентов в стационаре включает: стоимость операции; стоимость послеоперационной реабилитации; стоимость пребывания в стационаре (оплата койко-дней). Несомненное достоинство симультанных операций очевидно. Оперативное вмешательство на различных бассейнах артериального русла и желчном пузыре с применением малотравматичных мини-инвазивных технологий, выполняемое за одну операцию, применение однократного общего обезболивания, ранняя активация больных, небольшие дозы обезболивающих препаратов и менее продолжительное обезболивание, короткий послеоперационный период несопоставимо выгодны в экономическом плане по сравнению с поэтапным лечением этих больных.
Таким образом, выполнение симультанных операций у пожилых больных с мультифокаль-ным атеросклерозом и желчнокаменной болезнью практически исключает вероятность повторных операций на сосудистых бассейнах и желчном пузыре, которые в свою очередь являются высоким риском для данной тяжелой категории больных. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что наличие такой методики лечения облитерирующих заболеваний, как аорто-бедренное шунтирование или протезирование из мини-доступа, позволяет не только значительно снизить стоимость хирургического лечения, повысить экономическую эффективность, но и повысить медицинскую эффективность хирургического метода лечения, расширить группу пациентов, которые подвергаются операции, за счет больных пожилого и старческого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю.В., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н., Султа-нян Т.Л. Одномоментные операции у больных с соче-танным поражением коронарных и брахиоцефаль-ных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 3: 35-45.
2. Брискин Б.С, Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Ионов С.А. Медико-экономическое обоснование эффективности операции из мини-доступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод, 2003; 19-20.
3. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологическо-го и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия.2002; 4: 15-20.
4. Ветшев П.С., Чилингаридп К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Хирургия 1998; 9: 45-49.
5. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия. 1993; 6: 34-39.
6. Гуляев А.А., Адамян А.И. и др. Сравнительная характеристика степени травматичности видеолапароскопической и «открытой» холецистэктомий при остром холецистите; Сб. науч. тр. Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М., 1996. 20-22.
7. Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П. и др. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы. Сб.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы, Т. 133, М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1999. 5-11.
8. Короткой В.В., Карпов В.И. и др. Перспективы улучшения результатов лечения и прогнозирование течения острого холецистита у больных старческого возраста. Сб. науч тр. Актуальные вопросы клинической медицины, М.; 1994. 5-8.
9. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Опыт 2500 лапароскопических холецистэктомий. Эндоскоп. хирургия 1996; 2: 9-11.
10. Медведева В.Н., Курицына С.И., Медведев В.Н. Атеросклероз брюшной аорты и сонных артерий и его корреляция с содержанием липидов в сыворотке крови при желчнокаменной болезни. Кардиология 2003; 8: 5-8.
11. Покровский А.В., Казанчян П.О., Ермолюк Р.С. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий. Хирургия 1988; 2: 9-14.
12. Прудков М.И., Власов А.А. и др. Реабилитация больных, перенесших малоинвазивную холецистэктомию по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. Вестник первой областной клинической больницы. Екатеринбург; 1999, спецвыпуск, с. 84.
13. Хамитов Ф.Ф., Белов Ю.А. и соавт. Моногр: Мини-инвазивная хирургия при синдроме Лериша. М.: Наука; 2005.
14. Шулутко А.М., Данилов А.И. и др. Сочетание лапароскопии и минидоступов в абдоминальной хирургии. Эндоскопическая хирургия 1997; 1: 119.
15. Bernard H.R., Hartman Th.W., Albany, New York Complications After Laparoscopic Cholecystectomy. The Amer. J. Surg., April. 1993; 165: 533-535.
16. Caprini-JA; Arcelus-Л: Prevention of postoperative venous thromboembolism following laparoscopic cholecys-tectomy. Surg-Endosc. 1994 Jul; 8 (7): 741-747.
17. Crawford E.S., Bomberger R.A., Glaeser D.H. et al. Aor-toiliac occlusive disease: Factors influencing survival and function following reconstructive operation over a twenty-five-year period. Surgery. 1981; 90 (6): 1055-1066.
18. De Bakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A. et al. Cerebral Arterial Insufficiency: One to 11-Year Results Following Arterial Reconstructive Operation Z. Ann. Surg. 1965; 161 (6): 921-945.
19. Mayol J., Fernandez-Represa J.A., De-Diego Carmo-na J.A. et al. Risk of the minimal access approach laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insention. World J. Surg. 1997; 21 (5): 529-533.
20. Maxwell J.G., Tyler B.A., et all. Cholecystectomy in Patients Aged 80 and Older. The Amer. Journal of Surgery Dec 1998; 176 (6): 627-631.
21. Smith R.S., Fry W.R., Tsoi E.K.M. et al. Gasless laparoscopy and conventional instruments. Arch. Surg., 1993; 128: 1102-1107.
Поступила 04.03.2008
