CC BY
9
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.366-089.87
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
Б.С. Брискин, Ф.Ф. Хамитов, М.В. Костюченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
Представлен анализ 480 операций у пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью и атеросклеротическим поражением магистральных артерий различной локализации, выполненных из мини-доступа, в сравнении с операциями, выполненными традиционным путем. При использовании минидоступа стал короче послеоперационный период, в 1,5 раза уменьшилось количество послеоперационных осложнений, пациенты легче переносили операцию.
Ключевые слова: симультанные операции, мультифокальный атеросклероз, желчнокаменная болезнь, пожилой больной Key words: simultaneus operations, multifocal atherosclerosis, cholelithiasis, aged patient
Заболевания билиарной системы у пожилых и старых являются одной из ведущих проблем в гериатрии ввиду их распространенности у лиц старше 50 лет.
Изменения в желчевыделительной системе у больных пожилого и старческого возраста характеризуются уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, увеличением его объема и снижением двигательной активности. Возможность возрастных изменений функционально-структурного состояния желчевыделительной системы необходимо учитывать при обследовании и лечении пациентов старших возрастных групп [5,20,3].
У больных преклонного возраста значительно чаще развиваются деструктивные формы острого холецистита, учащаются приступы желчнокаменной болезни, характеризующиеся высокой частотой осложнений. Летальность в старших
возрастных группах в 2—4 раза превышает таковую у молодых больных, особенно при осложненных формах болезни [12].
Кроме того, единство патогенетических механизмов нарушения холестеринового обмена способствуют тому, что отклонения в желчно-выделительной системе в 73,2% случаев сочетаются с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей [7,8,23]. Синдром взаимного отягощения этих двух нозологических форм обусловливает постоянное внимание хирургов к выбору наиболее рациональной тактики при существовании этих симультанных заболеваний [15,18, 19,22,24,26,27].
Следует учитывать, что в последние годы все большее распространение получают менее травматичные операции с использованием набора мини-ассистент [1,2,4,9,10,11,13,14,16,17,21, 25,28].
Цель настоящего исследования — сопоставить различные хирургические подходы к оперативному лечению сочетания и мультифокаль-ного атеросклероза различных локализаций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Представлен анализ 480 операций, выполненых с использованием минидоступа, из которых 87 — по поводу мультифокального атеросклероза с минидос-тупом к брюшному отделу аорты (28 из них сочетались с каротидной эндартерэктомией), 386 — по поводу желчнокаменной болезни из минидоступа, 7 — по поводу сочетания желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза с применением минидоступа. Эффективность оперативного лечения из минидоступа оценивали в сравнении с таковой 26 операций, выполненных традиционным путем (12 операций на сосудах и 10 холецистэктомий), причем 4 операции выполнены по поводу сочетания желчнокаменной болезни с мультифокальным атеросклерозом из большого лапаротомного доступа (табл. 1).
Оперированы пациенты с желчнокаменной болезнью и мультифокальным атеросклерозом с преимущественным поражением терминального отдела аорты и подвздошно-бедренного сегмента. Показанием к хирургическому лечению были желчнокаменная болезнь и окклюзирующее или стенозирующее атеросклеротическое поражение в сочетании с клинической картиной ишемии конечности II—III стадии (по классификации Савельева). Для определения непосредственно хирургической тактики помимо анализа клинических проявлений сочетанного
заболевания (данные осмотра, лабораторные параметры) обязательными были допплерометрия и ангиография брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, ультразвуковое и контрастное исследование желчных путей. С учетом сочетанной патологии методом выбора хирургического лечения при обострении желчнокаменной болезни и аневризмах, гемодинамически значимом стенозе или окклюзии брюшного отдела аорты и подвздошных артерий была комбинация холецистэктомии и бифуркационного аортобедренного шунтирования или линейного протезирования аорты. При этом к пациентам с высоким риском (4% больных) и условно благоприятным прогнозом, определяемым по коронарному резерву, применяли тактику последовательного оперирования: при превалировании клиники желчнокаменной болезни первым этапом была хо-лецистэктомия, вторым — реконструктивные операции на артериальном русле. При превалировании клиники атеросклеротического поражения сосудов первым этапом выполняли вмешательства на инф-раренальном отделе аорты и подвздошно-бедренном сегменте, вторым этапом — холецистэктомию (табл. 2).
Как видно из таблицы, выбор способа реконструкции артериального русла зависел также от характера поражения. Пациентам со средним и низким операционным риском и высоким и средним коронарным резервом (прогностически благоприятная ситуация) выполняли симультанные операции (20%): а) на желчных путях и сосудах; б) на различных отделах артериального русла. При значительной непроходимости (вплоть до полной окклю-
Таблица 1
Группы пациентов и выполненные операции
Группа больных
Вид операции
Число больныгх
Из минидоступа (480 человек)
Из лапаротомного
доступа
(26 человек)
Группа 1 Холецистэктомия (ХЭ) 386
Группа 2 Аортобедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) 54
Группа 3 АББШ + каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) 23
Каротидная эндартерэктомия + аортоглубокобедренное протезирование 3
АББШ+КЭЭ+ХЭ
Аортоглубокобедренное шунтирование
Протезирование общей сонной артерии + АББШ из минидоступа ХЭ + АББШ
Резекция аневризмы инфраренального отдела аорты с линейным протезированием + ХЭ
Резекция аневризмы инфраренального отдела аорты с линейным протезированием
ХЭ + АББШ + подключично-сонное шунтирование Группа 4 ХЭ 10
Группа 5 АББШ 12
Группа 6 ХЭ + АББШ 3
ХЭ + резекция аневризмы аорты и линейное протезирование 1
Таблица 2
Тактика оперативного вмешательства по степени операционного риска по ASA и коронарному резерву
зии) сосудистого русла выполняли симультанно хо-лецистэктомию с аортобедренным бифуркационным шунтированием. При этом в конечном счёте в 36,4% случаев осуществили холецистэктомию в сочетании с сосудистыми симультанными операциями из срединной лапаротомии, в 63,6% случаев — использована малоинвазивная методика: холецистэктомия из минидоступа с минидоступом к брюшному отделу аорты. Техника выполнения операции из мини-доступа приведена в табл. 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Очевидно, что все оперированные пациенты представляли собой две категории: а) к одним применена тактика последовательного опериро-
вания; б) к другим — симультанная методика оперативного лечения (у 7 человек симультанные операции выполнены из минидоступа). Выделение этих двух групп пациентов было обусловлено степенью операционного риска и выявленными различиями в прогнозе у них.
Данные выполненных из минидоступа операций и хирургического лечения из традиционных топографических разрезов представлены в табл. 4 и 5.
Из табл. 5 видно, что при использовании ми-нидоступа снижалась длительность послеоперационного периода (на 2—5 дней в среднем), в 1,5 раза уменьшалась частота послеоперационных осложнений. Операции из минидоступа легче переносились пациентами. Существенно отличались операции и по экономической эффективности.
Таким образом, выявлено преимущество применяемой нами тактики миниинвазивного одновременного вмешательства из минидоступа.
Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что своевременное хирургическое лечение больных старших возрастных групп с такой со-четанной патологией, как мультифокальный атеросклероз и желчнокаменная болезнь, является залогом улучшения результатов лечения и профилактикой осложнений.
При этом при сочетании желчнокаменной болезни и мультифокального атеросклероза мини-инвазивные операцие из минидоступа должны
Техника минихолецистэктомии
Техника операции из минидоступа на аортобедренном сегменте
После обработки операционного поля выполнялись лапаротомии в правом подреберье трансректальным доступом длиной 3—5 см. Края брюшины подшивали отдельными узловыми швами к коже. После ревизии органов брюшной полости в неё устанавливали марлевые тампоны, отграничивающие операционное пространство. Устанавливали ранорасшири-тель мини-ассистент. Желчный пузырь фиксировали зажимом Люэра. Затем после ревизии гепатодуоде-нальной связки выделяли пузырную артерию и пузырный проток, которые пересекали и раздельно перевязывали. Далее выполняли холецистэктомию от дна, желчный пузырь мобилизовывали при помощи электрокоагулятора. Гемостаз и билестаз в области ложа пузыря осуществляли электрокоагуляцией. При выраженных реологических нарушениях крови и желчи ложе пузыря укрывали препаратом тахо-комб. Через контрапертуру в подпеченочное пространство устанавливали силиконовый дренаж. Операцию заканчивали ушиванием раны наглухо.
Первым этапом выполняли ревизию бедренных артерий, определяли состояние общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий, степень атеросклеротического поражения. При удовлетворительном их состоянии переходили к оперативному этапу на брюшном отделе аорты. Выполняли срединный лапаротомный разрез длиной 5—7 см. Края брюшины подшивали к коже отдельными лигатурами. После ревизии органов брюшной полости марлевыми тампонами отграничивали петли кишечника, устанавливали набор мини-ассистент. Дном раны является задний листок париетальной брюшины, под которой пальпируется брюшной отдел аорты ориентировочно от правой почечной вены до бифуркации аорты. Рассекали брюшину и за-брюшинную клетчатку над аортой, проводили мобилизацию боковой поверхности аорты. Формировали забрюшинные туннели для бран-шей протеза, затем пережимали аорту и накладывали проксимальный анастомоз между аортой и протезом по типу "конец в бок" или "конец в конец". Бранши протеза проводили на бедра по предварительно сформированным туннелям, после чего формировали дис-тальные анастомозы между браншами протеза и бедренными артериями по типу "конец в бок". Раны на бедрах и передней брюшной стенке ушивали наглухо.
Риск
Прогноз (по коронарному резерву)
Тактика
Высокий Относительно Последовательная тактика благоприятный (средний коронарный резерв)
Средний Благоприятный Симультанные операции и низкий (высокий и
средний коронарный резерв)
Миниинва-
зивные технологии
Срединная лапаротомия
(группа сравнения)
Таблица 3
Техника выполнения операций из минидоступа с использованием набора мини-ассистент
Таблица 4
Одновременная и последовательная тактика оперирования при сочетании желчнокаменной болезни
и мультифокального атеросклероза
Параметры Симультанная тактика Последовательная тактика
минидоступ традиционный доступ минидоступ традиционный доступ
Среднее время операции, мин 145,6 ± 8,6 162,9 ± 16,8 122,4 ± 8,2 155,7 ± 18,5
+37,4 ± 6,2 +48,5 ± 10,4
Послеоперационный период:
длительность ИВЛ после операции, мин 13,9 ± 5,2 49,5 ± 28,9 13,9 ± 5,2 49,5 ± 28,9
+5,2 ± 2,3 +10,5 ± 2,8
применение анальгетиков, сутки 1 2 1 + 1 2 + 2
начало перорального питания, часы 25,8 ± 4,2 50,8 ± 9,0 25,8 ± 4,2 50,8 ± 9,0
Послеоперационные осложнения, % 1,5 2,3 1,4 4,2
Переносимость операции +++ ++ +++ ++
Общий койко-день 20,1 ± 1,8 24,2 ± 5,4 20,1 ± 1,8 22,8 ± 2,6
+5,4 ± 2,1 +12,6 ± 4,5
Примечание. В табл. 4 и 5 ИВЛ — искусственая вентиляция легких.
считаться технологией выбора. Определяя объем операции и тактику (поэтапную или одновременную), необходимо учитывать степень операционного риска и коронарный резерв как важнейшие прогностические показатели.
«Открытая» операция из минидоступа при остром и хроническом калькулезном холецистите, реализуемая комплектом инструментов мини-ассистент, является современной малоинва-зивной методикой, позволяющей выполнить нетравматичную операцию даже в тех ситуациях, когда невыполнима и рискованна видеолапароскопическая методика (у пациентов преклонного возраста повышение внутрибрюшного давления при наложении пневмоперитонеума крайне нежелательно, а в ряде ситуаций противопоказано). Даже при основном недостатке метода в виде ограниченного обзора брюшной полости [1,6,9] приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных, что весьма привычно для хирурга. При этом традиционное хирургическое пособие при желчнокаменной болезни, оставаясь на протяжении многих лет «золотым стандартом», не потеряло своей актуальности и сегодня. Однако в современных условиях оно применяется в основном при различных ее осложнениях, когда малоин-вазивное пособие невозможно либо заведомо неэффективно. В подобных ситуациях применяется двухэтапный метод лечения: первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохоле-
цистостомии (т. е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря), второй — радикальный этап, который проводится в сравнительно безопасном периоде, — определяется преимущественными клиническими проявлениями сочетанной патологии. Так, при превалировании симптомов желчнокаменной болезни второй после пункции желчного пузыря или микрохолецистостомии этап может быть реализован холецистэктомией из минидоступа. При превалировании симптоматики атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей в случае малой и средней степени
Таблица 5
Результаты хирургического лечения сочетанной патологии с использованием различной технологии из минидоступа и традиционных методов
Параметры Операция из минидоступа Операция из традиционного доступа
Среднее время операции 145,6 ± 8,6 162,9 ± 16,8
Длительность послеопера- 6 8
ционного периода, сутки
Послеоперационный
период:
длительность ИВЛ 13,9 ± 5,2 49,5 ± 28,9
после операции, мин
применение 1 2
анальгетиков, сутки
начало перорального 25,8 ± 4,2 50,8 ± 9,0
питания, ч
Послеоперационные 1,5 2,3
осложнения, %
Переносимость операции +++ ++
операционного риска, благоприятного прогноза, высокого или среднего коронарного резерва выполняют в первую очередь симультанные сосудистые операции из малого доступа и холецис-тэктомию из минидоступа. При этом в случае высокого операционного риска и низкого коронарного резерва применяют снова этапное хирургическое лечение: вначале выполняют операции на сосудах (преимущественно из минидоступа), затем (спустя незначительный реабилитационный период) минихолецистэктомию.
Следует, однако, отметить, что внедрение операций из малого доступа позволило значительно ограничить показания к двухэтапному методу лечения, поскольку большинство пациентов переносят минихолецистэктомию в острой стадии заболевания. В то же время у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ( в том числе мультифокальным атеросклерозом) не всегда удаются радикальные одномоментные операции с использованием малоинва-зивных методик. Поэтому даже в наши дни не стоит сбрасывать со счетов и такую давно известную операцию, как холецистостомия. Порой только она оказывается спасительной для самых ослабленных больных как первый этап хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчи-хина Ю.А. Возможности и трудности холецистэкто-мии из минилапаротомного доступа. Анналы хирургической гепатологии. 2001; 6(1): 88-98.
2. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическое обоснование выбора способа операции холецистэкто-мии. Ремедиум. М. 2005; 4: 30-36.
3. Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф., Костюченко М.В. Трудный пациент. 2005; 3(10-11): 9-14.
4. Брюнин А.В. Сравнительная характеристика малоин-вазивныгх оперативны« вмешательств: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2000.
5. Бутенко Г.М. Иммунитет и старение. Институт геронтологии АМН СССР. 1987: 3-8.
6. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. М.; 2000.
7. Курицына С.И. Диагностика и лечение атеросклероза брюшной аорты и сонных артерий у больных желчнокаменной болезнью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иван. гос. мед. акад. 2000.
8. Медведева В.Н., Курицына С.И., Медведев В.Н. Кардиология. 2003; 8: 40-44.
9. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью. Хирургия 1997; 1: 32-35.
10. Хамитов Ф.Ф., Белов Ю.В., Базылев В.В., Кузубо-ва Е.А., Гулешов В.А. Миниинвазивная хирургия синдрома Лериша. Хирургия 2004; 2: 14-17.
11. Хамитов Ф.Ф., Белов Ю.В., Верткина Н.В., Кузубо-ва Е.А. Миниинвазивная хирургия при синдроме Ле-риша. Под ред. Дибирова М.Д. М.: Наука; 2005.
12. Шулутко А.М., Агаджанов В.Г. В кн.: Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции). Под ред. Б.С. Брискина, С.Н. Пузина, Л.Н. Костюченко. М.: Издательство БИНОМ; 2006. 222-230.
13. Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова З.С., Корне-ев Л.В. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Хирургия 1997; 1: 36-37.
14. al-Tameem M.M. Minilaparotomy cholecystectomy. J. R. Coll Surg Edinb. 1993 Jun; 38(3): 154-157.
15. Bortinchak E.A., Freeman D.H Jr., Ostfeld A.M., Cas-telli W.P., Kannel W.B., Feinleib M., McNamara P.M. The assotiation between cholesterol cholelithiasis and coronary heart disease in Framingham, Massachusetts. Amer. J. Epidemiol. 1985; 121(1): 19-30.
16. Brustia P., Renghi A., Gramaglia L., Porta C., Cassa-tella R., De Angelis R., Tiboldo F. Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced hospitalisation after multidisciplinary approach. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2003; 44(5): 629-35.
17. Daou R. Cholecistectomy using a minilaparotomy Ann. Chir. 1998; 52(7): 625-628.
18. Evans W.E., Hayes J.P., Waltke E.A., Kleckner S.C. Screening for cholelithiasis prior to aortic reconstruction. Amer. J. Surg. 1989; 157(2): 208-209.
19. Fry R.E., Fry W.J. Cholelithiasis and aortic reconstruction: the problem of simultaneous surgical therapy. Conclusion from a personal series. J. Vasc. Surg. 1986; 4(4): 345-350.
20. Kesaniemi Y.A. Curr. Opin. Lipidol. 1996; 7(3): 124131.
21. Klokocovnik T. Minilaparotomy for abdominal aortic an-eurysm repair. Tex. Heart. Inst. J. 2001; 28(3): 183185.
22. Ouriel K., Ricotta J.J., Adams J.T., De Weese J .A. Management of cholelithiasis in patient s with abdominal aortic aneurism. Ann Surg. 1983; 198(6): 717-9.
23. Schuster J.J., Raptopoulos V., Baker S.P. Increased prevalence of cholelithiasis in patients with abdominal aortic aneurysm: sonographic evaluation. AJR Amer. J. Roentgenol. 1989; 152(3): 509-511.
24. Sonpal I.M., Schreiber H., Byramjee A.M. The rationale for incidental cholecystectomy during major abdominal vascular surgery. Amer. Surg. 1991; 57(9): 579581.
25. Stadler P., Sebesta P., Klika T., Sedivy P., Michalek P. Minilaparotomy as an access route to vascular reconstruction procedures in the aortoiliac region. Rozhl. Chir. 2004; 83(11): 545-548.
26. Tsuji Y., Okada M., Sasada A., Ota T., Hosokawa Y., Yamamoto S., Nakamura K. Surgical treatment for the association of cardiovascular disease and cholelithiasis. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1991; 92(3): 360-362.
27. Tsuji Y., Watanabe Y., Ataka K., Yamashita C., Hisa-no K., Sasada A., Okada M. Management of cholelithiasis in combination with cardiovascular surgery. Surg. Today. 2000; 30(7): 588-593.
28. Weber G., Strauss A.L., Jako G. Minimally invasive and direct approach for aorto-iliac reconstruction. Lan-genbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1996; 113: 885-888.
Поступила 20.02.2006
