CC BY
34https://doi.org/10.26442/26586630.2019.4.190744
XVIII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием. 24 октября 2019 г.
Материалы конференций
Симпозиум «Современные подходы к лечению и профилактике ОРВИ с позиций педиатра, иммунолога, оториноларинголога» (обзор)
Аннотация
В ходе XVIII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием состоялся симпозиум «Современные подходы к лечению и профилактике ОРВИ с позиций педиатра, иммунолога, оториноларинголога». Были изложены актуальные взгляды на проблему респираторных инфекций у детей.
Для цитирования: Симпозиум «Современные подходы к лечению и профилактике ОРВИ с позиций педиатра, иммунолога, оториноларинголога». Обзор выступлений Н.А. Геппе, О.А. Гизингер, Т.И. Гаращенко. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 4: 24-31. DOI: 10.26442/26586630.2019.4.190744
Conference Proceedings
Symposium "Modern approaches to the treatment and prevention
of acute respiratory viral infections from the perspective
of a pediatrician, immunologist, otorhinolaryngologist" (review)
Abstract
During the XVIII Russian congress "Innovative Technologies in Pediatrics and Pediatric Surgery" with international participation, a symposium on "Modern approaches to the treatment and prevention of acute respiratory viral infections from the perspective of a pediatrician, immunologist, otorhinolaryngologist" was held. Actual views on the problem of respiratory infections in children were presented.
For citation: Symposium "Modern approaches to the treatment and prevention of acute respiratory viral infections from the perspective of a pediatrician, immunologist, otorhinolaryngologist". Review of speeches by N.A. Geppe, O.A. Gisinger, T.I. Garashchenko. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 4: 24-31. DOI: 10.26442/26586630.2019.4.190744
Новые возможности профилактики и лечения ОРВИ у детей. Местные факторы защиты слизистой оболочки дыхательных путей
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой детских болезней Клинического института здоровья детей ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) Натальи Анатольевны Геппе.
Микробиота дыхательных путей (ДП) - интереснейший объект исследований, активно изучаемая часть микромира, и этой теме посвятила начало своего выступления профессор Н.А. Геппе. ДП человека с этой точки зрения - это огромная неоднородная экосистема. К настоящему моменту получено большое количество новых данных, касающихся динамического баланса микробного сообщества ДП, процессов иммиграции, элиминации. При этом различные отделы ДП имеют микробиологические особенности. Микробиота играет заметную роль во всех процессах, происходящих в ДП, в том числе во взаимодействии с внешней средой, формировании защиты от инфекций, элиминации патогенов, сохранении здоровья слизистых оболочек (СО) на всем протяжении ДП. Микробиота чутко реагирует на все процессы, происходящие в респираторной системе. Теперь известно, что ДП, все их этажи, в том числе легкие, заселены микроорганизмами, хотя в целом в норме условия в легких неблагоприятны для размножения бактерий. Колебания баланса состава микробиоты легких связаны с иммиграцией бактерий в нижние ДП, которая происходит при вдыхании воздуха, микроаспирации из верхних ДП, с состоянием мукоцилиарного клиренса, функционированием иммунной системы, присутствием кашля.
СО покрыта цилиарным эпителием на всем своем протяжении вплоть до терминальных бронхиол. В состав эпителия входят также бокаловидные клетки, сек-ретирующие слизь, которая в норме увлажняет поверхность ДП. СО обеспечивает контакт с внешней средой, является динамичным барьером на пути возбудителей
инфекций и поллютантов, функция которого обеспечивается мукоцилиарным клиренсом, а также участием клеток эпителия и микробиотой СО в иммунных реакциях.
В норме клетки СО обновляются каждые 4-8 нед, и именно этот временной диапазон необходим для восстановления нормальной структуры СО после инфекционных заболеваний.
Респираторный эпителий как участник иммунной защиты ДП. В эпителии присутствуют разнообразные составляющие иммунной системы, что позволяет говорить о его ключевой роли в иммунной защите. Эпителий участвует и во врожденных, и в адаптивных иммунных реакциях. Так, на барьерных эпите-
Рис. 1. Повреждение респираторной системы при ОРИ. Fig. 1. Damage to the respiratory system in acute respiratory infections.
ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СЛИЗИСТОЙ
t
Воспаление и оксидативный стресс
У
Т бокаловидных клеток Т вязкости слизи
У 1 Г
| J, мукоцилиарного клиренса Дискинезия ресничек
У
Микробная колонизация J местной защиты
1 1 Ч У
Бронхообструкция Бронхолегочная инфекция
лиальных клетках присутствует широкий спектр рецепторов опознавания паттерна, которые активизируются при проникновении патогенов и способствуют продукции факторов воспаления; эпителиальные клетки обладают способностью регулировать ТИ2-им-мунный ответ.
Процессы, происходящие в СО при острых респираторных инфекциях. В этиологии острых респираторных инфекций (ОРИ) значимы вирусы, бактерии и грибы. При вирусных инфекциях не просто нарушается целостность цилиарного эпителия, но и прекращается синхронное движение цилий. Схематично процессы, происходящие при ОРИ, представлены на рис. 1.
При повреждении СО инициируется воспалительный процесс, и клетки СО начинают активно реагировать на медиаторы воспаления, происходит изменение качественного состава и количества мокроты, работа ци-лиарного эпителия, а следовательно, и мукоцилиарного транспорта, перестает быть эффективной. Под действием патогенов, цитокинов и других провоспали-тельных медиаторов повреждаются межклеточные контакты, структурная целостность эпителия нарушается. Повреждение анатомического барьера и неэффективность клиренса способствуют не только дальнейшему инфицированию ДП, но и бронхообструкции.
Диагностический алгоритм при рекуррентных инфекциях. В условиях частых ОРИ у ребенка целесообразно проведение этиотропной диагностики, так как клинически сложно определить, какой возбудитель провоцирует повторное заболевание. Кроме того, необходимо выявлять маркеры возможной аллергической настроенности организма (в том числе данные семейного анамнеза, эпизоды бронхообструкции, симптомы аллергического ринита - АР), оценивать темпы физического развития, состояние вегетативной нервной системы, признаки неблагополучия желудочно-кишечного тракта. При необходимости только при наличии рецидивирующих, тяжелых, затяжных бактериальных инфекций проводится глубокое иммунологическое обследование.
Детям с рекуррентными инфекциями могут раз за разом назначаться местные антисептики и антибактериальные препараты (АБП). При этом, очевидно, не учитываются альтернативные возможности воздействия на заболеваемость и резко негативное влияние на микро-биоту, обеспечивающую в норме местную резистентность. Необходимо учитывать состояние микробиоты и в ряде клинических ситуаций вместо АБП применять, например, местный иммуномодулирующий препарат.
Назначение иммуномодуляторов. НА. Геппе напомнила слушателям о втором издании документа «ПРИМА: педиатрические рекомендации по иммуномо-дулирующим препаратам в амбулаторной практике (консенсус)» [1]. Этот согласительный документ (консенсус) предназначен для повышения уровня знаний и получения базовых представлений о препаратах, используемых для иммуностимуляции детей с частыми ОРИ.
Отмечено, что назначение иммуномодулирующего препарата должно быть обосновано. По показаниям такие препараты можно использовать и в период острого заболевания, и с профилактической целью. Показания для назначения иммунотропных препаратов у детей в амбулаторных условиях:
• хронические заболевания рото- и носоглотки (назо-фарингиты, тонзиллиты);
• хронические заболевания верхних ДП (синуситы, круп, ларинготрахеиты);
• хронические заболевания нижних ДП (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии);
• частые рецидивирующие инфекции, возникающие при условии своевременного проведения адекватной стандартной терапии;
• наличие в организме ребенка персистирующих вирусных инфекций, подтвержденных результатами лабораторных исследований (ПЦР-диагностика).
Были перечислены факторы риска рецидивирующих респираторных инфекций у детей. Хронические заболевания:
• Бронхиальная астма (БА).
• Муковисцидоз.
• Туберкулез.
Экзогенные (окружающая среда и образ жизни) факторы:
• Высокая контагиозность возбудителей.
• Хронические очаги инфекции, пассивное курение.
• Раннее начало посещения детских учреждений.
• Дефицит макро- и микронутриентов, витамина D, пробиотиков.
• Воздействие на иммунную систему антибиотиков и других препаратов.
Эндогенные факторы (часто транзиторные, связанные с возрастными особенностями иммуногенеза):
• Дисбаланс ТЫДЪ2-клеток в сторону преобладания ТИ2-лимфоцитов.
• Гиперпродукция интерлейкинов (ИЛ)-4, 5.
• Гипопродукция интерферонов (ИФН)-у, l, a.
• Недостаточность секреторного иммуноглобулина (sIg)A.
• Нарушение фагоцитоза нейтрофильными грануло-цитами.
• Недостаточность sIL-2R.
В качестве примера иммуномодулирующего препарата приведен Исмиген, относящийся к группе бактериальных лизатов. Поливалентный механический бактериальный лизат Исмиген демонстрирует двойной механизм действия - на местном и системном уровнях. Под воздействием этого препарата по данным исследований на уровне СО происходят активация дендритных клеток, увеличение числа специфических Ig в слюне (в среднем на 250% [2]); реакция системного иммунного ответа выражается в увеличении числа Т-хелперов CD4+, числа В-клеток памяти, содержания сывороточных Ig (IgA, IgG, IgM), ИФН-g, усилении фагоцитарной активности, уменьшении числа Т-супрессоров, переключении иммунного ответа с ТИ2-типа на Thl-тип [3].
В сообщении были приведены результаты ряда исследований, показавших эффективность и безопасность применения препарата Исмиген.
Так, при хроническом аденоидите в группе детей 4-8 лет, страдающих хроническим аденоидитом, на фоне терапии препаратом Исмиген в сочетании с эли-минационно-ирригационной терапией через 6 мес отмечалась полная санация от Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В группе сравнения (элимина-ционная терапия) обсеменение патогенными штаммами через 6 мес практически вернулось к исходным показателям; кроме того, отмечено снижение частоты ОРИ в 2,2 раза, а также уменьшение потребности в антибиотиках - в 2,5 раза (р<0,05). Дети основной группы получили 3 стандартных курса препарата Исмиген: 10 дней с 20-дневным перерывом [4].
Эффективность бактериального лизата Исмиген показана и в исследовании, проведенном под руководством профессора АЛ. Заплатникова, с включением детей с рекуррентными респираторными инфекциями [5]. В исследовании терапия препаратом Исмиген сопровождалась снижением уровня заболеваемости ОРИ в 2,8 раза, применения противовирусных препаратов -в 2,7 раза, применения антибиотиков - в 1,7 раза. На фоне терапии Исмигеном у 77,8% детей был достигнут положительный лечебно-профилактический эффект.
Представляет интерес применение препарата Исми-ген у детей с аллергическими заболеваниями. В исследовании у детей с БА Исмиген применялся в составе комплексного лечения в сочетании с базисной терапией [6]. Было показано снижение частоты обострений БА в 1,5 раза, снижение частоты острых респираторных заболеваний - в 2 раза, уменьшение потребности в антибиотиках - в 2 раза. В лабораторных анализах выявлено повышение sIgA в 1,3 раза, активированных
Т-клеток (CD3+HLA-DR+) - в 1,4 раза и снижение общего IgE - в 1,2 раза.
В исследовании EOLIA показано, что терапия препаратом Исмиген предотвращает обострения основного заболевания у детей в возрасте 6-16 лет с диагностированной БА аллергического генеза [7]. В данной работе также применялась традиционная схема терапии препаратом Исмиген. Период наблюдения составил 1 год. Известно, что инфекции являются триггером обострения БА, и снижение частоты ОРИ приводит к снижению обострений. Интересно, что в этой работе не было показано существенное снижение общего количества РИ, однако значимо сократилось количество обострений на фоне инфекционных эпизодов.
Эффективность препарата Исмиген показана у пациентов с АР еще в одном приведенном исследовании, в которое были включены пациенты 5-50 лет с АР и АР в сочетании с синуситом [8]. Применялась традицион-
ная медикаментозная терапия АР в сочетании с препаратом Исмиген по обычной схеме в течение 3 мес. Было показано достоверно более выраженное облегчение симптомов АР у 86% пациентов, у которых Ис-миген входил в состав комплексного лечения.
В заключение Н.А. Геппе отметила, что одним из эффективных методов профилактики и лечения ОРИ и при этом безопасным в отношении собственной мик-робиоты является ирригационно-элиминационная терапия (ИЭТ). Данный метод включен в Европейский согласительный документ (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS) 2012 г. Линейка препаратов для ИЭТ Аквалор пополнилась препаратом Аквалор протект, содержащим гипертонический раствор морской воды и экстракт бурых водорослей, создающим оптимальные условия для восстановления и функционирования СО и реализации местной иммунной защиты.
Солевые ирригационные растворы. Новые препараты. Возможности применения в педиатрии. Оценка результатов
Обзор выступления доктора биологических наук, профессора, профессора кафедры иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Оксаны Анатольевны Гизингер.
Темой доклада профессора О.А. Гизингер стала оценка клинико-иммунологической эффективности использования слабогипертонического раствора морской воды (NaCl 15 г/л) с добавлением экстракта бурых водорослей Ascophyllum nodosum. Первая часть доклада посвящена обзору эпидемиологических данных, представленных в базе Medline и Cochrane Library. Согласно систематическому обзору Кокрейновского сотрудничества 12% всех посещений врачей в развитых странах связаны с заболеваниями ДП, ассоциированными с бактериальной инфекцией, при этом в 12% это Streptococcus pneumoniae, в 8% -Staphylococcus aureus, в 10% - Streptococcuspyogenes [9]. Распространенность инфекционно-воспалительных процессов ДП, связанных с S.pneumoniae, S. aureus у детей в возрасте от 3 до 13 лет - 30-40%, младше 3 лет -5-10% [10].
Анализ собственных ретроспективных данных у детей из организованных коллективов, накопленных за несколько последних лет, показал, что среди патогенов вирусной природы в носоглоточных смывах лидерские позиции занимает вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ), достаточно часто у детей выявляется его кооперация с другими герпес-вирусами (цитомегаловирус - ЦМВ, вирус простого герпеса - ВПГ-1). В исследовании мононукле-
Таблица 1. Желательный лабораторный диагностический алгоритм при заболеваниях ДП Table 1. Desirable laboratory diagnostic algorithm for diseases of the respiratory tract
Поиск виновного антигена -возбудителя заболеваний ДП Поиск виновного аллергена
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, общий анализ мочи
Культуральное исследование отделяемого СО полости носа, анализ микробиома Поиск виновного аллергена: Фадиатоп (1ттипоСАР)
Молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР Фадиатоп 1дЕ (1ттипоСАР)
Определение поствакцинальных антител и вакцинация в соответствии с календарем прививочных мероприятий Аллергочип 1БАС (112 аллергокомпонентов из 51 источника аллергенов), 1ттипоСАР
Определение содержания йода, цинка, селена Выявление индивидуального аллергена
Анализ концентрации 25-ОН витамин D и рецепторы к D
Примечание. ПЦР - полимеразная цепная реакция.
арных фракций крови регистрируются ассоциации из ЦМВ и ВПГ-6, ВЭБ. Среди патогенов бактериальной природы в микробиоте СО полости носа лидирует S. pneumoniae (29%), далее за ним следуют S. aureus (26%), Klebsiella pneumoniae (18%), H. influenzae (18%). В назальном секрете преобладает S. aureus (44%), S.pneumoniae (23%), Kpneumoniae (15%), H. influenzae (11%).
Внимание слушателей было обращено на тот факт, что сегодняшний день в медицине связан с поисками новых терапевтических решений в связи с быстрой адаптацией патогенов к внедряемым противовирусным препаратам и АБП и, соответственно, формированием антибиотико- и вирусорезистентности, активным процессом образования биопленок на поверхности СО. Показано, что бактерии обладают генетической пластичностью (за счет мутаций или горизонтального переноса генов), которая позволяет им переживать множество агрессивных воздействий окружающей среды.
Нерациональная антибиотикотерапия ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности во всем мире. Ощущение возможности полной победы над вирусами и бактериями в XX в. оказалось иллюзией.
Диагностические мероприятия, помогающие определять этиологию инфекционного заболевания и оценить состояние пациента, становятся неотъемлемой частью практической деятельности педиатра. В докладе был приведен желательный лабораторный диагностический алгоритм при заболеваниях ДП (табл. 1).
Поиск виновного аллергена, Фадиатоп (Immuno-CAP), позволяет подтвердить или исключить наличие аллергии, в случае положительного результата необходимо воспользоваться уточняющими молекулярно-ге-нетическими методиками поиска аллергена.
Дефицит йода и витамина D, клинические проявления и следствия этого процесса у часто болеющих детей диктуют необходимость исследования содержаний йода и 25(OH)D.
Воспаление СО сопровождается выраженным пато-морфологическим процессом, который включает тканевые, клеточные и иммунные реакции. Инфекционные заболевания верхних ДП возникают при ослаблении антиген-специфического иммунного ответа, как правило, связанного с полиморфизмом ключевых регуляторов иммуннитета. Это проявляется частыми рецидивами, длительным течением заболеваний. В ходе заболевания порой развивается системное воспаление, что сопровождается:
• нарушениями функционирования иммунной системы вследствие цитокиновой дисрегуляции;
• депрессией клеточных и гуморальных факторов иммунитета;
• риском развития оксидативного стресса на поверхности СО ДП, когда уровень активных форм кислорода остается высоким в течение продолжительного времени.
Длительный стресс на поверхности СО, связанный с присутствием патогенов, приводит к локальным иммунным дисфункциям и нарушениям в работе про/ан-тиоксидантных систем - оксидативному стрессу. Имеются данные о взаимосвязи показателей цитоки-нового статуса с биохимическими маркерами окси-дантного стресса и антиоксидантной защиты (АОЗ) как звеньями системной воспалительной реакции.
Обоснование сочетанного применения слабогипертонического раствора морской воды и им-муномодулирующих агентов при инфекциях верхних ДП. В пользу растворов морской воды говорит необходимость промывания полости носа, при котором с поверхности СО удаляется патологический секрет вместе с патогенными микроорганизмами, аллергенами и пылью. При этом уменьшаются отек и воспаление, улучшается работа клеток мерцательного эпителия, усиливается движение слизи, что повышает защитные свойства СО полости носа. Особое внимание в последнее время уделяется способности микроорганизмов собираться в сообщества-биопленки. Доказано, что биопленки оказывают серьезное влияние на свойства и потенциальные возможности образующих их патогенов. Существование в биопленках позволяет патогенным микроорганизмам уклоняться от иммунного ответа и АБП. Патоген, находящийся в биопленке, ведет себя более агрессивно; он меняет стратегию биопленки в сторону превалирования интересов патогена и более активных действий при взаимодействии с организмом хозяина. Использование этиотропной/иммуномодули-рующей терапии в сочетании с гипертоническим раствором морской воды позволяет ослаблять структуру биопленки, воздействовать и на внешнюю, и на внутреннюю ее часть. Технически неправильно выполненное промывание и использование его у маленьких детей приводят к обратному эффекту: вместо лечебного действия за счет удаления патологического секрета мы получаем осложнения в виде острого среднего отита.
Выбор концентрации солевого раствора при риносинусите. Сравнение эффектов гипертонического и изотонического растворов приведено в табл. 2. В целом эффекты сопоставимы, но гипертонический раствор проявляет антибактериальные эффекты и лучше купирует отек СО полости носа (см. табл. 2). Таким образом, применение гипертонических растворов является адекватной терапией при респираторных инфекциях верхних ДП.
Изложенное в первой части доклада дало возможность патогенетически обосновать применение нового препарата на основе морской воды Аквалор протект.
Таблица 2. Подход к выбору концентрации солевого раствора Table 2. Approach to the selection of saline concentration
Гипертонический раствор Физиологический раствор
Устраняет отек, снимает заложенность носа Обеспечивает поддержание физиологического состояния СО полости носа
Оказывает антибактериальный эффект за счет обезвоживания бактериальных клеток Восстанавливает работу мукоцилиарного транспорта
Обеспечивает поддержание нормального физиологического состояния СО полости носа Способствует разжижению слизи
Восстанавливает работу клеток, обеспечивающих мукоцилиарный транспорт Усиливает выработку слизи бокаловидными клетками СО полости носа и околоносовых пазух
новинка
аквалор
протект @
Барьер на пути ОРВИ
инновационное натуральное средство на основе морской воды*
NO. протект uz
^^ спрей
Гипертоническа
с;
Рлстпср морской с экстрактом V бурых водорослей
Способствует защите
ЦяЛ С ЛИ J(*CT0 н обвязки
j «ска в период ^^^г ркпираторны
инфекции
га
v
©
j
©
действии в полости носа:
иммуностимулирующее, увлажняющее, противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенерирующее
Экстракт бурых водорослей Ascophyllum nodosum
Создает оптимальные условия для работы иммунной системы, а именно макрофагов, ответственных за активный захват и уничтожение бактерий
Особая концентрация солей —15 г/л Морская вода с Побережья розового Гранита, Франция
*по состоянию на 22.12.2019 - Аквалор протект - единственный с аналогичным составим на Российском фармац.-тическом рынке. Информация предназначена исключительно для медицинских и фармацевтических работников. АО «НИЖФАРМ», Россия, 603950, г. Нижний Но>: >род, ул. Салганская, д.7. РЗН 2018/7113 от 04.05.2018. Реклама.
Рис. 2. Механизм действия белков-дефензинов [11]. Fig. 2. The mechanism of action of defensin proteins [11].
Таблица 3. ИФН-статус у детей с риносинуситами после лечения (назальный смыв) Table 3. Interferon (IFN) status in children with rhinosinusitis after treatment (nasal washout)
Показатели (пг/мл) Контрольное содержание ИФН спонт. в назальном смыве Содержание ИФН спонт. в назальном смыве (риносинусит), группа сравнения Содержание ИФН спонт. в назальном смыве (риносинусит), основная группа -Аквалор протект
ИФН-a 0,80±0,41 0,42±0,06* 0,66±0,02**
ИФН-g 0,32±0,13 0,18±0,03* 0,24±0,06**
'Достоверность по отношению к контрольным показателям; "достоверность между основной группой и группой сравнения. 'Reliability in relation to the benchmarks; "reliability between the main group and the comparison group.
Таблица 4. ИФН-статус у детей с риносинуситами после лечения (периферическая кровь) Table 4. IFN status in children with rhinosinusitis after treatment (peripheral blood)
Группы ИФН-a ИФН-g
сыв. спонт. инд. сыв. спон. инд.
Дети с риносинуситом (этиотропная) терапия/этиотропная терапия + Аквалор протект 0,59±0,19 0,29±0,11 172,11±14,34 1,25±0,16 7,34±1,16 130,97±7,87
2,76±0,12 0,41±0,13 273,52±12,99 2,26±0,12 11,26±0,12 217,38±23,12
Дети с риносинуситом (до лечения) 0,53±0,15 0,19±0,11 167,22±14,34 1,15±0,11 6,34±1,13 120,67±7,23
Контрольная группа 3,13±0,22 0,39±0,09 367,78±12,97 2,62±0,34 10,27±2,99 220,98±31,42
Аквалор протект - слабогипертонический раствор морской воды (NaCl 15 г/л) с добавлением экстракта бурых водорослей Ascophyllum nodosum. Считается, что морская вода способствует поддержанию нормального физиологического состояния СО, способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость СО полости носа к бактериям и вирусам, способствуют смыванию микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают воспалительный процесс и оказывают увлажняющее действие.
Применение препарата способствует уменьшению заложенности носа и очищению СО полости носа от патогенных микроорганизмов (вирусных, бактериальных, грибковых). Микроэлементы морской воды - йод, цинк, селен, магний, кальций - проявляют антисептический эффект, оказывают оздоравливающее влияние на СО полости носа и околоносовых пазух, активируют местную антимикробную защиту, восстанавливают работу микроресничек СО носа. Восстановление мукоцилиарного транспорта - следствие нормализации работы бокаловидных и цилиарных клеток, что обеспечивает физиологическую секрецию перицили-арной жидкости и муцинов. Активация неспецифического иммунитета проявляется усилением выработки ИФН-a, влияет как на сам процесс фагоцитоза, так и на его завершенность повышением уровня лизоцима и дефензинов. Изменения специфического ответа иммунной системы сопровождаются увеличением содержания sIgA, препятствующего адгезии патогенов на СО. Кроме того, лечебный эффект реализуется через коррекцию оксидативного стресса на поверхности СО.
Бурые водоросли содержат три вида полисахаридов: альгиновые кислоты, ламинараны и фукоиданы. Последние усиливают функциональную активность макрофагов и выработку белков-дефензинов. Механизм действия белков-дефензинов определяется их способностью присоединяться к клеточной мембране патогена, после чего в ней формируются порообразные разрывы; бактерия погибает от осмотического шока (рис. 2).
Кроме того, дефензины оказывают противовоспалительное и регенерирующее действие. Аквалор протект, содержащий экстракт бурых водорослей, стимулирует
иммунную защиту посредством активации высвобождения р-дефензина макрофагами [12].
Перечисленные эффекты клинически проявляются ускорением выздоровления, снижением тяжести клинических проявлений, предупреждением повторных эпизодов респираторных заболеваний.
Точки приложения Аквалор протект при остром риносинусите:
1. На ранних сроках ОРИ - способствует абортивному течению заболевания, что показано в собственном исследовании [13].
2. После эпизода острого риносинусита помогает уменьшить контаминацию полости носа патогенными микроорганизмами.
Были доложены результаты собственного клинического исследования препарата Аквалор протект для лечения острых риносинуситов у детей. Работа проводилась на кафедре оториноларингологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» в 2019 г. Целью исследования было изучение клинико-иммунологической эффективности и безопасности применения гипертонического солевого раствора Аквалор протект в комплексной терапии детей с рецидивирующим острым риносинуситом. Препарат Аквалор протект был назначен детям ежедневно, 3-4 раза в каждый носовой ход. Полученные результаты позволили судить о высокой клинико-иммуноло-гической эффективности препарата Аквалор протект.
Результаты исследования показали нормализацию содержания ИФН-а в бесклеточных назальных смывах больных. Изучение ИФН-статуса после лечения с использованием препарата Аквалор протект выявило повышение содержания ИФН-а в назальном смыве на 49%, ИФН-у на 33% относительно показателей детей из группы сравнения (р<0,05), а также относительно контрольных результатов (р<0,001); табл. 3.
Полученные данные - показание для применения препарата Аквалор протект с целью повышения местного ИФН-статуса.
Результаты исследования ИФН-статуса в периферической крови выявили аналогичную динамику (табл. 4).
В исследовании проанализирована возможность коррекции факторов локальной АОЗ и перекисного
Рис. 3. Состояние системы ПОЛ-АОЗ у пациентов с риносинуситом до и после терапии с использованием препарата Аквалор протект.
Fig. 3. State of the lipid peroxidation system and antioxidant protection (LPO-AOP) in patients with rhinosinusitis before and after therapy using Aqualor protect.
Примечание.
Кат - каталаза, Цр - церулоплазмин, ГП - глутатион-пероксидаза, СОД -супероксиддисмутаза. Красный цвет линии -показатели после лечения, синий цвет - показатели до лечения, черный цвет линии -базисная терапия. Note. The red color of the line Indicates the after treatment period, the blue color indicates the before treatment period, the black color of the line is the basic therapy.
окисления липидов (ПОЛ) до и после терапии препаратом Аквалор протект. Показано, что использование препарата Аквалор протект нормализует показатели системы ПОЛ-АОЗ относительно показателей до лечения; р<0,001 (рис. 3).
Иммунологическая эффективность комплексной терапии с использованием препарата Аквалор протект (назальный смыв) подтверждена нормализацией ключевых медиаторов иммунного ответа - повышением концентрации sIg и снижением основных про-воспалительных цитокинов - ИЛ-1|, 8, р<0,05. Таким образом, использование препарата Аквалор протект восстанавливает баланс цитокинов и sIgA, что позволяет его рекомендовать для терапии ОРИ.
Результаты: динамика клинических проявлений. По параметрам «затруднение носового дыхания» и «ринорея» на 5-7, 14 и 21-й день наблюдений выявлена меньшая выраженность симптомов у пациентов, получавших Аквалор протект. Кроме того, в процессе проведения исследования не было выявлено никаких системных и местных побочных эффектов, детям было комфортно его применение.
Таким образом, применение препарата морской воды Аквалор протект, содержащего экстракт бурых водорослейAscophyllum nodosum, сопровождается нормализацией клинико-иммунологических параметров и факторов АОЗ. По результатам данного исследования было сделано заключение об эффективности и безопасности препарата Аквалор протект, что позволяет его рекомендовать для широкого применения в педиатрической практике.
Возможности применения гипертонических растворов морской воды при инфекционном риносинусите у детей
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора Татьяны Ильиничны Гаращенко, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Актуальность проблемы острого и хронического синусита обусловлена в первую очередь высокой распространенностью воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Ежегодно данное заболевание переносят примерно 10 млн пациентов в России. Клинические проявления синусита приводят к существенному ухудшению качества жизни.
Профессор Т.И. Гаращенко отметила, что кафедра оториноларингологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», которой руководит академик М.Р. Богомильский, традиционно занимается проблемами ринологии. Ирригационные методы терапии сотрудники кафедры начали серьезно изучать и внедрять еще в конце 1990-х годов, когда наблюдалось большое количество осложнений РИ и для их лечения активно искали альтернативные технологии.
Рис. 4. Принципы лечения воспалительных заболеваний верхних ДП и среднего уха.
Fig. 4. Principles of treatment of inflammatory diseases of the upper respiratory tract and middle ear.
РИНОСИНУСИТ
• ИЭТ
• Противоотечная терапия
• Противовоспалительная терапия
• Секретолитическая терапия
• Антибактериальная терапия
• Физиотерапия
ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
• ИЭТ
• Антибактериальная терапия
• Противовоспалительная терапия
• Противоотечная терапия
: Физиотерапия ,-=-^
4 СРЕДНИМ ОТИТ
ИЭТ
Противовоспалительная терапия Противоотечная терапия Муколитическая терапия Антибактериальная терапия Физиотерапия
Лечить РИ возможно разными методами, но самое главное - предотвратить бактериальную суперинфекцию. Для этого необходимо на ранних этапах заболевания снижать присутствие патогенов на СО, а также предупреждать блокаду синусов, для чего обеспечивается сохранение соустья, через который будет осуществляться дренаж секрета и поддерживаться аэрация околоносовых пазух. В случае среднего уха требуется уменьшать объем лимфоидной ткани в носоглотке для хорошей вентиляции слуховой трубы и предотвращения отита. Кроме того, возможно воздействие на местный иммунитет.
Среднее ухо в настоящее время относят к пятой придаточной пазухе носа, поскольку его структура и функция совпадают с околоносовыми синусами. Принципы лечения воспалительных заболеваний верхних ДП и среднего уха во многом схожи (рис. 4). ИЭТ и противо-отечная терапия как составляющие интраназальной терапии присутствуют во всех ситуациях.
Алгоритм ведения пациентов с острым риносинуситом врачами первичного звена (EPOS, 2012) [14]. Действующая версия алгоритма существенно отличается от ранних его версий. Основное отличие - в настоящее время не рекомендуется назначение АБП в начальных стадиях заболевания, что стало вынужденным шагом, связанным с ростом резистентности возбудителей к АБП. В то же время важно понимать, что в течение первых 5-7 дней от начала заболевания при риносинусите, как правило, отсутствует бактериальное воспаление, следовательно, нет точки приложения для АБП. Согласно EPOS 2012, при обычных простудных заболеваниях терапию рекомендуется начинать с симптоматических средств (промывания солевым раствором, противоотечных средств, при необходимости анальгетиков). Только когда этими средствами не удается достигнуть адекватного эффекта в виде купирования отека, начиная со 2-й недели ОРВИ можно добавить местные кортикостероиды.
Рис. 5. Динамика значений заложенности носа (субъективные данные).
Fig. 5. Dynamics of nasal congestion (subjective data).
1 2 3 4 5
Визиты
1-й визит - перед применением препарата; 2-й визит - через 15 мин после первого применения препарата; 3-й визит - через 1 ч; 4-й визит - через 72±б ч; 5-й визит - через 7 сут.
На 2 и 3-м визитах отличия статистически не значимы.
На 4 и 5-м визитах исследования выраженность симптома «заложенность
носа» ниже в группе Аквалор форте (отличия статистически значимы, р<0,05).
Рис. 7. Выраженность противоотечного эффекта ксилометазолина и Аквалора форте (данные риноманометрии). Fig. 7. The severity of the decongestant effect of xylometazoline and Aqualor forte (rhinomanometry data).
2 2
0 s
1 I
О.Ф
ъ x
18-s * ° °
S S т Я W
ф * s у о CÛ
£5 ?
M С
Ф О и
H
ïi
ф ф
ж fi
mvo
600 500 400 300 200 100 0 -100 -200 -300
* *
• * •
IT ■
.Й ■■ ■ 1 II.
■ ¥ TT " ■
1 1 1
*p<0,05 И Аквалор форте | Ксилометазолин
2
5
3 4
Визиты
Чем большее сопротивление воздуху создают внутриносовые структуры (т.е. чем больше выражен отек), тем меньше суммарный объемный поток. Выраженность противоотечного эффекта ксилометазолина была выше, чем у Аквалора форте через 15 мин после первого применения, была сопоставима через 1 ч, а через 3 и 7 сут (визиты 4 и 5) выраженность противоотечного эффекта Аквалор форте была значимо выше, чем у ксилометазолина.
Рис. 6. Динамика значений выраженности отека СО носа (данные объективного осмотра). Fig. 6. Dynamics of the severity of edema of the nose of mucous membrane (objective examination data).
Визиты
1-й визит - перед применением препарата; 2-й визит - через 15 мин после первого применения препарата; 3-й визит - через 1 ч; 4-й визит - через 72±б ч; 5-й визит - через 7 сут.
На 2 и 3-м визитах выраженность симптома «отек СО носа» ниже в группе ксилометазолина, но отличия между группами статистически не значимы. На 4 и 5-м визитах выраженность симптома «отек СО носа» ниже в группе Аквалор форте (различия статистически значимы, р<0,05).
2
3
4
5
Важное место, которое занимает в настоящее время ИЭТ, зафиксировано в ряде документов. Помимо консенсуса EPOS, данный вид терапии приводится и в рекомендациях Американской академии семейных врачей [15]. Уже первые собственные работы, проведенные в 2002, 2004 г., показали высокую эффективность ИЭТ при остром риносинусите и аденоидите у детей, и накопленные данные позволили ввести ИЭТ в российские стандарты первичной медико-санитарной помощи при остром синусите и при хроническом рино-синусите. Также ИЭТ входит в Клинические рекомендации Российского общества ринологов [16].
На первых этапах ИЭТ в современном понимании применялись гипотонические, затем преимущественно изотонические растворы, к гипертоническим растворам было несколько настороженное отношение, связанное с недостаточной научной базой. Накопление результатов научных исследований мукоцилиарной функции по клеточной методологии, показавших большую эффективность гипертонических растворов в уменьшении отека и контроля экспансии патогенов, реализовалось в разработку препаратов гипертонических растворов.
Далее Т.И. Гаращенко привела результаты исследования, которое проводилось с разными формами препа-
рата Аквалор, отличающимися формой подачи соляного раствора и его концентрацией.
Снижение выраженности всех симптомов аде-ноидита в группе Аквалор беби, созданного специально для детей первых лет жизни (мягкий душ, изотонический раствор). В исследование были включены дети 1-3 лет. Было показано, что в течение 10 дней терапии Аквалор беби снижает выраженность отека СО носоглотки в 9 раз, выделений на поверхности аденоидов - в 8 раз, кашля - в 7 раз, храпа - в 6 раз, заложенности носа и ринореи - в 4,5 раза.
Снижение выраженности всех симптомов аде-ноидита в группе Аквалор норм (струя, изотонический раствор) у детей среднего дошкольного возраста (2-6 лет).
В течение 10 дней терапии Аквалор норм снижал выраженность ринореи в 9 раз, отека СО носоглотки -в 7 раз, выделений на поверхности аденоидов -в 4,5 раза, кашля - в 4 раза, храпа - в 4,5 раза, заложенности носа - в 3,3 раза.
Снижение выраженности всех симптомов аде-ноидита в группе Аквалор форте (душ, гипертонический раствор). Были включены дети в возрасте 3-5 лет. В течение 10 дней терапии препаратом Аквалор форте отек СО носоглотки был полностью купирован, снижена выраженность ринореи в 8 раз, выделений на поверхности аденоидов - в 4,5 раза, кашля - в 4 раза, храпа - в 3 раза, заложенности носа - в 3,3 раза.
В этом исследовании назначение препарата с антимикробной активностью потребовалось 24 пациентам из 118, включенных в исследование, что составило 20%. Выводы, сделанные по результатам исследования:
• Препараты Аквалор беби, Аквалор норм, Аквалор форте в 80% случаев были эффективны в качестве монотерапии у пациентов с аденоидитом.
• Соблюдение правил применения растворов морской воды позволяет избежать нежелательных и побочных явлений.
• Применение гипертонических растворов морской воды (Аквалор форте) более эффективно купирует воспалительные изменения СО полости носа и носоглотки.
• Для лечения воспалительных заболеваний верхних ДП важна форма выпуска раствора морской воды: при патологии носоглотки наиболее предпочтительно использование струйного распыления по сравнению с капельным распылением или распылением «душ».
Чем заменить деконгестанты? В клинических рекомендациях говорится, что лечение риносинусита должно быть направлено не только на устранение
этиологического фактора, но и на ослабление симптомов воспаления, прежде всего отека, и обеспечение адекватного дренажа слизи из полости носа, околоносовых пазух и среднего уха. Выраженные побочные явления, возникающие как следствие применения топических сосудосуживающих препаратов (ТССП), вынуждали искать им безопасную и эффективную альтернативу. Дискуссии по поводу возможного исключения ТССП из рекомендаций по терапии риносинуситов у детей ведутся в профессиональных сообществах и на международных конгрессах.
Татьяна Ильинична привела результаты собственного сравнительного исследования применения гипертонического раствора морской воды и ТССП. В исследовании приняли участие 100 пациентов детского возраста от 6 до 14 лет с инфекционным риносинуси-том. Пациенты были распределены на 2 группы:
1-я группа (50 пациентов) получали терапию Аквалор форте 3 раза в день (при необходимости чаще),
2-я группа (50 пациентов) - ксилометазолин 0,1% 2-3 раза в день. Контрольный осмотр пациентов проводился перед первым применением препарата, через 15 мин после первого применения препарата, через 1 ч, через 72 ч, через 7 сут. Результаты приведены на рис. 5-7. На рис. 5 видно, что в течение 15 мин ТССП срабатывает, но через 1 ч становится эффективным и гипертонический раствор, он уменьшает отек СО полости носа. На 3-и сутки исследования пациенты, которые получали ТССП, стали жаловаться на заложенность носа; она сохранялась и к 7-му дню. Объективные методы исследования подтвердили, что на фоне ТССП после 3-го дня было затруднение носового дыхания и начал нарастать отек СО. Таким образом с 3-х суток на фоне ТССП развивался медикаментозный ринит. В то же время гипертонический раствор медленно и неуклонно в течение 7 сут обеспечил СО полости носа выздоровление.
На отделяемое из полости носа ТССП влияния не оказывал. В то же время гипертонический раствор не позволил секрету в полости носа загустеть и обеспечивал сохранение благоприятных реологических свойств (см. рис. 5). Фаза густого длительного насморка у таких пациентов отсутствовала.
Нежелательные эффекты на фоне применения солевого раствора не отмечались; использование ТССП сопровождалось сухостью СО, кровянистыми выделениями и другими побочными эффектами у 40% пациентов.
В ходе исследования выявлено статистически значимое снижение выраженности всех показателей тяжести инфекционного риносинусита по сравнению с исходными значениями в обеих группах больных. Однако на заключительных визитах исследования установлено статически значимо более выраженное снижение субъективных и объективных симптомов заболевания в группе Аквалор форте, чем в группе ТССП, что свидетельствует о более быстром купировании инфекционного риносинусита при использовании гипертонического раствора в качестве монотерапии по сравнению с традиционным использованием ТССП.
Таким образом, для детей гипертонические растворы могут быть более безопасной альтернативой ТССП в первые 5-6 дней, после чего рекомендуется переходить на изотонические растворы вплоть до выздоровления.
В заключение выступления было отмечено, что терапия заболеваний полости носа деконгестантами не должна быть длительной. Нужно помнить о более безопасном методе терапии риносинусита в виде ИЭТ. Было подчеркнуто, что наиболее безопасными растворами ТССП, которые с меньшей вероятностью осложнятся медикаментозным ринитом, являются растворы не выше 0,05% или 0,01%.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Доступен на сайте pulmodeti.ru
2. Braido S et al. The relationship between mucosal immunoresponse and clinical outcome in patients with recurrent upper respiratory tract infections treated with a mechanical bacterial lysate. J Biol Regul Homeost Agents 2011; 25.
3. Navarro S et al. The oral administration of bacterial extracts prevents asthma via the recruitment of regulatory T cells to the airways. Mucosal Immunol 2011; 4 (1): 53-65.
4. Гизингер О., Коркмазов М., Щетинин С. Иммуностимулирующая терапия при хроническом аденоидите у детей. Врач. 2015; 9: 25-9.
[Gizinger O., Korkmazov M., Shchetinin S. Immunostimuliruiushchaia terapiia pri khronicheskom adenoidite u detei. Vrach. 2015; 9: 25-8 (in Russian).]
5. Заплатников АЛ. Эффективность поливалентного бактериального лизата Ис-миген у детей с рекуррентными респираторными инфекциями (РРИ). Педиатрия. 2016; 95 (6).
[Zaplatnikov A.L. Effektivnost' polivalentnogo bakterial'nogo lizata Ismigen u detei s rekurrentnymi respiratornymi infektsiiami (RRI). Pediatriia. 2016; 95 (6) (in Russian).]
6. Маркова Т.П. и др. Исмиген в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой. Педиатрия. 2017; 96 (4): 159-65.
[Markova TP et al. Ismigen v kompleksnom lechenii detei s bronkhial'noi astmoi. Pediatriia. 2017; 96 (4): 159-65 (in Russian).]
7. Emeryk A, Barticowiak-Emeryk M, Raus Z et al. Mechanical bacterial lysate administration prevents exacerbation in allergic asthmatic children - The EOLIA study. Pediatr Allegy Immunol 2018; 29: 394-401.
8. Vineel Muppidi et al. Use of bacterial lysates in subjective improvement of clinical response in allergic rhinitis patients. J Evid Based Med Healthc 2017; 4 (Issue 46).
9. ESCMID Sore Throat Guideline Group. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2018; 18.
10. Cots JM, Al4s JI, B3rcena M et al. Recommendations for management of acute pharyngitis in adults. Enferm Infecc Microbiol Clin 2018; 34 (9): 585-94.
11. Yang D, Chertov O, Oppenheim JJ. The role of mammalian antimicrobial peptides and proteins in awakening of innate host defenses and adaptive immunity. Cell Mol Life Sci 2001; 58 (7): 978-89.
12. Отчет об испытании Аквалор протект. Лаборатория аналитической химии и клеточной токсикологии. Фармацевтический факультет. Университет Париж Декарт. Париж, Франция, 2014.
[Otchet ob ispytanii Akvalor protekt. Laboratoriia analiticheskoi khimii i kletochnoi toksikologii. Farmatsevticheskii fakul'tet. Universitet Parizh Dekart. Parizh, Frantsiia, 2014 (in Russian).]
13. Гизингер OA, Опыт использования солевого раствора Аквалор Протект для лечения ринитов у часто болеющих детей. Южно-Уральский педиатр. вестн. 2019. [Gizinger O.A., Opyt ispol'zovaniia solevogo rastvora Akvalor Protekt dlia lecheniia ri-nitov u chasto boleiushchikh detei. Iuzhno-Ural'skii pediatr. vestn. 2019 (in Russian).]
14. Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012; 23 (3): 1-298.
15. Fashner J., Ericson K., Werner S. Treatment of the common cold in children and adults. Am Fam Physician 2012; 86 (2): 153-9.
16. Лопатин А.С., Пискунов Г.З., Козлов В.С. и др. Вазомоторный ринит. Клинические рекомендации Российского общества ринологов под редакцией А.С.Лопатина. 2014.
[Lopatin AS, Piskunov G.Z., Kozlov V.S. et al. Vazomotornyi rinit. Klinicheskie rekomen-datsii Rossiiskogo obshchestva rinologov pod redaktsiei A.S. Lopatina 2014 (in Russian).]
