CC BY
45
Раздел - обзоры
Симметризирующие вмешательства при органосохранных и реконструктивных операциях у больных раком молочной железы
Солодкий В.А., Ходорович О.С., Саркисян К.Д., Калинина-Масри А.А.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Сведения об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич - директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, академик РАН, профессор
Ходорович Ольга Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая клиникой комплексных методов диагностики и лечения заболеваний молочной железы ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Калинина-Масри Алёна Анатольевна - врач-хирург отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8265-1848 Саркисян Карен Джаникович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо:
Саркисян Карен Джаникович, e-mail: karsarik@rambler.ru Резюме
В настоящее время лечение рака молочной железы (РМЖ) является сложной и многофакторной задачей. Очевидно, что на современном этапе развития лечения онкологических заболеваний уже недостаточно бороться только за улучшение выживаемости. Необходимо социально адаптировать человека, избавить его от
психоэмоциональной травмы и дискомфорта. Частично это достигается тем, что за последние десятилетия, благодаря совершенствованию методов комплексной диагностики, лучевого и лекарственного лечения, отмечается рост числа выполняемых органосохранных и реконструктивных операций у больных РМЖ. Однако степень удовлетворенности внешним видом и качеством жизни пациенток, остается невысокой. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев возникает выраженная асимметрия вновь созданной (или резецированной) молочной железы относительно здоровой железы. Успешно выполненная хирургическая коррекция асимметрии обеспечивает повышение самооценки, обретение психологического комфорта и, тем самым, улучшение качества жизни. Ключевые слова: рак молочной железы (РМЖ), реконструкция молочной железы, асимметрия груди, симметрия молочных желез, симметризирующие операции
Symmetrizing interventions in conservative and reconstructive operations in patients with breast cancer
Solodkiy V.A., Khodorovich O.S., Sarkisyan K.D., Kalinina-Masri A.A.
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), 117997 Moscow, Profsoyuznaya, 86 Authors
Solodky V.A. - Director of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Academician of the Russian Academy of the Sciences, Professor
Khodorovich O.S. - PhD, Head of the Clinics of Complex Diagnostics and Treatment of Breast Diseases of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Kalinina-Masri A.A. - surgeon of the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of the Breast of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR) Sarkisyan K.D, - PhD, Researcher, Research Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR) Contact person
Sarkisyan K.D, e-mail: karsarik@rambler.ru Summary
Currently, the treatment of breast cancer is a complex and multifactorial task. Besides improving survival, it is necessary to socially adapt the person, to get rid of psycho-emotional trauma and discomfort. This is partly achieved by an increase in the number of performed organ conservation and reconstructive operations in patients with breast cancer. However, the degree of satisfaction with the quality of life of patients remains not high, since the vast majority of cases have a pronounced asymmetry of the newly created (or resected) breast relative to the healthy gland. Successfully performed surgical correction of asymmetry provides an increase in self esteem, gaining psychological comfort and, thereby, improving the quality of life.
Key words: breast cancer, breast reconstruction, breast asymmetry, breast symmetry, symmetrizing
operations
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) за последние десятилетия уверенно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин различных стран [5]. По оценкам Всемирной онкологической базы данных GLOBOCAN, число заболевших к 2030 году возрастет на 2,1 миллиона человек [15, 20].
В настоящее время лечение рака молочной железы является сложной и многофакторной задачей [12]. Радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операций в России на хирургическом этапе лечения рака молочной железы [11]. Потеря молочной железы или выраженная деформация, вследствие хирургического лечения рака, служит причиной широкого спектра тяжелых психопатологических расстройств, связанных как с тяжким бременем основного заболевания (страх смерти, фобия рецидива болезни), так и с наличием выраженного эстетического дефекта, что часто приводит к социальной отстраненности и самоизоляции, зацикленности, потере работы и распаду семьи [13, 24, 28].
По данным Шаровой О.Н. и соавт. [14], исследовавших психостатус женщин после радикальной мастэктомии, 96,1% пациенток имеют серьезные психические нарушения. Очевидно, что на современном этапе развития лечения онкологических заболеваний уже недостаточно бороться только за улучшение выживаемости. Необходимо социально адаптировать человека, избавить его от психоэмоциональной травмы и дискомфорта. Частично это достигается тем, что за последние десятилетия, благодаря совершенствованию методов комплексной диагностики, лучевого и лекарственного лечения, отмечается рост числа выполняемых органосохранных и реконструктивных операций у больных РМЖ. Главным принципом данных операций является то, что методики пластической хирургии, индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки, не противоречат принципам онкологии и, в то же время, позволяют сохранить или воссоздать утраченную молочную железу.
Принципиально можно выделить 3 подхода к реконструкции молочной железы: за счет синтетических материалов (эндопротезирование, аллопластика), собственных тканей (аутопластика), а также восстановление молочной железы с использованием комбинации аутоплатики с аллопластикой. Выбор метода реконструкции главным образом зависит от стадии заболевания, соматического состояния пациенток и ее пожеланий.
При имеющемся разнообразии методов восстановления молочных желез, в подавляющем большинстве (у 70-80% больных) случаев реконструкция молочных желез после мастэктомии выполняется с применением эндопротезов [6, 34].
Несмотря на увеличивающуюся частоту выполнений органосохранных и реконструктивных операций при злокачественном поражении молочных желез, эффективность данного лечения, принимая во внимание не только уровень смертности, но и степень удовлетворенности внешним видом и качеством жизни пациенток, остается невысокой. Это связано с тем что в подавляющем большинстве случаев возникает выраженная асимметрия вновь созданной (или резецированной) молочной железы со здоровой [2] (Рис. 1).
Рисунок 1. Пациентка 56 лет. Диагноз - рак правой молочной железы T2N0M0, IIa ст. Выполнена онкопластическая радикальная резекция правой молочной железы.
Асимметрия груди - это диспропорция молочных желез, заключающаяся в их неодинаковой форме и/или размере. Среди причин асимметрии молочных желез выделяют как врожденные, которые могут проявляться гипермастией или макромастией одной из желез, так и приобретенные причины асимметрии [9, 18, 19].
Выраженная разница в размерах, форме и положении молочных желез вызывает у женщин, особенно у социально активных людей, физический и психологический
дискомфорт и приводит к потере женственности, сексуальности, привлекательности, что ведет к необратимым изменениям в социальной жизни [1, 4, 7, 8, 9, 27]. Хирургическая коррекция асимметрии обеспечивает повышение самооценки, обретение психологического комфорта и, тем самым, улучшение качества жизни [9, 21, 22, 26, 31, 35].
Природная асимметрия груди, нуждающаяся в хирургической коррекции, свойственна небольшому количеству женщин [1, 33]. Приобретенная диспропорция молочных желез наступает вследствие инволютивных возрастных изменений или в результате хирургических вмешательств как лечебного, так и эстетического плана.
На сегодняшний день большая часть нарушения симметрии молочных желез наступает вследствие хирургического лечения РМЖ.
Однако проблема асимметрии молочных желез рассматривается не только с позиции психосоциального благополучия. В последние годы растет количество публикаций о возможности взаимосвязи наличия асимметрии и возникновения и развития онкологической патологии [23, 25]. Кроме того, по мнению ряда авторов, наличие асимметрии вследствие радикального лечения рака молочной железы не только ведет в конечном итоге к значительному ухудшению качества жизни, но и может опосредованно влиять на прогрессирование заболевания и снижение выживаемости среди пациенток данной категории [17, 30, 32]. С целью восстановления симметрии молочных желез, необходима хирургическая коррекция здоровой молочной железы [6].
Выбор способа корригирующей операции зависит в первую очередь от состояния контралатеральной железы, наличия эстетических дефектов и деформаций, а также пожеланий пациентки относительно объема и формы желаемой груди [3]. Залогом предсказуемого эстетического результата, удовлетворяющего как пациентку, так и хирурга, является тщательное предоперационное планирование [16]. Использование количественных морфометрических параметров, по мнению ряда авторов, позволяет объективно оценить наличие асимметрии, степень ее выраженности, а также влияет на выбор метода
оперативного лечения [9, 10]. Одними из первых попытались создать шкалу объективной оценки параметров молочных желез Penn J. [29] и Westreich M. [35], однако созданная логарифмическая формула оказалась непригодной для клинического применения.
В настоящее время признаны следующие морфометрические параметры для оценки асимметрии молочных желез (Рис. 2):
A) расстояние от соска до субмаммарной складки;
Б) расстояние от соска до срединной линии;
B) расстояние от соска до рукоятки грудины;
Г) ширина основания молочной железы.
Рисунок 2. Морфометрические параметры для оценки асимметрии молочных желез Для более полной предоперационной оценки асимметрии Миланов Н.О., Ли А.Г. [9], Саратовцева Г.Ю. [10] ввели понятие степени асимметрии, которая определяется как разница идентичных морфометрических параметров с разных сторон:
- физиологическая асимметрия (разница не превышает 1 см);
- асимметрия легкой степени (разница от 1 до 2 см);
- асимметрия средней степени (разница от 2 до 5 см);
- асимметрия тяжелой степени (разница более 5 см).
Также для полноты восприятия выделено 4 основных типа нарушения симметрии молочных желез:
- асимметрия положения субмаммарных складок;
- асимметрия объема;
- асимметрия размера и/или положения сосково-ареолярных комплексов;
- смешанный тип асимметрии, включающий нарушение симметрии по 2-м и более признакам.
В зависимости от типа и степени асимметрии, хирургическое вмешательство на здоровой молочной железе может быть выполнено путем эндопротезирования, редукционной маммопластики, различных видов мастопексии. Зачастую для успешного устранения асимметрии молочных желез требуется комбинация нескольких хирургических техник. Выбор оптимального сочетания методик с учетом индивидуальных параметров является залогом успешной коррекции. Заключение
Достижение симметрии молочных желез после органосохранного или реконструктивного хирургического лечения рака молочной железы улучшает психоэмоциональное состояние женщин, способствует более быстрой психологической и социальной адаптации после лечения и, как следствие, приводит к значительному улучшению качества жизни данной многочисленной категории пациенток. Список литературы
1. Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Копыльцов А.А. Маммопластика при постлактационной инволюции. ААнналы пласт. реконстр. эстет. хир. 1997. № 4. C. 47-54.
2. Арсланов Х.С., Зикиряходжаев А.Д., Усоф Ф.Н. и др. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. № 4. С. 12-17.
3. Баева А.А. Одноэтапная коррекция асимметрии молочных желез: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук. Москва, 2016. 23 с.
4. Габка К. Дж. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы: пер. с англ. / Габка К. Дж., Бомерт Х. под общ. ред. Н.О. Миланова. М. МЕДпресс-информ. 2010. 91108 а
5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. М. Издательская группа РОНЦ. 2014. 226 с.
6. Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А. Рецидивы рака молочной железы после подкожных радикальных мастэктомий с одномоментной реконструкцией. Исследования и практика в медицине. 2014. Т. 1. № 1. С. 24-28.
7. Зикиряходжаев А.Д., Соболевский В.А., Чистяков С.С., и др. Реконструктивная хирургия и реабилитация больных раком молочной железы. РМЖ. 2011. № 2. С. 42.
8. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей в 2 т. / Под ред. К.П. Пшенисова. -Ярославль. Рыбинск: изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. Т. 2. 757 с.
9. Миланов Н.О. Асимметрия молочных желез. К вопросу о хирургической систематизации. Миланов Н.О., Ли А.Г. Анналы пласт. реконстр. эстет. хир. 2006. № 2. С. 59-67.
10. Саратовцева Г.Ю. Вторичная асимметрия молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики : дисс. ... канд. мед. наук. М., 2011.
11. Семиглазов В.В., Топузов Э.Э. Рак молочной железы. М.: МЕД пресс-информ. 2009. 176 с.
12. Соболевский В.А., Егоров Ю.С., Крохина О.В. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы. Вместе против рака. 2007. № 1-2. С. 10-14.
13. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2000.
14. Шарова О.Н. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы.
О.Н. Шарова, С.А. Васильев, В.А. Буйков. Анналы пласт. реконстр. эстет. хир. 2001. № 1. С. 43-49.
15. Bray F., Ren J.S., Masuyer E., Ferlay J. Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Intern J Cancer. 2013. V. 132. No. 5. P. 1133-1145.
16. Liu C, Luan J, Mu L, Ji K. The role of three-dimensional scanning technique in evaluation of breast asymmetry in breast augmentation: a 100-case study. Plast Reconstr Surg. 2010. V. 126. No. 6. P. 2125-2132.
17. Clark P.G., Rochon E., Brethwaite D., Edmiston K.K. Screening for psychological and physical distress in a cancer in patient treatment setting: a pilot study. Psychooncology. 2011. V. 20. No. 6. P. 664-668.
18. Elliot R.A., Hoehn J.G., Greminger R.F. Correction of asymmetrical breasts. Plast Reconstr Surg. 1975. V. 56. No. P. 260-265.
19. Giacalone P.L., Bricout N., Dantas M.J., et al. Achieving symmetry in unilateral breast reconstruction: 17 years experience with 683 patients. Aesth Plast Surg. 2002. V. 26. No. 4. P. 299-302.
20. International Agency for Cancer Research. World Health Organization, GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact sheets cancer.aspx (дата доступа 28.06.2019).
21. Kenawy A. Soliman Sh., Khodair F. Breast Asymmetries: Solving the Problem. Kasr El Aini Journal of Surgery 2009. V. 10. No 3. P. 103-109.
22. Klassen A.F., Pusic A.L., Dcott A., et al. Satisfaction and quality of life in women who undergo breast surgery: A qualitative study .BMC Womens Health. 2009. V. 9. P. 11.
23. Manning J.T. Resolving the role of prenatal sex steroids in the development of digit ratio. Proc Natl Acad Sci USA. 2011. V. 108. No. 39. P. 16143-16144.
24. Mehnert A., Koch U. Psychological comorbidity and health-related quality of life and its association with awareness, utilization, and need for psychosocial support in a cancer register-
based sample of long-term breast cancer survivors. J Psychosom Res. 2008. V. 64. No. 4. P. 383-391.
25.Muller D.C., Baglietto L., Manning J.T., et al. Second to fourth digit ratio (2D:4D), breast cancer risk factors, and breast cancer risk: a prospective cohort study. J Cancer. 2012. V. 107. No. 9. P. 1631-1636.
26. Neto M.S., Abla L.E., Lemos A.L., et al. The impact of surgical treatment on the self-esteem of patients with breast hypertrophy, hypomastia, or breast asymmetry. Aesthet Plast Surg. 2012. V. 36. No. 1. P. 223-225.
27. Nuzzi L.C., Cerrato F.E., Webb M.L., et al. Psychological impact of breast asymmetry on adolescents: a prospective cohort study. Plast Reconstr Surg. 2014. V. 134. No. 6. P. 1116-1123.
28. Ohsumi S., Shimozuma K., Kuroi K., et al. Quality of life of breast cancer patients and types of surgery for breast cancer: Current status and unresolved issues. Breast Cancer. 2007. V. 14. P. 66-73.
29. Penn J. Breast reduction. Br J Plast Surg. 1955. V. 7. No. 4. P. 357.
30. Pinquart M., Duberstein P.R. Depression and cancer mortality: a meta-analysis. Psychol Med. 2010. V. 40. No. 11. P. 1797-1810.
31. Reilley A.F. Breast asymmetry: Classification and management. Aesthet Surg J. 2006. V. 26. No. 5. P. 596-600.
32. Satin J.R., Linden W., Phillips M.J. Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients. Cancer. 2009. V. 115. No. 22. P. 5349-5361.
33. Sadove А.M., Van Alast J.A. Congenital and acquired pediatric breast anomalies: a review of 20 years experience. Plast Reconstr Surg. 2005. V. 115. No. 4. P. 1039-1050.
34. Weichman K, Disa J. Prosthetic Breast Reconstruction with Acellular Dermal Matrix. Breast Reconstruction. Current Perspectives and State of the Art Techniques edited by Aldona. J Spiegel. 2013. V. 4. P. 67-80.
35. Westreich M. Anthropomorphic breast measurement: Protocol and results in 50 women with aesthetically perfect breasts and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1997. V. 100. No. 2. P. 468-479.
