CC BY
24
Раздел - обзоры
Исторические аспекты и современные представления о липофилинге при реконструктивно-пластических операциях. Безопасность применения у больных раком молочной железы после комбинированного/комплексного/хирургического лечения
1 12 3 1 1
Калинина-Масри А.А., , , Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С., 1Усов Ф.Н., 1Ратушная В.В., 1Евтягина Н.В.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3
о
2ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
Российский Университет Дружбы Народов (РУДН), 117198, г. Москва, ул. Михлухо-Маклая, д. 6
Информация об авторах
Калинина-Масри Алёна Анатольевна - аспирант отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID:http://orcid.org/0000-0002-8265-1848 Зикиряходжаев Азиз Дилшодович - доктор медицинский наук, профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии РУДН, руководитель отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. ORCID:http://orcid.org/0000-0001-7141-2502
Ермощенкова Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Сухотько Анна Сергеевна - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, г. Москва. ORCID:http://orcid.org/0000-0002-2337-5919
Усов Фёдор Николаевич - кандидат медицинских наук, врач онколог отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID:http://orcid.org/0000-0002-9510-1434 Ратушная Виктория Валерьевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID:http://orcid.org/0000-0002-5025-3378
Евтягина Наталия Валерьевна - младший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID:http://orcid.org/0000-0001 -81773192
Контактное лицо: Калинина-Масри Алёна Анатольевна, e-mail: [email protected] Резюме
Злокачественные опухоли молочных желез являются частой причиной инвалидизации женщин, обусловленной отсутствием молочной железы или наличием операционных дефектов. В процессе лечения рака молочной железы (РМЖ) всегда преследуется цель повысить шансы на выздоровление и снизить вероятность возникновения рецидивов. В большинстве случаев от качества выполненной операции зависит дальнейшая социально-активная позиция пациенток. Безупречно выполненная с онкологических позиций операция не является гарантией хорошего качества жизни пациентки в будущем. Также, хорошо выполненная реконструктивно-пластическая операции в результате может иметь косметические дефекты, коррекцию которых невозможно осуществить в один или два этапа (например, небольшая асимметрия молочных желез или дефекты наполнения верхнего или
нижнего склонов молочной железы), что может негативно сказываться на качестве жизни пациенток. Качество жизни является важным элементом лечения. Потеря молочной железы -символа женственности становится сильным эмоциональным потрясением, а дефект после выполненной операции является постоянным напоминанием о страшном диагнозе. Даже небольшой операционный дефект может отражаться на психологическом состоянии пациентки.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, реконструкция молочной железы, липофилинг, аутожир, аутожировой трансплантат, качество жизни
Historical aspects and modern concepts of lipofilling in reconstructive plastic surgery. Safety of use of lipofilling in patients with breast cancer after combined/complex / surgical treatment
1Kalinina-Masri A.A., 1,2,3Zikiryakhodjaev A.D., 1Ermoshenlova M.V., 1Sukhotko A.S., 1Usov F.N., 1Ratushnaya V.V., 1Evtyagina N.V.
1P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health of Russia, 125284 Moscow, 2-yBotkinskiy pr.,3
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya st., 2, Stroenie 4
3 RUDN University, Moscow, 117198, Mikluho-Maklaya st., 6 Summary
Malignant tumors of the mammary glands are a frequent cause of disability of women due to the lack of glands or the presence of operational defects. In the treatment of breast cancer, the goal is always to increase the chances of recovery and reduce the likelihood of recurrence. In most cases, surgery quality determines further social activity of patients. Perfectly performed surgery is not a guarantee of a good quality of life of the patient in the future. The well-performed reconstructive plastic surgery may have cosmetic defects, the correction of which cannot be carried out in one or two stages (for
example, a small asymmetry of the mammary glands or filling defects of the upper or lower slopes of the breast). These defects can adversely affect the quality of life of patients. The loss of a mammary gland, which is a symbol of femininity, becomes a strong emotional shock, and the defect after the operation is a constant reminder of the terrible diagnosis. Even a small surgical defect can affect the psychological state of the patient.
Key words: reconstructive plastic surgery, breast reconstruction, lipofilling, lipografting, breast cancer
Введение
Внимание пластических хирургов всегда было привлечено к оперированной молочной железе как органу красоты и женственности. В 1910 г. E. Hollander опубликовал первый отчет об инъекциях жира для лечения деформаций молочных желез [20]. В 1919 г. Eric Lexer, известный ортопед и пластический хирург, один из основателей пластической и челюстно-лицевой хирургии [10], опубликовал работу «Die Freien Transplantationen» («Свободные трансплантаты»), в которой показал, что многие заболевания и дефекты могут быть устранены пересадкой аутожира, в частности, западения и зоны деформаций мягких тканей лица, асимметрия молочной железы после резекции, анкилозы височно-нижнечелюстного сустава и коленного сустава. Аутожир может быть использован также для профилактики кожных спаек после операции на нервах и сухожилиях, при реконструкции дна глазницы для последующего размещения в ней протеза.
В 1926 г. Charles C. Miller, известный хирург из Чикаго, первым начал использовать технику взятия жировой ткани из передней брюшной стенки мощным шприцем с острой иглой для последующего введения этого жира в зоны различных дефектов лица [4]. На протяжении долгого времени липофилинг широко и активно применялся в различных направлениях практической медицины для достижения самых разнообразных целей, но исследователей всегда смущало, что результат пересадки аутожирового трансплантанта часто
непредсказуем и сложно прогнозируем. Хирургии отмечали рассасывание пересаженной жировой ткани больших и малых объемов [5, 16, 17]. Учитывая эти аспекты, многие хирурги стали отказываться от проведения процедуры липофилинга. Lyndon A. Peer был первым исследователем, который, проследив изменения пересаженного аутожира, объяснил необходимость бережного извлечения жировой ткани [12].
В 1974 году гинеколог Фишер изобрел метод липосакции с помощью кюретки. Канюли именно для липосакции были изобретены уже позднее - в начале 80-х годов ХХ века французкими пластическими хирургами Pierre Fournier и Yves-Geraldlllouz [14], которые продемонстрировали возможность выполнения липосакции с использованием обычных шприцев или вакуумного электроотсоса. Полученный таким образом жир они вводили в места, требующие коррекции. Доктор Klein (1985), калифорнийский дерматолог, изобрел тумесцентную технику для липосакции. Данная методика позволяла повторять липосакцию пациентам под местной анестезией с использованием канюль гораздо меньшего размера [2].
В середине 80-х годов ХХ столетия Sydney R. Coleman положил начало стремительному развитию свободной трансплантации собственной жировой ткани -липофиллингу. S. Coleman придавал огромную важность атравматичной технике забора жировой ткани, позволяющей сохранять жизнеспособные адипоциты.
В конце ХХ века доктором Coleman была разработана концепция, получившая название «липоструктура» [1]. Свой опыт, теоретические описания, обзор литературы, собственную методику и взгляды автор изложил в труде «Structural Fat Grafting» (2004), и это послужило мощным толчком развития липофилинга [8, 9, 21].
В 1998 г. в Марселе (Франция) Guy Magalon и Sydney Coleman организовали первый курс по липофилингу. Был официально введен термин «липоструктура» и показания к липофилингу в восстановительной, пластической и эстетической хирургии [7].
Липофилинг как один из этапов реконструкции молочной железы
На сегодняшний день развитие реконструктивно-пластической хирургии не перестает удивлять новыми изобретениями и их применениями в различных направлениях. Для пациенток, перенесших комбинированное/комплексное/хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, сейчас мы можем предложить множество вариантов реконструкции молочной железы, коррекции и/или устранение послеоперационных дефектов. При реконстурктивно-пластических операциях на молочной железе прибегнуть к липофилингу можно на любом из этапов. Применение аутожирового трансплантата возможно на первом этапе при отсроченной реконструкции, после создания «жировой подушки», для дальнейшей установки на этом месте тканевого экспандера, на этапе замены тканевого экспандера на силиконовый эндопротез с целью профилактики протрузии последнего, а также на заключительных этапах реконструкции для создания гладких очертаний и формы с учетом симметрии. За последние 10 лет появилось множество исследований, которые описывают возможность воссоздания молочной железы только на основе аутожирового трансплантата и без применения синтетических материалов. Новатором этой методики является R. Khouri (США), который добился хороших результатов с помощью системы BRAVA-plus, путем создания нужного по объему кожного кармана в реципиентной зоне для дальнейшего введения аутожирового трансплантата. Данное исследование описывает 1877 выполненных процедур трансплантации аутожировой ткани с помощью аппарата BRAVA-plus на молочных железах у 488 женщин после 99 лампэктомий, 87 одномоментных реконструкций молочных желез и 430 отсроченных реконструкций молочных желез. После 2 - 4 недель внешнего растяжения аппаратом BRAVA-plus, который увеличил объем молочных желез от 100 до 300%, далее выполняли трансплантацию аутожировой ткани в молочные железы от 100 до 400 мл (в среднем 225 мл) аутожировой ткани с помощью вручную полученного липоаспирата. Процедура повторялась каждые 8 - 14 недель до ее полного завершения [19, 20, 21].
Безопасность использования липофилинга у онкологических больных
Множество исследований описывают безопасность применения липофилинга у онкологических пациенток в процессе реконструкции молочной железы. Исследования основываются на многолетних наблюдениях, больших выборках пациенток и значимых результатах анализа [15, 18, 24, 25, 26]. В 2010 г. Американское общество пластических хирургов осуществило опрос респондентов по поводу безопасности применения липофилинга молочных желез у онкологических пациентов, и 49 % опрошенных утверждали об отсутствии доказательств такой безопасности [22]. В 2015 г. было опубликовано исследование, в котором были ретроспективно проанализированы большие группы пациенток, которым был выполнен липофилинг. Основную группу составили 719 пациенток с липофилингом после хирургического лечения в объеме резекции молочной железы и радикальной мастэктомии, 305 здоровых женщин после профилактически удаленной молочной железы в связи с наличием высокого риска возникновения генетически-ассоциированного рака и пациентки, у которых развился РМЖ после реконструкции. К контрольной группе были отнесены 670 пациенток без липофилинга после радикальной мастэктомии и с реконструкцией молочной железы [6, 13, 23]. Стоит отметить, что в исследование вошли пациентки, которые перенесли хирургическое лечение по поводу РМЖ с 1981 по 2013 годы. Для оценки влияния липофилинга на риск возникновения локального рецидива РМЖ был проведен сравнительный анализ основной и контрольной групп. Также, для определения наличия риска возникновения первичного РМЖ были проанализированы здоровые пациентки с наличием мутаций после профилактически удаленной молочной железы или с доброкачественными новообразованиями молочных желез. В результате, локорегионарный рецидив в основной группе возник в 1,3% случаев (9 из 719 случаев) и в контрольной группе - в 2,4% случаев (16 из 670) (р = 0,455). Было выяснено, что липофилинг не влияет на риск возникновения локального рецидива в подгруппах, определяемых на основе патоморфологической стадии, пораженного квадранта молочной железы, в котором была обнаружена опухоль, объема
онкологической операции, гормонального рецепторного статуса или применения химиотерапии/лучевой терапии. Также основная и контрольная группа были проанализированы на предмет прогрессирования основного заболевания: 2,4% случаев (17 из 719 случаев) относились к основной группе, 3,6% случаев (24 из 670) - к контрольной группе (р = 0,514). Первичный РМЖ у здоровых женщин после липофилинга выявлен не был. Определено, что минимальный временной промежуток от выполненного липофилинга до возникновения первого локорегионарного рецидива составил 19 месяцев, что напрямую не связано с завершением процесса реваскуляризации жирового аутотрансплантата в реципиентной зоне.
Во французском исследовании Petit J.Y. с соавт. наблюдали возникновение локорегионарных рецидивов у 27 из 963 пациенток (2,8%), из них, у 8 - с онкологическим заболеванием и с применением липофилинга и у 19 пациенток с онкологическим заболеванием и без применения липофилинга. Средний срок наблюдения за пациентками после хирургического лечения по поводу рака молочной железы составил 4 года после выполненного липофилинга [27].
Другое десятилетнее наблюдение еще одного французского исследования, включающего 880 процедур, не описывает ни одного случая возникновения злокачественного заболевания после проведенной трансплантации аутожира [9, 11].
В 2014 г. было опубликовано исследование, в котором были проанализированы результаты лечения 59 пациенток после липофилинга. Трансплантация ЖТ проводилась в период с октября 2005 года по июль 2008 года пациенткам после комбинированного/комплексного лечения по поводу рака молочной железы. Им было проведено 75 процедур липофилинга. Далее пациентки находились под динамическим наблюдением не реже одного раза в течение 6 месяцев. Контрольное обследование подразумевало клинико-инструментальный осмотр пациенток. Средний возраст составил 50 ± 8,5 лет, среднее время наблюдения - 34,4 ± 15,3 месяца. Среднее время от онкологической
операции до первой процедуры липофилинга составило 76,6 ± 30,9 месяца. Большинство пациенток имели в анамнезе рак молочной железы 0 стадии (11,8%), I стадии (33,8%) и IIA стадии (23,7%). Только в трех случаях отметили возникновение локорегионарного рецидива (4%). В результате исследования авторы сделали вывод, что процедура липофилинга является безопасной, с низкой вероятностью возникновения локорегионарных рецидивов у пациенток с онкологическим заболеванием молочных желез в анамнезе и с наименьшей вероятностью возникновения послеоперационных осложнений.
В 2015 г. была опубликована статья Bayti T. о проведенном ретроспективном исследовании с 2009 по 2015 годы [3]. Под наблюдение попали 68 пациенток, которых после поделили на 4 группы. Всем им была проведена процедура липофилинга одним хирургом. К первой группе относились пациентки после консервативного лечения, ко второй - здоровые пациентки с липофилингом, к третьей группе - пациентки после реконструктивной операции с использованием кожно-мышечного лоскута и к четвертой группе - после реконструктивных операций с применением силиконовых имплантатов. Всего было выполнено 170 процедур липофилинга. В данном исследовании была проведена оценка для всех пациенток второй группы среднего объема пересаженной аутожировой ткани и среднее количество процедур трансплантации за определенный период времени. Оценивалось количество инфекционных осложнений и стеатонекрозов. Благодаря длительности данного исследования, авторы смогли проанализировать частоту возникновения рецидивов заболевания РМЖ. Также была проведена оценка качества жизни пациенток. Данный анализ показал низкий риск возникновения первичного/повторного онкологического заболевания, любого вида осложнений и улучшение качества жизни пациенток после проведения липофилинга. Заключение
Липофилинг является перспективным и активно развивающимся направлением. Множество описанных ретроспективных и проспективных исследований демонстрируют возрастающую значимость липофилинга и возможности его активного внедрения и
применения у пациенток с диагнозом рак молочной железы в анамнезе, акцентируют внимание на безопасности применения аутожирового трансплантата у этой категории пациенток. Можно с уверенностью говорить о том, что липофилинг является немаловажным составляющим элементом хирургической реабилитации для улучшения качества жизни пациенток, прошедших лечение по поводу злокачественного заболевания молочной железы. Список литературы
1. Билялова З.А. Экологическая эпидемиология рака молочной железы в Казахстане: диссертации на соискание степени доктора философии (PhD). Алма-Ата: АО «Медицинский университет Астана» Институт общественного здравоохранения. 2012. 116 с.
2. Зикиряходжаев А.Д., Волченко А.А., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С. Алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы. Поволжский онкологический вестник. 2015. № 3. С. 38-44.
3. Bayti T., PanouilleresM., Tropet Y., et al. Fat grafting in breast reconstruction. Retrospective study of satisfaction and quality of life about 68 patients. Ann Chir Plast Esthet. 2016. V. 61. No. 3. P. 190-199.
4. Bircoll M., Novack B.H. Autologous fat transplantation employing liposuction techniques. Ann Plast Surg. 1987. V. 18. No. 4. P. 327-329.
5. Botti G., Pascali M., Botti C., et al. A clinical trial in facial fat grafting: filtered and washed versus centrifuged fat. Plast Reconstr Surg. 2011.V. 127. N. 6. P. 2464-2473.
6. Brenelli F., Rietjens M., De Lorenzi F., et al. Oncological safety of autologous fat grafting after breast conservative treatment: A prospective evaluation. Breast J. 2014. V. 20. No. 2. P. 159-165.
7. Claro F., Sarian L.O., Pinto-Neto A.M. Omentum for mammary disorders: a 30-year systematic review. Ann Surg Oncol. 2015. V. 22. No. 8. P. 2540-2550.
8. Coleman S.R. Facial reconturing with lipostructure. Clin Plast Surg. 1997. P. 24 No. 2. P. 347-367.
9. Coleman S.R. Structural fat Grafting: More than Permanent Filler. Plastic Reconstr Surg, 2006. V. 118 (3 Supll). P. 108S-120S.
10. Delay E., Garson S., Tousson G., et al. Fat injection to the breast: Technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet Surg J. 2009. V. 29. No. 5.
P. 360-376.
11. Delay E., Meruta A.C., Guerid S. Indications and Controversies in Total Breast Reconstruction with Lipomodeling. Clin Plast. Surg. 2018. V. 45. No. 1. P. 111-117.
12. Eterno V., Zambelli A., Pavesi L., et al. Adipose-derived mesenchymal stem cells (ASCs) may favour breast cancer recurrence via HCF/c-Met signaling. Oncotarget. 2014. V. 5. No. 3. P. 613-633.
13. FournierP.F. Microlipoextraction et microlipoinjection. Rev Chir Esthet Lang Fr. 1985. V.6. P. 40.
14. Gennari R., Griguolo G., Dieci M.V., et al. Fat grafting for breast cancer patients: from basic science to clinical studies. Eur J SurgOncol. 2016. V. 42. No. 8. P. 1088-1102.
15. Gerth D.J., King B., Rabach L., et al. Long-term volumetric retention of autologous fat grafting processed with closed-membrane filtration. Aesthet Surg J. 2014. V. 34. No. 7. P. 985-994.
16. Gupta R., Brace M., Taylor S.M., et al. In search of the optimal processing technique for fat grafting. J Craniofac Surg. 2015. V. 26. No. 1. P. 94-99.
17. Headon H.L., Kasem A., Mokbel K. Oncological safety of nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with a pooled analysis of 12,358 procedures. Arch Plast Surg. 2016. V. 43. No. 4. P. 328-338.
18. Khouri R.K., Rigotti G., Khouri R.K. et al. Tissue-Engineered Breast Reconstruction with Brava-Assisted Fat Grafting: A 7-Year, 488-Patient, Multicenter Experience. Plast Reconstr Surg. 2015. V. 135. No. 3. P. 643-658.
19. Khouri R.K., Eisenmann-Klein M., Cardoso E., et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast Reconstr Surg. 2012. V. 129. No. 5. P. 1173-1187.
20. Khouri R.K., Khouri R.K., Rigotti G., et al. Aesthetic applications of Brava-assisted megavolume fat grafting to the breasts: a 9-year, 476-patient, multicenter experience. Plast Reconstr Surg. 2014. V. 133. No. 4. P. 796-807.
21. Kling R.E., Mehrara B.J., Pusic A.L., et al. Trends in autologous fat grafting to the breast: A national survey of the American Society of Plastic Surgeons. Plast Reconstr Surg. 2013. V. 132. No.1. P. 35-46.
22. Kronowitz Steven J., Mandujano C.C., Liu J., et al. Lipofilling of the Breast Does Not Increase the Risk of Recurrence of Breast Cancer: A Matched Controlled Study. 2016. V. 137 P.385-393.
23. Largo R.D., Tchang L.A.H., Mele V., et al. Efficacy, safety and complications of autologous fat grafting to healthy breast tissue: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014. V. 67. No. 4. P. 437-448.
24. Masia J., Bordoni D., Pons G., et al. Oncological safety of breast cancer patients undergoing free-flap reconstruction and lipofilling. Eur J Surg Oncol. 2015. V. 41. No. 5. P. 612-616.
25. Petit J., Maisonneuve P., Rotmensz N., et al. Safety of lipofilling in patients with breast cancer. Clin Plast Surg. 201. V. 42. No. 3. P. 339-344.
26. Petit J.Y., Rietjens M., Botteri E., et al. Evaluation of fat grafting safety in patients with intraepithelial neoplasia: A matched-cohort study. Ann Oncol. 2013. V. 24. No. 6. P. 1479-1484.
27. Silva-Vergara C., Fontdevila J., Descarrega J., et al. Oncological outcomes of lipolling breast reconstruction: 195 consecutive cases and literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. V. 69. No. 4. P. 475-481.
