CC BY
30
Г.В. Морозов, Ю.Ф. Антропов, Л.М. Асанова, В.А. Балабанова 51
© Коллектив авторов, 2006
Г.В. Морозов, Ю.Ф. Антропов, Л.М. Асанова, В.А. Балабанова
ПСИХОДЕРМАТОАЛЛЕРГОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА: ОСОБЕННОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ
Российская медицинская академия последипломного образования, Научный центр психического здоровья РАМН,
Российская детская клиническая больница, Москва
В статье изложена история разработки основных положений психодерматоаллергологии детского возраста. Приведены полученные в результате клинического, клинико-психопатологического, клинико-психологического и параклинического исследования данные обследования 373 детей и подростков в возрасте 1—17 лет с дерматоаллергологическими и психическими расстройствами. Уточнена частота факторов риска возникновения психических нарушений — биологических (в среднем 6,2) и психосоциальных (в среднем 4,3). Отмечается высокая коморбидность дерматоаллергологических расстройств не только с психическими, но и соматическими — гастроэнтерологическими, цефалгическими, выделительными и другими нарушениями. Установлен основной фактор патогенеза дерматоаллергологических расстройств у детей — патология эмоциональной сферы в виде депрессии слабой степени выраженности различного, преимущественно психогенного происхождения. Приведена типология депрессивных расстройств с выделением тревожной, астенической, тоскливой, астенотревожной и тревожно-тоскливой депрессии. Предложен перспективный метод терапии с использованием антидепрессивных препаратов (как растительных, так и синтетических), на основе особенностей депрессии, отличающихся высокой степенью эффективности.
Article presents history of main principles outwork in pediatric psychodermatoallergology. (3 Authors present data of clinical, clinico-psychopathologic, clinico-psychological and paraclinical
examination performed in 373 children and adolescents aged 1—17 years old with dermatoallergologi-cal and psychic disorders. They have made more precise rate of risk factors of psychic disorders — biological (mean 6,2 factors) and psychosocial (mean 4,3 factors). Authors noted high comorbidity of der-matoallergological disorders not only with psychic but with such somatic disorders as gastroenterolo-gic pathology, cephalgia, disorders of excretory system. They detected main factor of pediatric derma-toallergolocal disorders pathogenesis — such pathology of emotional sphere us mild depression with different genesis, psychogenous in prevalence. They described typology depressive disorders with selection of anxious, astenic, melancholic, astenic- anxious and anxious- melancholic depression. They proposed new method оf treatment with usage of anti-depressive drugs (both phyto-preparations and synthetic preparations) choused counting type of depression, and this approach was characterized by high efficacy.
Проблема соматического оформления психических расстройств в детском возрасте является актуальной на всем протяжении развития педиатрии и детской психиатрии. Педиатры неоднократно отмечали, что соматически больной ребенок имеет психические расстройства, а психически больной — соматические [1]. Г.Е. Сухарева [2] подчеркивала высокую частоту начала психических заболеваний с соматических расстройств. В определенной степени это касается и кожных нарушений, в основе которых лежит та или иная психическая патология, так как еще А. Г. Поло-тебнов [3] писал, что «нередко на определенных местах кожи (т. н. Lichen pilaris) наблюдаются такие врожденные ненормальности, которые не составляют в тесном смысле болезни кожи, представляют собой самый точный и самый характерный
признак болезненного состояния нервной системы».
В последующем, при изучении кожных нарушений в детском возрасте нередко отмечалась роль психической патологии в генезе дерматоал-лергологических проявлений. Так, А.П. Иордан и И.Е. Майзель [4] установили, что искусственная крапивница или дермографизм наблюдаются у нервных и истеричных детей. Возникновение заболеваний кожи на фоне различных расстройств нервнорефлекторной регуляции функции кожных покровов у детей отмечали другие исследователи [5]. О роли высшей нервной деятельности в патогенезе детской экземы писали многие дерматологи [6—10]. В числе факторов, способствующих возникновению нейродермита, A.L. ^пм [11] называет эмоциональный. Рассматривая эк-
-е-
52 Педиатрия/2007/Том 86/№2
зему как психофизиологическое (психосоматическое) нарушение, М.А. Форман и др. [12] пишут, что в генезе ее определенную роль играют эмоции, а Дж.О.А. Пегано [13] указывает на существенную роль эмоционального фактора при псориазе, тогда как отдельные авторы рассматривает эмоции как аллерген [14]. Подчеркивая значение взаимоотношений матери и ребенка, L.J. Saul [15] утверждает, что они играют роль в кожных и респираторных проявлениях аллергии, в то же время L.W. Sontag [16] отмечает, что снижение привлекательности ребенка при экземе может изменить отношение к нему матери и нарушить его настроение и поведение. Одним из звеньев патогенеза ато-пического дерматита (АД), по мнению А.С. Боткиной [17], является хроническая стрессовая реакция. Нервно-психические расстройства установлены Б.С. Калашниковым [18] у 64,6% детей с дерматологической патологией, а Н.П. Ишутиной [19] — у 93,9% детей с нейродермитом, экземой, псориазом и красным плоским лишаем. Стойкие психогенные изменения личности описаны в детском возрасте при склеродермии [20], в то время как H.H. Perlman [21], ссылаясь на мнение других исследователей, относит этот коллагеноз к ангиот-рофоневрозам.
Изменения со стороны вегетативной нервной системы (ВНС), как ваготонические, так и симпато-тонические, были установлены при экземе [6], экс-судативном диатезе [22] и нейродермите [23]. Изучение исходного вегетативного тонуса у больных нейродермитом, отеком Квинке и крапивницей позволило определить у большинства больных наличие ваготонии [24], а M. Hashiro и M.J. Okumura
[25] настаивают на том, что ваготония является одним из маркеров атопических заболеваний. По данным некоторых авторов, в течении АД отмечается смена эрготропной и трофотропной стадий хронической стрессовой ситуации, что способствует предотвращению срыва адаптационных систем
[26]. Н.П. Торопова и др. [27] обращают внимание на тот факт, что все исследователи, сообщившие о вегетативной дистонии с преобладанием тонуса парасимпатического отдела, обследовали детей раннего возраста с кожными проявлениями аллергического диатеза или экземой. У детей более старшего возраста с нейродермитом чаще на первый план выступает симпатикотония. В то же время данные ЭЭГ-исследования показывали у детей с патологией кожи выраженные нарушения электрической активности мозга [16].
Кожные нарушения у детей при психических заболеваниях рассматривались детскими психиатрами обычно с выдвижением общих положений [28]. Wittkower E.D. [29] предполагал, что прыщ представляет собой младенческую злость, а L. Kreisler [30] относит экзему, крапивницу, псориаз и алопецию к психосоматической патологии раннего детства.
Патологии волосяного покрова в детском возрасте также уделялось и уделяется определенное внимание, как со стороны дерматологов, так и психиатров. Дети реагируют облысением на чувство покинутости, считают R.D. Mehlmann и R. Griesemer [31]. C. Toback и S. Rajkumar [32] наблюдали детей с алопецией и отметили «эмоциональные переживания» у всех детей. P. de Graciansky, E. Stern [33] и M. Dugas, M.F. Le Heuzey [34] отмечают роль стрессовых ситуаций в возникновении алопеции у 81,8% и 75% детей соответственно. Е.А. Горбунов и Л.Н. Химкина [35] выделили группу больных детей, у которых возникновение алопеции отчетливо связано со стрессовыми факторами. S.I. Greenberg [36] нашел у всех больных с алопецией моложе 18 лет признаки психоневроза. У таких детей и подростков M.F. Le Heuzey [37] выявил полиморфную психопатологическую симптоматику, не достигающую психотического уровня, а Л.П. Мазитова [38] отмечает у подавляющего большинства детей (97,3%), страдающих различными формами алопеции, полиморфную неврологическую симптоматику органо-функционального характера, которая прямо коррелирует с тяжестью алопеции.
Исследование Г.А. Аветисяна [39] установило, что клиническая картина гнездной алопеции у детей и подростков характеризуется не только различными нарушениями волосяного покрова, но и патологией психической сферы в виде аффективных расстройств. Автор подчеркивает невротический уровень депрессивных проявлений, представленных тревожным, астеническим и астенотре-вожным вариантами.
Таким образом, к настоящему времени установлена определенная роль патологии ЦНС в гене-зе кожных нарушений у детей. Вместе с тем многие авторы пишут о сопутствующем характере психических отклонений, реже о возможном, а не вероятном участии психических расстройств в патогенезе дерматоаллергологических нарушений с рекомендацией применения наряду с симптоматической терапией только транквилизирующей.
Исходя из учета недостаточности разработки роли психической патологии в патогенезе дерма-тоаллергологических расстройств целью исследования являлось изучение психических нарушений у детей с дерматоаллергическими проявлениями и разработка новых патогенетически обоснованных терапевтических подходов.
Материалы и методы исследования
Были проанализированы данные наблюдения 373 детей и подростков в возрасте 1 —17 лет, страдающих различными дерматоаллергологически-ми и психическими расстройствами, находившихся на обследовании и лечении в Российской детской клинической больнице (главный врач проф. Н.Н. Ваганов) в 1991—2004 гг.
-е-
Г.В. Морозов, Ю.Ф. Антропов, Л.М. Асанова, В.А. Балабанова
-е-
Изучение данного контингента больных проводили с использованием клинического, клинико-психопато-логического, клинико-психологического и параклинического методов.
Основанием для обращения детей к дерматологу были изменения цвета и чувствительности (обычно повышение) кожных покровов, температуры кожи, кожный зуд, различные высыпания с зудом или без зуда кожи, повреждения, изменения эпидермиса, подкожной жировой клетчатки и коллагеновых волокон, выпадение волос.
Клинически эти проявления кожной патологии расценивались дерматоаллергологами как аллергические реакции, экзема, нейродермит, аллергический дерматит, АД, псориаз, крапивница, почесуха, кожный зуд, витилиго, красная волчанка, ихтиоз, склеродермия, дерматомиозит, гнезд-ная алопеция и др.
Результаты и их обсуждение
У 0,8% детей дерматоаллергологические нарушения, обусловленные психическими расстройствами, определяли клиническую картину соматической патологии. Как определяющая дермато-аллергологическая патология чаще выступала в виде гнездной алопеции, реже АД. У 99,2% больных кожная патология сочеталась с нарушениями других соматических органов и систем, т.е. была представлена в структуре полисистемного психосоматического расстройства, в большинстве (57,6%) наблюдений являясь ведущей, а в 41,6%
— сопутствующей.
Наиболее частым было сочетание патологии кожных покровов с нарушениями в пищеварительной системе (83,7% больных), несколько реже с алгическими проявлениями (53,6%) и расстройствами выделительной системы (45,7%). Патология эндокринной системы отмечалась у 20,4% больных, двигательной — у 15,5%, респираторной — у 14,4%, сердечно-сосудистой — у 13%, температурные нарушения — у 7,6% и нарушения речи — у 4,1% больных.
Параклиническая характеристика обследованного контингента, полученная с помощью фиб-роэзофагогастродуоденоскопии, ректороманоско-пии, фиброколоноскопии, ультразвукового исследования, электрокардиографии, эхокардиогра-фии, позволила верифицировать различные в подавляющем большинстве функциональные, редко органические изменения органов и систем.
По данным кардиоинтервалографии (КИГ) у 87,3% детей выявляются нарушения гомеостаза.
В 67,9% наблюдений отмечается преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС (нормальная реактивность у 4,6% больных, симпатическая
— у 21,9%, гиперсимпатическая — у 35,4%, асим-патическая — у 5,9%). В 19,4% наблюдений го-меостаз нарушен за счет преобладания тонуса симпатического отдела ВНС (нормальная реактивность
у 2,1% больных, симпатическая — у 7,6 %, гиперсимпатическая — у 7,2 %, асимпатическая — у 2,5%). Нормальный гомеостаз у 12,7% детей сочетается с нормальной реактивностью у 1,9% больных, симпатической — у 3,8%, гиперсимпатической — у 4,6% и асимпатической — у 2,5%. Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствовало о наличии относительно длительно существующих депрессивных расстройствах, а асимпатическая вегетативная реактивность
— о срыве адаптационных механизмов регуляции.
Нейрофизиологические особенности дермато-аллергологического контингента детей, выявленные с помощью ЭЭГ, были следующими: изменения электрической активности головного мозга у этих больных обычно проявлялись в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушения зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно 8-диапазона, иногда в виде билатерально-синхронных вспышек, единичных острых колебаний, нарушений реактивности. У больных выявлялись три варианта изменений на ЭЭГ с нарастающей степенью выраженности (этапностью) нарушений биоэлектрической активности головного мозга.
ЭХОЭГ у 3,6% обследованных детей выявила значительные изменения, а у 32,7% — незначительные. Реоэнцефалография установила почти у всех обследованных больных асимметрию кровотока с изменением (повышением или понижением, а часто сочетанным) кровенаполнения и тонуса сосудов среднего и мелкого калибра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного оттока. Электромиографически у 61,6% обследованных выявлялись нарушения надсегментарных влияний, у 15,4% — явления дегенерации, у 7,7% имелись указания на соче-танные нарушения надсегментарных влияний и дегенеративных изменений в некоторых отделах периферической нервной системы.
Выраженность дерматоаллергологических расстройств позволила расценить их у 23,4% детей как психосоматические заболевания, у 47,3%
— как психосоматические состояния и у 29,3% — как психосоматические реакции.
Среди обследованных соотношение мальчиков и девочек составляло 1,0:1,1. Возраст больных был от 1 до 17 лет, средний возраст 9,8±0,4 года. Начало заболевания на первом году жизни установлено у 34,3% детей, в период с 1 года до 5 лет заболели 28,7% детей, с 5 до 10 лет — 21,2% и после 10 лет — 15,8%. Средний возраст начала заболевания составил 4,4±0,4 года.
Длительность заболевания до года была у 7,2% детей, с 1 года до 5 лет — у 41,8%, с 5 до 10 лет — у 31,9% и свыше 10 лет — у 19,1% детей. Средняя длительность болезни составила 5,6±0,4 года.
Генетические факторы риска (ФР) возникновения психических и связанных с ними дермато-
54 Педиатрия/2007/Том 86/№2
аллергологических расстройств в обследованном контингенте были представлены следующим образом: особенности личности у 93,8% больных, преимущественно в виде акцентуированных черт характера по лабильно-истероидному типу — у 26,3%, эмоционально-лабильному — у 26,3%, ис-тероидному — у 15,3%, тревожно-замкнутому — у 9,7%, которые формировались в онтогенезе на основе сангвинического (73,3%) и холерического (25,6%), крайне редко флегматического (1,1%) темпераментов.
Патологические личностные особенности установлены у 63,5% матерей с большей частотой тревожно-мнительных (41,3%) черт и у 33,5% отцов, преимущественно (15%) аффективно возбудимых.
Психосоматические расстройства отмечались у 51,2% ближайших родственников, в том числе патология кожных покровов — у 31,1%.
Отягощенность наследственности психическими заболеваниями выявлялась у 18,5% больных: у 14,2% — непсихотического уровня, у 3%
— психотического и у 1,3% — как непсихотического, так и психотического уровня. Психопатологические проявления на первом году жизни в виде аффективных расстройств (вялость, пассивность, вялое сосание, плохая прибавка массы тела, ранний отказ от груди, инверсия сна) эндогенного характера установлены у 11% больных. На больного в среднем приходилось 2,7 генетических ФР.
Церебрально-органические ФР в значительной степени выступали в виде резидуальных явлений раннего органического поражения головного мозга у 90,6% больных; патологии беременности
— у 76,1%, родов — у 35,1%, периода новорож-денности — у 33%; нарушения вскармливания как биологического фактора — у 49,6% детей; травмы, операции, интоксикации и различные заболевания, протекавшие в тяжелой форме,— у 28,7%; нарушения психомоторного развития — у 23%, психопатологических (соматогенных аффективных) проявлений на первом году жизни в виде капризности, раздражительности, недовольства, плача при достаточном уходе, сонливости днем, особенно в периоды смены погоды — у 16,4% больных. Показатель отягощенности церебрально-органическими ФР составил 3,5.
Психосоциальные ФР отмечены в виде патологии воспитания у 72,4% больных, чаще по типу гиперпротекции (34,6%) и эгоцентрического (22,5%) воспитания; нарушение функционирования системы мать-дитя — у 63,8%, наличие братьев и сестер — у 46,9%; нарушение стереотипа поведения в связи с посещением дошкольных детских учреждений — у 37,8%; неустойчивые отношения и конфликты с родителями — у 22,3%, одноклассниками — у 23,7% и педагогами — у 7%; психоэмоциональные перегрузки — у 24,7%, психопатологические (психогенные аффектив-
ные) проявления на первом году жизни, связанные с депривацией,— крикливость, усиление аппетита, срыгивание, плохое засыпание и прерывистый сон — у 18,2%, неполная семья — у 14,8%, конфликты в семье — у 13,4%, другие стрессогенные факторы — у 42,6% больных. Средний показатель отягощенности психосоциальными ФР составил 4,3.
Общий средний показатель отягощенности ФР возникновения психических расстройств у обследованных детей с дерматоаллергологическими расстройствами составил 10,5 с преобладанием биологических (6,2) ФР, что в несколько раз выше, чем у здоровых детей.
Психический статус больных определялся широким кругом психопатологических проявлений, включающих аффективные, преимущественно депрессивные, личностные, волевые расстройства, нарушения памяти, внимания, интеллекта, моторики, крайне редко - мышления и восприятия.
Симптоматика психической патологии была разнообразной и складывалась в определенные субсиндромальные и синдромальные варианты, в структуре которых обязательно присутствали аффективные проявления (тоска, тревога, астения), определявшие или дополнявшие другие психические нарушения.
Состояние у 51,5% больных определялось аффективной патологией. В основном это дистимия ^34.1), смешанная тревожная и депрессивная реакция ^43.22), пролонгированная депрессивная реакция не более 2 лет ^43.21) и кратковременная депрессивная реакция ^43.20) встречались несколько реже, легкий депрессивные эпизод ^32.01) также был редок. Еще более редким был депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F33.11). Органическое непсихотическое депрессивное расстройство ^06.36) отмечалось обычно на ранних возрастных этапах.
Другие психические нарушения у 48,5% больных, включавшие легкие депрессивные расстройства субклинического уровня, представлены в большей степени смешанным тревожным и депрессивным расстройством ^41.2) и другими смешанными тревожными расстройствами ^41.3). Достаточно часто выявлялось неврастеническое расстройство ^48.0).
Органическое астеническое расстройство ^06.6) отмечалось у детей с незначительной частотой.
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга (органическая псевдопсихопатическая личность) ^07.0) и органическое легкое когнитивное расстройство ^06.7) у этих больных относительно редки.
Шизотипическое расстройство — псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения
-е-
Г.В. Морозов, Ю.Ф. Антропов, Л.М. Асанова, В.А. Балабанова
-е-
^21.3) — диагностировано у единичных больных, также как и трихотилломания ^63.3).
У подавляющего большинства больных (91,7%) депрессивные нарушения были мало выраженными (скрытая депрессия — у 1,9%, субдепрессия — у 89,8% детей), у 8,3% больных отмечалась умеренно (средне) выраженная депрессия.
Клинические проявления депрессии различной степени тяжести у детей с патологическими явлениями со стороны кожных покровов, также как со стороны других органов и систем, характеризовались не только степенью выраженности депрессивного аффекта, но и субъективной оценкой с отсутствием при мало выраженной депрессии и наличием при умеренно выраженной депрессии, спонтанных жалоб на пониженное настроение.
Показатель депрессии по шкале Гамильтона у больных с дерматоаллергологическими нарушениями составил в среднем 12,6±1,0 балл. Ситуативная тревожность по Спилбергеру составила в среднем 43,3±1,8 балла, личностная — 53,5±2,1 балла.
У детей с психосоматическими дерматоаллер-гологическими нарушениями почти всегда наблюдалась обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и обусловленных ими соматических расстройств.
Исходя из клинико-психопатологических особенностей, у этих детей установлены следующие типологические варианты соматизированной депрессии: тревожный, астенический, тоскливый, ас-тенотревожный и тревожно-тоскливый.
У 42,6% детей отмечался тревожный вариант депрессии, при котором настроение определялось как пониженное с беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения в течение дня, но чаще по вечерам, иногда даже с возбуждением и невозможностью целенаправленной деятельности. Этих детей отличали непоседливость, излишняя двигательная и порой хаотичная активность. Гримаски недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменялись на лице в течение короткого времени. Речь обычная или немного ускоренная, темп ее обычно коррелировал с усилением беспокойства, тревожности. Иногда спонтанно высказывалась тревога за жизнь, при расспросах выявлялся страх смерти, опасения за жизнь родственников. Вечером тревога и двигательное беспокойство, как правило, усиливались и сопровождались пресомническими визуализированными представлениями. Засыпание чаще было затруднено, сон был поверхностным, тревожным с нередкими устрашающими сновидениями, подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением по утрам.
У 12,9% обследованных диагностирован астенический вариант депрессии. Эти больные нередко уже в начале дня были вялы, малоактивны, выражение лица у них, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. Голос негромкий, речь
невыразительна, иногда замедлена, жалобы при расспросе, в основном, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Часто отмечались не только повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, но и непереносимость психического напряжения, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со сверстниками у этих детей обычно ограничено из-за малой активности или легкой раздражительности, конфликтности. Засыпание чаще раннее, быстрое, сон глубокий нередко с явлениями недержания мочи, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени, недовольством, «бурчанием».
У 2,4% обследованных детей выявлен тоскливый вариант депрессии. Клинические проявления этого вида депрессивных расстройств, особенно у подростков, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых. Больные с утра малоактивны, иногда даже несколько заторможены, поза нередко согбенная, лицо амимично, старообразно, бледно-серый цвет кожи. Голос тихий, иногда затухающий, с жалобно-просительными интонациями. При этом довольно настойчиво предъявлялись жалобы на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, редко тоскливость, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Иногда высказывались идеи малоценности, самоуничижения. Суточные колебания настроения не выражены — «всегда плохо», но к вечеру двигательная активность возрастала и мимика становилась живее. Эпизодически отмечалась бессонница, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть.
Относительно легкий вариант тоскливой депрессии — так называемая скрытая депрессия — характеризовался чаще слабо выраженным тоскливым аффектом в виде скуки, грусти, иногда незначительной двигательной заторможенностью с медлительностью, залеживанием в постели и иде-аторными нарушениями, проявлявшимися в упрощенной игровой деятельности.
По незначительному преобладанию астенического и тревожного компонентов можно было выделить астенотревожный вариант, который встречается более чем у 1/3 (36,7%) больных, а по преобладанию тревожного компонента с заметной тоскливостью — тревожно-тоскливый вариант депрессии — у незначительного числа (5,4%) больных.
У большинства (81%) больных с кожной патологией депрессия имела психогенное (реактивное) происхождение, соматогенные (экзогенно-цереб-рально-органические) депрессии отмечались у 14,7%, а эндогенные депрессии у детей с дермато-аллергологической патологией выявлялись крайне редко — у 4,3%.
Психогенная депрессия, сопровождающаяся дерматоаллергологическими расстройствами, а также функциональными нарушениями в других органах и системах, как правило, представлена
56 Педиатрия/2007/Том 86/№2
тревожной и астенотревожной субдепрессиями, реже тревожной, астенотревожной и тревожно-тоскливой умеренно выраженными депрессиями, соматогенная — астенической и астенотревожной субдепрессиями, редко умеренно выраженными, и эндогенная депрессия — тоскливой и тревожно-тоскливой мало выраженными (скрытыми) и умеренно выраженными депрессиями.
Исходя из роли депрессии в генезе дерматоал-лергологических расстройств у детей, лечение проводили с обязательным использованием антидепрессантов как растительных, так и синтетических, на основе учета качественных и количественных (типология и степень выраженности) характеристик, а также генеза и степени выраженности депрессивных проявлений.
Терапию тревожного варианта депрессии (чаще субдепрессии) в возрасте до 9 лет осуществляли с помощью препаратов растительного происхождения с антидепрессивной и транквилизирующей направленностью действия. При этом одно из транквилизирующих средств (боярышник, пассифлора, пустырник, новопассит) использовали в возрастных дозировках (1 капля на год жизни) 3 раза в день до еды, а адаптоген, обладающий антидепрессивным действием (элеутерококк, заманиха, лимонник, левзея, родиола),— сначала (3—4 дня) в половинных, а затем в возрастных (1 капля на год жизни) дозах 2 раза (утро, обед) в день до еды. Наиболее адекватным из транквилизирующих препаратов являлся новопассит. Части больных в возрасте 7—9 лет в связи с выраженностью депрессии уже в начале лечения назначали настойку зверобоя (негрустин) в возрастных дозах (число капель по числу лет жизни) 2—3 раза в день или деприм (гелариум) 1/4 табл. 2 раза в день до еды. В некоторых случаях дополнительно к растительным назначали синтетические антидепрессанты с седативным характером действия — азафен до 50 мг, золофт до 25 мг, феварин до 25 мг, амитрипти-лин до 12,5—25 мг в сутки — в сочетании с транквилизаторами (атаракс до 12,5 мг, нозепам до 5— 10 мг, тазепам до 5—10 мг, элениум до 10—15 мг и реланиум до 2,5 мг в сутки) в малых дозах. В старшем возрасте (10—17 лет) и при большей выраженности тревожной депрессии антидепрессанты применяли в больших дозах (деприм 2 табл., азафен до 150 мг, золофт 50 мг, феварин 50 мг, амитрипти-лин до 50—100 мг, пиразидол до 75—100 мг в сутки) с соответствующим повышением доз транквилизаторов с выраженным противотревожным действием до возрастных. При значительной степени выраженности тревоги и страхов дополнительно использовали нейролептики — терален до 10—15 мг, хлорпротиксен до 15—30 мг в сутки — в малых дозировках. Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта назначали ноотропы или аминокислоты, обладающие ней-рометаболическим и седативным действием,—
пантогам по 50—100 мг, глицин по 100—300 мг, лимонтар до 500 мг в сутки.
При астеническом и тоскливом вариантах депрессии (в подавляющем большинстве случаев субдепрессии) на ранних возрастных этапах (1—9 лет) вначале назначали один из адаптогенов в сочетании с одним из фитотранквилизаторов в каплях по числу лет жизни: адаптоген 2 раза в день, утром и в обед за 30 мин до еды (в возрастных дозах), а транквилизирующее средство (анксиолитик) — 2 раза (утро, вечер) или 3 раза в день до еды в половинных дозах в течение 1 недели с последующим повышением дозы до возрастной. Курс лечения составлял от 2 недель до 2 мес. При недостаточной эффективности фитотерапии, после 2-недельного лечения, назначали один из антидепрессантов со слабым седативным или стимулирующим, без хо-линолитического, действием — азафен до 12,5— 25 мг, золофт до 12,5 мг, настойка зверобоя по капле на год жизни 2—3 раза в день до еды (деп-рим, гелариум 1/8— 1/4 табл. утро, обед), коаксил до 6 мг и пиразидол до 12,5 мг в сутки в сочетании с транквилизаторами, в основном дневного действия — атаракс до 12,5 мг, мебикар до 150— 300 мг, мезапам до 5—10 мг в сутки, иногда седуксен (реланиум) на ночь до 1,25 мг. В более старшем возрасте (10—11 лет) дозы антидепрессантов увеличивали: азафен до 50 мг, золофт до 25 мг, деприм (гелариум) до 1 табл., коаксил до 12,5 мг, пи-разидол до 50 мг, а в случаях умеренно выраженной депрессии использовали амитриптилин до 25 мг в сочетании с адаптогеном или мелипрамином до 12,5 мг в сутки в комбинации с дневными транквилизаторами. В младшем, среднем и старшем подростковом периодах (12—17 лет) дозы применяемых антидепрессантов были следующими: аза-фен до 75—100 мг, золофт до 25—50 мг, деприм (гелариум) до 2 табл., коаксил до 25 мг, пиразидол до 50—75 мг, анафранил до 12,5—50 мг, амитрип-тилин до 50—75 мг и мелипрамин до 25—37,5 мг в сутки. Соответственно в больших дозах назначали транквилизаторы (атаракс 25—50 мг, мебикар 300—900 мг, мезапам 10—30 мг, грандаксин 50— 100 мг и др.). Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды использовали фитопрепараты тонизирующего действия и ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800— 1600 мг, пиридитол до 100—400 мг, биотредин до 10 мг и сермион до 10—40 мг в сутки.
При астенотревожном варианте депрессии (нередко умеренно выраженной), выявляющемся, как правило, в старших возрастных периодах, из антидепрессантов использовали азафен до 75—150 мг, золофт до 50 мг, феварин до 100 мг, деприм (гелариум) 2 табл., пиразидол до 50—100 мг в сутки, с добавлением адаптогенов, транквилизаторов и но-отропов, а при тревожно-тоскливом варианте, чаще умеренно выраженной депрессии, эффектив-
Г.В. Морозов, Ю.Ф. Антропов, Л.М. Асанова, В.А. Балабанова
"О"
ней было применение одного из сильных антидепрессантов — анафранил до 50 мг или комбинация из двух препаратов — амитриптилина до 75—100 мг и мелипрамина до 37,5—50 мг в сутки с транквилизаторами и ноотропами седативного действия в возрастных дозировках. Лечение больных с тревожно-тоскливым вариантом и ипохондрическими переживаниями осуществляли указанными антидепрессантами в сочетании с нейролептиками — френолон до 5—10 мг, этаперазин до 10 мг в сутки, а при наличии акцентуированных черт характера по истерическому типу с добавлением не-улептила 1—10 мг или сонапакса до 30 мг в сутки.
У больных с патологически измененной «почвой» церебрально-органического генеза обязательно проводили дегидратирующую терапию (экстракт боярышника — число капель по числу лет жизни 3 раза в день до еды, глицерин — 1 ч. — 1 д. ложка 3 раза в день, микстура с цитралью — 1 ч. — 1 ст. ложка 3 раза в день, диакарб 0,25 г по 1/4—1 табл. по схеме, фуросемид 1/4—1 табл. в день по схеме, триампур 1/4—1 табл. в день по схеме), а также назначали препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал в возрастных дозах, сермион до 30 мг, пи-камилон до 60 мг в сутки).
С учетом роли депрессии как основного фактора патогенеза 169 детей получали дополнительно к симптоматической терапию антидепрессантами в соответствии с типологическим вариантом депрессивных расстройств. В другой группе (199 детей) проводили только симптоматическое лечение с добавлением в части случаев транквилизаторов и нейролептиков.
В результате комбинированного лечения с использованием антидепрессантов положительный эф-
фект в период от 2 недель до 2 месяцев достигнут у всех детей с дерматоаллергологическими расстройствами: выздоровление — у 4,7%, значительное улучшение — у 57,4% и улучшение — у 37,9% больных. При проведении только симптоматической терапии, сочетающейся в некоторых случаях с другими психотропными препаратами, выздоровление отмечено у 1%, значительное улучшение — у 6%, улучшение — у 73,9%, незначительное улучшение — у 8,5% и состояние без перемен у 10,6% больных.
Выводы
1. Дерматоаллергологические нарушения у детей нередко сочетаются с психическими расстройствами, играющими различную роль в патогенезе патологии кожи.
2. Основным фактором патогенеза являются аффективные, как правило, депрессивные расстройства различного генеза, но обычно слабой степени выраженности.
3. Типологические особенности депрессии у детей с дерматоаллергологическими расстройствами заключаются в частом преобладании тревожного и астенотревожного компонента, реже астенического и крайне редко тревожного-тоскливого и тоскливого компонентов.
4. Факторы риска у этих детей представлены как биологическими — генетическими (в среднем 2,7) и церебрально-органическими (3,5), так и психосоциальными (в среднем 4,3) факторами.
5. Комбинированное лечение детей с дермато-аллергологическими расстройствами с использованием антидепрессантов достоверно более эффективно, чем симптоматическая терапия, даже в сочетании с транквилизаторами, нейролептиками.
-O"
ЛИТЕРАТУРА
1. Сердюковская Г.Н., Кляйнпетер У. Здоровье, развитие, личность. - М., 1990. - С. 14-26.
2. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - М., 1959. - Том II. - 406 с.
3. Полотебнов А.Г. // Военно-мед. журнал -1896. - №5. - С. 1-35.
4. Иордан А.П., Майзель И.Е. Болезни кожи у детей и подростков. - М., 1936. - 191 с.
5. Гурвич Е.И.,Олевский М.И. Дерматозы в детском возрасте. - М., 1958. - 147 с.
6. Бриль Т.М. Детская экзема. - М., 1961. - 140 с.
7. Нефедьева ГН. Нейродермит и экзема у детей (особенности клиники и реактивности в динамике терапии): Автореф. дисс. .. канд. мед. наук. - М., 1970. - 21 с.
8. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. - М., 1987. - 320 с.
9. Штейнлухт Л А., Зверькова ФА., Литвинок Н.В. Вопросы детской дерматологии. - Л., 1968. С. 31-47.
10. Попхристов П. Кожные болезни в детском возрасте: Пер. с болг. - София, 1963. - 823 с.
11. Norins A.L. // The pediatric clinics of North America. - 1971. - Vol. 18, №3. - P. 801-838.
12. Форман MA., Хетцнекер У.Г., Данн Д.М. Руководство по педиатрии: Пер с англ. / Под ред. R.E.Behrman. - М., 1987. - Книга 1. - С. 169-170.
13. Пегано Дж.ОА. Лечение псориаза - естественный путь: Пер. с англ. - М., 2001. - 288 с.
14. Bur gin L.B. // Pediatric Clinics of North America. 1959. - Vol. 6, №3. - P. 657-662.
15. Saul L.J. // The Nervous Child. - 1946. - Vol. 5, №4. - P. 332-338.
16. Sontag L.W. // The Nervous Child. - 1946. -Vol. 5, №4. - P. 296-304.
17. Боткина A.C. Клинико-метаболические и генетические аспекты атопического дерматита: Автореф. дисс...канд. мед. наук. - М., 2003. - 27 с.
18. Калашников Б.С. // Научно-практ. конф. по
-е-
58 Педиатрия/2007/Том 86/№2
неврол. и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С. 94.
19. Ишутина Н.П. // Научно-практ. конф. по неврол. и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С. 92.
20. Невзорова ТА Неврологические и психопатологические синдромы при коллагенозах у детей /Под ред. В.В. Михеева. - М., 1977. - С. 209-211.
21. Perlman H.H. Pediatric dermatology. - Chicago, 1960. - Vol. 12. - 477 p.
22. Кузнецова Л.В. Некоторые показатели вегетативной нервной деятельности при измененной реактивности детей (экссудативный диатез): Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Казань, 1969. - 22 с.
23. Колесова ЛЛ. // Труды 2-го Мос. мед. ин-та им. Н.И. Пирогова. - М., 1976. - Т. 13, вып. 2. -С. 55-57.
24. Чистяков Г.М., Чебуркина A.A., Соболева ЕЛ. и др. Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии у детей. - М., 1986. - С. 142-145.
25. Hashiro M., Okumura M. J. // Derm. Science. - 1997. - Vol. 14, №1. - P. 63-65.
26. Короткий Н.Г., Неудахин Е.В., Боткина А.С. и др. Хронические дерматозы. Вопросы патогенеза, биохимической и иммунологической адаптации, терапии, профилактики. - Рязань, 2002. - С. 66-68.
27. Торопова Н.П., Синявская O.A., Христюк В.М., Бахтилин Bß. Экзема и нейродермит у детей. - Иркутск, 1986. - 288 с.
© Коллектив авторов, 2006
28. Розентул МА.,Студницин АА. Маслов П.Е. и др. // Вести. дерматол. - 1961. - №12. - С. 3-8.
29. Wittkower E.D. // Psychosom. Med. - 1953.-Vol. 15. - P. 116-126.
30. Kreisler L. Мать, дитя, клиницист (новое в психоаналитической терапии). - М., 1994. - С. 112-146.
31. Mehlmann R.D., Griesemer R. // Am. J. Psychiatry. - 1975. - Vol. 125, №5. - P. 605.
32. Toback C., Rajkumar S. // Child psychiatry Hum. Dev. - 1979. - Vol. 10. - P. 114-117.
33. Graciansky de P., Stern E. // Ann. Dermatol. Syphiligr. (Paris). - 1952. - Vol. 79. - P. 5-19.
34. Dugas M., Le Heuzey M.F. // Acta Paedopsychiatr. - 1983. - Vol. 49. - P. 221-237.
35. Горбунов ЕА., Химкина Л.Н. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. - М., 1997. -С. 74-75.
36. Greenberg S.I. // Arch. Dermatol. - 1955. -Vol. 72. - P. 454-457.
37. Le Heuzey M.F. // Rev. Neuropsychiatr. Infant. 1983. - Vol. 31, №4. - P. 181-187.
38. Мазитова Л.П. Лечение гнездного облысения у детей с учетом их неврологического статуса: Автореф. дите. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 15 с.
39. Аветисян ГА. Особенности психоэмоционального состояния детей и подростков, больных различными клиническими формами гнездной алопеции, их значение в выборе тактики патогенетической терапии: Автореф. дисс...канд. мед. наук. - М., 2003. - 25 с.
Н.В. Болотова, С.В. Худошина, Ю.М. Райгородский
ПРИМЕНЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Саратовский Государственный медицинский университет, г. Саратов, РФ
Представлены клинические данные по применению бегущего импульсного магнитного поля (БИМП) в лечении диабетической периферической полинейропатии (ДПН) у 75 детей (40 девочек и 35 мальчиков) в возрасте от 7 до 15 лет с сахарным диабетом (СД) 1-го типа. Магнитотерапию применяли БИМП с индукцией на поверхности излучателя 45мТл и частотой 10—16Гц, на дистальные отделы нижних конечностей (в течении 15—20 мин на каждую) с направлением движения поля вдоль сосудисто-нервного пучка, курс лечения составлял 10—15 процедур. Использование БИМП указанных параметров у детей с ДПН привело к улучшению клинических показателей нейропатии и позволило увеличить проводимость периферических нервов в 1,5—2 раза от исходных значений, что было подтверждено данными электронейромиографии.
Article presents clinical data of traveling impulsive magnet field (TIMF) usage in treatment of peripheral diabetic polyneuropathy (DPN) in 75 patients (40 females and 35 males) aged 7-15 years old with diabetes mellitus (DM) type 1. Magnet therapy was accomplished by TIMF with induction 45 mTl on oscillator surface and with frequency 10-16 hz; with influence upon distal parts of low extremities (15-20 minutes on every extremity), with course of magnet field along vascular bundle. Course of magnet therapy included 10-15 procedures. Usage of TIMF with mentioned parameters in cases of pediatric DPN leaded to improvement of clinical neuropathy signs and increased conductivity of peripheral nerves in 1,5-2 times from initial parameters, which was proved by electroneuromyography.
