CC BY
18
kg05-0611.fm Page 6 Wednesday, July 27, 2011 2:16 PM
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5-6, 2011
УДК 616.12-089
ШУНТ-ПЛАСТИКА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
1 2 Е.В. Ткачев , А.А. Крашонкин , Д.В. Виноградов, А.А. Михеев
Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко
У больных с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста часто имеют место так называемые протяженные и тандем-ные стенозы коронарных артерий [1]. С позиции хирургии интерес представляют передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии и правая коронарная артерия, восстановление адекватного кровотока по которым имеет определяющее значение в достижении максимальной эффективности операции [2-4]. В подобных случаях обычной реваскуляризации миокарда аортокоронарным шунтированием или маммарно-коронарным анастомозом недостаточно [4,5]. У этих больных возможно использование анастомозов на протяжении всей зоны поражения коронарной артерии — шунт-пластики [6-9].
Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отделения, полковник медицинской службы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Тел.: (499) 263-53-42.
2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения. Тел.: (499) 263-53-42. E-mail: [email protected].
Цель работы: улучшить функциональные результаты реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста посредством их шунт-пластики с протяженным и тандемным стенозом коронарных артерий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 1992 по 2011 гг. в Центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко были прооперированы 13 больных мужчин с ишемической болезнью сердца в возрасте 64—77 лет (средний возраст 67,9 ± 2,5 года), со стенозом ствола левой коронарной артерии (50—90%) и окклюзией в сочетании с множественным поражением коронарных артерий (3—6 коронарных артерий, в среднем 4 ± 0,9 коронарной артерии, не считая ствола левой коронарной артерии). Протяженный и тандемный стеноз коронарных артерий — у 2 и 11 больных соответственно. Поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии имело место у 11 больных; огибающей ветви левой коронарной артерии — у 1 больного и правой коронарной артерии — у 1 больного. Всем больным была выполнена шунт-пластика пора-
-Ф-
kg05-0611.fm Page 7 Wednesday, July 27, 2011 2:16 PM
4-
СРОЧНО В НОМЕР
женных коронарных артерий: 11 больным — передней межжелудочковй ветви; 1 больному — огибающей ветви; 1 больному — правой коронарной артерии. Аутовенозные шунты были использованы у 10 больных, внутренняя грудная артерия — у 3 больных.
После визуальной и пальпаторной ревизии пораженной коронарной артерии и определения локализации поражения артерия рассекалась продольным разрезом по передней стенке на всем протяжении стеноза. Диффузно-измененные коронарные артерии исследовали пальпаторно с целью оценки распространенности процесса. Выполняли артериотомию. Атеросклеротическую бляшку тупым путем отделяли от стенки артерии по всей окружности. При диффузном поражении коронарных артерий на протяженном участке артериотомию продлевали в дистальном и проксимальном направлении для полного удаления бляшки из нее и ее ветвей под контролем зрения. Мягким проводником диаметром 1 мм проводилась ревизия дистальной части артерии. Дистальный конец аутовенозного шунта (или внутренней грудной артерии) рассекался на длину, соответствующую разрезу коронарной артерии, с последующим формированием протяженного анастомоза по типу конец в бок между коронарной артерией и трансплантатом. Длина анастомозов при шунт-пластике составила 3—6 см на передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви и до 12 см — на правой коронарной артерии. Шунт-пластика проводилась при диаметре пораженных коронарных артерий 2 мм и более.
Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиопле-гии и общей гипотермии, ишемической кардиоплегии в 4 случаях 30—34°С.
Срок наблюдения за оперированными больными составил от 1 месяца госпитального периода до 18 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После операции клинические признаки сердечной недостаточности исчезли у 100% больных и не возобновлялись в период наблюдения.
За весь период наблюдения рецидивы стенокардии отсутствовали у всех больных, как и пе-риоперационный инфаркт миокарда у оперированных больных и повторный инфаркт миокарда за весь период наблюдения пациентов.
Таким образом, в качестве кондуита для шунт-пластики может эффективно использоваться внутренняя грудная артерия. При протяженном и тандемном стенозе коронарных артерий эффективная реваскуляризации миокарда может быть выполнена посредством их шунт-
пластики. Противопоказанием к шунт-пластике является малый (менее 2 мм) диаметр пораженных коронарных артерий.
ВЫВОДЫ
1. Шунт-пластика коронарных артерий как метод реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при протяженном и тандемном их поражении обеспечивает эффективную профилактику рецидивов стенокардии, пери- и послеоперационного инфаркта миокарда.
2. Показанием к шунт-пластике коронарных артерий является протяженный и тандемный стеноз коронарных артерий диаметром 2 мм и более, при условии сохранения проходимости дис-тального русла.
3. Противопоказанием к шунт-пластике коронарных артерий является малый диаметр коронарных артерий (менее 2 мм).
ЛИТЕРАТУРА
1. Лукьянов Н.Г., Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Пайвин А.А., Олексюк И.Б., Карпов Н.С.. Восстановление коронарного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением венечного русла // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Сер. 11. Приложение к выпуску 1.
2. Белов Ю.В., Санай Э.Б. Эндартерэктомия из коронарных артерий при их диффузном поражении // Хирургия. 2003. № 10. С. 77-83.
3. Шнейдер Ю.А., Лесбеков Т.Д. и др. Коронарная эндартерэктомия при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце // Ангиол. и сосудистая хир. 2008. № 3. С. 101-106.
4. Brenowitz J.B., Kayser K.L., Johnson W.D. et al. Results of coronary artery endarterectomy and reconstruction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 95. № 1. P. 1-10.
5. Christakis G.T., Rao V., Fremes S.E. et al. Does coronary endarterectomy adversely affect the results of bypass surgery? // J. Card. Surg. 1993. Vol. 8. № 1. P. 72-78.
6. Hallen A., Bjork L., Bjork V.O. Coronary thrombo-en-darterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963. №45. P. 216-223.
7. Keon W.J., Hendry P. et al. Long-term follow-up of coronary endarterectomy // Adv. Cardiol. 1988. № 36. P. 19-26.
8. Livesay J.J., Cooley D.A., Hallman G.L. et al. Early and late results of coronary endarterectomy. Analysis of 3,369 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. Vol. 92. №4. P. 649-660.
9. Longmire W.P., Cannon J.A., Kattus A.A. Direct-vision coronary endarterectomy for angina pectoris // New Engl. J. Med. 1958. Vol. 259. № 21. P. 993-999.
Поступила 18.05.2011
-Ф-
