CC BY
14
УДК 616.12-089
ПОСТИНФАРКТНАЯ АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ СО СТЕНОЗОМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1 2 Е.В. Ткачев , Д.Л. Кранин, A.A. Крашонкин , Г.В. Маштанов,
Д.В. Виноградов, A.A. Михеев
Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко, Москва
Больные пожилого возраста с поражением (стенозом) ствола левой коронарной артерии при множественном поражении коронарных артерий и постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца, по-видимому, наиболее тяжелые пациенты с ИБС. У них сочетается миокар-диосклероз, обусловленный непосредственно их возрастом, ишемия миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии и множества коронарных артерий, нарушение сократитель-
1 Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отделения, полковник мед. службы ГВКГ им. H.H. Бурденко. Тел.: (499) 263-53-42.
2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения. Тел.: (499) 263-53-42, 8-910-403-64-20. E-mail: andrey.ovn@mail.ru.
ной функции миокарда из-за наличия аневризмы, нарушающей структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца и его насосную функцию. Нарушение внутрисердечной гемодинамики еще более усугубляется при постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки с массивным лево-правым сбросом крови на уровне межжелудочковой перегородки. Массивный тромбоз полости аневризмы иммобилизует стенку левого желудочка и снижает сократительную функцию миокарда. Часто у этих больных развивается митральная недостаточность различной степени, обусловленная в большинстве случаев растяжением фиброзного кольца митрального клапана. Послеоперационная летальность среди этих больных остается высокой — до 14%.
В то же время именно этой группе больных возможно использовать современные хирурги-
СРОЧНО В НОМЕР
ческие методы реваскуляризации миокарда, коррекции аневризмы и разрыва межжелудочковой перегородки.
В данной работе представлен первый опыт хирургического лечения больных ИБС пожилого возраста, у которых стеноз ствола левой коронарной артерии сочетался с поражением 3—4 других коронарных артерий, постинфарктной аневризмой левого желудочка, в частности осложненной массивным тромбозом, разрывом межжелудочковой перегородки и митральной недостаточностью.
Цель работы — снизить послеоперационную летальность и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении больных ИБС пожилого возраста с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки и множественным поражением коронарных артерий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Центре сердечно-сосудистой хирургии Главного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко обследованы и прооперированы 4 пациента 61—66 лет (средний возраст 64,75 ± 2,5года) со стенозом ствола левой коронарной артерии (50%) и фиброзной аневризмой левого желудочка при множественном поражении коронарных артерий. У 4 больных был критический (>70%) стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; у 3 больных — критический (>70%) стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии; у 2 больных — критический (>70%) стеноз ветви тупого края левой коронарной артерии; у 3 больных — критический (>70%) стеноз правой коронарной артерии.
У больного 66 лет был постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, тромбоз полости аневризмы — у 1 больного 66 лет. Один инфаркт миокарда в анамнезе был у 2 больных (50% случаев); три инфаркта в анамнезе — у 1 больного; 4 инфаркта в анамнезе — у 1 больного.
По данным Эхо-КГ фракция выброса у больных составила 38—43% (40,5 ± 2,1%); конечный диасто-лический объем - 216-272 мл (243,75 ± 24,4 мл); конечный систолический объем — 124-160 мл (142 ± 17,7 мл); масса миокарда — 166—244 г (191,25 ± 35,98 г).
Реваскуляризации миокарда аортокоронарным шунтированием выполнена 2 больным 66 лет. У 2 больных 66 лет и 61 года реваскуляризация миокарда не проводилась в связи с тотальным протяженным стенозом коронарных артерий при их ма-
лом (менее 1 мм) диаметре. Коррекция аневризмы левого желудочка пликацией выполнена у 1 больного; аневризморафией — у 2 больных; резекция аневризмы с пластикой межжелудочковой перегородки — у 1 больного.
Аневризморафия была выполнена больным с фиброзно-мышечной аневризмой при переднебоко-вой, верхушечной и заднебазальной ее локализации. Операция заключалась во вскрытии аневризмы линейным разрезом, удалении тромба с последующим ушиванием разреза стенки левого желудочка, содержащей миокардиальную ткань, отдельными 8-об-разными швами, позволяющими соединить края разреза «в стык», что в 100% случаев обеспечивало профилактику кровотечения (интра- и послеоперационного) из шва левого желудочка. Использованный вид шва позволял избежать также чрезмерного захватывания в шов миокарда по краям разреза и ятрогенного уменьшения полости желудочка, что могло приводить к острой левожелудочковой недостаточности на операционном столе, тяжелому нарушению сердечного ритма, сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, связанными с ишемией миокарда из-за натяжения септальных ветвей коронарной артерии и ее компрессии швом.
Излишнее натяжение швов может приводить к их прорезыванию с последующим кровотечением из левого желудочка, недостаточное натяжение швов ведет к расхождению краев разреза и также к массивному кровотечению.
Использование аневризморафии ограничивала фиброзно-мышечная аневризма левого желудочка, так как при фиброзной аневризме, при наличии обширных рубцов, была необходима их резекция.
Резекция аневризмы левого желудочка, заключающаяся в широком его вскрытии в области аневризмы линейным разрезом через рубцы, удалении тромба, резекции избыточной рубцовой ткани по обеим сторонам разреза и последующем ушивании разреза 8-образным швом, выполнялась при мешковидной фиброзной аневризме.
При аневризме, осложненной постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки, доступ к перегородке осуществлялся через рубцовые ткани аневризматического мешка. Края разреза широко разводились, при этом первоначальная резекция рубцовой ткани аневризмы не выполнялась, что позволяло обеспечить малотравматичную, но интенсивную тракцию и соответственно хорошую экспозицию перегородки в области разрыва.
Края разрыва перегородки в изученных случаях, учитывая срок операции от момента разрыва, представляли волокнистую рубцовую ткань и были от-
носительно ровными. Для профилактики реканали-зации разрыва его ушивали отдельными 8-образны-ми швами с последующим прикрытием области разрыва заплатой из аутоперикарда, фиксированной к рубцово-измененной перегородке непрерывным об-вивным швом.
Во всех случаях тромбоза аневризмы тромбы отслаивались от эндокарда тупым шпателем, а в случае интимной фиксации — скальпелем с частичным удалением измененного эндокарда. При этом использовалась прецизионная (высокоточная) техника с увеличением в 2,5 раза. Для профилактики тромбоэмболии на этапе удаления тромба полость левого желудочка тампонировалась влажной салфеткой, которая извлекалась после окончания тромбэкто-мии и промывания остаточной полости аневризмы. Мелкие фиксированные фрагменты тромба преци-зионно удалялись пинцетом и ложкой Фолькмана из межтрабекулярных промежутков. Во всех случаях область фиксации тромба изолировалась от полости желудочка аутоперикардиальной или синтетической заплатой. Тромбы в левом желудочке во всех случаях были «свежими» красными, не фиксированными, а лишь связанными с «основным» тромбом в полости аневризмы желудочка. Тромбы из желудочка удалялись либо вместе с «основным» тромбом единым блоком, либо зажимом Люера после отделения от тромба в аневризме.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Стенокардия напряжения III ФК, имевшаяся до операции у всех больных, после операции исчезла у всех оперированных больных и не возобновлялась в течение всего периода наблюдения: 15, 11, 8 и 7 лет соответственно.
По данным Эхо-КГ после операции фракция выброса у больных составила 41—48% (44,5 ± 3,1%); конечный диастолический объем — 210-272 мл (229,5 ± 28,8 мл); конечный систолический объем — 124-160 мл (140 ± 17,8 мл); масса миокарда — 166—253 г (192,75 ± 40,7 г).
В послеоперационном периоде периопераци-онного инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, нарушений ритма
сердца, дыхательной недостаточности, несостоятельности грудины не зафиксировано. Летального исхода оперированных больных не было.
Реканализации разрыва межжелудочковой перегородки у оперированных больных не отмечено.
Митральная недостаточность у оперированных больных была обусловлена растяжением фиброзного кольца. Некроза папиллярных мышц не было. После операции митральная недостаточность I степени осталась у всех пациентов.
Таким образом, реваскуляризация миокарда аортокоронарным шунтированием и методы коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка и разрыва межжелудочковой перегородки, методы тромбэктомии из аневризмы левого желудочка у больных пожилого возраста со стенозом ствола левой коронарной артерии при множественном поражении коронарного русла позволили исключить послеоперационную летальность, периоперационный инфаркт миокарда, послеоперационное кровотечение.
ВЫВОДЫ
1. Использование 8-образных швов для ушивания левого желудочка сердца обеспечивает эффективную профилактику интра- и послеоперационных кровотечений при коррекции его постинфарктной аневризмы.
2. Фиксация заплаты вне зоны постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки при его коррекции обеспечивает эффективную профилактику реканализации разрыва.
3. Реваскуляризация миокарда аортокоронарным шунтированием у пациентов пожилого возраста со стенозом ствола левой коронарной артерии при множественном поражении коронарных артерий в сочетании с аневризмой левого желудочка обеспечивает эффективную профилактику рецидива стенокардии и объективное улучшение насосной функции сердца.
Поступила 27.12.2010
