CC BY
11
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
УДК 616.13.002.2 - 007.64
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
________U __U
С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
1 2 Е.В. Ткачев , Д.Л. Кранин, А.А. Крашонкин , Г.В. Маштанов,
Д.В. Виноградов, А.А. Михеев
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко
Ключевые слова: профилактика, послеоперационные осложнения,
аневризма левого желудочка сердца, пожилой возраст
Key words: left ventricular resection, coronaruy revascularization, aged
Наиболее часто встречающимися периопера-ционными осложнениями после коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПАЛЖС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста являются: послеоперационное кровотечение из шва ЛЖС после коррекции аневризмы; острое нарушение мозгового кровообращения вследствие тромбоэмболии сосудов головного мозга; инфаркт миокарда, в ряде случаев возникающий из-за тромбоэмболии коронарных артерий; рет-ромбоз полости левого желудочка сердца и нарушение иммобилизации грудины [1—4]. У больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки, часто встречающимся осложне-
Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отд., полковник мед. службы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Тел.: (499)263-53-4.
2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отд. Тел.: (499) 263-53-42. Моб. 8-910-403-64-20. E-mail: andrey.ovn@mail.ru.
нием в связи с миомаляцией межжелудочковой перегородки, является реканализация разрыва, приводящая к острой сердечной недостаточности [5].
Цель работы: снизить частоту периопераци-онных осложнений после коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца у больных пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 1992 по 2011 гг. в Центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ прооперировано 40 больных, из них 37 мужчин от 60 до 78 лет (средний возраст 65 ± ±4,5 лет) и 1 женщина 63 лет, у которых множественное поражение коронарных артерий сочеталось с постинфарктной аневризмой левого желудочка, из них у 4 больных (10,5% случаев) с множественным поражением коронарных артерий в сочетании с аневризмой левого желудочка и поражением ствола левой коронарной артерии.
У 6 больных 65, 66, 67, 71, 72 и 75 лет имелись постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки, у 3 из них — множественные: 2 и 3. У 4 из этих больных постинфарктная аневризма локализо-
-Ф-
СРОЧНО В НОМЕР
валась в переднебоковой и верхушечной области левого желудочка сердца, у 2 — в заднебазальных его отделах.
У остальных 34 больных аневризма локализовалась: в переднебоковой и верхушечной области левого желудочка — у 20 (58,8%) больных; боковой стенке — у 8 (22,8%) и задней стенке — у 6 (17,1%) больных.
Фиброзно-мышечные постинфарктные аневризмы имелись у 14 больных (36,8%); фиброзные — у 24 (63,1%).
Фиброзные мешковидные аневризмы имелись у 8 больных (21%). Фиброзные грибовидные аневризмы — у 3 (5,2%). Крупные кальцинаты в стенке аневризм были обнаружены у 5 больных (13,1%).
Массивный тромбоз с тотальным заполнением тромбом полости аневризмы имел место у 19 больных (50%). Организованный тромб был обнаружен у 11 больных (57,8%), а свежий красный тромб — у 4 больных (21%); комбинированный тромб — у 4 больных (21%). Во всех случаях тромбоза полости аневризм имелись флотирующие мелкие фрагменты тромба.
Коррекция аневризм была выполнена посредством аневризморафиии 12 больным; резекции аневризмы — 4; интравентрикулярной пластики левого желудочка — 6 больным; «свободной» пластики стенки — 2. Ушивание постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки в сочетании с пластикой межжелудочковой перегородки аутоперикардом было выполнено у 4 больных.
Реваскуляризация миокарда посредством аорто-коронарного шунтирования была выполнена 34 больным; сочетание АКШ и маммарно-коронарного анас-тамоза — 6.
Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой карди-оплегии и общей гипотермии от 28 до 34 °С.
Профилактика кровотечений из левого желудочка сердца после его ушивания (после ликвидации постинфарктных аневризм) осуществлялась путем использования 8-образных швов, фиксирующих края рассеченной стенки его встык.
Профилактика периоперационной тромбоэмболии осуществлялась путем удаления тромба единым блоком и удаления мелких фрагментов тромба с использованием прецизионной техники (увеличение х 2,5), с последующим промыванием полости левого желудочка.
Профилактика ретромбоза заключалась в изоляции области фиксации массивных тромбов от полости левого желудочка, оставшейся после коррекции аневризм, заплатой из аутоперикарда или атромбо-
генного синтетического материала (фторлон лавсана). В послеоперационном периоде 15 больным к основной терапии был добавлен также препарат вар-фарин с подобранной дозой под контролем МНО (уровень 2,0—2,5) сроком на 6 мес.
Профилактика периоперационных инфарктов миокарда заключалась в адекватной многоразовой кардиоплегии, выделении инфарктзависимой коронарной артерии А из рубцов для предотвращения несоответствия ее диаметра диаметру шунта и увеличения кровотока по ней, максимально возможной ре-васкуляризации миокарда в каждом конкретном случае. Важное значение для профилактики инфаркта миокарда играло предотвращение сдавления швами левого желудочка обширных зон сократительного миокарда, для чего использовались 8-образные швы. При выполнении интравентрикулярной пластики левого желудочка сердца заплаты фиксировались на уровне оснований папиллярных мышц, что предотвращало критическое уменьшение полости его и снижение сердечного выброса. При коррекции массивных грибовидных аневризм заплаты, закрывающие образовавшийся дефект стенки левого желудочка, фиксировались 8-образными швами непосредственно к краю дефекта, что препятствовало возникновению уменьшения и деформации полости его.
Предотвращение реканализации постинфарктных разрывов осуществлялось путем ушивания разрыва межжелудочковой перегородки 8-образными швами с последующим прикрытием области разрыва заплатой из аутоперикарда или дакрона с фиксацией заплат вдали от краев разрыва.
Нарушение иммобилизации грудины, с учетом повышенной порозности грудины у больных пожилого и старческого возраста, предотвращалось посредством применения 8-образных полиспастных швов. Для фиксации грудины использовалась стальная проволока на атравматической игле № 5 и 7 (M650 и M650G).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационное кровотечение из шва левого желудочка сердца возникло у 1 больного (2,5%) при ушивании разреза его П-образными швами на тефлоновых прокладках. В остальных случаях были использованы 8-образные швы. При этом послеоперационных кровотечений не было.
Периоперационных тромбоэмболий у оперированных больных не было.
Ретромбоз полости левого желудочка имел место у 3 больных (7,5%) после аневризмора-фии. В группе больных после аневризморафии,
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
в терапию которой был включен препарат вар-фарин, ретромбозов не было.
В случаях изоляции области фиксации тромба аутоперикардиальной или синтетической заплатой ретромбозов не было за весь период наблюдения.
Периоперационный инфаркт миокарда имел место у 1 больного (2,5%).
Реканализации постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки у оперированных больных не было.
Нарушений иммобилизации грудины у оперированных больных не было.
Сроки наблюдения за оперированными больными составили от 1 мес госпитального периода до 18 лет.
Таким образом, имея в виду миокардиоскле-роз, миомаляцию, наличие мелких подвижных фрагментов тромба, повышенную порозность грудины у больных ИБС пожилого и старческого возраста, адекватными методами профилактики послеоперационных осложнений являются методы, учитывающие вышеперечисленные факторы риска осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Восьмиобразный шов разреза левого желудочка сердца после устранения постинфарктной аневризмы кровотечений.
2. Удаление массивных тромбов из полости аневризмы единым блоком, а также применение прецизионной техники мелких фрагментов тромба обеспечивает эффективную профилактику периоперационных тромбоэмболий.
3. Эффективная профилактика ретромбоза полости левого желудочка после устранения тромбированной аневризмы достигается путем изоляции области фиксации тромба от полости левого желудочка аутоперикардиальными или синтетическими заплатами.
4. После выполнения операции аневризмора-фии целесообразно включать к основной консервативной терапии препарат варфарин сроком на 6 мес под контролем уровня МНО.
5. Эффективная профилактика периопера-ционного инфаркта миокарда в зависимости от причины его развития обеспечивается адекватной защитой миокарда во время операции, предотвращением коронарной тромбоэмболии при тромбэктомии, предотвращением компрессии сократительного миокарда при ушивании разреза левого желудочка и предотвращением критического уменьшения его полости при коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка.
6. Ушивание постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки 8-образными швами с последующим прикрытием области разрыва ау-топерикардиальной или синтетической заплатой обеспечивает эффективную профилактику река-нализации разрывов.
7. Профилактика нарушения иммобилизации грудины достигается путем использования для фиксации грудины 8-образных швов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. М., 1980. С. 133-154.
2. Shaw R.C., Fergusson T.B., Weldon C.S. et al. Left ventricular resection:Indications and long-term follow-up // Ann. Thorac. Surg., 1978. Vol. 25. P. 529-542.
3. Shivalkar B., Maes M., Borgers M. et al. Only hibernating myokarum invariable swhovs early recovery after coronary revascularisatoin // Circlation. 1996. Vol. 94. № 3. P. 308-315.
4. Федоров Г. Г. Диагностика и результаты реконструктивных операций при аневризмах сердца, сочетающихся с аритмиями. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1994.
5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989. С. 573-580.
Поступила 21.03.2011
-Ф-
