CC BY
246
© Коллектив авторов, 2006
УДК 617.577:616.74-018.38-089:615.468.6
А.В.Федосеев, А.П.Мотин, В.В.Лапин
ШОВ И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ В ХИРУРГИИ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. А.В.Федосеев) Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Ключевые слова: сухожилия пальцев кисти, повреждение, шов, шовный материал.
Введение. До настоящего времени остается не разрешенной проблема восстановления функции поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти. А.М.Волкова [4] справедливо отмечает, что, пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти. Каждый третий больной с травмой сухожилий, несмотря на все проводимое лечение, имеет плохой результат [7]. Результат операции во многом определяется способом наложения шва и свойствами шовного материала. В последние 2—3 десятилетия XX в. в качестве шовного материала для шва сухожилия широко применялись крученые и плетеные (мультифиламентные) нити из лавсана и капрона, а также проволока (монофиламентная нить) из разных металлов и очень редко монофиламентная полиамидная (капроновая) нить. Все мультифиламентные нити обладают «эффектом пилы», у монофиламентных нитей такой негативный фактор отсутствует. Для снижения травматичности мультифиламентных нитей их стали покрывать полимерами (псевдо-монофиламентные), придавая им гладкую и ровную поверхность. В настоящее время промышленность выпускает много разнообразных шовных материалов, которые существенно отличаются по исходному сырью и своим свойствам. Хирургические нити могут быть рассасывающимися и нерассасывающимися, синтетическими и натуральными, монофиламентными и мультифиламентными и псевдомонофила-ментными. Все они имеют разные показания по своему клиническому применению. Системная
классификация В.И.Белоконева и М.Е.Шляп-никова [1] помогает ориентироваться в этом многообразии шовного материала.
Коллективно выработаны следующие основные требования к шовному материалу. Нить должна быть ровная и гладкая, атравматичная, тонкая, прочнее соединяемых тканей, обладать хорошими манипуляционными свойствами, атоксична, биологически и химически ареак-тивна, устойчива к инфекции. Она не должна обладать аллергическими, канцерогенными, электростатическими и гигроскопическими свойствами. Рассасывающиеся нити не должны начинать деградироваться раньше сроков сращения сшиваемых тканей. Они подвергаются деструкции, растворению и выведению из организма, могут вызывать аллергию, которая продолжается до полного их рассасывания [9], асептическое и даже гнойное воспаление [12]. Рассасывающиеся нити опасно применять для шва сухожилий, так как последние находятся в постоянном натяжении и длительно срастаются. У таких нитей непредсказуем срок начала деградации и скорости снижения их прочности после операции. Нерассасывающиеся нити, особенно монофиламентные, в большей степени обладают биосовместимостью [9].
Проблема хирургических швов сухожилия является такой же древней, как и шовного материала. До сих пор нет общепринятого способа наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти, и каждый хирург использует тот метод, которым он лучше владеет [5]. Мы и другие хирурги однако считаем, что способ наложения шва на сухожилие оказывает непосредственное влияние на исход лечения. Между прочностью шва и успешным восстановлением функции поврежденного сухожилия имеется
прямая связь [16]. Прочный шов позволяет начать функцию сухожилия до его сращения [4].
Г.М.Семенов и соавт. [14] не совсем удачно рекомендуют для восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти применять шов Кю-нео. В этом шве нить проводится зигзагообразно, она не имеет опоры, а сухожилие постоянно находится под натяжением. В связи с этим нить стремится занять прямолинейное положение, разволокняя сухожилие. Это приводит к диастазу между концами сшитого сухожилия и развитию спаек с окружающими тканями, а при ранних движениях — к несостоятельности шва.
Коллективно к настоящему времени выработаны следующие основные требования к шву сухожилия. Шов должен быть простым в техническом исполнении, прочным, атравматичным и не допускать разволокнения, деформации и нарушения кровоснабжения концов отрезков сшитого сухожилия; должен обеспечивать гладкую и скользящую поверхность на сухожилии. До сих пор нет такого шва. В практической работе хирурги широко используют погружные, съемные блокирующие и съемные швы [10]. В последние 20—25 лет в хирургии сухожилий применяют микрохирургическую технику при наложении обвивного шва для адаптации скользящей поверхности сухожилия — эпите-нона [3, 15]. Все съемные блокирующие и съемные швы проволокой очень травматичные, непрочные и потеряли свое значение. Однако при повреждении сухожилий глубокого сгибателя ІІ—У пальцев и длинного сгибателя I пальца в
1-й зоне при использовании монолитных синтетических нитей и соответствующего способа наложения прочного шва он может успешно применяться.
Материалы и методы. При свежих и застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти были выполнены восстановительные операции с применением предложенных швов и использованием полиамидной моно-филаментной нити для съемного шва сухожилия и полиэфирной (лавсановой) мультифиламентной нити для погружного шва.
Полиамидные нити относят к нерассасывающимся [1], другие — к медленно рассасывающимся [8] и широко применяются в хирургии. Монофиламентная нить менее реак-тогенна в сравнении с мультифиламентной, ее применяют для шва сухожилия, апоневроза, бронха и кожи [9].
Мы с 1970 г. применяем монофиламентную полиамидную нить для съемного шва сухожилия, в ЦИТО [6] — для погружного. Изучили реакцию тканей сухожилия и парате-нона на присутствие в них проволоки из нержавеющей стали и монолитной полиамидной нити в эксперименте на ахилловом сухожилии крыс. При изучении выявлена тенденция к меньшей частоте выраженных пролиферативных изменений вокруг монофиламентной полиамидной нити. В дальнейших наблюдениях при применении в практической работе было установлено, что по своим манипуляци-
онным свойствам она значительно превосходит проволоку из нержавеющей стали. Эта нить, благодаря ее упругости к деформациям и эластичности, легко удаляется и не травмирует ткань сухожилия.
В настоящее время полиамидные нити выпускает промышленность в виде монофиламентных (капрон мононить, этилон, дермалон, сутрон, монософ, дифилон, полиамид моно и др.), псевдомонофиламентных (супрамид, бралон и др.) и мультифиламентных (белый супрамид, капрон, нуро-лон и др.) [1, 2, 9].
Для соединения концов отрезков сухожилий мы разработали петлевидные съемный и погружной швы, каждый в двух версиях. В них делаются по две петли в конце центрального отрезка при съемном шве или в каждом конце отрезков сухожилия при погружном шве, которые захлестывают пучки волокон и обеспечивают высокую прочность шва.
Способ наложения 1-й версии съемного шва (рисунок, а) состоит в следующем. Конец центрального отрезка сухожилия прошивают монолитной полиамидной нитью длиной 20 см через его середину в поперечном направлении, отступив от уровня повреждения 0,5—0,7 см. Отступив 2—3 мм от места выхода нити на заднюю поверхность сухожилия, вводят ее в ствол сухожилия немного проксимальнее первого (поперечного) стежка, проводят над ним, огибая его, и сразу поворачивают в дистальном направлении так, чтобы образовалась петля, которая захлестывала бы часть волокон сухожилия. Далее нить проводят параллельно ходу волокон сухожилия и выводят на поверхности пересечения. Так же проводят и второй конец нити, только вводят его в сухожилие на передней поверхности для симметричного натяжения. Концы нити раздельно вводят в поверхность пересечения конца дистального отрезка сухожилия, проводят внутри ствола через место его фиксации к дистальной фаланге и выводят на ладонной поверхности пальца на уровне средней 1/3 дистальной фаланги. Для удаления этой нити проводят вторую такую же нить под одну из петель шва. Оба конца второй нити вместе и одновременно выводят на боковой поверхности пальца на уровне проведения через петлю первой нити, оставляя их свободными. Подтягивая концы первой нити до сопоставления и соприкосновения поверхностей пересечения концов отрезков сухожилия, их связывают над пуговицей или фрагментом резиновой трубочки.
Этот же принцип использован и для наложения 1-й версии погружного шва. Таким же способом проводят нити в концах центрального и периферического отрезков сухожилия. Затем связывают соответствующие концы нитей, а узлы погружают между поверхностями пересечения сухожилия. По показаниям для хорошей адаптации сколь-
Схемы вариантов шва сухожилия при его повреждении. а — 1-я версия съемного шва (объяснения в тексте); б — 2-я версия съемного блокирующего шва (объяснения в тексте).
зящей поверхности сухожилия можно наложить обвивной шов или отдельные узловые швы рассасывающейся нитью, погружая узел нити между торцами сухожилия, с условным номером 6/0—8/0 на края эпитенона с помощью бинокулярной лупы или без таковой.
Способ наложения 2-й версии съемного блокирующего шва (рисунок, б) состоит в следующем. Конец центрального отрезка сухожилия прошивают в поперечном направлении через середину сухожилия нитью длиной 20 см, отступив от уровня пересечения 0,5—0,7 мм. Затем проводят конец нити, соединенный с иглой, делая вкол иглы в месте ее выхода, и выходят в точке, расположенной на границе между левой и средней третями передней полуокружности сухожилия. После этого делают вкол иглы с этим же концом нити у места ее выхода в переднезаднем направлении и проводят проксимальнее поперечного стежка нити на уровне границы между левой и средней ее третями. Не выводя иглы из сухожилия, в его задней полуокружности поворачивают в дистальном направлении, огибая поперечно проведенный стежок нити, так, чтобы внутри ствола сухожилия образовалась петля, захватывающая часть сухожильных волокон, и выводят на поверхности пересечения. Таким же способом проводят и второй конец нити, только формируют петлю уже в задней полуокружности сухожилия для симметричного натяжения. Для удаления этой нити проводят вторую такую же нить под одну из петель, образовавшуюся после вкола иглы в месте выхода нити при поперечном ее проведении. В остальном способ проведения концов первой нити в дистальном отрезке сухожилия такой же, как и в 1-й версии. Этот же принцип применен и для наложения погружного шва 2-й версии.
Мы [13] провели экспериментальное изучение сравнительной механической прочности швов и степени деформации ими концов отрезков сухожилия. На свежие трупные человеческие сухожилия сгибателей пальцев кисти накладывали монофиламентной полиамидной нитью с условным номером 3/0 общеизвестные швы: погружные М.М.Казако-ва, В.И.Розова, B.Cuneo, съемные блокирующие С.И.Дегтя-ревой, S.Bunnell и собственную модификацию петлевидного съемного шва в двух версиях, каждый из которых использовали как в погружном, так и в съемном вариантах. Исследования показали, что из погружных швов наиболее прочным на диастаз и разрыв был шов Казакова и предложенный нами погружной шов 1-й версии, а наименее прочным — шов Розова. Среди причин несостоятельности швов Казакова и нашего 1-й версии большую часть составил разрыв нити, а шов Розова и Cuneo — прорезание (разволок-нение) сухожилия нитью. При сравнении прочности съемных швов установлено, что наибольшую прочность на диастаз имел наш шов 2-й версии, а на несостоятельность — наш шов 1-й версии. Шов Дегтяревой наименее прочен на несостоятельность и почти равен по прочности на диастаз шву Bunnell. Основной причиной несостоятельности нашего шва 1-й версии был разрыв нити, а шов Bunnell и Дегтяревой — прорезание сухожилия. Наибольшую деформацию конца отрезка сухожилия вызывал шов Казакова, наименьшую — наши швы 1-й и 2-й версий, затем Розова и Дегтяревой. Эти данные свидетельствуют, что прочность шва сухожилия зависит от способа его наложения и прочности шовного материала.
Результаты и обсуждение. Предложенные съемный шов монофиламентной нитью и погружной шов мультифиламентной полиэфирной нитью были выполнены у 172 больных со свежими повреждениями сухожилий сгиба-
телей 245 пальцев и у 107 больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей 154 пальцев.
При свежих повреждениях сухожилия длинного сгибателя I пальца и изолированном повреждении сухожилий глубоких сгибателей П—У пальцев на уровне 1-й зоны был применен съемный шов. При травме I пальца у 9 больных (9 пальцев) положительный исход получен у всех; при травме 11—У пальцев — у 37 больных (47 пальцев), положительный исход — у 33. Исходы лечения оценивались по пальцам с помощью известной системы оценок [11]. Восстановление сухожилий сгибателей I—У пальцев на уровне 2-й и 3-й зоны произведено с помощью погружного шва. При травме сухожилия длинного сгибателя I пальца на уровне 2-й и 3-й зоны у 20 больных (20 пальцев) положительный исход получен у всех. При травме сухожилий сгибателей П—У пальцев на уровне 2-й зоны у 81 больного (120 пальцев) положительный результат получен в 86,7%, а при травме сухожилий этих же пальцев на уровне 3-й зоны у 25 больных (49 пальцев) положительный исход наблюдался на 42 пальцах.
При застарелых повреждениях сухожилий съемный шов при повреждении сухожилия длинного сгибателя I пальца на уровне 1-й зоны был применен у 2 больных с положительным результатом. При изолированном застарелом повреждении сухожилий глубокого сгибателя П—У пальцев на уровне 1-й зоны съемный шов был применен на 16 пальцах, положительный исход получен на 11. Описание исходов лечения застарелых повреждений сухожилий произведено по пальцам без упоминания количества больных потому, что у одного и того же больного иногда были выполнены разные способы операции. Погружной шов при повреждении сухожилия длинного сгибателя I пальца на уровне 2-й и 3-й зоны использован у 9 пациентов с положительным исходом. Повреждение сухожилий II—У пальцев на уровне 2-й зоны было на 104 пальцах. Из них на 75 пальцах была произведена двухэтапная пластика по Е.Па-невой-Холевич с формированием искусственного влагалища сухожилия на 1-м этапе. На
1-м этапе сшивали концы проксимальных отрезков сухожилий погружным швом, на
2-м этапе сформированное сухожилие глубокого сгибателя фиксировали трансоссеально к дистальной фаланге съемным швом, положительные исходы лечения получены в 85,3%. Транс-оссеальный съемный шов применен при пластике сухожилия длинного сгибателя I пальца (3 пальца) и сухожилий глубокого сгибателя
при повреждении обоих сгибателей П—У пальцев (13 пальцев) на уровнях 2-й и 3-й зоны путем транспозиции (пересадки) сухожилия поверхностного сгибателя со здорового пальца по
В.С.Дедушкину, положительный исход получен на 16 пальцах. При повреждении сухожилий на уровне 2-й и 3-й зоны (36 пальцев П—У) был применен погружной шов, положительные исходы получены в 65,4%. Съемный шов был применен при свежих и застарелых повреждениях сухожилий 165 пальцев, погружной шов — сухожилий 309 пальцев. Общие положительные результаты лечения свежих повреждений сухожилий составили 88,6%, при лечении застарелых повреждений — 83,2%.
В современной хирургии сухожилий выбор шовного материала определяется прежде всего его неизменной прочностью с момента операции и до конца сращения сухожилия, которое во времени занимает около 3 нед. При этом учитывается его биосовместимость, атравматич-ность и др. В настоящее время хирургу невозможно выбрать необходимый шовный материал. На всех заводских упаковках нитей с атравматическими иглами нет информации о критической нагрузке на их разрыв (в кг). Кроме этого, хирургу необходимо знать четкую информацию через какое время (в сутках) после операции начинается деградация рассасывающейся нити и с какой скоростью снижается ее первоначальная прочность (в кг или %) через каждые 5 сут на протяжении 1 мес. При выборе рассасывающейся нити необходимо учитывать, что ее деградация и снижение прочности должны начинаться только после сращения сухожилия, которое постоянно находится под натяжением.
В связи с вышеизложенным мы в хирургии сухожилий применяем для съемного шва полиамидную монофиламентную нить с условным номером 3/0. Через 3—4 нед после операции нить свободно и атравматично удаляется. Наши экспериментальные исследования сравнительной реакции тканей сухожилия и паратенона на монофиламентную полиамидную нить и проволоку из нержавеющей стали не показали, что полиамидная нить обладает большей реактогенностью, чем проволока. Для погружного шва сухожилия мы не смогли, по данным имеющейся информации, подобрать рассасывающийся шовный материал, который начинал бы деградироваться через 3 нед после операции. В связи с этим для погружного шва сухожилия применяем проверенные многолетними наблюдениями нерассасывающиеся мультифиламентные полиэфирные нити — лавсан с условным номером 4/0—5/0, проверяя их прочность на разрыв во время операции.
Благодаря применению монофиламентной полиамидной нити в качестве шовного материала для съемного шва сухожилия мы разработали две его версии, каждая из которых может применяться и для погружного шва. Обе версии являются петлевидным швом, как и швы Розова, Оберфельда, Kessler и др. Однако наши швы более прочные, так как их петли захлестывают пучки волокон сухожилия, которые являются опорой для нити шва. В 1-й версии на поверхности сухожилия имеется шовный материал, во
2-й версии он полнотью отсутствует. Съемный шов является безальтернативной версией при изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя II—V пальцев и длинного сгибателя I пальца на уровне 1-й зоны. При этом в периферическом отрезке сухожилия нити шва необходимо проводить через место его прикрепления к дистальной фаланге. Он также показан при реинсерции и пластике сухожилия глубокого сгибателя для чрескостной фиксации дистального конца сухожилия к ногтевой фаланге. Применение съемного шва в 1-й зоне обеспечивает высокую прочность, не препятствует ранним активным движениям пальцев и скольжению сухожилия в сухожильном влагалище. Операционная травма и затрата времени при наложении съемного шва значительно меньше погружного. При съемном шве конец дистального отрезка сухожилия не выводится в рану, не выделяется из окружающих тканей, не рассекается стенка сухожильного влагалища, не накладывается вторая часть погружного шва и не нарушается его кровоснабжение. Для проведения нитей съемного шва через дистальный отрезок сухожилия достаточно видеть только поверхность пересечения. После сращения сухожилия удаляется шовный материал как инородное тело.
Погружной шов накладываем при повреждении сухожилий на уровне 2-4-й зон. Предпочтение отдаем 2-й версии нашего шва. Высокая прочность наших петлевидных швов позволяет начинать активные движения в суставах пальца еще до образования рубца сшитого сухожилия, т. е. до его полного сращения.
Итак, шовный материал, используемый в хирургии, должен иметь четкую информацию о его прочности, а рассасывающийся — еще о сроках начала его деградации после операции и скорости снижения прочности. Полиамидная монофиламентная нить успешно применяется в хирургии, в том числе и в хирургии сухожилий. Предложенные нами две версии съемного шва, каждый из которых может применяться и как погружной, особенно 2-я версия, в большей
степени отвечают предъявляемым требованиям к шву сухожилия, чем все существующие.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белоконев В.И., Шляпников М.Е. Системная классификация шовного материала // Анн. травматол. и ортопед.— 1995.—№ 4.—С. 20-23.
2. Белоконев В.И., Шляпников М.Е. Критерии выбора хирургической нити при оперативных вмешательствах // Анн. травматол. и ортопед.—1996.—№ 4.—С. 48-52.
3. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед. травматол.—1983.—№ 9.—С. 34-37.
4. Волкова А.М. Хирургия кисти. — Т. 1.—Екатеринбург, 1991.—301 с.
5. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации.—М.: Медицина, 1985.—191 с.
6. Гришин И.Г., Кафаров Ф.М. Ранний первично отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей: Сб. тр. ЦИТО. — Вып. 27.—М., 1983.—С. 77-81.
7. Гришин И.Г., Кодин А.В. Комплексное лечение сочетанных травм сухожилий сгибателей пальцев кисти // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр.—Владимир, 1999.—С. 120-123.
8. Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия.—1998.—№ 3.—
С. 33-39.
9. Егиев В.Н., Буянов В.М., Удотов О.А. Хирургический шов.— М., 2001.—111 с.
10. Золотов А.С. Универсальный сухожильный шов // Вестн. травматол. и ортопед.—1996.—№ 2.—С. 66-67.
11. Лапин В.В. Сравнение некоторых систем оценок восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопед. травматол.—1991.—№ 6.—С. 68-71.
12. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г., Гаусман Б.Я. Новые синтетические шовные материалы в хирургии.—Рязань, 1994.—43 с.
13. Селиверстов Д.В., Лапин В.В., Пучков К.В., Петрунин А.А. Сравнительная оценка некоторых видов сухожильных швов // Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохра-нения.—Рязань, 1997.—С. 183-187.
14. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов.—СПб., 2О01.—256 с.
15. Kleinert H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. North Amer.—1981.—Vol. 61, № 2.—P. 267-286.
16. Savage R. In vitro studies of a new method of flexor tendon repair // J. Hand Surg.—1985.—Vol. 10B, № 2.—P. 135-141.
Поступила в редакцию 20.07.2005
A.V.Fedoseev, A.P.Motin, V.V.Lapin
SUTURE AND SUTURE MATERIAL IN THE SURGERY OF FINGER TENDONS
The authors describe two methods of suturing injured finger tendons and requirements to suture material. A polyamide monofilament thread with a conventional number 3/0 used by the authors for a removable suture of the tendon is the suture material of choice. For a buried suture it is expedient to use absorbable threads which begin degrading within three weeks after operation. The developed by the authors loop-shaped removable and buried sutures are strong, atraumatic and simple for fulfillment.
