CC BY
32
Хирургия повреждений
© Коллектив авторов, 2016 УДК 617.577-018.38-089.843
В. Г. Козюков, Н. Б. Щеколова, Я. В. Ненахова, М. В. Политов
МЕТОД ФИКСАЦИИ СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ТЕНДОПЛАСТИКЕ ГЛУБОКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦА КИСТИ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ (зав. — проф. А. С. Денисов), ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь
Ключевые слова: сухожилия, пальцы, кисть, фиксация, швы
Введение. В структуре всех повреждений кисти травмы сухожилий могут достигать 38%. При последствиях повреждений сухожилий сгибателей пальцев во второй (критической) зоне восстановление функции обычно проводится путем операции аутотендопластики глубокого сгибателя. Традиционно проксимальную точку фиксации трансплантата выводят за пределы костно-фиброзного канала и крепят к культе сухожилия переплетенным или швом «бок в бок». Дистально трансплантат фиксируют к концевой фаланге пальца трансоссальным швом через ногтевую пластинку или используют накожные фиксаторы типа пуговицы и др. [1-3]. Недостатками такой фиксации сухожильного трансплантата являются увеличение объема сухожилия в области анастомоза, нарушение его скользящей функции и затруднение кровоснабжения. Кроме того, в области ногтевой фаланги лигатуры сухожильного шва часто разрываются за счет прорезывания об острые края костного или пуговчатого отверстия во время начала движений поврежденного пальца.
Цель предлагаемого метода — фиксация сухожильного трансплантата при тендопла-стике — прочное его соединение и адекватная
адаптация с отрезками глубокого сгибателя для возможности ранней функциональной мобилизации, устранения описанных выше недостатков и улучшения результатов операции.
Материал и методы. Метод фиксации сухожильного трансплантата при тендопластике глубокого сгибателя пальца кисти основан на разработке новых технических решений, заключающихся в использовании варианта петлевого сухожильного шва (патент на изобретение № 2459592 РФ, выдан 27.08.2012 г.) [4] и модификации устройства для накожной фиксации сухожильного шва (патент на полезную модель № 109651 РФ, выдан 25.19.2011 г.) [5]. В качестве сухожильного трансплантата предпочитаем использовать центральную часть поврежденного поверхностного сгибателя, который после подготовки его длины проводится в ложе на пальце с сохранением кольцевидных связок. Фиксация трансплантата осуществляется сначала дистально к концевой фаланге с помощью устройства для накожной фиксации сухожильного шва, а затем проксимально — к культе глубокого сгибателя на уровне червеобразной мышцы разработанным вариантом сухожильного шва.
Дистальная точка фиксации сухожильного трансплантата (она закрепляется первой) располагается на коже ладонной поверхности ногтевой фаланги, где помещается устройство для фиксации сухожильного шва. Целью предлагаемого устройства является создание надежной фиксации и напряженной адаптации сухожильного шва. Устройство состоит из корпуса в виде круглой пластмассовой пуговицы диаметром 15 мм с двумя овальными отверстиями по 3 мм. Отверстия соединены перемычкой, покрытой силиконовой резиной (марка № 617Н44) толщиной 2 мм. Устройство для
Сведения об авторах:
Козюков Владимир Григорьевич (e-mail:tayahara@yandex.ru), Щеколова Наталья Борисовна (e-mail: nb_sh@mail.ru),
Ненахова Яна Вячеславовна (e-mail: jnenahova@mail.ru), Политов Михаил Валерьевич (e-mail: ursus_arctos@mail.ru), кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26
Том 175 • № 3
Метод фиксации сухожильного трансплантата
фиксации сухожильного шва используется следующим образом: корпус пуговицы располагается на коже пальца в месте выхода лигатур. Лигатуры шва, проходящие поднадкостнич-но под дистальной культей глубокого сгибателя, выходят из кожи, проводятся в отверстия пуговицы и завязываются над силиконовой оболочкой перемычки. В зависимости от диаметра трансплантата накладывается шов из одной или двух лигатур (2 или 4 пряди), которые выводятся на кожу с помощью колющей иглы со степенью изогнутости 1/2, шовный материал — плетеный капрон (метрический размер 3-4). Положительный эффект от использования устройства: сохранность лигатуры от прорезывания острыми краями отверстия пуговицы; прочность фиксации и напряженность сухожильного шва; равномерное давление устройства на кожу пальца (профилактика пролежня).
Фиксация проксимальной части сухожильного трансплантата осуществляется фиксационно-адаптационным швом, отличительная особенность которого состоит в том, что с помощью двух пар нитей и 8 петлеобразных узлов с каждой стороны значительно увеличивается прочность соединения концов сухожилия (трансплантата) и одновременно достигается необходимая их адаптация. Наложение предложенного варианта сухожильного шва проводится следующим образом: отступя 15 мм от поврежденного конца сухожилия, поперечно его оси, перекрестно вводят 2 лигатуры, отступя друг от друга на 1-2 мм (исключая риск повреждения иглой первой лигатуры), которые проводят далее внутриствольно к торцевой поверхности, формируя в месте введения и по ходу по 2 петлеобразных узла, выходящие на поверхности наружной оболочки. Для шва предпочитаем использовать плетеный капрон (полиамид, с метрическим размером — 3). Петлеобразные узлы захватывают не более пятой части сухожильного волокна. На торце сухожилия нити выводят через край наружной оболочки (эпитенона). Аналогичные манипуляции повторяют на другом отрезке сухожилия (трансплантата). Противоположные концы лигатур завязывают, образуя 4 фиксирующих и адаптирующих узла анастомоза «сухожилие—трансплантат». При этом достигается прочная фиксация сухожилия и трансплантата с достаточной адаптацией наружной оболочки в месте анастомоза.
Схема фиксации сухожильного трансплантата при тен-допластике глубокого сгибателя пальца с использованием нового способа сухожильного шва и устройства для накожной его фиксации на кисти представлена на рис. 1.
Пациент Ш., 25 лет, поступил в клинику с диагнозом: застарелое повреждение сухожилий сгибателей III, IV и V пальцев кисти на уровне основных фаланг. Из анамнеза: травма ножом 3,5-месячной давности, объем хирургической обработки при первичном обращении неизвестен. При осмотре: на дистальной части основных фаланг поврежденных пальцев — тонкие кожные рубцы, активное сгибание в межфаланговых суставах отсутствует, пассивное сгибание и кожная чувствительность пальцев сохранены.
Под проводниковой анестезией плечевого сплетения произведена операция вторичной одномоментной тендопластики глубоких сгибателей сразу на трех пальцах (рис. 2). Оперативные доступы на пальцах комбинированные — боковые и зигзагообразные, на ладони — по средней складке с перехо-
h Б
Рис. 1. Фиксация сухожильного трансплантата при тендопластике глубокого сгибателя пальца кисти (А) с использованием нового способа сухожильного шва (а) и устройства для накожной его фиксации (б). Схема сухожильного шва Б
Рис. 2. Вторичная одномоментная тендопластика глубоких сгибателей III, IV и V пальцев кисти пациента Ш, 25 лет. а — кисть перед операцией; б — этап операции; в — функциональный результат лечения
дом на предплечье. В качестве сухожильных трансплантатов взяты проксимальные отрезки поверхностных сгибателей, которые проведены в подготовленные ложа на пальцах под кольцевидными связками и фиксированы по вышеописанному методу.
В послеоперационном периоде проводили раннюю мобилизацию кисти и пальцев. Использовали съемную функциональную шину (контролируемые активно-пассивные движения). Частичная трудоспособность восстановлена к 3 мес после операции, полная — к 6 мес. Через 1 год после операции — положительный функциональный исход лечения на всех пальцах.
Вывод. Предложенный метод фиксации сухожильного трансплантата при тендопластике глубокого сгибателя пальца кисти обладает рядом преимуществ перед традиционными способами: благодаря прочности фиксации сухожильного трансплантата позволяет рано активизировать функцию кисти, сократить сроки и улучшить отдаленные результаты лечения.
В. Г. Козюков и др.
«Вестник хирургии» • 2016
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Волкова А. М. Хирургия кисти. Екатеринбург: Средне-Уральское кн. изд-во, 1991. 304 с.
2. Золотов А. С., Зеленин В. Н., Сороковиков В. А. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2006. 110 с.
3. Клюквин И. Ю., Мигулева И. Ю., Охотский В. П. Травмы кисти. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 188 с.
4. Патент № RU 2459592. Способ наложения сухожильного шва / В. Г. Козюков, С. О. Лисов, А. Н. Севостьянов // Опубл. в БИ. 2012. № 24.
5. Патент № RU 109651. Устройство для накожной фиксации сухожильного шва на кисти / В. Г. Козюков, С. О. Лисов, А. Н. Севостьянов // Опубл. в БИ. 2011. № 30.
Поступила в редакцию 15.02.2016 г.
V. G. Kozyukov, N. B. Chshekolova, Ya. V. Nenakhova, M. V. Politov
METHOD OF FIXATION OF TENDINOUS TRANSPLANT IN TENDOPLASTY OF DEEP FLEXOR MUSCLE OF FINGERS
E.A. Vagner Perm State Medical University
The authors supposed the method of tendinous transplant application in tendoplasty of deep flexor muscle of fingers based on usage of a new variant of tendon suture and modified device for its external cutaneous fixation. Firm and safe junction of transplant with tendon parts of the deep flexor muscle allowed an early activation of the hand function and high efficacy of operative treatment.
Key words: tendon, fingers, hand, fixation, sutures
