Восстановление функции кисти у больных с последствиями повреждений сухожилий сгибателей пальцев Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

3. Лейдерман, ИЛ. Нутритивная поддержка в хирургической клинике. Стандарты и протоколы: руководство для врачей / ИЛ. Лейдерман, А. В. Салтанов, АЛ. Снеговой. - М.: ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; - Екатеринбург: Урало-Сибирская ассоциация специалистов энтерального и парентерального питания. - 2006. - С. 21-23.

4. Луфт, ВМ. Руководство по клиническому питанию / ВМ. Луфт, АЛ. Костючежо, ИЛ. Лейдерман. - СПб. - Екатеринбург: Изд-во «Фарм-Инфо», 2003. - С. 19-66.

M.V. Kolyvanova, M.F. Zarivchatskiy, A.P. Kolevatov

MAINTAINING OF PATIENTS' SAFE NUTRITIVE HOMEOSTASIS IN COMPLICATED

CHOLEDOCHOLITHIASIS SURGERY

Retrospective analysis of nutritive status among senior age group patients after surgical intervention during the period of 1995-1996 (20 patients) and 2005-2006 (26 patients) was performed. Need in early use of standard balanced enteral nutritive mixtures for maintaining of safe nutritive homeostasis was shown.

Keywords: nutritive maintaining, nutritive status, choledocholithiasis, cholangitis.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Материал поступил в редакцию 19.12.06

© Колыванова М.В., Заривчацкий М.Ф.,

Колеватов А.П., 2006

УДК 617. 576

В. Г. Козюков, А. Е. Токарев, В.А. Степанова, О.В. Курникова

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ КИСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Первичный шов сухожилия в «критической зоне» зачастую даёт неблагоприятные результаты ввиду его сращения с костно-фиброзным каналом. Поэтому после неудач первичного сухожильного шва или при невыполненном первичном восстановлении сухожилий приходится проводить тендо-пластику глубоких сгибателей пальцев.

Мы располагаем опытом лечения 200 больных, которым было восстановлено 270 повреждённых сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» в отдалённом периоде после травмы. У 140 пациентов наблюдались изолированные повреждения сухожилий сгибателей пальца, у 60 - были повреждены сухожилия двух

или трёх пальцев. Травмы третьего, четвёртого и пятого пальцев встречались наиболее часто.

Считаем необходимым подробно описать принятую в клинике методику аутотен-допластики, так как от её выполнения во многом зависят результаты лечения. Техника сухожильной пластики глубокого сгибателя, проводимая нами, имеет некоторые особенности, хотя в своей основе повторяет принципы, описанные Б. Бойчевым, А.М. Волковой, Н.Б. Губочкиным, В.М. Шаповаловым [1, 2, 5].

Кожные разрезы на пальцах осуществляем волнообразно, близко к нейтральной линии, на ладони - дугообразно от дисталь-ной ладонной складки. Разрезы между основаниями пальцев и дистальной ладонной складкой считаем целесообразным не выполнять. При тендопластике нескольких сухожилий сгибателей пальцев ладонный разрез продолжаем на нижнюю треть предплечья с рассечением карпальной связки. Переднюю стенку костно-фиброзного канала иссекаем с оставлением кольцевидных связок. В случае больших рубцовых изменений кольцевидные связки формируем из рубца или из капсулы межфалангового сустава. Остатки поверхностного и глубокого сгибателя удаляем до уровня червеобразных мышц, а от дистального отрезка глубокого сгибателя оставляем 0,5 см у места прикрепления к дистальной фаланге.

В качестве трансплантата чаще всего используем сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Если выполняем тендопла-стику сгибателя одного пальца, то трансплантат забираем с помощью небольшого разреза на предплечье, при множественных повреждениях - пользуемся большими раз-

резами на ладони и в нижней трети предплечья.

Большое внимание придаём прочности фиксации трансплантата к глубокому сгибателю и к дистальной фаланге (рис. 1). В послеоперационном периоде это даёт возможность начинать ранние пассивные, а затем и активные движения пальцем. К дистальной фаланге трансплантат фиксируем с помощью съёмного шва, который проводим под-надкостнично и завязываем на пуговице с эластической прокладкой. Этот шов удаляем через 3 недели со стороны кончика пальца. Проксимальный конец трансплантата прочно фиксируем неудаляемыми швами к глубокому сгибателю. Нами предложена модификация шва Розова [4], который мы применили в 20 случаях и получили хорошие отдалённые результаты лечения во всех наблюдениях (рис. 2).

Техника предложенного шва состоит в следующем: отступя 1,5 см от повреждённого конца сухожилия (или сухожильного трансплантата) внутриствольно в поперечном направлении проводится капроновая нить. После петлеобразных захватов пери-тенона делается перекрёст нитей и, отступя 1 см, проводится второй петлеобразный захват, после чего концы лигатуры выводятся в край повреждённого сухожилия. В другом отрезке сухожилия аналогично проводится такая же капроновая нить и концы их завязываются тремя узлами. Данная модификация шва даёт прочную фиксацию сшитых концов сухожилия, правильную его адаптацию и позволяет начинать ранние пассивно-активные движения.

При множественных застарелых повреждениях сгибателей пальцев выполняем одномоментную тендопластику всех глубо-

ких сгибателей, при этом проксимальные швы располагаем как на ладони, так и выше карпальной связки. Червеобразными мышцами по возможности закрываем места сухожильных швов.

У 4 больных со значительными рубцовыми изменениями в области «критической зоны» проведена двухэтапная тендопластика с применением на первом этапе временного силиконового эндопротеза. Через 1,5 месяца

Рис. 1. Фиксация пересаженного трансплантата при аутотендопластике сухожилия глубокого сгибателя пальца

Рис. 2. Внутриствольный фиксационно-адаптационный сухожильный шов нашей модификации

после формирования костно-фиброзного канала на пальце эндопротез был замещён аутосухожилием.

У 8 больных с выраженной дермато-генной контрактурой на ладонной поверхности пальцев перед сухожильной пластикой выполняли несвободную кожную пластику. Кожный лоскут выкраивали с тыльной поверхности соседнего пальца, а образовавшийся дефект закрывали перфорированным полнослойным трансплантатом по Б.В. Парину [3]. Сухожильную пластику

у этих больных выполняли через 3 месяца после восстановления кожного покрова.

У 12 больных с элементами артроген-ных контрактур одновременно с тендопла-стикой проведена мобилизация пястно-фаланговых и проксимальных межфаланго-вых суставов.

Особое значение в лечении больных придаём послеоперационному периоду. До заживления кожных ран рекомендуем пассивные движения пальцев кисти и лучезапя-стного сустава с назначением курса магни-

тотерапии. Активные движения разрешаем спустя три недели и дополняем их массажем, продолжением физиотерапевтических процедур и медикаментозным лечением. Лёгкий физический труд возможен через 6 недель, а тяжёлые физические работы - через 3 месяца после операции.

Оценку результатов лечения проводили через год и более после тендопластики. Отдалённые результаты сухожильной пластики глубоких сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» изучены у 120 больных (150 наблюдений). Причем мы разделяли застарелые повреждения сухожилий на «благоприятные» - с кожным покровом без рубцов, с отсутствием повреждений нервов и тугоподвижности в суставах - и на «неблагоприятные», при которых нет вышеперечисленных условий. Во втором случае сухожильная пластика возможна, но результаты её, как правило, незначительны, о чём всегда должен быть предупреждён больной до операции.

При изучении отдалённых результатов лечения критерием оценки его эффективности являлась величина амплитуды активной флексии между дистальной ладонной складкой и кончиком пальца [5]. При расстоянии более 4 см результат оценивали как неудовлетворительный. Учитывали также и дефицит разгибания пальца. Положительные результаты лечения достигнуты у подавляющего большинства пациентов (87 %).

Наш опыт лечения больных данной категории показал достаточно высокую эффективность описанной методики восстановления функции при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев в «критической» зоне.

Библиографический список

1. Волкова, А. М. Хирургия кисти / АМ. Волкова. - Екатеринбург: ИПП Уральский рабочий, 1991. - Т.1. - 300 с.

2. Губочкин, Н. Б. Избранные вопросы хирургии кисти / Н. Б. Губочкин, В. М. Шаповалов. - СПб.: Интерлайн, 2000. - 108 с.

3. Парин, Б. В. Кожная пластика в травматологии и ортопедии / Б. В. Парин // Ортопедия, травматология и протезирование. -1959. - №1. - С. 3-15.

4. Розов, В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение / В. И. Розов. -Л.: Медгиз, 1952. - 192 с.

5. Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев, В. Божков, И. Матеев и др. - София: Медицина и физкультура, 1971. - 279 с.

V.G. Kozyukov, A.E. Tokarev, V.A. Stepanova, O.V. Kurnikova

RESTORATION OF HAND FUNCTION IN PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF FINGER FLEXOR MUSCLE TENDON LESIONS

Experience of treatment of 200 patients with remote consequences of tendon lesions of finger flexor muscles in the «critical zone» was summarized. Method of tendon plasty in restoration of hand function was described. New modification of tendon suture and surgical tactics depending on type of lesion was suggested. Outcomes of treatment were studied, positive results were reached in 87% of patients.

Keywords: tendon lesions, «critical zone», lesion consequences, tendoplasty.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Материал поступил в редакцию 10.12.06

© Козюков В. Г., Токарев А. Е.,

Степанова В.А., Курникова О.В., 2006