CC BY
12
ШКОЛА
«СТАНДАРТИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ»
ВНЕДРЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ, ПРОТОКОЛОВ ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ И СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Д.В.Лукъянцева
Зав. лабораторией НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. ИМ. Сеченова
СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Методология разработки
Методология применения (внедрение, мониторирование, актуализация)
ТРЕХУРОВНЕВАЯ СИСТЕМА СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Федеральный уровень
Протоколы ведения больных Стандарты медицинской помощи
Региональный уровень
Клинико-экономические протоколы (стандарты)
Уровень медицинской организации
Стандарт медицинской организации Стандартные операционные процедуры
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТК 466 «МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» (1)
Утвержден ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения»
• Утвержден ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг.
Общие положения» Утвержден ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения»
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТК 466 «МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» (2)
В плане работы
• более 60 тем - разработка технологий выполнения простых медицинских услуг;
• более 20 тем - разработка протоколов ведения больных
СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, амбулаторно-поликлинические и санаторно-курортные условия -106
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, стационарные условия, «высокие технологии» - более 300
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, условия «скорой медицинской помощи» - более 40
• СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, стационарные условия - специализированная помощь - более 200
• Всего за 2004-2007 гг. утверждено более 500 документов
ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
• Диагностика инсульта с использованием КТ и МРТ
• Лечение инсульта в остром периоде
- тромболизис
- нейрохирургические операции
- средства, влияющие на ЦНС (нейропротекторы)
• Ранняя реабилитация больных с инсультом
• Профилактика инсульта
Стандарт медицинской помощи больным с ИНСУЛЬТОМ при оказании специализированной помощи (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 01.08.2007 № 513)
СТРУКТУРА СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ДИАГНОСТИКА
Код Наименовав* Частота гредоставле**1я Кратность предоставле+мя
AOIJIJOOO <W,p жмоС оЛ.^хогтгкхт! 1 1
Л0100.001 Птмсрсшс' йстлты лшашя 1 1
AOUI.OIO Bir^Tunj¡ioc\rn]>oóiiKTC|imcmrix™i i 1
A01J1.0U ишпйвцшпш 1 1
АО 1Л .012 i 1
MI 10.002 i 1
Ml. 12.001 1 1сс."клогсп п le uy.Hicn 1 1
М1М.Ю1 артериях i 1
A05.10.001 РСТ1КТ]У|тЧГ \таТ|ОТга|УПКТ|У1т[Ы i 1
А05.10ХЮ7 1 1
AOO j>5.1 "»Л01 1 1
A0-9.05.006.001 i 1
СТРУКТУРА СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 МИНУТ
Код Налленование предоставления Кратность предоставления
АО 1J 1.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерелевтумеским 1 1
А02Л9.001 Измерение частоты дыхания 1 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
А02.12,001 Исследование пульса 1 1
А02.12,002 Измерение артериального давления на периферических зртериж 1 -
A25.Kl.001 Назначение лекарственной тереть г^эи заболеваниях сердца и перикарда 1 1
Al 1.12.006 Внутривенное введение лекарственны* средств 0.7 1
Al 1.09.008 Ингаляторное введение лекарственны* средств и кислорода 1 1
A0i5.10.001 Регистра^ зл€*стрс«5рдисф5^мы 1
М5.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация злжтрскардисфафмческих данььк 1 -
Р05Л1.02 Транстюрттфсвка пациента службой скорой меда им некой помощи вне медицинского учэеяздения (организации) 1 1
СТРУКТУРА СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ЛЕЧЕНИЕ
Фармакотера-пеетмческая группа АТХ-rpyrwia мнн Частота предоставления одц экд
Средства, влияющие на кровь 1
Средства, влияющие не систему сеертыеения крови 1
Алтеплаза 0.1 100 мг 100 МГ
Стрептокиназа 0.1 1 500000 ЕД 1 500000 ЕД
Проурокиназа 0.1 6000000 ЕД 6000 000 ЕД
Надропаринкальций 0.2 7600 Ед 7600 Ед
Эноксапарин натрий 0.2 80 МГ 80 МГ
Гепарин натрий 0.4 5 000 Ед 5 000 Ед
СТАНДАРТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• Обоснование частоты предоставления медицинских услуг и лекарственных средств («лучшие» и «худшие» регионы)
• Преемственность оказания медицинской помощи (наблюдение после выписки в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь)
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Амбулаторно-поликлинический «сверхдорогостой»
• Дефицит факторов свертывания крови
• Онкогематология
• Болезнь Гоше
• Гипопитуитаризм
• Муковисцидоз
• Состояние после трансплантации органов
• Рассеянный склероз
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, направленные на оптимизацию стандартизации медицинских технологий
• Адекватность заложенных в стандарт требований - механизм внедрения
• Обратная связь - механизм мониторирования
• На основе результатов мониторирования -механизм актуализации
Этапы разработки стандартов на уровне субъекта и медицинской организации
• Изучение содержания федерального протокола ведения больных и стандартов медицинской помощи (при отсутствии - ГОСТ Р «Протоколы ведения больных. Общие положения»)
• Ситуационный анализ (анализ эпидемиологических и демографических данных, действующей нормативной документации, кадров, медицинской техники, компьютерной оснащенности, особенности оказания медицинской помощи в данной медицинской организации)
• Наполнение текстовой и графической части стандартов, формирование СОПов
• Формирование плана внедрения стандартов (подготовка необходимой нормативно-правовой базы; обучение медицинских работников; приобретение дополнительного оборудования)
• Разработка процедуры мониторирования
Точка приложения системы управления качеством в настоящее время
Уровень субъекта и медицинской организации
- Необходимо создавать комитеты по качеству, стандартизации (формулярные комиссии)
- Необходимо проводить клинико-экономический анализ медицинских технологий
- Важная составляющая системы управления качеством -протоколы, стандарты, стандартные операционные процедуры (СОПы)
- Стандарты должны включаться в программы образования врачей
- Необходимо разработать индикаторы качества
Формирование рабочей группы, регламентация деятельности
• Состав рабочей группы (главный врач или его заместители, клинический фармаколог, зав. отделениями, представители страховых медицинских организаций, обществ пациентов, юристы и др.)
• Структура рабочей группы (председатель, заместители, члены, секретарь)
• Формирование Положения, регламентирующего порядок деятельности рабочей группы
• Национальные протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи описывают общие требования к процессу оказания медицинской помощи больному с определенным заболеванием (синдромом, клинической ситуацией), включая амбулаторно-поликлиническую, стационарную, высокоспециализированную помощь, и направлены на обеспечение целостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях. Они не учитывают конкретные особенности отдельных медицинских организаций (материально-технические условия, сложившиеся организационно-технологические подходы к оказанию медицинской помощи и др.), которые определяют пути реализации установленных требований
• Регион должен определить, требования каких фрагментов протоколов, стандартов и в какой части распространяются на деятельность какой медицинской организации данного региона
• Медицинская организация должна определить, требования каких фрагментов протоколов, стандартов и в какой части распространяются на ее деятельность
ВАЖНОЕ УСЛОВИЕ АДАПТАЦИИ ПВБ И СТАНДАРТОВ НА УРОВНЕ РЕГИОНА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
• Уменьшать частоту выполнения медицинских услуг и назначения лекарственных средств из основного перечня по сравнению с национальным стандартом нельзя, однако если выполнение отдельных требований стандарта невозможно из-за отсутствия необходимых ресурсов может быть разработан поэтапный план перехода к соблюдению требований стандарта
РЕЗУЛЬТАТЫ СИТУАЦИОННОГО АНАЛИЗА
• На территории (в организации) есть условия, обеспечивающие соблюдение основных требований национального протокола
• На территории (в организации) существуют условия для оказания медицинской помощи в объемах, превышающих основные требования национального протокола
• На территории (в организации) нет достаточных условий для соблюдения основных требований национального протокола
СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
• Документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур
• Процедуры (формализованные алгоритмы), обеспечивающие выполнение требований клинического протокола
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТАНДАРТОВ И СОПов?
Стандарты различного уровня Что
нужно делать, чтобы обеспечить качественное оказание медицинской помощи?
Стандартные операционные процедуры
Кому? Когда? Где
нужно делать, чтобы обеспечить качественное оказание медицинской помощи?
Код Наменоеаде гтедоспеое- Среднее мопинестЕО Пепрлу*- Специалист указами
да^&пперсгт"! 1 1 Терггеети-стдеп^м» Вден. СфЭШФния
1 стдапение энрржпкт Вбмюйшэ
05 ЛабЬрвтсрия лгйфэтср- Ввмийш» атрсфмео
ВИДЫ СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИОННЫХ ПРОЦЕДУР
• Самостоятельные нормативные документы
• Процедуры, обеспечивающие выполнение требований уже разработанных протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи, клинических протоколов медицинских организаций
САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ (лекарственное обеспечение)
• Закупка лекарственных средств
• Распределение лекарственных средств внутри медицинской организации
• Выписка рецептов
• Назначение лекарственных средств
• Хранение лекарственных средств
ТРЕБОВАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
кад Нмменевмме гф«до&тавгк»«1 Среднее-кедшйтв» Пздрмделе«« Специалист ук&мтя
1 1 Согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении
Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка (1) ДИАГНОСТИКА
Код На>#лс1 юоа и? предоетавпетя им» пестро Подразделе»»»? Спеиизтст выпотешя указатя
2 5 4 5 6 т 6
Г™ псм^опезнж п^ижйд жат/да. .ДрЗ Г.Ч 1 1 Т«Гвп№т»мМ1М Гхгкопоктг. обалдения
У"
5™ мет^иапа тдат/да на 45 Лабсоэтосмя лабсоэтсснсй НЕ
Г"" 1 1 Ла&рэтссия ЕрЕМ лайеегеенсй детмгши
При разработке используются:
• правила разработки стандартов медицинской помощи;
• Номенклатура работ и услуг в здравоохранении;
• Тезаурус (для столбцов 5, б, 7,8)
Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка (2) ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 28 ДНЕЙ
Намденвеаюе Срунее коппество Падредпёление СГКЦИУТКТ — —
2 а 4 5 6 7 !
жалйспги к#1Йня)с ГШЙКД4 ЯЙПуяа. 1 2 Терапаегттасксб Гаар££нтер«> ЬЙ 14 И 28 /й-ь
йюфэгсгалрсдаэ- 1 1 По=„
аи Г^чТ^^мГ- ^ : 1 "у, , 0,5 1 Лэ&ратс^ия ГЪсхо'^ании д™
При разработке используются:
• правила разработки стандартов медицинской помощи;
• Номенклатура работ и услуг в здравоохранении;
• Тезаурус (для столбцов 3, б, 7, 8)
Требования к лекарственной терапии
Фирмаютера- А"С<-фУПП4 мин ОДД ЭКД Спеидашет
ОДД - ориентировочная дневная доза ЭКД - эквивалентная курсовая доза ~ количество дней назначения лекарственного средства х ОДД суточную дозу
Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка (3)
ФТ фулпа ЛТДггрутша МНН ОДД ЭКД Специалист насяачя
1 2 4 -1 ! 7 »
Средства для профилактики и лече! |ия И1 |фею|ий 0,9 Гастрсонтв- лаги кобэк-
Антибактериальные средства 1 Гасгрстнт©-
АМСКСШЦЛЛШ 0,5 2 г 14 г
Клэритромщлч 0,5 1 г 7 г
При разработке используются:
♦ правила разработки стандартов медицинской помощи;
♦ Государственный реестр лекарственных средств:
♦ Тезаурус (для столбцов 7. 8. 9)
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ФОРМАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА
• Положение о процедуре внедрения, сопровождения и мониторирования стандартов
• Приказы по организации и проведению работ по внедрению Протокола (списки учреждений; преемственность в оказании медицинской помощи; вопросы, связанные с финансированием)
• Приказы по обучению персонала
• Протоколы заседаний рабочих групп
ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧЕЙ - ЭЛЕМЕНТ
ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
• Обучение общим принципам разработки и внедрения стандартов
• Дополнительная подготовка специалистов по теме стандарта (нозология, синдром, клиническая ситуация)
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОБУЧЕНИЮ В ОРГАНИЗОВАННЫХ
ГРУППАХ
• Сотрудники аппарата органов управления здравоохранением, представители рабочих групп (обучение основам стандартизации в здравоохранении, принципам подготовки нормативных документов, требованиям к разработке стандартов и значению стандартов в системе управления качеством медицинской помощи, вопросам экономического обоснования стандартов)
• Группы, образованные из специалистов (общие и специальные вопросы, для последующего обучения работе по стандартам специалистов на уровне медицинской организации)
• Обучение на федеральном уровне
(программа обучения специалистов основам стандартизации в здравоохранении, утвержденная Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации)
• Обучение на региональном уровне
(организация региональных учебно-методических центров)
ОБЕСПЕЧЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
• Планирование и • ВАЖНЫЙ ЭЛЕМЕНТ:
проведение включение
постоянных стандартов
мероприятий: медицинских
- научно-практические технологий в курс
конференции; обучения
- школы; додипломного и
последипломного
- семинары; образования
- клинические разборы специалистов
МОНИТОРИРОВАНИЕ
• Систематическая оценка степени соблюдения установленных в стандарте требований, выявление причин отклонений, внесение при необходимости изменений (уточнений) в содержание стандарта, оценка эффективности и последствий внедрения стандарта, а также планирование и проведение мероприятий по непрерывному управлению качеством медицинской помощи на основе стандарта
ЭТАПЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ
ЭтаШ
• Первый год после утверждения и внедрения на уровне медицинской организации
• Цель - разработка и реализация плана мероприятий по обеспечению соблюдения требований стандарта
ЭТАПЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ
Этап II
• 2-й год после внедрения и далее систематически
• Мониторинг качества оказания медицинской помощи с использованием ключевых индикаторов, указанных в стандартах
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА
При наличии автоматизированной информационной системы -данные генерируются автоматически и подлежат анализу в определенные моменты времени (раз в квартал, раз в год, при наличии жалоб со стороны пациентов и т.п.)
При отсутствии автоматизированной информационной системы - выборочный анализ оказанной помощи, выкопировываются сведения обо всех оказанных пациентам за определенный период услугах и назначенных лекарственных средствах, а также основные сведения о пациенте (пол, возраст, диагноз основной и сопутствующий, критерии постановки диагноза, позволившие отнести пациента к конкретной модели; осложнения, нежелательные побочные эффекты терапии; достигнутые результаты)
АНАЛИЗ С ИСПОЛЬЗОВНИЕМ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (1)
Доля случаев оказания медицинской помощи, в которых был полностью выполнен основной объем помощи (полное соответствие оказанных медицинских услуг основному перечню) Доля случаев оказания медицинской помощи, в которых услуги из дополнительного перечня вообще не указаны (т. е. ведение больного проводилось за счет основного перечня) Доля случаев оказания медицинской помощи, в которых оказывались услуги, не предусмотренные стандартами; их ассортимент и частота
АНАЛИЗ С ИСПОЛЬЗОВНИЕМ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (2)
Доля больных, которым при установке диагноза железодефицитной анемии не было сделано исследование уровня железа сыворотки крови, % Доля больных, у которых первичный диагноз железодефицитной анемии был неверным, %
Доля госпитализированных больных от общего числа выявленных больных
железодефицитнои анемией (за календарный срок), %
Доля больных, которым проведено повторное исследование ретикулоцитов
в срок до 7 дней от начала лечения препаратами железа, %
Доля больных, получавших препараты железа в дозе менее 200 мг Fe4-+- в
сутки, или менее 3 недель, %
Доля больных, у которых уровень гемоглобина нормализовался (свыше 120
г/л), %
Средние сроки применения железосодержащих препаратов, дни Доля больных с диагнозом железодефицитной анемии, получавших вместо железосодержащих препаратов поливитаминные комплексы или пищевые добавки, %
Средняя стоимость лекарственного лечения железодефицитной анемии, руб.
РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ
> Предложения по актуализации стандарта (при необходимости)
• Рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи в медицинской организации
