CC BY
23
Table 1. Demographic indicators and results of questioning the patients of the studied groups Таблица 1. Демографические показатели и результаты анкетирования пациентов изучаемых групп
Показатель НЖТ НЖТ с ПА НЖТ без ПА СВР
(n=60) (n=17) (n=43) p (n=36) p
Мужчины, n (%) 21 (35,0) 5(29,4) 16 (37,2) 0,571* 10/26 0,903*
0,374t
Возраст, лет 51 [33; 61] 38 [30;57] 54 [37;66] 0,082* 33 [27;41] 0,095*
<0,001t
Анкета HADS, n (%)
Отсутствие тревоги 41(68) 13(76) 28 (65) 0,190* 19 (53) 0,206*
Субклиническая тревога 12 (20) 1 (6) 11 (26) 8 (22) 0,172t
Клиническая тревога 7 (12) 3 (18) 4 (9) 9 (25) 0,190*
Отсутствие депрессии 54(90) 14 (82) 40 (93) 0,221* 30 (83) 0,518*
Субклиническая депрессия 5 (8) 3 (18) 2 (5) 4 (11) 0,402t
Клиническая депрессия 1 (2) 0 1 (2) 2 (6) 0,500*
Шкала Гамильтона, n (%)
Отсутствие депрессии 55 (91,6) 13 (76,0) 42 (98,0) 0,008* 18 (50,0) 0,068*
Наличие депрессии 5 (8,4) 4(24,0) 1 (2,0) 18 (50,0) <0,001t
<0,001*
Тяжесть депрессии:
• Легкая 4(6,7) 3 (18,0) 1 (2,0) 1,000* 9 (25,0) 0,736*
• Средней тяжести 1 (1,7) 1 (6,0) 0 5 (14,0) 0,814t
• Тяжелая 0 0 0 2 (5,5) 0,610*
• Крайне тяжелая 0 0 0 2 (5,5)
Самооценка (визуально-аналоговая шкала)
Общее здоровье, баллы 2 [1;3] 3 [0;3,5] 2 [1;3] 0,681* 2 [1;3] 0,884*
0,572t
0,623*
Влияние аритмии на самочувствие, баллы 4[3;5] 4 [3;5,5] 4[3;5] 0,867* 5 [4;6] 0,104*
0,029t
0,020*
* - по сравнению с НЖТ с ПА, t - по сравнению с НЖТ с ПА, * - по сравнению с НЖТ
НЖТ - наджелудочковая тахикардия, ПА - паническая атака, СВР - соматоформное вегетативное расстройство, HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии
по сравнению с больными без ПА (табл. 2). Таким образом, физическое состояние пациентов с ПА в большей степени ограничивало выполнение их повседневных обязанностей, такие пациенты имели сниженную жизненную активность, чувствовали себя более утомленными, реже испытывали положительные эмоции, чаще характеризовались тревожными и депрессивными переживаниями по сравнению с больными с НЖТ без ПА. При сравнении больных с НЖТ и СВР обращало на себя внимание, что при схожей самооценке здоровья в целом, ощущение сердцебиения, связанное с синусовой тахикардией, субъективно хуже переносилось пациентами с СВР и воспринималось как более значимый фактор, влияющий на самочувствие, по сравнению с пароксизмами истинных нарушений ритма у больных с НЖТ (см. табл. 1).
По результатам сбора анамнеза и анализа медицинской документации проведено сравнение лечения больных НЖТ и СВР до включения в исследование. Значимых различий в частоте назначения препаратов
с антиаритмической активностью не выявлено (р=0,236): бета-адреноблокаторы получали соответственно 28,3% и 30,6% пациентов, блокаторы кальциевых каналов - 6,7% и 8,3%, антиаритмические препараты 1С класса - 11,7% и 2,8% от числа больных в группе. Частота назначения психотропной терапии в группе СВР была в 4,2 раза меньше, чем ритм уре-жающей/антиаритмической терапии (р<0,001). Лишь 5 пациентов (14%) из группы СВР получали психотропную терапию до включения в исследование. Длительность анамнеза этих пяти пациентов была значимо выше, чем у больных, получавших только ритмуре-жающую терапию, или не принимавших никакие препараты (3,0 [1,5-22,5] против 0,5 [0,25;2] лет; р=0,008). В группе НЖТ также 5 пациентов (8%) принимали психотропную терапию по поводу ПА, что значимо не отличалось от группы больных СВР (р=0,389).
Субъективно пациенты с НЖТ в большей степени были ограничены в выполнении физических нагрузок
Table 2. Indicators of quality of life (SF-36) in the studied groups Таблица 2. Показатели качества жизни (SF-36) в изучаемых группах
Показатель КЖ НЖТ (n=60) СВТ с ПА (n=17) СВТ без ПА (n=43) p СВР (n=36) p
ФФ, баллы 85 [70;90] 85 [70;90] 85 [65;90] 0,722* 90 [75;95] 0,207* 0,039+ 0,037*
РФ, баллы 75 [0;100] 50 [0;75] 75 [25;100] 0,032* 50 [0;100] 0,289* 0,175+ 0,537*
Б, баллы 80 [51;100] 62 [42;92] 84 [51;100] 0,217* 62 [51;84] 0,707* 0,125+ 0,304*
ОЗ, баллы 67 [52;75] 62 [49;74] 67 [52;75] 0,292* 69 [48;87] 0,468* 0,809+ 0,636*
Ж, баллы 65 [50;75] 50 [30;70] 65 [55;75] 0,031* 50 [36;70] 0,702* 0,005+ 0,047*
СФ, баллы 88 [63;100] 63 [56;100] 100 [75;100] 0,065* 75 [51;100] 0,961* 0,013+ 0,053*
ЭС, баллы 67 [42;100] 67 [33;100] 67 [67;100] 0,850* 34 [8;100] 0,248* 0,081+ 0,071*
ПЗ, баллы 70 [60;84] 64 [44;68] 76 [64;84] 0,007* 62 [44;76] 0,924* 0,005+ 0,033*
ФЗсум, баллы 52 [45;58] 50 [46;57] 53 [45;58] 0,455* 50 [44;57] 0,782* 0,320+ 0,382*
ПЗсум, баллы 55 [50;62] 53 [43;57] 59 [51;63] 0,030* 42 [34;56] 0,031* <0,001 + <0,001*
КЖср, баллы 55 [49;58] 54 [49;57] 55 [50;58] 0,040* 48 [42;51] 0,076* <0,001 + <0,001*
* - по сравнению с НЖТ с ПА, * - по сравнению с НЖТ с ПА, * - по сравнению с НЖТ
НЖТ - наджелудочковая тахикардия, ПА - паническая атака, СВР - соматоформное вегетативное расстройство, КЖ - качество жизни, ФФ - физическое функционирование,
РД - ролевая деятельность, Б - телесная боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, ЭС - эмоциональное состояние,
ПЗ - психическое здоровье, ФЗсум - суммарный показатель физического здоровья, ПЗсум - суммарный показатель психического здоровья, КЖср - средний показатель качества жизни
(показатель ФФ) по сравнению с лицами с СВР (р=0,037; см. табл. 2), что, помимо наличия пароксизмов тахикардии, могло объясняться и различиями в среднем возрасте групп. Однако КЖср было значимо хуже (р=0,0001) у пациентов с СВР за счет снижения психических компонентов по шкалам Ж (р=0,047), ПЗ (р=0,033), тенденции к снижению СФ (р=0,053), ЭС (р=0,071), что в итоге отразилось на статистически значимом снижении ПЗсум (р=0,0001) (см. табл. 2). Данный факт может объясняться большей частотой больных с депрессивной симптоматикой и наличием депрессии тяжелой степени по данным опросника Гамильтона в группе СВР В то же время применение ан-
кеты HADS позволило диагностировать клинически значимую депрессию в 8 раз реже (см. табл. 1). Частота выявления тревоги в группах СВР и НЖТ значимо не отличалась, как и частота ПА в анамнезе (44,4% против 28,3% соответственно; р=0,108).
Больные с НЖТ и ПА в анамнезе были сопоставимы с пациентами с СВР по полу, возрасту, частоте тревожных расстройств, самооценке влияния аритмии на самочувствие, большинству показателей как физического, так и психического компонента КЖ. Лишь ПЗсум было значимо хуже в группе пациентов СВР (р=0,031), что обуславливало тенденцию к более низкому в этой группе (р=0,076; см. табл. 2). Данный факт может
объясняться тенденцией к большей частоте депрессивных расстройств в группе СВР (p=0,068), наличием больных с тяжелыми формами депрессии.
В то же время больные с НЖТ без ПА, хотя и были значимо старше пациентов с СВР (p<0,0001) и имели более низкий показатель ФФ (p=0,039), однако все показатели КЖ, связанные с ПЗ, у больных с НЖТ без ПА были значимо выше (см. табл. 2), а показатель самооценки влияния аритмии на самочувствие значимо ниже (см. табл. 1), чем при СВР При отсутствии значимых различий в частоте выявления тревоги в этих группах пациентов частота депрессии, диагностируемой с помощью опросника Гамильтона, различалась существенно (50% в группе СВР против 2% в группе НЖТ без ПА; p<0,001).
Обсуждение
Актуальность дифференциальной диагностики НЖТ и ПА, сложность своевременной постановки диагноза при их сочетании констатируется большинством авторов [9, 13], однако в литературе превалируют описания отдельных клинических наблюдений [9, 11], а оригинальные исследования единичны [1, 7]. При этом частота выявления ПА у больных с НЖТ зависела от использованного авторами способа диагностики. Так, в классическом исследовании T.J. Lessmeier и соавт. диагностика панических расстройств осуществлялась ретроспективно по критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition врачами интернистами [14]. Критерии панических расстройств выявлены у 67% пациентов с НЖТ, что было неоднозначно воспринято психиатрами. Действительно, на фоне диагностики панических расстройств у 12,5% амбулаторных пациентов кардиологического профиля в целом частота ПА в исследовании T.J. Lessmeier и соавт. представляется завышенной [15]. Подобные результаты могли быть получены при формальном учете симптомов, многие из которых являются общими для НЖТ и ПА [9]. Противоположная проблема, по мнению E. Kitzlerc^ с соавт., в работе которых уровень тревоги у пациентов с НЖТ оказался, наоборот, необычно низким, возникает при применении опросников, заполняемых самими пациентами [1]. Многие симптомы воспринимаются больными как неотъемлемая часть соматического заболевания и не находят отражения в ответах на вопросы, касающихся ПЗ. Представляется, что предпринятый нами подход, сочетающий анкетирование с консультацией специалиста-психиатра, является наиболее рациональным, а частота ПА у больных с НЖТ в 28,3% более адекватно отражающей истинную картину. Вместе с тем низкий процент диагностики клинически значимой тревоги при применении опросника HADS даже в группе с несомненными ПА, возможно, обусловленный диссимуляцией, может
ограничивать применение данной методики в качестве скрининга тревожных расстройств у пациентов с НЖТ. Частота депрессии среди наших пациентов с НЖТ была невысокой (около 8%), что весьма близко к результатам, полученным E. Kitzlerc^ и соавт. [1]. 80% случаев депрессии диагностированы у пациентов с ПА, наличие ПА оказывало негативное влияние на КЖ пациентов, причем, это влияние оказалось более существенным, чем особенности течения самой НЖТ. Аналогичное мнение ранее было высказано T. Arentz [9]. Больные с НЖТ и ПА по целому ряду изучаемых характеристик (большинство показателей КЖ, самооценка влияния аритмии на здоровье) были схожи с пациентами с СВР Можно предположить, что тревожно-депрессивные расстройства при НЖТ имеют различное происхождение: помимо нозогенных психических реакций, где болезнь (в данном случае - НЖТ) выступает психотравмирующим фактором, триггером в развитии психических расстройств, у части пациентов нельзя исключить сочетание соматической патологии с самостоятельным психическим заболеванием [16]. Дальнейшее наблюдение за пациентами после устранения аритмии с помощью катетерной абляции и оценка их психического статуса в динамике позволит определить долю таких больных среди пациентов с НЖТ В исследовании T.J. Lessmeier и соавт она составила 4%, однако часть пациентов не была прооперирована, а принимала антиаритмическую терапию, что, возможно, повлияло на полученные результаты [7]. Улучшение КЖ после успешной катетерной абляции НЖТ ранее показано в целом ряде исследований, однако динамика тревожно-депрессивных расстройств, необходимость психотропной терапии после устранения аритмии нуждаются в уточнении [17]. Еще одним аспектом, рассмотренным в нашей работе, являются лечебные подходы врачей амбулаторной сети к молодым пациентам с жалобами на сердцебиение. Обращает на себя внимание, что терапия, которая проводилась пациентам с НЖТ и СВР до госпитализации в клинику, не различалась ни по частоте использования антиаритмических препаратов, ни по частоте применения психотропных препаратов. Таким образом, кардиологами и терапевтами назначалось практически одинаковое симптоматическое лечение при сердцебиении совершенно различного генеза. Высокая частота назначения бета-блокаторов в этой группе пациентов, на наш взгляд, имеет два объяснения. Традиционно в отечественной кардиологии нейроциркуляторная дис-тония (фактически - синоним СВР) рассматривалась как функциональное расстройство именно сердечнососудистой системы, что оправдывало коррекцию проявления заболевания препаратами, воздействующими на вегетативную нервную систему [18]. С другой стороны, даже предполагая психиатрическую составляю-
щую клинической симптоматики, врачи далеко не всегда направляют пациентов к специалисту-психиатру для назначения соответствующего лечения. Таким образом, лишь регистрация ЭКГ в момент приступа сердцебиения и/или данные ЭФИ могут гарантировать выбор адекватного подхода в лечении таких больных.
Ограничением нашего исследования является объем выборки пациентов, а также различия в возрасте больных с НЖТ и СВР Однако, если в общей популяции с возрастом снижаются как физические, так и психические компоненты КЖ [12], то в нашем исследовании пациенты с НЖТ характеризовались более высокими показателями ПЗ по сравнению с более молодыми пациентами с СВР Продолжение исследований на выборках, характеризующихся большей однородностью, позволит уточнить сделанные выводы.
Ограничения исследования. Ограничением нашего исследования является объем выборки пациентов, а также различия в возрасте больных с НЖТ и СВР Продолжение исследования на выборке, характеризующихся большей численностью и однородностью, позволит повысить мощность и уточнить результаты данного исследования.
References / Литература
1. Kitzlerova E, Anders M, Kautzner J, Dohnalova A. Evaluation of psychopathology in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Exp Clin Cardiol. 2007;12(1):42-5.
2. Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et al. European Heart Rhythm Association. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011;13(7):920-34. DOI: 1 0.1093/europace/eur130.
3. Alijaniha F, Noorbala A, Afsharypuor S, et al. Relationship Between Palpitation and Mental Health. Iran Red Crescent Med J. 2016;18(3):e2261 5. D0I:10.5812/ircmj.2261 5.
4. Probst MA, Mower WR, Kanzaria HK, et al. Analysis of emergency department visits for palpitations (from the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey). Am J Cardiol. 2014;1 13(10):1685-90. D0I:10.1016/j.amjcard.2014.02.020.
5. Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med. 1996;100(2):1 38-48. D0I:10.1016/s0002-9343(97)89451-x.
6. Barsky AJ, Delamater BA, Clancy SA, et al. Somatized psychiatric disorder presenting as palpitations. Arch Intern Med. 1996;1 56(1 0):1 102-8.
7. Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med. 1997;1 57(5):537-43.
8. Pogosov AV, Nikolaevskaja AO. Clinical and dynamic features of somatized mental disorders with cardiovascular manifestations in patients of the city polyclinic. Siberian Bulletin of Psychiatry and Narcology. 2017;2(95):67-72 (In Russ.). [Погосов А.В., Николаевская А.О. Клинико-динамические особенности соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники. Сибирский Вестник Психиатрии и Наркологии 2017; 2(95):67-72].
9. Frommeyer G, Eckardt L, Breithardt G. Panic attacks and supraventricular tachycardias: the chicken or the egg? Neth Heart J. 2013;21(2):74-7. D0I:10.1007/s12471-01 2-0350-2.
10. Domschke K, KirchhofP, Zwanzger P, et al. Coincidence of paroxysmal supraventricular tachycardia and panic disorder: two case reports. Ann Gen Psychiatry. 2010;9:13. D0I:10.1 1 86/1744-859X-9-13.
About the Authors/ Сведения об Авторах: Царегородцев Дмитрий Александрович
[Dmitrii A. Tsaregorodtsev]
eLibrarySPIN2840-5301, ORCID 0000-0002-6049-7819 Шелуха Полина Александровна [Polina A. Shelukha] eLibrarySPIN3424-7156, ORCID 0000-0002-0194-5749
Заключение
ПА характерны для 28,3% пациентов с НЖТ. Менее половины этих больных дифференцируют сердцебиения при ПА и пароксизме НЖТ. Сочетание НЖТ с ПА снижает КЖ пациентов за счет его психических компонентов, в том числе, за счет более частого возникновения депрессивной симптоматики. Больные с СВР субъективно воспринимают сердцебиение как более значимый фактор, влияющий на здоровье, по сравнению с больными с НЖТ, и имеют более низкое значение суммарного показателя психического здоровья даже по сравнению с пациентами с сочетанием НЖТ и ПА. Трудности дифференциальной диагностики ПА и пароксизмов НЖТ в реальной клинической практике часто приводят к назначению одинаковой терапии без учета различий в генезе сердцебиений. Для выяснения генеза панических расстройств у больных с НЖТ и определения оптимальной тактики их коррекции необходимы дальнейшие исследования
Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.
Финансирование. Исследование проведено при поддержке Сеченовского Университета.
Funding. The study was performed with the support of the Sechenov University.
11. de Jonge P, Roest AM, Lim CC, et al. Cross-national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depress Anxiety 2016; 3 3 (1 2):1 1 55-77. D0l:1 0.1 002/da.22572.
12. Amirdzhanova VN, Goryachev LV, Korshunov NI, et al. Population indicators of the quality of life according to the SF-36 questionnaire (results of the multicenter study of the quality of life "MIRAGE"). Scientific and Practical Rheumatology 2008;(1):36-48 (In Russ.) [Амирджанова В.Н., Горячев Л.В., Коршунов Н.И. и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ»). Научно-Практическая Ревматология. 2008;(1):36-48].
13. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. D0I:10.1093/eurheartj/ehz467.
14. Ballenger JC. Comorbidity of panic and depression: implications for clinical management. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13(l4):13-7. D0I:10.1097/00004850-199804004-00003.
15. Morris A, Baker B, Devins GM, Shapiro CM. Prevalence of panic disorder in cardiac outpatients. Can J Psychiatry. 1997;42(2):1 85-90. D0I:10.1 177/070674379704200209.
16. Kanaeva LS, Tsaregorodtsev DA, Romasenko LV, Mahaeva DV. Systematization of mental disorders in cardiac arrhythmias. Mental Health. 2020;1 1:62-72 (In Russ.). [Канаева Л. С., Царегородцев Д.А., Ромасенко Л.В., Махаева Д.В. Систематизация психических расстройств при нарушениях сердечного ритма. Психическое Здоровье. 2020;1 1:62-72].
17. Walfridsson U, Walfridsson H, Arestedt K, Stromberg A. Impact of radiofrequency ablation on health-related quality of life in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia compared with a norm population one year after treatment. Heart Lung. 2011;40(5):405-1 1. D0I:10.1016/j.hrtl-ng.2010.09.004.
18. Makolkin VI, Abbakumov SA, Sapozhnikov AA. Neurocirculatory dystonia (clinic, diagnosis, treatment). Cheboksary: Chuvashia; 1 995 (In Russ.). [Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония (клиника, диагностика, лечение). Чебоксары: Чувашия; 1995].
Ромасенко Любовь Владимировна [Lubov V. Romasenko] eLibrary SPIN 6225-4232, ORCID 0000-0002-3586-6336 Берая Мака Мурмановна [Maka M. Beraya] eLibrary SPIN4124-3813, ORCID 0000-0002-1556-5560 Соколов Алексей Владимирович [Aleksey V. Sokolov] eLibrary SPIN 8265-4292, ORCID 0000-0001-5102-0325
Гетерогенность абдоминального ожирения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Миклишанская С.В.1*, Соломасова Л.В.1, Орловский А.А.2, Насонова С.Н.2, Мазур Н.А.1
1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
2 Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии, Москва, Россия
Цель. Изучить содержание висцеральной жировой ткани (ВЖТ) у больных с абдоминальным ожирением и ее взаимосвязь с метаболическими нарушениями.
Материал и методы. Из 152 обследованных больных выявлено 107 человек с абдоминальным ожирением. Всем участникам проводилась оценка антропометрических показателей (рост, вес), расчет индекса массы тела (ИМТ), доли общей жировой ткани и ВЖТ (при помощи биоимпедансного анализатора), уровней холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов, глюкозы крови натощак, толщины эпикардиальной жировой ткани при (помощи двухмерной эхокардиографии).
Результаты. Медиана содержания ВЖТ по данным метода биоимпедансного анализа среди всех обследованных больных составила 13%. На основании этого больные с абдоминальным ожирением были разделены по уровню содержания висцерального жира на 2 группы: выше медианы (>14%) и ниже, равно медиане (<13%). У больных с содержанием ВЖТ были выше медианы показатели триглицеридов (1,76[1,27;2,38] ммоль/л) и глюкозы (6,33 [5,78;7,87] ммоль/л), а ХС ЛВП (0,95 [0,85;1,21] ммоль/л) - ниже по сравнению с пациентами, у которых содержание ВЖТ было ниже медианы (1,32 [1,02;1,50], 5,59 [5,11;6,16] и 1,31 [1,07;1,58] ммоль/л соответственно (р<0,001 для всех трех сравнений). Была выявлена значимая (р<0,001) корреляция между ВЖТ и уровнями триглицеридов, глюкозы и ХС ЛВП (г=0,40; г=0,40; г=-0,31 соответственно).
Заключение. Лица с абдоминальным ожирением являются гетерогенными по содержанию ВЖТ. При этом содержание ВЖТ выше медианы сопровождается значимыми для развития и прогрессирования атеросклероза метаболическими нарушениями. Нарастание ИМТ у лиц с ожирением не связано с нарастанием ВЖТ и увеличением тяжести метаболических нарушений.
Ключевые слова: абдоминальное ожирение, биоимпедансный анализ, висцеральная жировая ткань, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой плотности.
Для цитирования: Миклишанская С.В., Соломасова Л.В., Орловский А.А., Насонова С.Н., Мазур Н.А. Гетерогенность абдоминального ожирения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2021;17(6):867-872. DOI:10.20996/1819-6446-2021-12-17.
Heterogeneity of abdominal obesity in patients with cardiovascular diseases.
Miklishanskaya S.V.1*, Solomasova L.V.1, Orlovsky A.A.2, Nasonova S.N.2, Mazur N.A.1
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
2 National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia
Aim: To assess the content of visceral adipose tissue (VAT) in patients with abdominal obesity and its relationship with metabolic disorders. Material and methods. Patients with abdominal obesity (n=107) were included in the study. All participants had an assessment of anthropometric parameters (height, weight), calculation of body mass index (BMI), proportion of total adipose tissue and VAT (bioimpedance analyzer), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) levels, triglycerides, fasting blood glucose, epicardial thickness adipose tissue (two-dimensional echocardiography). Results. The median share of VAT (bioimpedance method) was 13%. Patients with abdominal obesity are divided by VAT into 2 groups: >14% or <13%. Patients with VAT>14% had significantly higher levels of triglycerides (1.76 [1.27; 2.38] mmol / L) and glucose (6.33 [5.78; 7.87] mmol / L), and below HDL-c levels (0.95 [0.85; 1.21] mmol / L) compared with patients with VAT<13% (1.32 [1.02; 1.50], 5.59 [5, 11; 6.16] and 1.31 [1.07; 1.58] mmol / L, respectively; p<0.001 for all three comparisons). A significant correlation was found between VAT and triglyceride, glucose and HDL-c levels (r=0.40; r=0.40; r=-0.31, respectively; p<0.001).
Conclusion. Persons with abdominal obesity are heterogeneous in the proportion of VAT. The proportion of VAT above the median is associated with metabolic disorders that are significant for the development and progression of atherosclerosis. An increase in BMI in obese individuals is not associated with an increase in VAT and an increase in the severity of metabolic disorders.
Key words: abdominal obesity, bioimpedance analysis, visceral, epicardial adipose tissue.
For citation: Miklishanskaya S.V., Solomasova L.V., Orlovsky A.A., Nasonova S.N., Mazur N.A.
Heterogeneity of abdominal obesity in patients with cardiovascular diseases. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2021;17(6):867-872. D0I:10.20996/1819-6446-2021-12-17.
Corresponding Author (Автор, ответственный за переписку): kvant83@list.ru
Введение
В настоящее время полагают, что индекс массы тела (ИМТ) не может полностью предсказать риск развития заболеваний и смерти. Кроме того, не у всех лиц с ожирением выявляются метаболические факторы
Received/Поступила: 09.07.2020 Accepted/Принята в печать: 25.09.2020
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что даже послужило основанием для формирования представлений о «метаболически здоровом ожирении». В проведенных исследованиях было показано, что большее значение в плане развития метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) имеет локализация ожирения [1]. Абдоминальное ожирение, скопление жировой ткани в области
живота сопряжено с большим риском неблагоприятных последствий для здоровья, чем скопление жировой ткани в области ягодиц и бедер (глютео-фе-моральное ожирение). При этом глютео-фемо-ральное ожирение ассоциируется с благоприятным воздействием на липидные параметры и прогноз жизни [2].
Внедрение в практику визуализирующей техники (компьютерной [КТ] или магнитно-резонансной [МРТ] томографии) позволило установить, что наихудшие последствия для здоровья сопряжены со скоплением висцеральной жировой ткани (ВЖТ), которая локализуется внутри брюшной полости, позади мышц передней брюшной стенки, между внутренними органами и в забрюшинном пространстве [3]. Увеличение окружности талии часто трактуют как косвенный показатель наличия висцерального ожирения, т.к. это в значительной степени связано с количеством внутрибрюш-ного (висцерального) жира. Однако окружность талии может увеличиваться как за счет подкожного жира, так и за счет ВЖТ.
КТ является дорогостоящей методикой, требующей специальной подготовки специалистов и использующей радиационное облучение, в связи с чем его нельзя использовать повсеместно и часто, МРТ также имеет свои противопоказания. В отличие от КТ и МРТ био-импедансный метод является простым и доступным для практического здравоохранения способом оценки ВЖТ [4]. Преимуществами биоимпедансного метода являются его невысокая стоимость, надежность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения исследований в динамике [5].
Суть метода заключается в том, что мышцы, кровеносные сосуды и кости содержат много воды, и являются хорошими проводниками электричества, а жировая ткань обладает плохой электропроводностью. Чтобы определить количество жировой ткани, био-импедансный анализатор пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток.
Биоимпедансный метод получил одобрение американской Администрации по контролю за качеством продуктов и медикаментов, а также приборов, используемых в медицине №А) [6]. Во многих исследованиях была обнаружена значимая (р<0,001) корреляция между содержанием ВЖТ, выявленной с помощью КТ, и биоимпедансного метода [7-11].
В ряде работ была показана возможность использования биоимпедансного метода для предсказания наличия метаболического синдрома при первом контакте с больным без проведения лабораторных исследований, что позволяет сразу же выделять среди больных с ожирением группу с наибольшим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [12,13].
В рамках нашей работы с помощью биоимпеданс-ного метода и лабораторных исследований планируется оценить, есть ли различия в содержании ВЖТ у больных с абдоминальным ожирением, и имеется ли взаимосвязь с увеличением содержания ВЖТ и ухудшением показателей липидного и углеводного обмена (холестерин липопротеинов высокой плотности [ХС ЛВП], триглицериды, глюкоза крови натощак). Мы ожидаем, что результаты нашей работы позволят лучше стратифицировать риск у больных с абдоминальным ожирением в условиях практического здравоохранения.
Материал и методы
Нами было обследовано 152 пациента (66 женщин, 86 мужчин), находившихся на лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
Критерии включения: возраст 45-75 лет, повышенный ИМТ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, предсердные пароксизмальные нарушения ритма сердца).
Критерии невключения: инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес, стенокардия напряжения IV ф.к., хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), фракция выброса левого желудочка <40%, хроническая сердечная недостаточность с признаками застоя жидкости, кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), врожденные и приобретенные пороки сердца, любое острое заболевание.
В ходе наблюдательного исследования оценивались антропометрические параметры: рост, вес, ИМТ, окружность талии, процент жировой ткани, в т.ч. для ВЖТ, толщина эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), а также показатели липидного профиля (ХС ЛВП, триглицериды) и глюкозы. Оценку показателей общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности затрудняло то, что многие больные находились на терапии статинами в момент включения в исследование. При анализе данных мы ограничились результатами оценки содержания в крови ХС ЛВП, три-глицеридов и глюкозы, т.к. терапия статинами мало влияет на эти показатели. Критерий диагностики абдоминального ожирения: окружность талии >88 см у женщин и >102 см у мужчин [14,15].
Измерение роста осуществлялось при помощи металлического ростомера с подвижным подпружиненным фиксатором Рм-1 (Дикомс, Россия). Измерение веса, ИМТ, доли общей и висцеральной жировой ткани проводилось при помощи биоимпедансного анализатора Отгоп BF-508 (Отгоп, Япония). Прибор Отгоп BF-508 измеряет процентное содержание жира
в организме методом биоэлектрического импеданса, для этого прибор Omron BF-508 пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток с частотой 50 кГц и силой менее 500 мкА. При оценке состава тела прибор учитывает полное электрическое сопротивление, а также рост, вес, возраст и пол.
Толщину ЭЖТ оценивали при помощи двухмерной эхокардиографии на приборе Philips Sonos 5500 согласно методике, разработанной G. lacobellis и соавт. [16]. ЭЖТ визуализировали в стандартной парастер-нальной позиции по длинной оси как эхо-негативное пространство между наружной стенкой миокарда и висцеральным листком перикарда и измеряли перпендикулярно свободной стенке правого желудочка в конце систолы. Обследование осуществлялось во время нахождения больного в стационаре по поводу основного заболевания (плановых инвазивных вмешательств или декомпенсации основного заболевания) и занимало не более 90 мин., включая заполнение согласия пациента на участие в исследовании.
Статистический анализ данных проводился с использованием языка программирования R 3.6.0 и дополнительно подключаемых пакетов статистических функций. Проверка исследуемых показателей на нормальность распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка с уровнем значимости 0,01. Непрерывные показатели представлены в виде медианы (Me) и межквартильного диапазона [25%; 75%]. Для выявления статистически значимых различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо количественного признака использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Если групп сравнения было больше, чем две, то для выявления статистически значимых различий между ними по уровням непрерывных показателей использовали непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. В случае выявления значимых различий между всеми группами проводили множественные парные сравнения групп с использованием критерия Манна-Уитни, применяемого с поправкой Холма на множественные сравнения. Для оценки взаимосвязи параметров определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости для проверяемых статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
Из 152 обследованных нами больных 107 (70%) пациентов с абдоминальным ожирением соответствовали критериям включения (табл. 1).
Окружность талии значимо коррелировала с ВЖТ (r=0,79; p<0,0001), однако она была лишь косвенным показателем наличия висцерального ожирения, т.к. ее значения могли быть повышены за счет под-
Table 1. Characteristics of patients (n = 107) Таблица 1. Характеристика пациентов (n=107)
Параметр Значение
Возраст, лет 63 [56;69]
Мужчины, % 49,5
ИМТ, кг/м2 32,7 [30,1;36,4]
ВЖТ, % 15 [12;18]
ЭЖТ, мм 7 [6;9]
Триглицериды, ммоль/л 1,54 [1,14;2,10]
Глюкоза, ммоль/л 5,98 [5,50;6,92]
ХС ЛВП, ммоль/л 1,08 [0,89;1,38]]
ИБС+АГ, % 55,1
АГ+НРС, % 21,5
Только АГ, % 15,9
Изолированные НРС, % 4,67
Только ИБС, % 2,8
Данные представлены в виде Ме [25%; 75%], если не указано иное.
р-значения приведены для критерия Манна-Уитни или двухстороннего критерия Фишера
ИМТ - индекс массы тела, ВЖТ - висцеральная жировая ткань,
ЭЖТ - эпикардиальная жировая ткань, ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой
плотности, ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертония,
НРС - нарушения ритма сердца
кожной жировой ткани, располагающейся в абдоминальной области.
В связи с этим мы разделили 107 больных из группы абдоминального ожирения на 2 подгруппы в зависимости от содержания ВЖТ - выше медианы (>14%) и ниже, или равно медиане (<13%). Медиана содержания висцеральной жировой ткани была рассчитана при обследовании всех 152 больных и составила 13%.
Содержание висцеральной жировой ткани ниже медианы было выявлено у 42 больных, содержание висцеральной жировой ткани выше медианы - у 65 больных. При этом среди больных с содержанием ВЖТ выше медианы преобладали мужчины, а в группе с содержанием ВЖТ ниже медианы - женщины (р<0,001) .
Содержание ВЖТ выше медианы сочеталось с большей толщиной ЭЖТ и превышающими референтные значения уровнями ТГ и глюкозы, напротив, содержание ХС-ЛПВП было статистически значимо ниже у лиц с большим содержанием ВЖТ. Характеристика групп представлена в табл. 2.
Для подтверждения наличия взаимосвязи висцеральной жировой ткани с изучаемыми параметрами мы провели корреляционный анализ по Спирмену (табл. 3), по всем параметрам была выявлена значимая корреляция.
При этом, как показано в табл. 4, нарастание ИМТ от 1 до 3 степени не отражало степень тяжести мета-
Table 2. Characteristics of patients with abdominal
obesity, depending on the content of visceral adipose tissue
Таблица 2. Характеристика больных с абдоминальным ожирением в зависимости от содержания ВЖТ
Параметр ВЖТ<13% ВЖТ >14%
(n=42) (n=65) р
Мужчины, % 37,8 76,4 <0,001
ИМТ, кг/м2 30,5 [27,8;33,2] 33,7 [31,8;37,3] <0,001
ВЖТ, % 11 [10;12] 18 [16;20] <0,001
ЭЖТ, мм 6 [5;8] 8 [6;9.25] <0,001
Триглицериды, ммоль/л 1,32 [1,02;1,50] 1,76 [1,27;2,38] <0,001
Глюкоза, ммоль/л 5,59 [5,11;6,16] 6,30 [5,78;7,87] <0,001
ХС ЛВП, ммоль/л 1,31 [1,07;1,58] 0,945 [0,85;1,21] <0,001
Данные представлены в виде Ме [25%; 75%], если не указано иное. р-значения приведены для критерия Манна-Уитни
ИМТ - индекс массы тела, ВЖТ - висцеральная жировая ткань, ЭЖТ - эпикардиальная жировая ткань, ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
болических нарушений и не сочеталось с нарастанием содержания висцеральной жировой ткани.
Обсуждение
Результаты ряда исследований показали, что ИМТ не всегда ассоциируется с избыточным содержанием жировой ткани. Одним из первых таких исследований была работа испанских ученых А. Romero-Corral и со-авт., включавшем лиц в возрасте старше 20 лет (п=6171) с нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м2), в котором были проведены оценка жирового состава тела при помощи биоимпедансного метода и биохимический анализ крови, а также дана оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Все обследованные были разделены на группы в соответствии с содержанием жировой ткани в организме: в группе с высоким содержанием жировой ткани (>23,1% у мужчин и >33,3% у женщин) метаболический син-
Table 3. Correlation between the proportion of visceral
adipose tissue and the studied parameters Таблица 3. Корреляция между ВЖТ и исследуемыми параметрами
Параметр Коэффициент корреляции Спирмена (r) для ВЖТ р
ИМТ, кг/м2 0,71 <0,001
ОТ, см 0,79 <0,001
ЭЖТ, мм 0,39 <0,001
Триглицериды, ммоль/л 0,40 <0,001
Глюкоза, ммоль/л 0,40 <0,001
ХС ЛВП, ммоль/л -0,31 <0,001
ИМТ - индекс массы тела, ВЖТ - висцеральная жировая ткань, ЭЖТ - эпикардиальная жировая ткань, ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
дром (абдоминальное ожирение, уровни глюкозы и триглицеридов, превышающие референсные значения и ХС ЛВП ниже референсных значений) встречался в 4 раза чаще по сравнению с группой с нормальным содержанием жировой ткани в организме. В ходе длительного наблюдения (медиана которого составила 8,8 лет) было установлено, что ожирение с нормальным ИМТ и высоким содержанием жировой ткани ассоциировалось с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности. Женщины с ожирением и нормальным ИМТ умирали в 2,2 раза чаще по сравнению с теми, кто имел нормальное содержание жировой ткани в организме, при этом риск смерти пропорционально нарастал вместе с увеличением доли жировой ткани. Увеличение риска смерти не зависело от наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии [7,17].
Исходя из полученных данных, следует, что диагноз ожирения на индивидуальном уровне требует определения процентного содержания жировой ткани в организме и данных о локализации избыточного содержания жировой ткани, в связи с чем акцент стали
Table 4. Characteristics of patients with different degrees of obesity Таблица 4. Характеристика больных с разными степенями ожирения
Параметры Ожирение
1 степень (n=46) 2 степень (n=20) 3 степень (n=15) Р
ИМТ, кг/м2 32,2 [31,4;32,9] 37.0 [36,1;38,8] 42,4 [41,5;45,1] <0,001
Окружность талии, см 111 [106;116] 116 [111;123] 127 [123;135] 0,008
ВЖТ, % 16,5 [13,0;19,0] 18,5 [14,8;25,0] 16,0 [13,5;17,5] 0,121
ЭЖТ, мм 7,3 [6,0; 8,8] 8,0 [6,0;9,0] 9,0 [8,0;10,0] 0,123
Триглицериды, ммоль/л 1,61 [1,19;1,97] 1,92 [1,16;2,60] 1,66 [1,36; 2,17] 1,000
Глюкоза, ммоль/л 6,25 [5,61;7,60] 6,19 [5,62;6,70] 6,15 [5,31;7,58] 1,000
ХС ЛВП, ммоль/л 1,05 [0,89;1,38] 1,10 [0,92;1,30] 1,07 [0,82;1,23] 0,256
Данные представлены в виде Ме [25%; 75%]. р-значение для попарных множественных сравнений групп
ИМТ - индекс массы тела, ВЖТ - висцеральная жировая ткань, ЭЖТ - эпикардиальная жировая ткань, ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
