Шесть шагов в интерпретации синдрома уширенного и дискордантного комплекса QRS Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Six steps for interpretation of syndrome broadening and discordant QRS complex

Almukhambetova R.1, Zhangelova Sh.2, Shipulin V.3, Sisenova Zh.4, Ubenova B.5, Askarova Z.6 (Republic of Kazakhstan)

Шесть шагов в интерпретации синдрома уширенного и дискордантного комплекса QRS Альмухамбетова Р. К.1, Жангелова Ш. Б.2, Шипулин В. Г.3,

Сисенова Ж. Е.4, Убенова Б. Ж.5, Аскарова З. Н.6 (Республика Казахстан)

1 .Альмухамбетова Рауза Кадыровна /Almukhambetova Rauza - кандидат медицинских наук, доцент, профессор;

2Жангелова Шолпан Болатовна / Zhangelova Sholpan - кандидат медицинских наук, доцент, профессор, кафедра интернатуры и резидентуры по терапии № 3,

Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова;

3Шипулин Владимир Григорьевич /Shipulin Vladimir - врач городского кардиологического центра;

4Сисенова Жазира Есенжановна /Sisenova Zhazira - врач-интерн;

5Убенова Ботагоз Жардемгаликызы / Ubenova Botagoz - врач-интерн;

6Аскарова Загира Нурлановна / Askarova Zagira - врач-интерн,

Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан

Аннотация: синдром уширенного и дискордантного желудочкового комплекса QRS возможен при: внутрижелудочковой блокаде; желудочковой форме пароксизмальной тахикардии; желудочковой экстрасистолии; ЭКС; WPW синдроме, каждая из них требует своевременного тщательного анализа. Пошаговая дифференциальная диагностика синдрома уширенного и дискордантного комплекса QRS позволит грамотно оценить и, сопоставив с клиническими данными, определить дальнейшую тактику в каждом конкретном случае.

Abstract: the article analyzes Syndrome broad and discordant ventricular QRS complex is possible with: intraventricular blocks; ventricular paroxysmal tachycardia form; ventricular arrhythmia; ECS; WPW syndrome, each of which requires timely scrutiny. The proposed differential diagnosis of the syndrome and a wide QRS complex discordant enable competently assess and determine the future tactics in each case.

Ключевые слова: уширение и дискордантность желудочкого комплекса, желудочковая пароксизмальная тахикардия, электрокардиография.

Keywords: broadening and discordant complex, ventricular paroxysmal tachycardia, electrocardiography.

В основе большинства нарушений ЭКГ могут быть несколько причин, поэтому при анализе и интерпретации ЭКГ необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Целью нашего исследования явилось создание пошаговой дифференциальной диагностики синдрома уширенного и дискордантного комплекса QRS.

Материал и методы. Интерпретация 103 ЭКГ-пленок пациентов с ИБС, поступивших в экстренном порядке в 3-е кардиологическое отделение городского кардиологического центра г. Алматы.

Результаты и обсуждение. Из 103 ЭКГ были выделены 56 с синдромом уширенного и дискордантного комплекса QRS, которые были подвергнуты тщательному анализу. Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) чаще встречается при органических поражениях: инфаркте миокарда (в 42 % случаях в нашем наблюдении), миокардите (в 17 % ЭКГ пленок - больных неревматическим миокардитом), атеросклеротическом кардиосклерозе (в 41 % ЭКГ пленок - больных с ПИКС, или ХСН ишемической этиологии). ЖПТ является наиболее опасным нарушением ритма сердца, т. к. возможен переход в фибрилляцию желудочков [1, 2].

Первым шагом был подсчет числа сердечных сокращений - при пароксизмальной тахикардии он будет в пределах 200 в минуту, тогда как при всех остальных изменениях он остается нормальным. Вторым шагом анализировано - во всех ли отведениях наблюдается уширение и дискордантность QRS. Если эти изменения зарегистрированы только в одном комплексе, а во всех остальных в пределах данного отведения - нет, то речь идет о желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Третьим шагом должно быть измерение интервала RR, только при ЖЭ наблюдается укорочение пред- и удлинение постэкстрасистолического интервала, наличие полной компенсаторной паузы. ЖЭ является наиболее частой формой аритмии (до 75 % всех аритмий, в нашем исследовании 74 %). Четвертым шагом было определение наличия и отсутствия зубца Р. Именно при ЖЭ, ЖПТ и ритме электрокардиостимулятора (ЭКС) его не будет, тогда как при блокаде ножек пучка Гиса и синдроме WPW зубец Р присутствует. При стимуляции желудочков не происходит стимуляции предсердий, вследствие чего нет зубца Р. Если перед каждым комплексом имеется «спайка», можно говорить о наличии у больного ЭКС. Импульс кардиостимулятора - острый узкий спайк - сопровождается комплексом QRS, морфология которого отличается от таковой в собственных комплексах QRS. Кардиостимуляторы,

работающие в режиме однополюсной стимуляции, вызывают спайк большей амплитуды, чем двухкамерные кардиостимуляторы. Пятым шагом необходимо измерить интервал PQ. При его укорочении возможен синдром WPW. Также при этом синдроме наблюдается дополнительная дельта волна на восходящем или нисходящем колене зубца R. Наличие дополнительного пути проведения электрического импульса объясняет частое возникновение при синдроме WPW приступов пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания или трепетания предсердий. Синдром WPW рассматривается как весомый фактор риска пароксизмальной тахикардии, со временем она развивается в 40 -80 % случаев. У другой части лиц синдром WPW в течение всей жизни может оставаться «косметическим дефектом» ЭКГ и не более. Клиническая картина при синдроме WPW определяется тем заболеванием, на фоне которого возникает этот синдром.

И шестой шаг - проанализировать: есть ли дискордантность I и III; AVL и AVF; V 5-6 и V 1-2 отведений. При блокаде ножек пучка Гиса имеется такая закономерность [3]. По результатам нашего анализа ЭКГ, используя данный алгоритм, мы выявили блокаду ножек пучка Гиса в 24 случаях, желудочковую форму пароксизмальной тахикардии - в 17, желудочковую экстрасистолию - в 11, ЭКС - в трех и WPW синдром - в одном случае.

Таким образом, пошаговая интерпретация синдрома уширенного и дискордантного комплекса QRS важна для проведения диагностического поиска практикующему врачу.

Литература

1. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. Медицинское информационное агенство. М., 2007, 523 с.

2. Габриэль М. Хан. Быстрый анализ ЭКГ. Пер. с анг. Под общей ред. Проф. Ю. М. Позднякова. М., Издательство БИНОМ., 2011., 405 с.

3. Зудбинов Ю. И. Азбука ЭКГ и Боли в сердце», Медицина», Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 235 с.