CC BY
250
Искендеров Б.Г — Дифференциальная диагностика ишемического повреждения миокарда на фоне
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА НА ФОНЕ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Искендеров Б.Г., Лохина Т.В., МинкинА.А.
Кафедра терапии № 1 Пензенского института усовершенствования врачей
Резюме
У109 больных с постоянной желудочковой электростимуляцией изучена динамика и происхождение изменений конечной части спонтанных желудочковых комплексов. Показано, что при использовании теста ингибиции кардиостимулятора и калиевой пробы выявляемость истинно функционального синдрома Шатерье, характеризующегося депрессией сегмента ST и инверсией зубца T спонтанных QRS-комплексов в отведениях II, III, aVF и У'2-6> увеличивается с 38,9% до 72,6% случаев. Это позволяет исключить гипердиагностику мелкоочагового инфаркта миокарда у данной категории больных. Кроме того, необходимо выявить и другие некоронарогенные причины изменений на ЭКГ (перикардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофии и др.) при постоянной электрокардиостиму-ля ции.
Ключевые слова: электрокардиостимуляция, синдром Шатерье, калиевая проба, ишемия миокарда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является этиологическим фактором нарушений ритма и проводимости у 64,1-87,4% больных с имплантированным кардиостимулятором, что обусловлено преимущественно пожилым возрастом оперированных [1, 2]. Кардиостимулятор имплантируют после перенесенного острого инфаркта миокарда, осложненного ат-риовентрикулярной блокадой II-III степени [3]. Возможно развитие острого ишемического повреждения миокарда, в том числе — острого инфаркта миокарда и на фоне постоянной электрокардиостимуляции — ЭКС [4].
Диагностика острого коронарного синдрома, проявляющегося изменениями сегмента ST и зубца T, при постоянной ЭКС сопряжена c рядом трудностей [2, 5]. Это, прежде всего, связано с аберрацией искусственно вызванных (артифициальных) желудочковых комплексов с дискордантным смещением их конечной части как при моно-, так и при бифокальном режиме ЭКС. Помимо этого, серьезные сложности в диагностике связаны с так называемым синдромом Шатерье, который обнаруживается в 65% случаев эн-докардиальной стимуляции правого желудочка и характеризуется депрессией сегмента ST и инверсией зубца T в спонтанных желудочковых комплексах [5, 6]. Если при фиксированной ЭКС острый инфаркт миокарда, по данным ЭКГ, диагностируется лишь в 30-50% случаев, то синдром Шатерье может стать причиной гипердиагностики, особенно мелкоочагового инфаркта миокарда.
В России широко применяемым методом постоянной ЭКС, не только при атриовентрикулярных блокадах, но и нередко при синдроме слабости синусового узла, является однокамерная желудочковая стимуляция [7], поэтому важное практическое значе-
ние имеет дифференциальная диагностика ишемического повреждения миокарда с другими ЭКГ-феноменами, в первую очередь — с синдромом Шатерье. Цель настоящего исследования — диагностика ишемического повреждения миокарда при ЭКС.
Материал и методы
Обследовали 109 больных (63 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст — 59,4±4,5 года) не ранее чем 1-2 мес. после первичной имплантации кардиостимулятора и при отсутствии осложнений ЭКС. Стенокардия напряжения II-III функционального класса была у 56 больных, гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония) I-III степени тяжести — у 32 больных, которая, в большинстве случаев, сочеталась с ИБС. Другие больные страдали атеросклеротическим и/или постмиокардитическим кардиосклерозом.
Показаниями к имплантации кардиостимулятора являлись: у 62 больных — атриовентрикулярная блокада II-III степени и у 47 больных — синдром слабости синусового узла. Из них у 103 больных ЭКС проводилась в режиме VVI (R-запрещаемая стимуляция желудочков) и у 6 — в режиме бифокальной секвенциальной пред сер дно-желудочковой стимуляции (режим DDD). Во всех случаях использовался эндокар-диальный способ имплантации электродов и, в основном, применялись отечественные мультипро-граммируемые кардиостимуляторы ЭКС-5 00, ЭКС-500М и ЭКС-501.
Для анализа спонтанного ритма сердца с помощью программатора ПРОГРЭКС-04М уменьшали частоту электрических импульсов ниже частоты собственного ритма. В некоторых случаях с этой целью применяли тест ингибиции (отключения) кардиости-
15
-е-
Российский кардиологический журнал № 3 (41) / 2003
мулятора, т. е. электростимуляцию грудной клетки наружным кардиостимулятором. В случаях фиксированной ЭКС, путем программируемого снижения частоты электрических импульсов, искусственно создавали картину интермиттирующей стимуляции, т. е. чередование искусственных и спонтанных желудочковых комплексов, чтобы анализировать изменения конечной части спонтанных рЯБ-комплексов. У больных с кардиостимуляторами типа БББ за динамикой изменений сегмента БТ и зубца Т спонтанных желудочковых комплексов следили при переключении в режим АА1-стимуляции.
Для уточнения характера изменений на ЭКГ (ко-ронаргенные, некоронарогенные, функциональные) проводили велоэргометрическую нагрузочную пробу как на фоне ЭКС, так и после ингибиции кардиостимулятора. Кроме того, использовали калиевую пробу (1 г КС1 на 10 кг массы тела, внутрь), если на фоне спонтанного ритма сердца сохранялись изменения сегмента БТ и/или зубца Т.
Результаты
При -стимуляции депрессия сегмента БТ и инверсия зубца Т спонтанных желудочковых комплексов были отмечены у 90 больных (82,6%). Из них у 35 больных (38,9%) эти изменения на фоне спонтанного ритма носили обратимый характер и у 61,1% больных сохранялись, хотя в половине случаев уменьшилось количество отведений ЭКГ с изменениями конечной части спонтанных рЯБ-комплексов.
У 5 больных с кардиостимуляторами типа БББ, при непосредственной желудочковой стимуляции (режимы БББ, БУТ, БОО, УЛТ), выявлены депрессия сегмента БТ и инверсия зубца Т спонтанных желудочковых комплексов, которые в трех случаях, при переключении в режим ЛЛ1-стимуляции, носили преходящий характер. Таким образом, у данной категории больных отсутствие изменений конечной части спонтанных рЯБ-комплексов или их обратимость выявлялись чаще у больных с УУТ-стимуляцией (соответственно, в 66,7 и 38,9% случаев).
Кроме того, у 31 больного (26,1%) были выявлены изменения и со стороны спонтанных рЯБ-комплек-сов — в виде патологического зубца р.
Изменения конечной части спонтанных желудочковых комплексов в 65,5% случаев отмечены в отведениях II, III, аУТ и У2-6, в 21,0% случаев — в отведениях II, III и аУЕ В остальных случаях вышеуказанные изменения на ЭКГ были обнаружены и в отведениях I и аУЪ.
Необходимо отметить, что из 95 больных, имевших изменения сегмента БТ и зубца Т, у 32 (33,7%) наблюдались спонтанные желудочковые комплексы с признаками нарушения внутрижелудочковой проводимости. При этом в 13 случаях диагностировалась
блокада правой, в 10 случаях — блокада левой ножки пучка Гиса и в 5 случаях — двухсторонняя двухпучко-вая блокада. Показано, что, в зависимости от характера блокады ножек пучка Гиса, выраженность депрессии сегмента БТ и инверсии зубца Т или усиливается, или же уменьшается, а также меняется количество отведений ЭКГ с признаками патологии. Кроме того, стойкость изменений конечной части спонтанных желудочковых комплексов в некоторых случаях была связана с преходящей блокадой ножки пучка Ги са.
Тест ингибиции кардиостимулятора (несколько часов) позволил выявить обратимость изменений сегмента БТ и зубца Т еще у 22 больных (23,2%), в том числе, у 14 уменьшилась выраженность ЭКГ-изменений, у 6 — количество отведений ЭКГ с патологией и в двух случаях была отмечена полная нормализация конечной части спонтанных рЯБ-комплексов.
При сочетанном использовании теста ингибиции кардиостимулятора и калиевой пробы (положительный результат) у 10 (10,5%) больных, имеющих стабильные изменения сегмента БТ и зубца Т, обнаружен преходящий характер этих изменений.
Таким образом, применение указанных функциональных тестов позволило еще в 33,7% случаев выявить обратимость изменений конечной части спонтанных желудочковых комплексов, т. е. индентифи-цировать синдром Шатерье.
Среди больных со стойкими изменениями на ЭКГ в 5 случаях диагностировали гипертрофическую кар-диомиопатию, в том числе, у двух больных — идиопа-тическую. При эхокардиографии у трех больных выявлены признаки перикардита и перикардиальные спайки, которые также могут быть причиной изменений со стороны конечной части спонтанных желу-доч ко вых ком плек сов.
Важно подчеркнуть, что у 45 больных (32,8%) с постоянной ЭКС было указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда, в том числе, у 19 — до имплантации кардиостимулятора и у 26 — после операции. При этом, только у 37 больных на ЭКГ регистрировались изменения сегмента БТ и зубца Т спонтанных желудочковых комплексов, которые после ингибиции кардиостимулятора у 15 больных носили обратимый характер.
Сроки "диагностики" инфаркта миокарда, соответствовали периоду до 6 мес. от начала постоянной ЭКС. В большинстве случаев отсутствовали типичные клинические симптомы острой коронарной недостаточности, и "диагноз", как правило, устанавливали при плановых (контрольных) посещениях врача, исключительно по данным ЭКГ.
Для выяснения причин развития синдрома Шате-рье важное значение имеет анализ тех 23 случаев (16,8%) заболевания, при которых изменений на ЭКГ
16
"О"
Искендеров Б.Г — Дифференциальная диагностика ишемического повреждения миокарда на фоне
не наблюдалось. Ни у одного из этих больных нарушений внутрижелудочковой проводимости не было диагностировано. С.С.Григоров и соавт. (2) отсутствие признаков синдрома Шатерье объясняют преобладанием у таких больных спонтанного ритма, когда только меньшая часть сокращений сердца вызывается ЭКС.
Обсуждение
По мнению некоторых авторов, при продолжительном спонтанном ритме сердца изменения конечной части желудочкового комплекса имеют обратимый характер, т. е. происходит их нормализация, что может свидетельствовать о функциональном характере синдрома Шатерье [2, 6]. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком этого синдрома является отсутствие очаговости "поражения" миокарда на ЭКГ, поскольку инверсия зубца Т и депрессия сегмента БТ наблюдаются в нескольких отведениях ЭКГ. На основании этих двух признаков предпринимаются попытки дифференцировать мелко -очаговый инфаркт миокарда от синдрома Шатерье.
Происхождение синдрома Шатерье пока неизвестно. Нередко его связывают с нарушением реполя-ризации при непосредственной электростимуляции желудочков, а обратимость ЭКГ-изменений — с пре-крашением последействия ЭКС [6]. При стойких изменениях зубца Т и сегмента БТ, особенно при длительной ЭКС и редком спонтанном ритме сердца, наличие синдрома Шатерье должно вызывать сомнения у исследователя.
В связи с внедрением в клиническую практику мультипрограммируемых кардиостимуляторов, стало возможным изучение характера изменений желудочковых комплексов на фоне спонтанного ритма сердца. Программируемое снижение частоты электрических импульсов, вплоть до полного отключения кардиостимулятора (с переходом в спонтанный ритм), позволяет в течение продолжительного времени (нескольких часов или суток) следить за обратимостью изменений на ЭКГ. Установлено, что при истинном синдроме Шатерье, в первые часы после ингибиции кардиостимулятора, наблюдается регресс изменений зубца Т и сегмента БТ до полного их исчезновения. Уменьшение выраженности изменений зубца Т и сегмента БТ также свидетельствует о наличии синдрома Шатерье. Важно помнить, что наличие нарушений внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) при спонтанном ритме сердца является дополнительным фактором, затрудняющим анализ данного ЭКГ-феномена.
Электрическое раздражение кардиомиоцитов в норме сопровождается потерей внутриклеточного калия и развитием гипокалигистии [8]. Изменения зубца Т и сегмента БТ, сходные с наблюдающимися при
гипокалиемии на фоне синдрома Шатерье, можно объяснить электролитными нарушениями. Положительный результат калиевой пробы (нормализация конечной части QRS-комплексов) на фоне спонтанного ритма, после ингибиции кардиостимулятора на более продолжительное время, делает предположение о наличии синдрома Шатерье более вероятным.
Среди возможных причин развития синдрома Шатерье, на наш взгляд, имеет значение патологический ход процесса деполяризации в желудочках при непосредственной их стимуляции. Такое заключение мы делаем, исходя из следующего: во-первых, при стимуляции правого желудочка асинхронизм между правым и левым желудочками приобретает патологический характер (более 0,05 сек); во-вторых, вследствие эндокардиальной стимуляции из верхушки правого желудочка процесс деполяризации, в отличие от нормального состояния, распространяется в обратном направлении снизу вверх. Вероятно, с этим фактором связана и локализация синдрома Шатерье на ЭКГ — в зависимости от стимулируемой камеры сердца и точки приложения стимуляции. Поэтому при электростимуляции проксимальных структур правого желудочка, в частности — межжелудочковой перегородки в области ствола Гиса, а также при пред-сер дной стимуляции, когда сохранена нормальная последовательность распространения волны возбуждения в желудочках, мы наблюдаем отсутствие деформации как артифициальных, так и спонтанных QRS-комплексов.
Определенную роль играет характер поражения — механическое и/или электрическое — субэндокарди-альных зон миокарда желудочков стимулирующим электродом и формирование рубцовой ткани в зоне контакта. Подтверждением является тот факт, что в случаях дислокации электрода, даже в более поздние сроки после операции, а также при использовании электродов с "пассивной фиксацией", изменения сегмента ST и зубца T у наших больных встречались редко. Известно, что при длительной желудочковой стимуляции выраженность инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST пропорциональна амплитуде (силе) электрического импульса. По-видимому, такое же действие оказывают длительность и частота электрических импульсов.
При дифференциальной диагностике изменений зубца Т и сегмента ST необходимо учитывать и другие возможные причины их, в частности — поражение сердца при перикардитах, миокардитах, кардиомио-патиях, миокардиодистрофиях и т.д.
P. Delia Bella et al. считают, что инверсия зубца Т в отведениях II, III, aVF, V2-6 и удлинение корригированного интервала Q-T спонтанных желудочковых комплексов необходимо расценивать как признак нарушения реполяризации желудочков — электричес-
17
-е-
Российский кардиологический журнал № 3 (41) / 2003
кую нестабильность сердца. Таким образом, мнение некоторых авторов об исключительно "функциональном" характере изменений сегмента БТ и зубца Т спонтанных рЯБ-комплексов, на фоне желудочковой стимуляции, видимо, не соответствует клиническим данным.
Диагностика синдрома Шатерье и его дифференциация с другими аналогичными изменениями
Литература
1. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев Д.Ф., Стирбис П.П. Программируемая электростимуляция сердца. М., Медицина, 1989.
2. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М., Медицина, 1990.
3. Искендеров Б. Г., Казанцев А. В., Ильин О .А. и др. Сроки и показания к имплантации кардиостимулятора у больных острым инфарктом миокарда, осложненным атриовентрикулярной блокадой. //Кардиология.-2000.-№ 8.-С. 20-24.
4. Татарченко И.П., Искендеров Б.Г., Морозова О.И. Электрокардиографическая диагностика и клиническое течение острого инфаркта миокарда у больных с имплантированным кардиостимулятором. //Тер. архив.-1995.-№ 5.-С. 28-31.
на ЭКГ представляет сложную задачу. По нашим данным, изучение характера изменений спонтанных желудочковых комплексов, после ингибиции кардиостимулятора в течение нескольких часов и в ответ на калиевую пробу, позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики синдрома Шатерье от ишемических повреждений миокарда.
5. Lorincs J., Worum F., Kovacs P. et al. Difference of ST and T abnormalities after left and right ventricular stimulation. //Cardiac Pacing /Ed. by F.Peres-Gomes/-Madrid, 1985.-P. 1153-1160.
6. Piwowarska W., Orawies B. Действие электростимуляции правого желудочка на изменение зубца T и сегмента ST электрокардиограммы при эндогенных сокращениях. //Cor et vasa.-1980.-Vol. 22, N 3.-P. 156-163.
7. Вотчал Ф.Б., Костылева О.В., Жданов А.М. и др. Электрическая стимуляция сердца-современное состояние вопроса. //Российский медицинский журнал.-1997.-№ 3.-С. 4-8.
8. Аничков В.С., Сапронов Н.С. Фармакология сердца и сосудов. М., Медицина, 1984.-С. 36-53.
Abstract
A dynamics and origin of changes in the end part of spontaneous ventricular complexes has been studied in 109 patients with permanent ventricular pacing. Pacemaker inhibition test and potassium test have been shown to increase the detection rate of true functional Chaterier syndrome characterized by ST depression and T wave inversion in spontaneous QRS complexes in leads II, III, aVFand V^rVfr from 39.9% to 72.6% cases. This allows to rule out non-Q wave myocardial infarction overdiagnostics in this subset of patients. Furthermore, other non-coronary causes for ECG changes need to be sought (pericarditis, cardiomyopathies, myocardiodystrophies etc.) in permanent pacing.
Keywords: cardiac pacing, Chaterier syndrome, potassium test, myocardial ischemia
Поступила 6/06-2001
18
-е-
