CC BY
11
© Коллектив авторов. 1998
УДК 616.611-002-036.12-072.5-036.22+313.13.321/324»
Ю.А. Ермаков, И. Б. Варшавская, И.Г. Каюков, A.M. Есаян, И. К. Клемина, К.Д. Гадилия, В.А. Титова
СЕЗОННАЯ ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГАОМЕРУАОНЕФРИТА, ПОДТВЕРЖДЕННОГО С ПОМОЩЬЮ ПРИЖИЗНЕННОЙ НЕФРОБИОПСИИ (ОПЫТ 1237 БИОПСИЙ ЗА 16 ЛЕТ)
Yu.A. Ermakov, I.B. Varshavskaia, I.G. Kayukov A.M. Essaian, I.K. Klemina, K.D. Gadilia, V.A. Titova
THE SEASONAL DYNAMICS OF INCIDENCE OF CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS CONFIRMED BY THE INTRAVITAL NEPHROBIOPSY (AN EXPERIENCE WITH 1237 BIOPSIES DURING 16 YEARS)
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Представлены данные дискриминантного, однофакторного, повременного анализов 1237 случаев морфологически подтвержденного хронического гломерулонефрита в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 1980 по 1995 г. включительно. Статистически доказан рост числа пролиферативных форм (мезангиально-пролиферативного и мембранозно-пролифера-тивного) хронического гломерулонефрита. Выявлены сезонные осенне-зимние колебания заболеваемости хроническим гломерулонефритом. Высказано мнение о необходимости дальнейших исследований по выявлению эпидемиологических, экологических, климатических факторов, влияющих на заболеваемость хроническим гломерулонефритом. Ключевые слова: гломерулонефрит, эпидемиология, заболеваемость, сезонность, биопсия.
ABSTRACT
The results of discriminant, ANOVA, Time-Series Analysis of 1237 cases of primary chronic glomerulonephritis (PCG) are presented. The diagnosis was confirmed by renal biopsy in all the cases during 1980—1995 in the nephrology department of the St.Petersberg State Medical University. The statistically signifacant growth of proliferative forms of glomerulonephritis is shown. The seasonal (autumn-winter) fluctuations of cases of primary glomerulonephritis are detected. Further investigations of the role of epidemiological, ecological and weather factors influencing the seasonal fluctuations of PCG are thought to be necessary.
Key words: glomerulonephritis, epidemiology, incidence, appearance, seasonal fluctuations, biopsy.
ВВЕДЕНИЕ
В предыдущих исследованиях ряда авторов показана изменчивость заболеваемости хроническим гломерулонефритом (ХГН) по годам [I, 4]. Однако до настоящего момента нет определенного мнения о закономерностях (нарастание, убывание, цикличность) изменения числа первично-выявленного ХГН во времени. Во многом это связано с диагностическими сложностями выявления данного заболевания в до-азотемической стадии при отсутствии выражен-
ных клинических проявлений. При этом необходимо отметить многообразие морфологических форм ХГН, каждая из которых, вероятно, отражает различные варианты течения патогенетического процесса.
Поэтому было высказано предположение [3], что даже при выполнении пункционной биопсии почек и при оказании нефрологической помощи на современном уровне от времени начала заболевания до постановки окончательного (биопсийно подтвержденного) диагноза прохо-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Нефрология • 1998
дит, в среднем, 5—7 лет. Необходимо отметить, что между числом нефробиопсий (выполненных за некий период времени) и числом заболевших ХГН в определенное время существует нелинейная и, вероятно, экспоненциальная зависимость [3]. Подобная зависимость позволяет рассчитать так называемое истинное (но пока биопсийно неподтвержденное) число заболевших (ИЧЗ) ХГН для каждого временного интервала [3].
В ходе превентивных исследований [3] выявлено, что ИЧЗ ХГН имеет достаточно выраженные колебания в зависимости от времени и сезона года. В настоящей работе предпринята попытка проанализировать характер этих колебаний, не касаясь причин их возникновения.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Были проанализированы 1237 прижизненных нефробиопсий с морфологически подтвержденным диагнозом ХГН, выполненных в НИИ нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова с 1980 по 1995 г. Поданным историй болезни, для каждого больного регистрировали сезонную дату (зима, весна, лето, осень) начала заболевания. Таким образом проанализированы 64 сезона (по 4 сезона за каждый год из 16 лет). У всех исследуемых креатинин сыворотки крови не превышал 0,12ммоль/л. В разработку включали больных с мезангиально-про-лиферативным гломерулонефритом (МезПГН), мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом (МПГН) и мембранозным гломерулонефритом (МГН).
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64
Рис. 1. Результаты однофакторного и дискриминационного анализа ИЧЗ ХГН по 64 сезонам за 16 лет.
По оси абсцисс — порядковый номер сезона; по оси ординат — ИЧЗ в числе случаев Пояснения в тексте.
Данные обрабатывали с помощью дискрими-нантного, однофакторного (ANOVA), повременного (Time Series) анализов. Единицей времени для всех видов статистической обработки являлся сезон. Результаты повременного анализа отслеживались с помощью методики контроля качества. Применение методики контроля качества позволило выявить уровень «тревоги» (warning level) для сезонных колебаний заболеваемости ХГН и соответствующих колебаний тренда. По данным журнала учета нефробиопсий и историям болезни, рассчитывали общее количество биопсий, долю ХГН от общего количества биопсий, число больных, госпитализированных по поводу ХГН в специализированное отделение НИИ нефрологии по годам и сезонам.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общее кличество нефробиопсий за год колебалось от 162 до 86. Положительных ответов по поводу первичного ХГН в год было от 152 до 70. При этом с помощью однофакторного анализа не получено зависимостей между общим числом нефробиопсий и годом выполнения исследования, между положительными результатами биопсии по поводу ХГН и общим числом нефробиопсий. Количество госпитализированных по поводу впервые выявленного ХГН статистически не различалось по годам.
При однофакторном и дискриминантном анализе числа положительных ответов морфологического исследования по поводу ХГН в зависимости от анамнестической даты начала заболевания выявлена достоверная (F=5,76, р=0,016) взаимосвязь (рис. 1). Стоит отметить, что при дискриминантном расчете выявились четыре временных участка, где не наблюдалось колебаний ИЧЗ (выделены квадратами на рис.1).
Применяя посезонный анализ и расчет контроля качества, удалось выявить сезонную составляющую, характеристики тренда для ХГН, МезПГН, МПГН, МГН и соответствующие «тревожные» уровни (рис. 2). Отмечается достоверное нарастание числа морфологически подтвержденного ХГН, МезПГН,МПГН с 1990 по 1995 г. как за счет нарастания тренда, так и вследствие выраженных осенне-зимних колебаний.
Доля (%) каждой изучаемой морфологической формы по отношению к соответствующим характеристикам ХГН представлена на
Рис. 2. Результаты посезонного анализа и анализа контроля качества ИЧЗ при различных формах ХГН. а — все больные с ХГН; б — МезПГН; в — МПГН; г — МГН. Пунктирные линии — сезонные колебания ИЧЗ; сплошная линия — колебания тренда ИЧЗ. Горизонтальные линии — соответствующие уровни «тревоги». По оси абсцисс — порядковый номер сезона; по оси ординат — ИЧЗ 8 числе случаев.
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 а . и............I
60 40 20 \Vvjj N
0 0 4 8 12 16 20 24 283236404448 52 56 60 64
180 160
б
140
120
100
80
60
40 20 . о.................К
v^лl^AhлАл!
3 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64
Рис. 3. Относительный вклад (по оси ординат) сезонной составляющей колебаний ИЧЗ при различных морфологических формах ХГН в формирование сезонной составляющей колебаний ХГН (%). а — МезПГН; б — МПГН; в — МГН. Горизонтальные линии — уровни «тревоги». По оси абсцисс — порядковый номер сезона.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Нефрология • 1998
Рис. 4. Относительный вклад (по оси ординат) составляющей тренда ИЧЗ при различных морфологически* формах ХГН в формирование составляющей тренда ХГН {%). а — МеэПГН; б — МПГН; в — МГН. Горизонтальные линии— уровни "тревоги». По оси абсцисс — порядковый номер сезонз.
рис. 3 (тренд) и 4 (сезонная составляющая). Видно, что рост заболеваемости ХГН в основном связан с ростом числа пролиферативных форм — МезПГН и МПГН — как за счет тренда, так и за счет осенне-зимних колебаний. Интересно, что для МГН свойсвен достаточно четкий ритм роста морфологически подвер-
жденной заболеваемости приблизительно через 6—7 лет.
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость ХГН имеет как сезонную, так и «базовую» (тренд) составляющие. В настоящий момент регистрируется рост заболеваемости ХГН преимущественно за счет пролиферативных, прогностически неблагоприятных форм.
Причина этих закономерностей в настоящий момент не ясна. Чисто гипотетически можно предположить влияние различных факторов, в частности и социальных. Об этом может свидетельствовать рост заболеваемости ХГН с 1990 г. В какой-то степени это соответствует мнению Дж. Стюарта Камерона: «...примечательно, что МПГН практически забыт в развитых странах, хотя в развивающихся странах он остается одной из основных причин терминальной почечной недостаточности» [2]. Возможно влияние на уровень заболеваемости ХГН осенне-зимних вспышек респираторно-вирусных инфекций, хотя это предположение требует тщательной проверки.
Кроме того, можно думать о влиянии экологических факторов. Логично предположить, что на тренд заболеваемости ХГН могут повлиять такие длительно действующие составляющие как качество питьевой воды, воздуха и т.п.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заболеваемость ХГН имеет как сезонную, так и «базовую» составляющие.
В настоящий момент наблюдается рост заболеваемости ХГН преимущественно за счет пролиферативных форм.
Необходимо дальнейшее изучение факторов, влияющих на заболеваемость ХГН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев Е.А. Эпидемиология заболеваний почек а Ленинграде по секционным материалам // Диспансеризация нефрологических больных /Ред. С.И.Рябов.—Л., 1988.— С. 4—14.
2. Дж.Стюарт Камерон. Лечение гломе рулоне фрита и васкулита // Сборник трудов III ежегодного Санкт-Петербурге ко го неф рол оги чес кого семинара 26 мая—3 июня 1995.—СПб., 1995,—С, 181-188.
3. Ермаков Ю.А., Варшавская И.Б., Каюков И.Г. и др. Динамика заболеваемости хроническим гломерулонефритом, подтвержденным с помощью прижизненных нефробиопсий (опыт 1237 биопсий за 16 лет) // Нефрология.—1997,—Т. 1, Ne 4 .—С. 50—54.
4. Abumassih Z., Makdassi R., Bove N. et al. Epidemiology of primary glomerulonephritis in Picardie // Ann, Med. Interne.— 1990.—Vol. 141, Wo 2.—P. 129—133.
