CC BY
41
© Коллектив авторов. 1999
УД К 616.611 -002-036.12-076-097-037
И.А.Ракитянская, И.И.Трофименко, Т.В.Абрамова, И.К.Клемина
ВЗАИМОСВЯЗЬ ДАННЫХ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНИ ПОЧКИ С КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ. СООБЩЕНИЕ I. ЗНАЧЕНИЕ ОТЛОЖЕНИЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ТКАНИ ПОЧКИ
I.A.Rakityanskaya, I.l.Trofimenko, T.V.Abramova, I.K.Klemina
THE INTERRELATIONSHIP OF THE DATA OF AN IMMUNOFLUORESCENT INVESTIGATION OF THE KIDNEY TISSUE WITH CLINICO-LABORATORY INDICES IN PATIENTS WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS. COMMUNICATION 1. SIGNIFICANCE OF IMMUNOGLOBULIN DEPOSITIONS IN THE KIDNEY TISSUE
Научно-исследовательский институт нефрологии, кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Целью работы явилось исследование значимости отложений иммуноглобулинов (lg) A, M, G в ткани почки для течения хронического гломерулонефрита (ХГН) и оценки его активности. Проведено исследование взаимосвязи данных иммунофлюоресценции и кпинико-лабораторных данных на момент нефробиопсии у 193 больных с различными морфологическими формами ХГН.
В результате анализа выявлена большая значимость, по сравнению с другими видами иммуноглобулинов, отложений IgM и его связь с наличием высокой активности заболевания (артериальная гипертензия, протеинурия, состояние функции почек), с выраженностью гломеру-лярного склероза.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, иммунофлюоресценция, ткань почки, иммуноглобулины А, M, G, отложения, клинико-лабораторные показатели.
ABSTRACT
The aim of the work was to investigate the significance of IgA, M, G in the kidney tissue for the progression of chronic glomerulonephritis (CGN) and assessment of its activity. The interrelationship of the data of immunofluorescent and clinico-laboratory data was investigated at the moment of nephro-biopsy in 193 patients with different morphological forms of CGN. The analysis showed great significance of depositions of IgM as compared with other immunoglobulines, and its relationship with the symptoms of high activity of the disease (arterial hypertension, proteinuria, state of the kidney function) with the degree of glomerular sclerosis.
Key words: chronic glomerulonephritis, immunofluorescence, kidney tissue, immunoglobulines A,M,G, depositions, clinico-laboratory indices.
ВВЕДЕНИЕ
Среди основных показателей, определяющих скорость прогрессирование ХГН и наступления хронической почечной недостаточности (ХПН), общепризнанно выделяют такие клинические и морфологические факторы, как артериальная гипертензия, величина протеин-урии, частота обострений, наличие интерсти-циального склероза, наличие полулуний. Для каждой морфологической формы ХГН харак-
терны свои особенности отложений иммуноглобулинов и фракций комплемента. Однако их значение для течения заболевания остается неясным. Известно, что более тяжелое течение мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита (МезПГН) отмечается при наличии отложений в мезангии или, реже, вдоль капиллярной стенки, что позволило выделить 1°М-нефропатию. В некоторых случаях с той же распространенностью обнаруживают огло-
жения фракции комплемента С3 [2, 3]. Ряд авторов выделяют ассоциированный гломе-рулонефрит, характеризующийся диффузной мезангиальной пролиферацией, доминирующими ^в-депозитами, различной клинической картиной и относительно доброкачественным прогнозом [6,9]. В отношении развития ^А-нефропатии существует иная точка зрения на патогенез [5, 8].
Клинико-лабораторные особенности ХГН при наличии доминирующих отложений иммуноглобулинов разных классов позволяют предположить их возможную роль в развитии клинических проявлений и течение заболевания в каждом конкретном случае. С целью выявления взаимосвязи клинико-лабораторных проявлений заболевания с выявляемыми при иммуно-флюоресцентном исследовании биоптатов почечной ткани отложений иммуноглобулинов проведено настоящее исследование.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Иммунофлюоресцентное исследование неф-робиоптата проводили с использованием моно-клональных антител к иммуноглобулинам А, М, в с Гкс-меткой («Оако», Германия). Изменение ткани оценивали прямым методом в люминесцентном микроскопе (ЛЮМАМ-Р36, ЛОМО, Россия). Степень свечения оценивалась в баллах (0-3), выделяли мезангиальное, вдоль капиллярных петель клубочка и интерстициаль-ное расположение отложений.
Иммунофлюоресцентному исследованию подвергнуты биоптаты 193 больных с различными морфологическими формами ХГН. В связи с отсутствием на момент проведения обследования моноклональных антител к легким цепям, не была выделена в отдельную группу 1§А-нефропатия.
Характеристика больных по морфологическому диагнозу, полу, возрасту, длительности заболевания к моменту нефробиопсии представлена в таблице.
У 128 больных из числа обследованных на момент биопсии регистрировалось обострение заболевания, у 56 — ремиссия. У 107 пациентов при нефробиопсии выявлен гломерулярный склероз разной степени выраженности, у 68 — склероза клубочков не найдено, в остальных 19 нефробиоптатах оценить выраженность гло-мерулярного склероза по различным причинам не удалось.
Наиболее частой клинической формой на момент нефробиопсии был изолированный мочевой синдром (45,6%), примерно с равной частотой встречались мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертензией и нефротиче-ский синдром (20,7% и 21,2%, соответственно), реже всего наблюдалось сочетание нефротиче-ского синдрома с артериальной гипертензией (12,5%).
У каждого пациента на момент нефробиопсии оценены цифры артериального давления (АД), лабораторные данные (протеинурия, характер мочевого осадка, клинического анализа крови, показатели азотовыделительной функции почек, белкового спектра, концентрация холестерина сыворотки крови) и данные световой микроскопии (наличие и выраженность коркового и интерстициального отека и склероза, мезангиальной пролиферации, дистрофии канальцев, наличие и тяжесть гломерулярного склероза).
Проведено исследование влияния отложений иммуноглобулинов в ткани почки на характер изменения лабораторных показателей в общей группе, при разной активности заболевания (обострение, ремиссия), а также в зависимости от наличия или отсутствия гломерулярного склероза.
Взаимосвязь результатов иммунофлюорес-центного исследования и данных клинико-лабо-раторного обследования больных проводилась с помощью непараметрического коэффициента корреляции тау (т) Kendall. Проводилось изучение влияния наличия (0/1) каждого вида отложений на клинико-ла-
Характеристика больных на момент нефробиопсии
Диагноз МезПГН МПГН МГН ФСГС Всего
(п=124) (п=42) <п=21) <п=6) (п=193)
Пол:
мужской 71 27 14 4 116
женский 53 15 7 2 77
Средний возраст 30,98±1,22 38,52±2,21 44,77±3,97 28,51+4,82 34,16± 1,08
больных, годы, Х±т
Средний срок 3,85±0,48 1,47±0,39 4,19±1,62 0,66±0,20 3,27±0,37
заболевания на момент
биопсии, годы, Х±т
Примечание: МПГН — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит; МГН — мембранозный гломерулонефрит; ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз.
бораторные показатели, а при их значимости — интенсивности (1— 3) отложений на тот же показатель.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ взаимосвязи отложений иммуноглобулинов А, М, в в ткани почки с цифрами АД выявил, что в группе больных с отсутствием гломерулярного
склероза, при наличии отложений ^М вдоль капиллярных петель клубочка регистрируются более высокие цифры систолического (т=0,50, р<0,002, п=20) и диастолического АД (т=0,56, р<0,001, п=20).
В общей группе больных с ХГН выявлено отрицательное влияние наличия и интенсивности отложений ^М, при их мезангиальной локализации, на величину клиренса креатинина (т=-0,20, р<0,001, п=172) и положительное влияние капиллярных отложений 1§0 на этот показатель (т=0,31, р<0,001, п=163).
При анализе взаимосвязи отложений 1§М, в интерстиции почки с показателями, характеризующими активность болезни (уровнем креатинина сыворотки крови, протеинури-ей, характером мочевого осадка и цифрами АД), при обострении ХГН выявлена взаимосвязь наличия отложений 1§М в интерстиции с более высокими цифрами «разовой» протеин-урии (т=0,37, р<0,02, п=23).
Анализировали взаимосвязь отложений иммуноглобулинов в интерстиции с активностью заболевания на момент нефробиопсии. Выявлено, что наличие отложений ^А (т=—0,25, р<0,004, п=63) и (т=—0,25, р<0,004, п=62) характерно для меньшей активности заболевания, что, возможно, отражает стихание активности процесса и переход в ремиссию.
При исследовании связи отложений иммуноглобулинов в клубочке с морфологическими признаками склероза, при обострении ХГН, наличие отложений 1§М вдоль капиллярных петель имело положительную корреляционную связь (т=0,52, р<0,001, п=21) с развитием гло-мерулярного склероза.
Далее была проанализирована связь отложений иммуноглобулинов в интерстиции с выраженностью морфологических изменений при обострении ХГН. Наличие интерстициальных отложений 1§М влияло на интенсивность коркового (т=0,42, р<0,01, п=22) и мозгового (т=0,33, р<0,04, п=22) интерстициального отека. Связи с наличием и выраженностью интерстициального склероза не обнаружено. Влияние интерстициальных отложений 1§М на выраженность отека, но не склероза, интерстиция позволяет расценивать их наличие как проявление активности ХГН, что подтверждается более высокими цифрами протеинурии у этих больных.
Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что наибольшей клинической значимостью для оценки активности ХГН обладает чьи отложения вдоль капиллярных петель клубочка влияют на тяжесть артериальной гипертензии и на наличие гломерулярного склероза, в мезангиальной области — на величину клиренса креатинина, а в интерстиции —
на уровень протеинурии и на выраженность интерстициального отека. Напротив, при локализации отложений вдоль капиллярных петель, отмечается более высокий клиренс креатинина, а в интерстиции — меньшая активность заболевания.
ОБСУЖДЕНИЕ
Выявление при иммунофлюоресценции в ткани почки депозитов иммуноглобулинов и их особенности при различных морфологических формах гломерулонефрита делает данные иммунофлюоресценции, несомненно, важным фактором при морфологической диагностике в нефрологии.
При исследовании взаимосвязи отложений иммуноглобулинов классов А, М, в при их локализации в клубочке (в мезангии и вдоль капиллярных петель) и в интерстиции с клиническими, лабораторными показатели, признаками гломерулярного склероза и интерстициального отека и склероза оказалось, что наибольшей значимостью обладает 1£М. При наличии гло-мерулярной локализации ^М выявлялся более низкий уровень клиренса креатинина, более высокие цифры артериального давления, большая выраженность гломерулярного склероза. Выявление положительной корреляции отложений 1§М с выраженностью артериальной гипертензии выявлено у больных без гломерулярного склероза, что исключает нефросклероз как причину гипертензии в данном случае. Интересно, что в описываемом случае отложения ^М локализуются вдоль капиллярных петель клубочка. В литературе обсуждается возможность повреждающего действия сосудистых депозитов иммуноглобулинов на капиллярную стенку с развитием более тяжелого морфологического повреждения (10]. Учитывая, что 1§М имеет самую большую молекулярную массу из сывороточных иммуноглобулинов (900 000) [1], среди возможных объяснений выявленной взаимосвязи может обсуждаться негативное влияние этой крупной молекулы, при её сосудистой локализации, на гемодинамику клубочка с развитием внутриклубочковой гипертензии, а затем, возможно, и гипертензии системной. Хотя, безусловно, масса молекул не является единственным фактором, влияющим на развитие артериальной гипертензии в этом случае.
При выявлении отложений в интерстиции у больных с обострением ХГН отмечена более высокая протеинурия и большая выраженность коркового интерстици&чьного отека, чем у больных без этих отложений, что позволяет расценивать наличие депозитов данной локализации как проявление текущей активности заболевания. В совокупности эти дан-
ные согласуются с данными литературы о более тяжелом гломерулярном повреждении при наличии депозитов ^М в нефробиоптате и о худшей почечной выживаемости [3].
Для 1{»А связи его отложений в клубочке с какими-либо клинико-лабораторными или морфологическими параметрами в общей группе не выявлено. 1§А-нефропатия, как самостоятельное заболевание, по указанной выше причине не рассматривалась, что не позволяет отдельно оценивать значимость отложений ^А при этой болезни. Однако, по данным литературы, при ^-нефропатии значимыми являются не отложения 1§А вообще, а их локализация вдоль капиллярных петель клубочка, как определяющая худший прогноз и большую выраженность клинико-лабораторных проявлений заболевания [4, 7, 9, 10].
Существует мнение как об относительно доброкачественном прогнозе гломерулонефрита при наличии доминирующих депозитов 1§<3 [6, 9], так и о неблагоприятном течении заболевания при наличии диффузных мезангиальных ^в-депозитов [3]. Отсутствие негативных влияний отложений 1§С и выявление более высокого клиренса креатинина при их обнаружении вдоль капиллярных петель клубочка, по результатам работы, позволяет расцениваться депозиты как относительно благоприятный фактор для оценки течения ХГН.
Кроме того, отложения и 1§А в интер-стиции, в отличие от ^М, не связаны, по нашим данным, с активностью болезни и, возможно, являются признаком стихания остроты патологического процесса. Литературных данных об анализе отложений иммуноглобулинов в интерстиции нами обнаружено не было.
Выявленное влияние отложений иммуноглобулинов в ткани почки на клинико-лабора-торные и морфологические параметры при ХГН может быть использовано для оценки тяжести и, возможно, прогноза заболевания. Од-
нако механизмы выявленных взаимосвязей нуждаются в дальнейшем исследовании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный анализ позволяет расценивать наличие отложений IgM как свидетельство текущей активности заболевания и считать его наиболее неблагоприятным из отложений иммуноглобулинов, выявляемых при иммуно-флюоресцентном анализе ткани почки при ХГН. Отложения IgA и IgG, по нашим данным, не оказывают столь выраженного негативного влияния и, более того, наличие IgG может в некоторых случаях расцениваться как относительно благоприятный фактор для прогноза ХГН.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Амброзиус X., Андреас М., фон Баэр Р. и др. Иммунология (справочник).—Киев: Наук, думка, 1981.
2. Коэн А., Наст С. Иммуноопосредованные гломеруло-патии// Нефрология,—1998.—Т. 2, № 1.—С. 106-115.
3. Brenner В.М., Rector F.C. The Kidney.—Philadelphia et al.: W.B.Saunders Company.—1996.—(5th ed).—Vol. 2.
4. D'Amigo G., Minetti L., Ponticelli C. et al. Prognostic indicators in idiopathic IgA mesangial nephropathy // Quart. J. Med.-1986.-Vol. 59, № 228.-P. 363-378.
5. Galla J.H. IgA nephropathy // Kidney Int.—1995.— Vol. 47,—P. 377-387.
6. Kano K., Ueda Y., lidaka, Ishimura T. Glomerulonephritis with predominant paramesangial IgG deposition // Pathol. Int.— 1996,—Vol. 46, № 4,—P. 306-309.
7. Kobayashi Y., Tateno S., Hiki Y., Shigematsu M. lyA nephropathy : prognostic significance of proteinuria and histological alteration // Nephron.—1983,—Vol. 34—P.146.
8. Lai K.N. The cellular immunity and nature of IgA molecules in IgA nephropathy // Contrib. Nephrol.—1993.— Vol. 104.—P.99-111.
9. Yoshikawa N., lijima K., Shimomura M. et al. IgG-as-sociated primary glomerulonephritis in children// Clinical Nephrology.—1994,—Vol. 42, № 5.-P. 281-287.
10. Yoshimura M., Kida H., Abe T. et al. Significance of IgA deposits on the glomerular capillary walls in IgA nephropathy // Amer. J. Kidney Dis—1987—Vol. 9, № 5,—P. 404-409.
Поступила в редакцию 17.09.99 г.
