CC BY
18
© Коллектив авторов, 1997 УД К 616.611 -002-036.12-076:313.13
Ю.А.Ермаков, И.Б.Варшавская, И.Г.Каюков, Л.М.Есаян, И.К.Клемина, К.Д.Гадилия, В.А.Титова
ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ, ПОДТВЕРЖДЕННЫМ С ПОМОЩЬЮ ПРИЖИЗНЕННОЙ НЕФРОБИОПСИИ (ОПЫТ 1237 БИОПСИЙ ЗА 16 ЛЕТ)
Yu.A.Ermakov, I.B.Varshavskaya, I.G.Kayukov, A.M.Esayan, l.К.Kiemina, K.D.Gadiliya, V.A.Titova
THE DYNAMICS OF INCIDENCE OF HISTOLOGICALLY VERIFIED IDIOPATHIC CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS (AN EXPERIENCE WITH 1237 BIOPSIES DURING 16 YEARS)
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Проанализированы 1237 случаев хронического гломерулонефрита (ХГН), у всех больных морфологическое подтверждение диагноза было выполнено в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 1980 по 1995 г. включительно. Анамнестическую дату начала заболевания (стойкое появление протеинурии, гематурии) регистрировали по данным историй болезни. Во всех случаях рассчитывали временной лаг (в годах) — время от анамнестического начала заболевания до морфологического подтверждения диагноза.
Отмечено, что только у 25% исследуемых нефробиопсия была выполнена в течение 1 года от начала заболевания и у 50% — в течение первых 2 лет. Не выявлено зависимости между количеством биопсий и годом их выполнения.
С помощью рандомизированного поквартального расчета были выявлены сезонные колебания заболеваемости ХГН (диагноз подтвержден морфологически), которые требуют дальнейшего изучения.
Высказано предположение, что организация мультицентровых эпидемиологических исследований ХГН требует параллельного анализа клинических данных и данных нефробиопсии с применением аналитических методик их сопоставления.
Ключевые слова: гломерулонефрит, эпидемиология, заболеваемость, сезонность, биопсия. ABSTRACT
Under analysis there were 1237 cases of idiopathic chronic glomerulonephritis. The histological analysis was verified at the Research Institute of Nephrology of the St.Petersburg Pavlov Medical University between 1980 and 1995. Time of the onset of the disease (manifestation of urinary abnormalities such as proteinuria and hematuria) was registered according to data in case histories. The time «lag» — the period (in years) between the onset of the disease according to the anamnesis and up to the histological verification of glomerulonephritis was calculated.
It was established that only 25% of the patients were biopsied within the first year, and 50% within two years since the onset of the disease. There was no significant relationship between the of number of renal biopsies and the year of its carrying out. It was computed that frequencies of chronic glomerulonephritis represent manifestations of seasonal fluctuations, and their nature requires further explorations. Organization of multicenter epidemiological researches of chronic glomerulonephritis should be based on parallel analyses of clinical data and findings of renal biopsies using analytical methods of their comparison.
Keywords: glomerulonephritis, epidemiology, incidence, appearance, seasonal fluctuations, biopsy.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящий момент прижизненная биопсия почек является единственным почти абсолютно достоверным методом диагностики хро-
нического гломерулонефрита (ХГН). Прежде всего это связано с тем, что ХГН, как правило, длительное время протекает с полным отсутствием симптоматики или с минимальной клинической картиной. Эти особенности затрудняют
изучение заболеваемости ХГН на основе клинических проявлений. Поэтому для оценки распространенности нефропатий часто применяются аналитические (расчетные) методики, при которых основными исходными данными для эпидемиологических выводов служат такие косвенные признаки как распространенность артериальной гипертензии [1, 2], гематурии и проте-инурии [3, 6, 7], нефротического синдрома [7], а также терминальной почечной недостаточности (ТПН) [4, 5]. При этом, естественно, не соблюдается требование достоверности выявления ХГН как нозологической единицы [3].
Как уже было отмечено, наиболее точной методикой учета случаев ХГН, с точки зрения достоверности диагноза, является оценка количества больных, у которых морфологически подтверждено заболевание с помощью пункци-онной биопсии [3, 6, 7]. Понятно, что нефро-биопсия производится далеко не всем больным. Кроме того, дата выполнения биопсии у большинства больных не совпадает с анамнестическим временем начала заболевания, что гоже может вносить достаточно выраженную погрешность в оценку заболеваемости.
Мы попытались проанализировать временной интервал (лаг) между датой начала ХГН и датой морфологического подтверждения диагноза.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Были изучены 1237 морфологически подтвержденных случаев ХГН по данным НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Всем больным биопсию выполняли однократно с 1980 по 1995 г. включительно, на момент выполнения биопсии показатели креатинина сыворотки крови не превышали 0,12 ммоль/л. Параллельно, поданным историй болезни, регистрировали анамнестическую дату начала заболевания (как правило, дату появления стойкого мочевого синдрома). Кроме того, по результатам годовых отчетов нефрологических отделений подсчитывали ежегодное общее число госпитализаций по поводу ХГН.
Для каждого случая вычисляли лаг — время (целое количество лет), прошедшее от начала заболевания до морфологического подтверждения диагноза. В последующем значения лага соотносились с датой начала заболевания по следующей методике:
Расчет производили по формуле: Yn=Xn/1237xl00%,
(1)
Всего больных с морфологически подтвержденным ХГН Морфологическое подтверждение диагноза в течение 1-го года от начала заболевания Морфологическое подтверждение диагноза в течение п-го года от начала заболевания
1237 человек 100%
X,, человек Y,,
где Хп — число больных, у которых диагноз ХГН был морфологически подтвержден в течение п-го года от анамнестической даты начала заболевания.
Кроме того, определяли кумулятивную частоту морфологического подтверждения (КЧМП) ХГН в соотношении с показателями временного лага по следующей методике:
Всего больных с морфологически подтвержденным ХГН 1237 человек 100%
К концу 1-го года от начала заболевания диагноз ХГН морфологически подтвержден человек V/,, % К концу п-го гола от начала заболевания диагноз ХГН морфологически подтвержден Тп, человек \УП, %
Расчет производили по формулам:
\¥п=2п/1237х100%, (2)
где — число больных, у которых диагноз ХГН был морфологически подтвержден к п-му году и ранее от анамнестической даты начала заболевания, или:
W(n+1) Wn+Y(n+1)'
(3)
При учете анамнестического начала заболевания регистрировали время года (зима, весна, лето, осень) и проводили Time-Series Analysis для выявления сезонных колебаний заболеваемости. Статистическую обработку данных выполняли с помощью стандартного пакета Statistica 4.3 for Windows, StatSoft Inc. 1993.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе ежегодного числа положительных ответов биопсий по поводу ХГН, выполненных в НИИ нефрологии СПбГМУ с 1980 по 1995 г., зависимости между годом выполнения биопсии и количеством морфологически диагностированных (МД) ХГН не выявлено (рис. 1). Кроме того, при анализе годовых отчетов нефрологических отделений (120 специализированных коек) не получено достоверных различий по годам в числе госпитализаций по поводу ХГН (суммарно морфологически подтвержденного и морфологически не подтвержденного) на протяжении 16 лет. Подобные данные могут отражать существование единых организационных принципов оказания специализированной помощи в Санкт-Петербурге за изучаемое время.
При анализе величины временного лага между датой анамнестического начала заболевания и датой морфологического подтвержде-
Рис. 1. Влияние даты выполнения нефробиопсии на число морфоло-1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 ™чеС1<и диагностированных случаев
Год нефробиопсии хронического гломерулонефрита.
17 15
¡0 13
с;
§ 11
X
О)
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Рис. 2. Средние значения Год выполнения биопсии временного лага по годам.
ния по годам было получено, что величина лага существенно не менялась на протяжении 16 лет, и ее ежегодные средние значения колебались в пределах от 5 до 7 лет (рис. 2).
Расчет КЧМП во всей исследуемой группе больных показал, что в течение 1 года от анамнестического начала заболевания морфологически диагноз подтверждался у 25% больных, а 50-процентный уровень морфологического подтверждения достигался на 2-м году от начала заболевания (рис. 3). При этом характер кривой КЧМП в зависимости от величины лага описывали логарифмической формулой:
КЧМП=25,299+58,422х|§ (временной лаг). (4)
Из формулы (4) следует, что почти для 100% пациентов, заболевших в 1980 г., которым, в принципе, будет выполнена нефробиопсия, морфологическое подтверждение диагноза будет получено до 1995 г. Используя эти рассуждения и
зная общее количество больных среди испытуемых, у которых анамнестическое начало заболевания во всей выборке относится к определенному году, можно рассчитать истинное число заболевших (ИЧЗ) ХГН для каждого года, которым уже проведено или в последующем будет проведено прижизненное морфологическое подтверждение диагноза в условиях НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
При анализе характера кривой ИЧЗ (рис. 4) обращает на себя внимание ее волнообразный характер. Это дает основание предполагать, что существует «базовый уровень» заболеваемости ХГН и периодические ее всплески. Действительно, при проведении посезонного рандомизированного анализа заболеваемости ХГН, в зависимости от анамнестической даты начала заболевания, были выявлены резкие колебания числа заболевших в 1984—1985 и 1995 гг. (рис. 5), что, примерно, соответствует колебаниям кривой ИЧЗ.
Рис. 3. Кумулятивная частота морфологического подтверждения хронического гломерулонефрита в зависимости от величины временного лага.
16 21
Временной лаг
130
Рис. 4. Результаты расчета истинного числа заболевших хроническим гломерулонефритом по годам, у которых уже морфологически подтвержден или будет морфологически подтвержден диагноз в условиях НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 Год начала заболевания
Рис. 5. Рандомизированный непараметрически посезонный анализ заболеваемости хроническим гломерулонефритом (Time-Series Analysis).
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995
Год начала заболевания
ОБСУЖДЕНИЕ
На основе результатов нашего исследования, в настоящий момент нельзя однозначно ответить на вопрос о ежегодной частоте случаев морфологически подтвержденного ХГН. Прежде всего, это связано с использованием данных только одного, хотя и крупнейшего, нефрологи-ческого центра Северо-Запада России. Поэтому мы считаем, что целесообразна организация мультицентрового исследования, в котором необходимо параллельно учитывать как анамнестические сведения о начале заболевания, так и результаты прижизненной нефробиопсии.
Для организации подобных исследований крайне важен единый подход к организации нефрологической службы различных центров. Использование результатов прижизненной биопсии почек предполагает четкое и единообразное определение показаний и противопоказаний к этому исследованию. Но даже при выполнении этого условия диагноз ХГН в большом количестве случаев морфологически подтверждается только на 5—7-м году от начала заболевания. Этот факт свидетельствует о том, что простой механический подсчет ежегодного числа нефробиопсий может вносить существенную погрешность в эпидемиологические данные о ХГН.
С другой стороны, отказ от анализа данных прижизненного морфологического исследования может привести к значительной гипердиагностике ХГН.
Интересно, что совместный клинико-мор-фологический подход к анализу заболеваемости позволяет выявить сезонность числа случаев ХГН с помощью более мощных непараметрических методов статистической обработки данных. В настоящий момент мы не можем ответить на вопрос о факторах, определяющих сезонность заболеваемости ХГН, но можно предположить влияние климата, экологической и(или) эпидемиологической обстановки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При организации эпидемиологических исследований, посвященных ХГН в доазотемиче-ской стадии, необходимо параллельно использовать как анализ клинических данных, так и результаты прижизненного морфологического исследования с оценкой временного лага между ними.
Для более адекватного суждения о заболеваемости ХГН необходимо проведение мульти-центровых исследований с последующим применением расчетных (аналитических) методик.
Имеются основания говорить о наличии сезонных колебаний заболеваемости ХГН, характер которых требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Johnston P.A., Davison A.M. Hypertension in adults with idiopathic glomerulonephritis and normal serum creatinine: A report from the MRC glomerulonephritis registry// Nephrol. Dial. Trasplant.—1993,—Vol. 8, Ne 1—P. 20—24.
2. Innes A., Johnston P.A., Morgan A.G., Davison A.M. etal. Clinical features of benign hypertensive nephrosclerosis at time of renal biopsy // Quart. J. Med.—1993.— Vol. 86, № 4,— P. 271—275.
3. Murakami M., Yamamoto H., Ueda Y. et al. Urinary screening of elementary and junior high-school children over a 13-year period in Tokyo // Pediatr. Nephrol.—1991,—Vol. 5, № 1 .-P. 50-53.
4. Simon P., Ang K.S., Cam G., Ramee M.P. Epidemiologic de l'insuffisance renale chronique traitee par dialyse dans une region Française, evolution sur une periode de 12 ans // Presse. Med.— 1988,—Vol. 17, № 42,—P. 2225—2228.
5. Simon P., Ramee M.P., Ang K.S., Cam-G. Epidemiologic des maladies glomerulaires dans une region Française. Variations en fonction des epoques et de l'âge des sujets // Presse. Med.— 1988.—'Vol. 17, №41—P. 2175—2178.
6. Tlebosch A.T.M.G., WoltersJ., Frederik-P.F.M. Epidemiology of idiopathic glomerular disease: A prospective study // Kidney Int.— 1987.— Vol. 32, № 1 .—P. 112—116.
7. Turi S., Visy M., Vissy A. et al. Long-term follow-up of patients with persistent / recurrent, isolated haematuria: A Hungarian multicentre study // Pediatr. Nephrol.—1989.— Vol. 3, № 3,— P. 235-239.
