Сероводородные ванны в лечебно-реабилитационных и профилактических программах. Клинические рекомендации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-102-106

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018

Герасименко М.Ю., Астахов П.В., Бадалов Н.Г., Персиянова-Дуброва А.Л., Львова Н.В., Крикорова С.А., Барашков Г.Н., Уянаева А.И., Мухина А.А., Тупицина Ю.Ю., Бабушкина Т.Н.

СЕРОВОДОРОДНЫЕ ВАННЫ В ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ. Клинические рекомендации*

Клинические рекомендации разработаны на основе анализа результатов отечественных и зарубежных исследований по применению сероводородных ванн в клинической практике при различных заболеваниях и состояниях, содержат информацию об особенностях сероводородной балнеотерапии, основных направлениях её использования, алгоритме назначения, различных технологиях применения с доказанной эффективностью по международным критериям.

Предназначены для врачей-физиотерапевтов, врачей клинических специальностей и специалистов в области медицинской реабилитации и курортологии.

Особенности применения сероводородных ванн

К сероводородным водам относят воды, которые содержат более 10 мг/л общего сероводорода (H2S). Действующим веществом являются свободный H2S и гидросульфидный ион. Общепринята определяющая роль H2S в осуществлении биологического действия этих вод.

H2S наряду с оксидом азота (NO) и оксидом углерода (СО) является сигнальной молекулой. Его эндогенная продукция первоначально описана в ткани мозга, он синтезируется также в сосудах и некоторых других тканях.

Общее свойство этих газообразных сигнальных молекул - их токсический эффект в высоких концентрациях. Несмотря на это, они синтезируются эндогенно в значительных количествах; токсическая концентрация H2S всего в 2 раза превышает его концентрацию в ткани мозга. Физиологическая концентрация H2S варьирует в различных органах и тканях и составляет 1-100 нмоль/г.

H2S расслабляет гладкую мускулатуру сосудов in vitro и in vivo. Возможен двухфазный характер сосудистой реакции под влиянием H2S. Небольшое повышение концентрации H2S вызывает значительную релаксацию сосудистой ткани, которая очень чувствительна к воздействию H2S.

Механизм вазодилатации, возникающей под действием H2S, складывается из его влияния на эндотелий и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. При воздействии на эндотелий H2S может облегчать выделение вазорелаксирующих факторов, включая NO. При прямом воздействии на гладкомышечные клетки H2S стимулирует АТФ-зависимые К+-каналы. Открытие этих

каналов ведёт к гиперполяризации мембраны и закрытию Са2+-каналов, что уменьшает поступление Са2+ и расслабляет сосудистую ткань.

Ряд исследований показали кардиопротективное действие Н^ при остром инфаркте миокарда. Дополнительные исследования необходимы для полного понимания физических и патофизиологических эффектов Н^ в организме человека.

В действии Н^-ванн, кроме термического и гидростатического эффектов, наблюдается эффект, связанный с наличием в них свободного и полусвязанного Н^, оказывающего влияние не только местно на кожу, но и на внутренние органы при проникновении его через кожу и слизистые оболочки воздухоносных путей.

Н^, раздражая рецепторы кожи, сосудодвигатель-ный, дыхательный и другие центры, вызывает рефлекторные реакции. Изучение фармакодинамики Н^ в организме показало, что 50% поступившего из ванн Н^ депонируется в коже, но через 1 ч он выводится в основном через почки (80%) и кожу (20%). Циркулирующий в крови Н^ быстро окисляется при участии печени, продукты окисления выводятся почками.

В кожу поступает до 10% Н^, содержащегося в воде. Непосредственное воздействие Н^ на кожу проявляется её покраснением и рядом морфологических и функциональных изменений в ней, что рефлекторно влияет на основные физиологические процессы в организме. Гиперемия, возникшая как проявление раздражения кожи, носит фазный характер (фаза активной гиперемии - фаза ишемии - фаза восстановления) и определяет усиление метаболизма в ней. Н^-ванны, нарушая осмотическое равновесие в коже, вызывают образование в ней вазоактивных веществ белкового

* Утверждены на XIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» 24.09.2015 (протокол № 1). Публикуются с сокращениями.

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-102-106

происхождения, которые регулируют тканевой гомео-стаз. Усиливается секреция сальных и потовых желез.

Циркулирующий в крови Н^ и продукты его окисления действуют на хеморецепторы сосудов синока-ротидной и аортальной зон, оказывая через них влияние на сосудистый тонус, артериальное давление и сердечную деятельность, влияют на функциональное состояние различных органов, центральной и вегетативной нервной системы, усиливают обмен веществ. Экспериментально-клинические исследования показали стимулирующее влияние сульфидных ванн на иммунные процессы: повышение бактерицидной активности кожи, рефлекторное воздействие на имму-нокомпетентные органы, стимуляцию ретикулоэндо-телиальной системы.

Наличие Н^ усиливает действие теплового фактора ванны, повышая поглощение О2, что в сочетании со стимуляцией кровоснабжения тканей и повышением ферментативной активности активизирует репарацию тканей, регенерацию периферических нервов, ускоряет заживление костных переломов. Н^ за счёт активации полиморфно-клеточных мононуклеаров стимулирует репаративную регенерацию и упорядочивает структуру коллагеновых волокон в рубцах, вследствие чего увеличивается их растяжимость и эластичность.

Н^-ванны повышают энергетический потенциал тканей, стимулируя ферменты цикла Кребса, дыхательную цепь митохондрий. Активизация тканевого дыхания сопровождается повышением интенсивности обмена катехоламинов в надпочечниках и миокарде, липолитической активности сосудистой стенки и снижением липоидной инфильтрации сосудов. Изменение внутриклеточного метаболизма различно при разных концентрациях Н^: низкие и средние концентрации (25-150 мг/дм3) повышают потребление О2 митохондриями, высокие (300-400 мг/дм3) - разобщают процессы дыхания и фосфорилирования. Считается, что это является одной из основных причин неудовлетворительного терапевтического эффекта ванн высоких концентраций.

Рядом исследований доказано влияние сульфидных ванн на липидный обмен; после курса этих ванн снижается уровень холестерина в крови. Н^-ванны благоприятно действуют и на углеродный обмен, снижая содержание сахара в крови при сахарном диабете.

Выраженное противовоспалительное, аналгезиру-ющее и иммунокорригирующее действие Н^-ванн позволяет использовать их для лечения больных с последствиями воспалительных и дегенеративных процессов в коже, мышцах, суставах, периферической нервной системе, половой сфере.

Под влиянием Н^-ванн улучшается кровоснабжение миокарда, повышается толерантность к физическим нагрузкам. Установлено активное влияние ванн на систему микроциркуляции: увеличение скорости мышечного кровотока, уменьшение периваскулярной отечности, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови.

Особенности ответной реакции сердечно-сосудистой системы на процедуры являются важным звеном в механизме их лечебного действия при ишемической

болезни сердца (ИБС), церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов и других сердечно-сосудистых заболеваниях.

Характер и выраженность ответных реакций организма на действие Н^-ванны зависят от методики лечения, предусматривающей концентрацию Н^ в воде, температуру воды, степень наполнения ванны, длительность одной процедуры и количество ванн на курс лечения .

Требования протокола проведения процедур сульфидной бальнеотерапии

В зависимости от содержания общего Н^ различают его концентрации: слабые (10-50 мг/дм3), средние (50-100-150 мг/дм3), крепкие (150-200 мг/дм3), особо крепкие (свыше 250 мг/дм3). Наиболее часто применяют процедуры с концентрацией Н^ 50-200 мг/дм3. Используют естественные и искусственные воды.

Дозирование процедур, как и других методов бальнеотерапии, включает вид ванн (общие, местные, полуванны), концентрацию Н^, температуру, продолжительность, частоту применения и количество на курс.

Общие Н^-ванны обычно назначают в концентрации 50-150 мг/л (в редких случаях до 250 мг/л) по методике с постепенным повышением концентрации. Применяют ванны температуры 35-37°С продолжительностью 8-15 мин. На курс лечения назначают 8-12 процедур, которые проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Широко используются местные 2- и 4-камерные Н^-ванны (для рук и ног) у больных со снижением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Кроме местных и общих ванн, сероводородную минеральную воду используют для спринцеваний, орошений, ингаляций, душей, промываний, полосканий и микроклизм.

Природные источники многочисленны и разнообразны. Такие воды широко используют на курортах Сочи (Мацеста), Сергиевские Минеральные Воды, Пятигорск, Серноводск, Усть-Качка, Талги.

Кроме естественных Н^-вод, для ванн можно использовать искусственно приготовленную химическим способом Н^-воду. Химический способ основан на принципе вытеснения Н^ из сернистого натрия соляной кислотой. В ванну наливают 200 л воды заданной температуры, затем (например, для концентрации 100 мг/л) последовательно соду (27 г), сернистый натрий (47 г), соляную кислоту техническую (110 мл). Для приготовления аналога Мацестинской минеральной воды добавляют сначала поваренную соль 1020 г, а затем последовательно перечисленные компоненты. В настоящее время существуют стандартные наборы химических веществ для приготовления Н^-ванн во внекурортных условиях

Лечение Н^-ваннами должно проводиться в отдельном помещении или тупиковом отсеке водолечебницы, изолированном от других лечебно-процедурных комнат. Это помещение должно состоять из: • зала площадью из расчёта 8 м2 на ванну, минимальная площадь зала (при одной ванне) 12 м2;

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-102-106

• лаборатории для приготовления растворов не менее 10 м2 с вытяжным шкафом;

• помещения для хранения растворов площадью не менее 8 м2;

• помещения для раздевания и одевания больных площадью из расчёта 2 м2 на 1 место, которое сообщается с ванным залом через шлюз.

Ванны должны быть изготовлены из коррозиеустой-чивых материалов. Стены в процедурном зале и лаборатории следует облицовывать глазурованной плиткой или окрашивать масляной краской на цинковых белилах. Сероводородная лечебница должна иметь изолированную от других систему вентиляции и канализации.

Предельно допустимая концентрация Н^ в воздухе рабочих помещений - не выше 10 мг/м2.

Трубы, проводящие Н^-воду, должны быть выполнены из материалов, устойчивых к влиянию агрессивных сред. Арматура (краны, ручки и т.п.) должна быть изготовлена из коррозиеустойчивых материалов: деревянные детали и предметы покрыты масляной краской на цинковых белилах. Покрытия краской на свинцовых белилах запрещаются.

Технологии выполнения медицинских услуг с применением сероводородных ванн и сведения об их эффективности

Серия рандомизированных контролируемых исследований израильских ученых посвящена применению Н^-ванн в комплексе с талассо- или климатотерапией. Показано улучшение клинических проявлений ряда заболеваний суставов (анкилозирующий спондилит, гонартроз, ревматоидный артрит) в сравнении с контрольной группой1.

Рандомизированное слепое контролируемое исследование эффективности Н^-ванн при дорсопатии (контрольная группа получала пресные ванны с запахом Н^) показало обезболивающее действие Н^ и повышение мобильности2.

Той же группой учёных проведено двойное слепое контролируемое исследование эффективности Н^-ванн при остеоартрозе руки. В группе, получавшей Н^-ванны, снизились показатели боли и улучшились индексы HAQ и А^САК; положительный эффект сохранялся через 6 мес после лечения3.

Клиническое улучшение (снижение боли и увеличение показателей качества жизни) и улучшение ве-нозно-артериолярного рефлекса по результатам доп-плеровской флоуметрии наблюдалось при добавлении Н^-ванн к компрессионной терапии у пациентов с варикозной болезнью, эффект сохранялся в течение 6 мес4.

В экспериментальных исследованиях продемонстрировано благоприятное действие Н^-ванн на процессы микроциркуляции: снижение тонуса коронар-

1 Codish S. et al. Isr. Med. Assoc. J. 2005; 7(7): 443-6.

2 Balogh Z. et al. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2005;

12(4): 196-201.

4 Kovacs C. et al. Clin. Rheumatol. 2012; 31(10): 1437- 42.

5 Mancini S.Jr. et al. Vasa. 2003; 32(1): 26-30.

ных сосудов, улучшение микрогемоциркуляции в зоне экспериментально вызванной ишемии миокарда, ускорение обратного ее развития. Роль Н^ в изменениях микроциркуляции доказана как при сравнении динамики её показателей с таковой в пресных ваннах, так и с разной степенью выраженности ускорения кровотока в капиллярах, снижения агрегации тромбоцитов и вязкости крови при применении ванн с концентрацией Н^ 150, 100 и 50 мг/л.

Изучение гемодинамических реакций на действие Н^-ванн у больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ) с различными гемодинамическими вариантами заболевания позволило получить данные, свидетельствующие о зависимости направленности реакций от исходного типа гемодинамики и концентрации Н^ в воде.

У больных ИБС со стенокардией под влиянием общих Н^-ванн при гипокинетическом варианте кровообращения восстановление гемодинамики происходило за счёт снижения повышенного периферического сопротивления, вследствие чего увеличивался ударный объём крови под влиянием ванн с концентрацией 75, 100 и 150 мг/л. При этом наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда, о чем свидетельствовало улучшение фазовой структуры систолы левого желудочка.

Восстановление гемодинамики при гиперкинетическом варианте происходило за счёт снижения повышенного удельного объёма и минутного объёма крови, причём только под влиянием ванн с низкой концентрацией Н^ - 25, 50 и 75 мг/л. Н^-ванны с более высокой (100-150 мг/л) концентрацией Н^ либо не снижали высокий ударный объём и минутный объём крови, либо ещё больше его повышали5.

Изменения гемодинамики, показавшие уменьшение гиперфункции миокарда, имеют большое значение в процессах снижения артериального давления, компенсации коронарной недостаточности и предупреждения развития сердечной недостаточности.

Многочисленные исследования посвящены доказательству улучшения процессов микроциркуляции и гемореологии под влиянием Н^-ванн.

У больных стенокардией напряжения добавление Н^-ванн на фоне лечения нитросорбидом при длительном применении усиливает его антиангинальное и антиишемическое действие6.

Применение Н^-ванн по пролонгированной и поддерживающей методике на фоне длительного приёма нитросорбида снимает привыкание к нитратам и усиливает их терапевтический эффект.

В контролируемом исследовании изучали эффективность лечения Н^-ваннами больных ГБ (160 больных) в зависимости от особенностей её клинического течения, тяжести коронарной, сердечной недостаточности при сочетании ГБ и ИБС, наличия сопутствующих заболеваний, а также уровня наполнения ванны и концентрации Н^. Контролем служила группа больных, не получавших бальнеотерапию. В исследовании дока-

5 Каменская Н.С. Вопр. курортол. 1979; (1): 39-41.

6 Зуннунов З.Р. Вопр. курортол. 2010; 87(1):11-14.

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-102-106

зано гипотензивное действие общих Н^-ванн 50, 100 и 150 мг/л и 4-камерных ванн 100 мг/л (у больных ГБ и ИБС), улучшение гемодинамики при различных исходных её типах, повышение переносимости физической и ортостатической нагрузки, снижение агрегационных свойств тромбоцитов и активности гуморальных пре-ссорных факторов. Исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови одновременно с определением функции внешнего дыхания показало, что при снижении артериального давления под влиянием Н^-ванн не происходит усугубления артериальной гипоксии, а наблюдается нормализация насыщения крови О2, улучшение функции внешнего дыхания. В результате проведённых исследований выявлены противопоказания к бальнеотерапии Н^-ваннами у больных ГБ: кризовое течение заболевания, гиперсимпатикотония, экстрасистолическая аритмия, сердечная недостаточность II ФК7.

Показано положительное влияние Н^-ванн на женщин с трубным бесплодием, перенесших операцию на маточных трубах. По данным кимографической перту-бации и радиоизотопного сканирования впервые установлено стимулирующее влияние Н^-воды на функцию маточных труб, приводящее у 38,2% женщин с бесплодием к восстановлению детородной функции8.

Большое количество работ посвящено применению Н^-воды в ЛОР-практике в виде ирригаций и ингаляций при ринитах и риносинуситах. Обе методики за счёт разрушения Н^ дисульфидных связей мокроты, усиления дыхания и кровотока, снижения воспалительных медиаторов в назальном секрете оказывают противовоспалительное действие.

Показано, что Н^-воды достоверно улучшают му-коцилиарный клиренс по сравнению с изотоническим солевым раствором (4 исследования, 205 пациентов): время мукоцилиарного клиренса улучшилось после 2 нед лечения с 19,4 до 12,6 мин по сравнению с исходным уровнем (р<0,01) и сохранялось на уровне 11,34 мин через 90 дней9.

Под влиянием Н^-вод улучшается назальная рези-стивность.

Наблюдается снижение локального иммунного ответа (уменьшение гиперэозинофилии слизистой оболочки) и концентрации ^Е в сыворотке крови.

Показания к применению H2S-терапии:

• болезни системы кровообращения (ИБС, стабильная стенокардия I и II ФК, постинфарктный (4-6 мес), атеросклеротический кардиосклероз), ГБ I- II стадии, эссенциальная гипотония, болезни периферических сосудов (атеросклероз периферических сосудов, облитерирующий эндартериит, болезнь и синдром Рейно, варикозная болезнь, лимфедема);

• болезни периферической нервной системы (болезни нервных корешков, сплетений и нервных стволов, невралгии, полиневриты и полинейропатии, корешковые и рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника и др.);

7 Каменская Н.С. Вопр. курортол. 1979; (1): 39-41.

8 Куртаев О.Ш. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2005.

9 Keller S. et al. J. Allergy (Cairo). 2014; 2014: 943824.

• болезни центральной нервной системы (последствия воспалительных, травматических болезней центральной нервной системы, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, последствия острого нарушения мозгового кровообращения);

• заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматический и инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, реактивные артриты, остеоартроз, спондилёз, остеохондропатия и др.);

• болезни кожи;

• болезни женских и мужских половых органов;

• болезни обмена веществ и расстройства питания;

• вибрационная болезнь;

• хронические отравления солями тяжёлых металлов (свинца и ртути).

Противопоказания к применению H2S-терапии:

• общие к гидробальнеотерапии;

• болезни почек;

• гиперфункция щитовидной железы;

• бронхиальная астма;

• обструктивный бронхит (при наличии непереносимости запаха Н^);

• нарушения сердечного ритма, включая редкую экс-трасистолию;

• относительное противопоказание - гиперсимпати-котония.

Безопасность

Осложнения в ходе Н^-бальнеотерапии развиваются чаще, чем при других бальнеотерапевтических воздействиях, так как Н^-ванны являются фактором, активно влияющим на различные функциональные системы организма. Чаще, например, развивается бальнеореакция, и она бывает более выраженной, особенно при исходной гиперсимпатикотонии или активном воспалительном процессе. Возникшая или усилившаяся гиперсимпатикотония может стать причиной учащения или появления экстрасистолии. Кроме того, имеют место случаи плохой переносимости Н^-ванн из-за токсико-аллергического воздействия Н^.

Показания для направления больных на курорты с H2S-водами

Болезни системы кровообращения:

- хронические ревматические болезни сердца: недостаточность митрального клапана, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана без признаков активности ревматического процесса (не ранее чем через 6-8 мес после обострения), без нарушения сердечного ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I стадии;

- ГБ I—II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов;

- ИБС: стенокардия напряжения I—II ФК, атероскле-ротический кардиосклероз без инфаркта миокарда в анамнезе при недостаточности кровообращения не выше I стадии;

DOI: Мрр://сЬЫотгд/10.18821Л681-3456-2018-17-2-102-106

- инфаркт миокарда: в ранние сроки - через 2-3 мес (камерные ванны), в поздние сроки - через 1 год и более (общие ванны);

- состояние после перенесённого инфекционно-ал-лергического миокардита;

- кардиомиопатия различного генеза без нарушения сердечного ритма и при недостаточности кровообращения не выше I стадии;

- болезни артерий, артериол и капилляров: атеросклероз сосудов конечностей (без язв, гангрены), в том числе после реконструктивных операций;

- облитерирующий тромбангиит с нарушением кровообращения нижних конечностей I—II стадии, в период стойкой ремиссии;

- акроцианоз, акропарестезия (простая, вазомоторная);

- синдром Рейно;

- болезни вен, лимфатических сосудов: варикозное расширение вен нижних конечностей;

- последствия тромбофлебита вен нижних конечностей (поверхностных - через 2-3 мес после окончания острых явлений, глубоких - через 4-6 мес);

- постфлебитический синдром;

- состояние после операций на венах нижних конечностей;

- лимфостаз;

- гипотоническая болезнь.

Болезни нервной системы:

- болезни центральной нервной системы: воспалительные болезни центральной нервной системы (последствия перенесённого арахноидита, энцефалита, миелита, энцефаломиелита); отдаленные последствия полиомиелита; последствия перелома позвоночника с повреждением спинного мозга при условии самообслуживания, передвижения больного, без нарушения функции тазовых органов (не ранее 4 мес после травмы или операции); последствия удаления доброкачественных опухолей (не ранее 4 мес после операции); отдалённые последствия внутричерепной травмы (через 4-6 мес) без резко выраженных явлений гипертензии, эпилептиформных припадков; детский церебральный паралич; цере-броваскулярные болезни: преходящие транзиторные ишемические атаки; церебральный атеросклероз без нарушения кровообращения или в сочетании с дис-циркуляторной энцефалопатией I—II стадии; гипертоническая энцефалопатия I—II стадии; невротические расстройства;

- болезни периферической нервной системы: поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений воспалительного, токсического происхождения, при дорсопатиях, спондилопатиях; мононевропатии, постламинэктомические синдромы; полинейропатии различного генеза; болезни нервно-мышечного синапса и мышц: доброкачественная мышечная дистрофия, пле-челопаточно-лицевая, токсическая, лекарственная и др.;

- другие нарушения нервной системы: расстройства вегетативной нервной системы; токсическая энцефалопатия; сосудистые миелопатии.

Болезни костно-мышечной системы:

- артропатии: инфекционные (при инфекционных и паразитарных болезнях, реактивные артропатии при активности воспалительного процесса I степени); воспалительные (ревматоидный артрит, псориатические и энтеропатические артропатии, подагра и др.) при наличии активности воспалительного процесса I—II степени;

- артрозы (остеоартрозы), в том числе посттравматические;

- дорсопатии (кифоз, сколиоз, остеохондроз позвоночника);

- спондилопатии (воспалительные, травматические);

- болезни мягких тканей (мышц, синовиальных оболочек, сухожилий);

- остеопатии и хондропатии.

Болезни мочеполовой системы:

- болезни мужских половых органов (хронический простатит, орхит и др.);

- воспалительные и невоспалительные болезни женских половых органов (хронические воспалительные болезни матки и её придатков, дисфункция яичников при гипоэстрогении, бесплодие и др.).

Болезни кожи: дерматит и экзема; папулосквамозные нарушения (псориаз, красный плоский лишай и др.); крапивница; болезни придатков кожи; другие болезни кожи и подкожной клетчатки (рубцы, кератозы и др.).

Все перечисленные болезни кожи - ограниченные формы в хронической стадии.

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: сахарный диабет (инсулинзависимый и инсулиннезависимый) с микро-и макроангиопатиями в стадии компенсации; ожирение (алиментарное) I—III степени (особенно сочетающееся с остеохондрозом позвоночника, остеоартрозом.