Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандарты при сахарном диабете 2023 (рекомендации АДА). Мнение российских экспертов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

5

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

Сердечно-сосудистые заболевания

и управление рисками: стандарты

при сахарном диабете 2023

(рекомендации АДА).

Мнение российских экспертов

Мамедов М.Н.1, Канорский С.Г.2, Арабидзе Г.Г.3, Никифоров В.С.4, Гафаров В.В.5, Уметов М.А.6, Ворохобина Н.В.4, Константинов В.О.4, Цыганкова О.В.7, Кошельская О.А.8, Руденко Б.А.1, Бондаренко И.З.9, Друк И.В.10, Дудинская Е.Н.11, Мкртумян А.М.12

1 ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия.

2

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия.

3 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия.

4

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.

5

Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины —  филиал ФГБНУ

«Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения

Российской академии наук», Новосибирск, Россия.

6 Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова, Нальчик, Россия.

7

ФГБУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия.

8 ФГБУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия.

9

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия.

10 ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск, Россия.

11 ФГАОУ ВО РНИМУ им Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия.

12

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический универси-

тет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия.

СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЕРТАХ

Мамедов Мехман Ниязиевич*, д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела вторичной профилакти-

ки хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины»

Минздрава России, Москва, Россия.

Канорский Сергей Григорьевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии № 2 факуль-

тета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский

государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия.

Арабидзе Григорий Гурамович, д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой терапии и подростковой ме-

дицины, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия.

* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author. Тел./Tel. +7 (926) 228-3309. E-mail: mmamedov@mail.ru

Передовая статья

6

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

Никифоров Виктор Сергеевич, д-р мед. наук, профессор, декан медико-биологического факультета, про-

фессор кафедры функциональной диагностики ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицин-

ский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.

Гафаров Валерий Васильевич, д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории психологических и со-

циологических проблем терапевтических заболеваний Научно-исследовательский институт терапии и про-

филактической медицины —  филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии

и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», Новосибирск, Россия.

Уметов Мурат Анатольевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии КБГУ, главный внештатный специалист клинический фармаколог Министерства здравоохранения и курортов

КБР, заведующий кафедрой факультетской терапии КБГУ, Нальчик, Россия.

Ворохобина Наталья Владимировна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой эндокриноло-

гии им. акад. В.Г.Баранова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.

Константинов Владимир Олегович, д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии и кардио-

логии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» Минздрава России, руководитель

центра диагностики, профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий, Санкт Петербург, Россия.

Цыганкова Оксана Васильевна, д-р мед. наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией

и профпатологией, ФГБУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава

России, Новосибирск, Россия.

Кошельская Ольга Анатольевна, д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ кардиологии

ФГБУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия.

Руденко Борис Александрович, д-р мед. наук, руководитель отдела инновационных эндоваскулярных ме-

тодов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, врач рентгенэндоваскулярных мето-

дов диагностики и лечения, ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия.

Бондаренко Ирина Зиятовна, д-р мед. наук, главный научный сотрудник отдела кардиологии и сосудистой

хирургии Института диабета, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокриноло-

гии» Минздрава России, Москва, Россия.

Друк Инна Викторовна, д-р мед. наук, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины

ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск, Россия.

Дудинская Екатерина Наильевна, д-р мед. наук, заведующая лабораторией возрастных метаболиче-

ских эндокринных заболеваний Российского геронтологического научно-клинического центра, ФГАОУ ВО

РНИМУ им Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия.

Мкртумян Ашот Мусаелович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабето-

логии, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдо-

кимова» Минздрава России, Москва, Россия.

В начале 2023 года в журнале Diabetes Care эксперты

Конфликт интересов: не заявлен.

Американской диабетической ассоциации (ADA) опуб-

ликовали документ «Стандарты лечения диабета»,

Поступила: 06.08.2023

который ежегодно обновляется по мере накопления

Принята:

10.10.2023

новых данных. Эти рекомендации направлены на улуч-

шение диагностики, лечения и оказания медицинской

помощи пациентам с сахарным диабетом (СД). Один из

его разделов посвящен сердечно-сосудистым заболе-

Для цитирования: Мамедов М.Н., Канорский С.Г.,

ваниям (ССЗ) и управлению риском сердечно-сосуди-

Арабидзе Г.Г. и др. Сердечно-сосудистые заболевания

стых осложнений. Ниже представлены основные поло-

и управление рисками: стандарты при сахарном диа-

жения этого документа и мнение российских экспертов.

бете 2023 (рекомендации АДА). Мнение российских

экспертов. Международный журнал сердца и сосуди-

Ключевые слова: сахарный диабет, сердечно-сосуди-

стых заболеваний. 2023. 11(40):7-27. DOI:10.24412/2311-

стые заболевания, сердечно-сосудистые осложнения.

1623-2023-40-7-27

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

7

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

Cardiovascular diseases and risk management: the standards in diabetes mellitus 2023

(ADA recommendations). Opinion of the Russian experts

Mamedov M. N.1, Kanorskiy S. G.2, Arabidze G. G.3, Nikiforov V. S.4, Gafarov V. V.5, Umetov M. A.6, Vorokhobina N. V.4, Konstantinov V. O.4, Tsygankova O. V.7, Koshelskaya O. A.8, Rudenko B. A.1, Bondarenko I. Z.9, Druk I. V.10, Dudinskaya E. N.11, Mkrtumyan A. M.12

1 National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia.

2 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia.

3 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia.

4 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia.

5 Research Institute of Clinical and Experimental Lymрhology —  Branch of the Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia.

6 Kabardino-Balkarian State University, Nalchik, Russia.

7 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia.

8 Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia.

9 Endocrinology research center, Moscow, Russia.

10 Omsk State Medical University, Omsk, Russia.

11 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia.

12 A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia.

EXPERTS

Mekhman N. Mamedov*, MD, PhD, Professor, Head of the Secondary Prevention of Noncommunicable Diseases Department, National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia.

Sergey G. Kanorsky, MD, PhD, Professor, Head of the Therapy department, Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia.

Grigory G. Arabidze, MD, PhD, Head of the Department of Internal Medicine and Adolescent Medicine, Therapeutic Faculty, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia.

Viktor S. Nikiforov, MD, PhD, Professor, Dean of the Faculty of Biomedical Sciences, Professor of the Department of Functional Diagnostics, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia.

Valery V. Gafarov, MD, PhD, Professor, Head of the Laboratory of Psychological and Sociological Problems of Therapeutic Diseases, Research Institute of Clinical and Experimental Lymрhology —  Branch of the Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia.

Murat A. Umetov, MD, PhD, Professor, Chief Freelance Clinical Pharmacologist at the Ministry of Health and Resorts of the KBR, Head of the Department of Faculty Therapy, Kabardino-Balkarian State University, Nalchik, Russia.

Natalia V. Vorokhobina, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Endocrinology named after V.G.Baranov, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia.

Vladimir O. Konstantinov, MD, PhD, Professor of the Department of Hospital Therapy and Cardiology named after M. S. Kushakovsky, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Head of the Center for Diagnostics, Prevention and Treatment of Atherosclerosis and Dyslipidemia, Saint Petersburg, Russia.

Oksana V. Tsygankova, MD, PhD, Professor of the Department of Emergency Therapy with Endocrinology and Occupational Pathology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia.

Olga A. Koshelskaya, MD, PhD, Professor, Leading researcher, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia.

Boris A. Rudenko, MD, PhD, doctor of X-ray endovascular methods of diagnostics and treatment, head of the department of innovative methods of prevention, diagnostics and treatment of cardiovascular and other noncommunicable diseases, National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow, Russia.

Irina Z. Bondarenko, MD, PhD, Chief Researcher of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Diabetes Institute, Endocrinology research center, Moscow, Russia.

Inna V. Druk, MD, PhD, Head of the Department of Internal Medicine and Family Medicine, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.

Ekaterina N. Dudinskaya, MD, PhD, Head of the Laboratory of Age-Related Metabolic Endocrine Diseases, Russian Gerontological Research and Clinical Center, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia.

Ashot M. Mkrtumyan, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Endocrinology and Diabetology, A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia.

Передовая статья

8

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

In early 2023, experts from the American Diabetes

Conflict of interests: none declared.

Association (ADA) published the Standards of Diabetes

Care document in the journal Diabetes Care, which is

Recieved: 06.08.2023

updated annually as new evidence accumulates. These

Accepted: 10.10.2023

guidelines aim to improve the diagnosis, treatment and

care of patients with diabetes mellitus (DM). One of its

For citation: Cardiovascular diseases and risk man-

sections is devoted to cardiovascular diseases (CVD) and

agement: the standards in diabetes mellitus 2023 (ADA

management of the risk of cardiovascular complications.

recommendations). Opinion of the Russian experts.

The main aspects of this document and the opinion of

International Journal of Heart and Vascular Diseases.

Russian experts are presented below.

2023. 11(40):5-27. DOI: 10.24412/2311-1623-40-5-27

Keywords: diabetes mellitus, cardiovascular disease, cardiovascular complications.

Список сокращений

АГ

—  артериальная гипертензия

САД

—  систолическое артериальное давление

АД

—  артериальное давление

СД

—  сахарный диабет

АПФ

—  ангиотензинпревращающий фермент

СН

—  сердечная недостаточность

АССЗ  —  атеросклеротическое сердечно-

ССЗ

—  сердечно-сосудистые заболевания

сосудистое заболевание

ФВ

—  фракция выброса

БРА

—  блокаторы рецепторов ангиотензина

ФР

—  факторы риска

ГПП-1  —  глюкагоноподобный пептид 1 типа

ХБП

—  хроническая болезнь почек

ДАД

—  диастолическое артериальное давление

ХСН

—  хроническая сердечная недостаточность

ИБС

—  ишемическая болезнь сердца

ЧКВ

—  чрескожное коронарное вмешательство

ИМ

—  инфаркт миокарда

ЭКГ

—  электрокардиограмма

ЛПВП  —  липопротеины высокой плотности

ADA

—  Американская диабетическая

ЛПНП  —  липопротеины низкой плотности

ассоциация

НГЛТ-2  —  натрий-глюкозный котранспортер

NYHA  —  Нью-Йоркская кардиологическая

2 типа

ассоциация

рСКФ  —  расчетная скорость клубочковой

PCSK9  —  пропротеинконвертаза субтилизин/

фильтрации

кексин типа 9

Введение

правкой на возраст и пол) была в два раза выше

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) —  заболе-

у людей с СД по сравнению с теми, у кого его не

вания, связанные с атеросклерозом (ишемическая

было [5, 6].

болезнь сердца —  ИБС, цереброваскулярное забо-

левание или заболевание периферических арте-

Сердечно-сосудистые заболевания

рий), являются ведущей причиной заболеваемости

и управление риском

и смертности у лиц с сахарным диабетом (СД 2 типа).

Для профилактики и лечения как ССЗ, связанных

Ежегодные расходы на борьбу с ССЗ у пациентов

с атеросклерозом, так и СН следует систематически

с СД в США составляют около 37,3 млрд долларов [1].

оценивать ФР не реже одного раза в год у всех лиц

Многочисленные исследования показали эф-

с СД. К важным отягчающим ФР относят: продолжи-

фективность контроля отдельных сердечно-сосу-

тельность СД, ожирение/избыточный вес, артери-

дистых факторов риска (ФР) в предотвращении

альную гипертензию (АГ), дислипидемию, курение,

или замедлении развития ССЗ при СД. Более того,

отягощенный по ССЗ семейный анамнез, хрониче-

одновременный контроль ФР ССЗ имеет большее

скую болезнь почек (ХБП) и наличие альбуминурии.

преимущество. Благодаря этому за последние де-

Терапия, включающая несколько параллельных

сятилетия агрессивная модификация ФР привела

подходов, основанных на доказательствах, обес-

к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ

печивает дополнительное снижение риска микро-

у лиц с СД [2–4].

сосудистых, почечных, неврологических и сердеч-

Одной из важных причин смертности у лиц

но-сосудистых осложнений. Контроль гликемии,

с СД признана сердечная недостаточность (СН).

артериального давления (АД) и липидных показа-

Проспективные исследования продемонстрирова-

телей, а также включение специфических методов

ли, что частота госпитализаций по поводу СН (с по-

лечения с благоприятным влиянием на исходы

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

9

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

сердечно-сосудистых и почечных заболеваний

[15–19]. На основании этих исследований целью

(в зависимости от индивидуальных особенностей)

антигипертензивной терапии у пациентов с СД 1

считаются залогом глобального снижения риска

и 2 типа эксперты называют АД <130/80 мм рт.ст.,

осложнений СД.

если она может быть безопасно достигнута, отме-

тив, что для пациентов с СД 1 типа сегодня отсут-

Шкала риска сердечно-сосудистых осложнений

ствуют качественные данные, подтверждающие эти

Шкала риска ССЗ (Risk Estimator Plus, США) явля-

цифры. В финале дискуссии о целевых значениях

ется полезным инструментом для оценки 10-летнего

АД подчеркивается место персонализированного

риска сердечно-сосудистых осложнений. Расчет

подхода на основе совместного принятия решения

риска СД включен как ФР, хотя продолжительность

врачом и пациентом с рекомендацией не снижать

СД или наличие его осложнений, таких как альбу-

АД <120/80 мм рт.ст., поскольку это связано с рис-

минурия, в нем не учитываются. Стратификация

ком нежелательных явлений. Данная стратегия

риска ССЗ может помочь в выборе терапии. Недавно

согласуется с мнением ведущих мировых экспертных

были разработаны шкалы риска и новые сердечно-

сообществ: Американского Колледжа Кардиологов

сосудистые биомаркеры для стратификации риска

и Американской Кардиологической Ассоциации [9,

пациентов с целью вторичной профилактики, но они

10], Международного общества гипертензии [11]

еще не получили широкого распространения [7, 8].

и Европейского общества кардиологов [12].

Артериальная гипертензия и контроль

Беременность и артериальная гипертензия

артериального давления

Отдельно оговариваются подходы к антигипертен-

АГ распространена как среди пациентов с СД как 1,

зивной терапии у беременных женщин с АГ и СД:

так и 2 типа и является основным ФР атеросклеро-

аналогично российским рекомендациям, старт

тических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ)

терапии у них оправдан при АД ≥140/90 мм рт.ст.,

и микрососудистых осложнений [9].

а целевые значения АД составляют 110-135/85 мм

рт.ст. В то же время нет убедительных данных об

Определение артериальной гипертензии

оптимальном нижнем пределе, однако интенсив-

В отличие от российских и европейских рекоменда-

ность терапии должна быть снижена при АД <

ций, АГ определяется как систолическое АД (САД) ≥

90/60 мм рт.ст. Подобный подход поддерживается

130 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥

Международным обществом изучения гипертензии

80 мм рт.ст. на основании среднего значения ≥2

при беременности, эксперты которого рекомендуют

измерений на ≥2 визитах, что соответствует опре-

в качестве целевого САД в пределах 110–140 мм

делению Американского Колледжа Кардиологов

рт.ст. и ДАД от 80 до 85 мм рт.ст. [20].

и Американской Кардиологической Ассоциации

В связи с риском развития повреждения плода

[10]. У лиц с АД ≥180/110 мм рт.ст. и ССЗ диагноз АГ

во время беременности запрещено лечение инги-

может быть поставлен на единственном визите. При

биторами ангиотензинпревращающего фермента

установленном диагнозе АГ контроль АД должен

(АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина

осуществляться при каждом рутинном посещении

(БРА) и спиронолактоном. Также эти препараты не

врача и, обязательно, в домашних условиях [11, 12],

желательны для «индивидуумов с сохраненным

поскольку существует мнение, что домашние измере-

фертильным потенциалом», которых необходимо

ния могут лучше коррелировать с ССЗ, чем офисные,

переводить на альтернативные антигипертензив-

в том числе за счет увеличения приверженности

ные лекарства, одобренные во время беременно-

к приему антигипертензивных препаратов [13, 14].

сти, а именно: метилдопу, лабеталол и нифедипин

Отдельно обращается внимание на выявление орто-

длительного действия. Гидралазин может рассма-

статической гипотензии, наличие которой может сви-

триваться в контексте неотложной помощи [16].

детельствовать о вегетативной нейропатии и может

Диуретики не рекомендуются для контроля АД во

потребовать корректировки целевых значений АД.

время беременности, но могут использоваться

на поздних сроках при необходимости контроля

Целевые значения артериального давления

объемных показателей кровообращения [21, 22].

На страницах документа приводится анализ осново-

Американский колледж акушеров-гинекологов

полагающих протоколов, сопоставлявших стратегии

также рекомендует послеродовое наблюдение

«жесткого» и «мягкого» контроля систолического

в течение 7–10 дней, 72 часа из которых —  в ста-

и диастолического АД: SPRINT (отсутствовали па-

ционаре лицам с гестационной гипертензией,

циенты с СД), SТЕР, ACCORD BP, ADVANCE, НОТ

преэклампсией и преэклампсией на фоне хро-

Передовая статья

10

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

нической АГ. Оправдано также их долгосрочное

гидропиридиновые блокаторы кальциевых кана-

последующее наблюдение в связи с повышенным

лов [34], так как все они обеспечивали снижение

пожизненным сердечно-сосудистым риском [23].

риска сердечно-сосудистых событий у пациентов

с СД. Назначение ингибитора АПФ или БРА пред-

Модификация образа жизни

лагается как предпочтительная стратегия для

Мероприятия по модификации образа жизни

лечения АГ у пациентов с СД и ИБС или отноше-

рекомендуются уже для людей с АД > 120/80 мм

нием альбумина к креатинину в моче 30–299 мг/г

рт.ст. и должны продолжаться наряду с фармако-

и настоятельно рекомендуется при величине этого

логической коррекцией АД, если будет установлен

отношения более 300 мг/г.

диагноз АГ. Они включают в себя: снижение веса,

Вместе с тем, в отсутствии альбуминурии риск

если необходимо, DASH стиль питания, в том числе

прогрессирования заболевания почек низкий,

снижение содержания натрия (<2300 мг/день) и уве-

и ингибиторы АПФ, БРА, как было обнаружено, не

личение калия в пище, достаточное потребление

обладают лучшей кардиопротекцией в сравнении

фруктов и овощей (8–10 порций в день) и обез-

с тиазидоподобными диуретиками или дигидро-

жиренных молочных продуктов (2–3 порции в день),

пиридиновыми блокаторами кальциевых каналов

умеренность в употреблении алкоголя (не более, чем

[35]. Тиазидоподобные диуретики, такие как хлор-

2 порции в день для мужчин и не более 1 порции

талидон или индапамид, выделяются экспертами

в день для женщин) [24] и повышение уровня физи-

как предпочтительные. Для пациентов, получав-

ческой активности (не менее 150 минут аэробных

ших ингибитор АПФ, БРА или диуретик, уровень

упражнений средней интенсивности в неделю) [25].

креатинина сыворотки, расчетная скорость клубоч-

Традиционно подчеркивается, что коррекция

ковой фильтрации (рСКФ), а также уровень калия

образа жизни должна обсуждаться в комплексе

в сыворотке должны контролироваться не реже

с поставленными целями, с учетом возможностей

одного раза в год. β-блокаторы в рамках данного

пациента и является важным компонентом лече-

документа также имеют свою терапевтическую

ния АГ за счет гипотензивного эффекта, повыше-

нишу: их целесообразно назначать при наличии

ния эффективности некоторых антигипертензив-

предшествовавшего инфаркта миокарда (ИМ), сте-

ных лекарств, аддитивного взаимодействия с дру-

нокардии или хронической сердечной недостаточ-

гими факторами метаболического и сосудистого

ности (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ),

здоровья. Приветствуется использование интер-

однако при отсутствии этих состояний их влияние

нета, мобильных цифровых платформ для более

на смертность не доказано [36–38].

активных напоминаний о «здоровом поведении»,

Множественная лекарственная терапия часто

что может рассматриваться как компонент ведения

требуется для достижения целевых значений АД,

пациентов с СД, поскольку эти вмешательства уси-

особенно на фоне диабетической нефропатии.

ливают эффективность медикаментозной терапии

Однако одновременное применение ингибито-

АГ [26, 27].

ров АПФ и БРА или комбинации ингибитора АПФ

или БРА с прямым ингибитором ренина противо-

Фармакологическая коррекция

показаны, учитывая отсутствие дополнительного

В отличии от российских и европейских рекоменда-

преимущества в предупреждении ССЗ и повы-

ций, посвященных лечению АГ, в данном документе

шенную частоту нежелательных явлений —  гипер-

допускается монотерапия пациентов с СД и АГ, если

калиемию, обморок и острое повреждение почек

их АД находится в интервале 130/80–160/100 мм рт.ст.

[39-41]. Аналогично клиническим рекомендациям

Лицам с подтвержденным офисным АД ≥ 160/100 мм

ведущих мировых экспертных сообществ, посвя-

рт.ст. в дополнение к модификации образа жизни не-

щенных коррекции ведущих сердечно-сосудистых

обходимо незамедлительно начать прием и своевре-

ФР, актуализируется необходимость своевремен-

менно титровать дозы двух препаратов с доказанной

ной интенсификации антигипертензивной терапии

эффективностью в свободной или фиксированной

(титрование дозы и/или добавление другого пре-

комбинации в одной таблетке [28–30].

парата) для преодоления терапевтической инер-

В отличии от российских и европейских реко-

ции и достижения целевых значений АД.

мендаций для начального лечения АГ не отдается

Дозирование перед сном. Хотя предыдущие ана-

приоритет блокаторам ренин-ангиотензин-альдо-

лизы рандомизированных клинических исследо-

стероновой системы. В качестве стартовой тера-

ваний выявляли преимущества вечернего приема

пии можно рассматривать ингибиторы АПФ, БРА

антигипертензивных препаратов в сравнении с ут-

[31, 32], тиазидоподобные диуретики [33] или ди-

ренним [42, 43], эти результаты не были воспроиз-

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

11

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

ведены в последующих исследованиях. Поэтому

Коррекция нарушений липидного обмена

предпочтительное использование антигипертен-

зивных средств перед сном в настоящее время не

Основные положения по изменению образа

рекомендуется [44].

жизни при нарушениях липидного обмена

Гиперкалиемия и острое повреждение почек.

Данный раздел изложен в соответствии с рекомен-

Лечение ингибиторами АПФ или БРА может вы-

дациями Американского колледжа кардиологов

звать острое повреждение почек и гиперкалие-

и Американской кардиологической ассоциации по

мию, в то время как диуретики, наряду с острым

первичной профилактике ССЗ [48]. Необходимо при-

повреждением почек, способны приводить к ги-

менение средиземноморской диеты со снижением

покалиемии или гиперкалиемии (в зависимости

содержания насыщенных жиров и трансжиров в про-

от их механизма действия) [15, 45]. Обнаружение

дуктах питания; увеличение потребления ω -жирных

3

и лечение этих нарушений важно, поскольку они

кислот, клетчатки и растительных станолов/стеролов

увеличивают риск ССЗ и смерти. Следовательно,

(например, овсяных хлопьев), бобовых и цитрусо-

сывороточный креатинин и калий должны мони-

вых. Также рекомендуется повышенная физическая

торироваться во время лечения ингибитором АПФ,

активность для улучшения липидного профиля и сни-

БРА или диуретиком, особенно у пациентов со сни-

жения риска развития АССЗ у людей с СД.

жением рСКФ, которые в наибольшей степени под-

Одновременно с изменением образа жизни

вержены риску гиперкалиемии и острого повре-

рекомендуется оптимизировать гликемический

ждения почек [15, 17, 45].

контроль у пациентов с повышенным уровнем три-

глицеридов (≥ 150 мг/дл [1,7 ммоль/л]) и/или низ-

Резистентная артериальная гипертензия

ким уровнем холестерина липопротеинов высо-

Резистентная АГ определяется как АД ≥140/90 мм

кой плотности (ЛПВП) (< 40 мг/дл [1,0 ммоль/л]

рт.ст., несмотря на терапевтическую стратегию,

для мужчин, < 50 мг/дл [1,3 ммоль/л] для женщин.

которая включает в себя модификацию образа жизни,

Гликемический контроль может благотворно вли-

а также диуретик и два других антигипертензивных

ять на уровень липидов в плазме, особенно у па-

препарата с комплементарными механизмами дей-

циентов с очень высоким уровнем триглицеридов

ствия в адекватных дозах. То есть, в рекомендациях

и плохим гликемическим контролем.

не подчеркивается необходимость приема макси-

Рекомендуется снижение веса у людей с ожире-

мальных доз препаратов. До постановки диагноза

нием или избыточной массой тела (при необходи-

резистентной АГ необходимо исключить несоблю-

мости), что вместе с увеличением физической ак-

дение режима приема препаратов (например, из-за

тивности позволяет некоторым пациентам снизить

пропусков приема, побочных эффектов, высокой

влияние ФР на развитие АССЗ. Вмешательство

стоимости лечения), эффект белого халата и вто-

в характер питания должно соответствовать возра-

ричную гипертензию. Следовательно, пациенты со

сту, фармакологическому лечению, уровню липидов

вторичной АГ не могут рассматриваться в качестве

и общему состоянию здоровья каждого пациента.

имеющих резистентную АГ.

Для достижения целевых значений АД пациен-

Особенности контроля липидного профиля,

там с СД и резистентной АГ к лечению ингибито-

отличающие их от европейских рекомендаций

ром АПФ или БРА, тиазидоподобным диуретиком

У взрослых с СД рекомендуется определять липид-

и дигидропиридиновым блокатором кальциевых

ный профиль —  общий холестерин, холестерин

каналов рекомендуется добавить антагонисты

липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерин

минералокортикоидных рецепторов (спиронолак-

ЛПВП и триглицериды во время постановки диагноза

тон, эплеренон) [44]. Антагонисты минералокор-

при первоначальном медицинском обследовании и,

тикоидных рецепторов уменьшают альбуминурию

по крайней мере, каждые 5 лет после этого у паци-

у пациентов с диабетической нефропатией [19,

ентов моложе 40 лет.

46, 47], но необходимо учитывать риск гиперка-

У молодых людей с более длительным течением

лиемии при их добавлении к схеме, включающей

заболевания (например, с СД 1 типа, начинаю-

ингибитор АПФ или БРА. Это актуализирует важ-

щемся в молодом возрасте) может быть целесо-

ность регулярного наблюдения за уровнями креа-

образен более частый контроль липидного про-

тинина сыворотки и калия, необходимость иссле-

филя. Липидограмму следует проверять непосред-

дования долгосрочных результатов применения

ственно перед началом терапии статинами. После

антагонистов минералокортикоидных рецепторов

того, как пациент начнет принимать статины,

при лечении АГ.

уровень холестерина ЛПНП следует оценивать

Передовая статья

12

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

через 4–12 нед. после начала терапии (в россий-

Лечение статинами для вторичной

ских и европейских рекомендациях через 4–8 нед.

профилактики

терапии), а также после любого изменения дозы

Для людей всех возрастов с СД и АССЗ к коррекции

и на индивидуальной основе (например, для мони-

образа жизни следует добавить высокоинтенсивную

торинга приема и эффективности лекарств). Если

терапию статинами.

уровень холестерина ЛПНП не меняется, несмотря

Людям с СД и АССЗ рекомендуется лечение ста-

на прием лекарств, рекомендуется клиническая

тинами высокой интенсивности с целью снижения

оценка для определения необходимости и сроков

уровня холестерина ЛПНП на ≥50 % от исходного

проведения измерения липидного профиля. У от-

уровня и достижения целевого уровня холестерина

дельных пациентов плохо изучена высоко вариа-

ЛПНП <1,4 ммоль/л. Добавление эзетимиба или

бельная реакция снижения холестерина ЛПНП,

ингибитора PCSK9 с доказанной эффективностью

наблюдаемая при приеме статинов. Клиницистам

рекомендуется, если эта цель не достигается при

следует попытаться подобрать их дозы или найти

использовании максимально переносимой дозы

альтернативу статинам в случае возникновения

статина.

побочных эффектов. Имеются данные о пользе

Людям, которые не переносят максимальные

даже очень низких доз статинов, гораздо меньших,

дозы статинов, следует назначать максимально

чем обычно рекомендованные.

переносимые дозы этих препаратов.

Соответственно, статины являются препаратами

Лечение статинами для первичной

выбора для снижения уровня холестерина ЛПНП

профилактики

и кардиопротекции: высокоинтенсивная терапия

Этот раздел излагается в соответствии с рекоменда-

статинами обеспечивает снижение уровня холе-

циями американских эндокринологов [49–51]. Людям

стерина ЛПНП приблизительно на ≥50 %, а умерен-

с СД в возрасте 40–75 лет без АССЗ предлагается

но интенсивная терапия статинами —  на 30–49 %

использовать терапию статинами умеренной интен-

(табл. 1). Лечение низкими дозами статинов обыч-

сивности в дополнение к изменению образа жизни

но не рекомендуется людям с СД, но иногда это

(в отличие от российских и европейских рекоменда-

единственно возможная доза статинов, которую

ций не используются уровни риска и шкалы риска,

пациент переносит. У пациентов, которые не пере-

но используется разделение на группы по возрасту).

носят терапию статинами желаемой интенсивно-

Для людей с СД в возрасте 20–39 лет с дополнитель-

сти, следует использовать максимально переноси-

ными ФР АССЗ рекомендуется начинать терапию

мую дозу статинов.

статинами в дополнение к изменению образа жизни.

Таблица 1

Людям с СД в возрасте 40–75 лет и повышенным

Снижение уровня холестерина при терапии статинами

риском ССЗ, в том числе с одним или несколькими

Высокоинтенсивная

ФР АССЗ, рекомендуется использовать высокоин-

терапия статинами

Терапия статинами умеренной

(снижает уровень

интенсивности (снижает уровень

тенсивную терапию статинами для снижения уров-

холестерина ЛПНП на ≥

холестерина ЛПНП на 30–49 %)

ня холестерина ЛПНП на ≥50 % от исходного и до-

50 %)

стижения целевого уровня холестерина ЛПНП <

Аторвастатин 40–80 мг

Аторвастатин 10–20 мг

1,8 ммоль/л.

Розувастатин 5–10 мг

Розувастатин 20–40 мг

Симвастатин 20–40 мг

Для людей с СД в возрасте 40–75 лет и повышен-

Питавастатин 1–4 мг

ным сердечно-сосудистым риском, особенно с мно-

жественными ФР АССЗ и уровнем холестерина

Для первичной профилактики пациентам в воз-

ЛПНП ≥1,8 ммоль/л, может быть целесообразно до-

расте ≥40 лет рекомендуется умеренно интенсив-

бавление к максимально переносимой дозе стати-

ная терапия статинами, хотя высокоинтенсивную

на эзетимиба или ингибитора пропротеинконвер-

терапию следует рассматривать в контексте до-

тазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9). У пациен-

полнительных ФР АССЗ. Поскольку в клинической

тов с СД в возрасте старше 75 лет, уже получающих

практике часто бывает трудно установить исход-

терапию статинами, целесообразно продолжать та-

ный уровень холестерина ЛПНП до начала тера-

кое лечение. У людей с СД в возрасте старше 75 лет

пии статинами, у таких пациентов рекомендуется

может быть целесообразно начать терапию стати-

сосредоточиться на целевом уровне холестерина

нами умеренной интенсивности после обсуждения

ЛПНП <1,8 ммоль/л, а не на процентном снижении

потенциальных преимуществ и рисков. Терапия

холестерина ЛПНП. У этих лиц также может быть

статинами противопоказана при беременности.

целесообразным добавление эзетимиба или инги-

битора PCSK9 к максимально переносимой тера-

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

13

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

пии статинами, если это необходимо для снижения

нию на 6,4 % и абсолютному снижению на 2 % риска

уровня холестерина ЛПНП на ≥50 % и для достиже-

основных неблагоприятных сердечно-сосудистых

ния рекомендуемого целевого уровня холестерина

событий (атеросклеротических сердечно-сосудистых

ЛПНП <1,8 ммоль/л. Терапия статинами умеренной

событий). При этом степень пользы была прямо

интенсивности рекомендуется людям с СД в возра-

пропорциональна изменению уровня холестерина

сте ≥75 лет. Тем не менее, в этой популяции необ-

ЛПНП, который в среднем составлял 1,8 ммоль/л

ходимо регулярно оценивать соотношение риска

группе статинов и 1,4 ммоль/л —  в группе комби-

и пользы лечения, при необходимости снижая дозу.

нированной терапии. У пациентов с СД (27 % участ-

ников исследований) комбинация симвастатина

Рекомендации для возрастной группы до 40 лет

умеренной интенсивности (40 мг) и эзетимиба (10 мг)

и/или с сахарным диабетом 1 типа

показала значительное снижение риска основных

Пациенты моложе 40 лет имеют более низкий риск

неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

развития ССЗ в течение 10-летнего срока, однако

с абсолютным снижением риска на 5 % и снижением

у них высок риск развития ССЗ и ИМ, инсульта или

относительного риска на 14 % по сравнению с моно-

смерти от ССЗ в течение жизни. Людям моложе 40 лет

терапией симвастатином в дозе 40 мг.

и/или страдающим СД 1 типа с другими ФР АССЗ

Влияние ингибирования PCSK9 на исходы АССЗ,

рекомендуется обсудить с врачом относительные

как отмечено в данных рекомендациях, изучалось

преимущества и риски лечения и рассмотреть воз-

в исследовании FOURIER, в котором приняли уча-

можность использования умеренно интенсивной

стие 27 564 человека с предшествующим АССЗ

терапии статинами [52].

и высоким риском, которые получали максимально

переносимые дозы статинов. Эволокумаб снижал

Пациенты с атеросклеротическими сердечно-

уровень холестерина ЛПНП на 59 %. При среднем

сосудистыми заболеваниями

периоде наблюдения 2,2 года комбинированный

Высокоинтенсивная терапия статинами рекомендует-

исход в виде смерти от ССЗ, ИМ, инсульта, госпи-

ся всем людям с СД и АССЗ для снижения уровня хо-

тализации по поводу стенокардии или реваскуля-

лестерина ЛПНП на ≥50 % от исходного и достижения

ризации регистрировался у 11,3 % по сравнению

целевого уровня холестерина ЛПНП < 1,4 ммоль/л.

с 9,8 % пациентами в группах плацебо и эволоку-

Если эта цель не достигается при максимально пере-

маба соответственно (снижение относительного

носимой терапии статинами, рекомендуется добав-

риска на 15 %; р<0,001). Сумма таких событий как

ление эзетимиба или ингибитора PCSK9. Данные

сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт сни-

в поддержку все более низких целевых показателей

жалась на 20 % (р<0,001). Важно отметить, что ана-

холестерина ЛПНП у людей с СД и установленным

логичные преимущества наблюдались в заранее

ССЗ получены в результате многочисленных круп-

определенной подгруппе людей с СД, включающей

ных рандомизированных исследований, изучавших

11 031 пациента (40 % участников исследования).

преимущества добавления нестатиновых препаратов

В другом исследовании ODYSSEY OUTCOMES

к терапии статинами. В каждом исследовании было

18 924 пациента (28,8 % из которых имели СД)

обнаружено значительное преимущество в умень-

с недавним острым коронарным синдромом были

шении случаев АССЗ, которое было напрямую свя-

рандомизированы для приема ингибитора PCSK9

зано со степенью дальнейшего снижения холесте-

алирокумаба или плацебо каждые 2 нед. дополни-

рина ЛПНП. Эти крупные исследования включали

тельно к максимально переносимой терапии ста-

значительное число участников с СД и заранее

тинами. При этом дозу алирокумаба титровали от

определенные показатели сердечно-сосудистых

75 до 150 мг для достижения уровня холестерина

исходов у людей с СД и без него. Решение о добав-

ЛПНП от 25 до 50 мг/дл. При медиане наблюдения

лении нестатинового препарата следует принимать

2,8 года комбинированная терапия алирокумабом

после обсуждения врачом и пациентом его пользы,

и статинами приводила к большему абсолютному

безопасности и стоимости комбинированной тера-

снижению частоты первичной конечной точки

пии [53–56].

у людей с СД (на 2,3 %), чем у лиц с преддиабетом

(на 1,2 %) или нормогликемией (на 1,2 %).

Комбинированная терапия для снижения

В дополнение к моноклональным антителам, на-

уровня холестерина липопротеидов низкой

целенным на PCSK9, разработана терапия малой

плотности

интерферирующей РНК —  инклисираном, которая

В целом, по данным авторов рекомендаций, добавле-

недавно стала доступна в США и России. Лечение

ние эзетимиба приводило к относительному сниже-

инклисираном предполагает менее частое вве-

Передовая статья

14

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

дение по сравнению с моноклональными анти-

Комбинированная терапия статинами и фибра-

телами и вводился в исследованиях в 1-й день,

тами не улучшает исходы АССЗ и, как правило, не

на 90-й день и каждые 6 месяцев. В исследова-

рекомендуется (в отличие от российских и евро-

нии ORION-10 47,5 % пациентов в группе инкли-

пейских рекомендаций). Комбинированная тера-

сирана и 42,4 % в группе плацебо, в исследова-

пия (статины и фибраты) связана с повышенным

нии ORION-11-36,5 % и 33,7 % пациентов соответ-

риском аномальных уровней трансаминаз, мио-

ственно страдали СД. Предварительно заданная

патии и рабдомиолиза. Риск рабдомиолиза больше

сердечно-сосудистая конечная точка, включавшая

при применении более высоких доз статинов и по-

смерть от сердечного приступа, а также остановку

чечной недостаточности и, по-видимому, выше при

сердца, несмертельный ИМ или инсульт наблю-

сочетании статинов с гемфиброзилом (по сравне-

далась у 7,4 % пациентов в группе инклисирана

нию с фенофибратом).

и у 10,2 % —

в группе плацебо в исследовании

ORION-10, у 7,8 % и 10,3 % соответственно в иссле-

Риск сахарного диабета при использовании

довании ORION-11.

статинов

Тяжелая гипертриглицеридемия (уровень три-

Хотя использование статинов связано с риском раз-

глицеридов натощак ≥5 ммоль/л и, особенно, >

вития СД, снижение частоты сердечно-сосудистых

10 ммоль/л) требует фармакологической терапии

событий при приеме статинов намного перевешивает

(производные фиброевой кислоты и/или рыбий

риск возникновения СД даже у пациентов с самым

жир —  ω -полиненасыщенные жирные кислоты)

высоким риском его развития. Метаанализ 13 ран-

3

и снижения количества пищевых жиров для умень-

домизированных исследований статинов с участием

шения риска острого панкреатита. По показаниям

91 140 человек показал, что отношение шансов для

следует также использовать статинотерапию уме-

нового диагноза СД составляет 1,09, то есть в сред-

ренной или высокой интенсивности для снижения

нем лечение статинами 255 пациентов в течение 4-х

риска сердечно-сосудистых событий. Людям с уме-

лет приводило к одному дополнительному случаю СД

ренной гипертриглицеридемией рекомендуется

при одновременном предотвращении 5,4 сосудистых

изменение образа жизни, лечение вторичных ФР

событий среди этих 255 пациентов [59].

и отказ от лекарств, которые могут повышать уро-

Опасения того, что статины или другие гипо-

вень триглицеридов [57].

липидемические средства могут вызывать когни-

тивную дисфункцию или деменцию, в настоящее

Ведение пациентов с гипертриглицеридемией

время не подтверждаются доказательствами и не

В исследовании REDUCE-IT приняли участие 8179

должны сдерживать их использование у лиц с СД

взрослых, получавших терапию статинами с уме-

и высоким риском АССЗ [60].

ренно повышенным уровнем триглицеридов (1,4–

4,9 ммоль/л, медиана исходного уровня 2,16 ммоль/л),

Применение антитромбоцитарных

у которых было установлено ССЗ (вторичная профи-

препаратов

лактика) или СД плюс по крайней мере еще один

Имеется большая доказательная база того, что для

фактор риска ССЗ (первичная профилактика) [58].

лиц с документально подтвержденным ССЗ примене-

Пациенты были рандомизированы для получения

ние аспирина для вторичной профилактики приносит

икозапентэтила (ω -полиненасыщенная жирная

гораздо большую пользу, чем риск [61]. Доказано, что

3

кислота) в дозе 4 г/день (2 г два раза в день во время

аспирин эффективен в снижении ССЗ и смертности

еды) в сравнении с плацебо. Достигалось снижение

у пациентов высокого риска с перенесенным ИМ или

относительного риска на 25 % (р<0,001) для первич-

инсультом (вторичная профилактика) [62].

ной конечной точки, состоящей из смерти от ССЗ,

Убедительных доказательств в пользу примене-

нефатального ИМ, нефатального инсульта, коронар-

ния конкретной дозы аспирина в настоящее время

ной реваскуляризации или нестабильной стенокар-

нет. При этом средние суточные дозы, использо-

дии. Это снижение риска при приеме икозапентэтила

вавшиеся в большинстве клинических исследо-

наблюдалось у людей с СД или без него. Комбинация

ваний с участием пациентов с СД, варьировались

сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или

от 50 до 650 мг, но обычно находились в диапазоне

нефатального инсульта снижалась на 26 % (р<0,001).

100–325 мг/сутки. Соответственно, для уменьше-

Следует отметить, что подобные данные об эффектив-

ния побочных эффектов, прежде всего, снижения

ности других ω полиненасыщенных жирных кислот

риска больших кровотечений, целесообразным

3

отсутствуют, и результаты исследования REDUCE-IT

является использование минимально возможной

не следует экстраполировать на другие продукты.

дозы аспирина [63]. Для пациентов с СД и высо-

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

15

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

ким/очень высоким сердечно-сосудистым риском

ное коронарное вмешательство (ЧКВ). Так, прием

европейскими экспертами рекомендовано приме-

антагониста рецепторов P2Y в комбинации с ас-

12

нение аспирина в дозе 75–100 мг/сутки [62].

пирином целесообразен в течение как минимум 1

В исследовании ADAPTABLE с участием лиц

года у пациентов, перенесших острый коронарный

с установленным ССЗ, у 38 % из которых был СД,

синдром, и может принести пользу после этого

не отмечалось существенных различий в частоте

периода.

сердечно-сосудистых событий или больших крово-

Результаты исследований подтверждают приме-

течений между пациентами, которым назначали

нение либо тикагрелора, либо клопидогрела, если

81 мг или 325 мг аспирина ежедневно [64].

не проводилось ЧКВ, и клопидогрела, тикагрелора

Хотя у лиц с СД имеется нарушение функции

или прасугрела, если оно было выполнено [74].

тромбоцитов, неясно, какое влияние, если таковое

У пациентов с СД и перенесенным ИМ давностью

имеется, оказывает это открытие на необходимую

1–3 года добавление тикагрелора к аспирину зна-

дозу аспирина для кардиопротекторного эффекта

чительно снижало риск повторных ишемических

при СД. Существует множество альтернативных пу-

событий, включая сердечно-сосудистую смерть

тей активации тромбоцитов, которые не зависят от

и смерть от ИБС [75]. Аналогичным образом, до-

тромбоксана А и, следовательно, не чувствитель-

бавление тикагрелора к аспирину уменьшало риск

2

ны к воздействию аспирина [65]. «Резистентность

ишемических сердечно-сосудистых событий по

к аспирину» была описана при СД с помощью

сравнению с приемом только аспирина у лиц с СД

разнообразных методов измерения ex vivo и in vitro и стабильной ИБС [76, 77]. Однако при двойной ан-

(агрегометрия тромбоцитов, измерение тромбокса-

титромбоцитарной терапии была отмечена более

на В ) [66], но в других исследованиях ухудшение

высокая частота крупных кровотечений, включая

2

реакции на аспирин у пациентов с СД не подтвер-

внутричерепное кровоизлияние, что требует более

ждалось [67]. Показано, что более частые режимы

взвешенного подхода (тщательного учета риска

дозирования аспирина могут снижать реактивность

кровотечений) через 1 год после острого коронар-

тромбоцитов у лиц с СД [68]; однако только этих

ного синдрома.

наблюдений недостаточно, чтобы рекомендовать

Поэтому наиболее обоснованной представляет-

применение более высоких доз аспирина в этой

ся рекомендация экспертов ADA о том, что двойная

группе в настоящее время. По данным метаанализа

антитромбоцитарная терапия (низкая доза аспи-

сформулирована гипотеза о том, что эффективность

рина плюс ингибитор рецепторов P2Y ) целесо-

12

низких доз аспирина снижается у лиц с весом >

образна в течение года после острого коронарного

70 кг [69]. Однако исследование ASCEND выявля-

синдрома и может принести пользу после этого

ло пользу низких доз аспирина у лиц с таким ве-

периода [71].

сом, что противоречило выдвинутой гипотезе [70].

Чистая клиническая польза (влияние на сумму

В соот ветствии с рекомендациями ADA, дозы аспи-

ишемических и геморрагических осложнений)

рина 75–162 мг/сутки являются оптимальными [71].

выше при терапии тикагрелором у пациентов

Таким образом, в качестве стратегии вторичной

с ЧКВ в анамнезе, в то время как у пациентов без

профилактики у пациентов с СД и АССЗ в анамнезе

такого вмешательства подобного преимущества не

следует использовать терапию аспирином в дозе

наблюдается [77].

75–162 мг/сутки [71].

В этой связи, в соответствии с рекомендацией

В последние годы в качестве альтернативы ас-

экспертов ADA, лицам с предшествующим коро-

пирину изучаются возможности применения дру-

нарным вмешательством, высоким ишемическим

гих антитромбоцитарных средств, в частности кло-

риском и низким риском кровотечения следует

пидогрела [12]. Однако, имеются данные о мень-

рассмотреть возможность длительного примене-

шей эффективности клопидогрела по сравнению

ния двойной антитромбоцитарной терапии для

с аспирином у пациентов с СД [73].

предотвращения серьезных неблагоприятных сер-

В то же время, в случае документально подтвер-

дечно-сосудистых событий [71].

жденной аллергии на аспирин у лиц с СД и АССЗ

Однако, раннее прекращение приема аспирина

рекомендуется использовать клопидогрел в дозе

по сравнению с продолжением двойной анти-

75 мг/сутки [71].

тромбоцитарной терапии после коронарного стен-

Применение комбинированной антитромбо-

тирования может снизить риск кровотечения без

цитарной терапии имеет несомненное преимуще-

соответствующего увеличения рисков смертности

ство перед монотерапией аспирином у лиц, пере-

и ишемических событий, как показано в анализе

несших острый коронарный синдром и чрескож-

Передовая статья

16

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

группы пациентов с СД, включенных в исследова-

с СД не смогли последовательно продемонстриро-

ние TWILIGHT и недавний метаанализ [78, 79].

вать значительное снижение риска ССЗ. Это ста-

В последние годы в качестве медикаментозного

вит под вопрос эффективность применения аспи-

подхода к снижению сердечно-сосудистого риска

рина для первичной профилактики у людей с СД,

у лиц со стабильной коронарной болезнью сердца

хотя предполагались некоторые половые различия

и/или заболеванием периферических артерий

[84–86].

рассматривается применение комбинации аспи-

В исследовании ASCEND с участием 15 480 че-

рина и низких доз ривароксабана. В исследова-

ловек с СД, но без явных ССЗ, обследуемые были

нии COMPASS, в котором приняли участие 27 395

рандомизированы для приема аспирина в дозе

человек с установленной ИБС и/или заболева-

100 мг в день или плацебо [70]. Первичной ко-

нием периферических артерий, аспирин в дозе

нечной точкой эффективности были: сосудистая

100 мг 1 раз в день плюс ривароксабан в дозе

смерть, ИМ, или инсульт/транзиторная ишемиче-

2,5 мг 2 раза в день превосходили аспирин 100 мг

ская атака. В течение среднего периода наблюде-

1 раз в день плюс плацебо в снижении риска сер-

ния 7,4 года отмечалось значительное снижение

дечно-сосудистых ишемических событий, включая

частоты событий первичной конечной точки эф-

серьезные неблагоприятные события со стороны

фективности на 12 % (р=0,01), но частота больших

конечностей. Абсолютные преимущества комбини-

кровотечений значительно, в 1,3 раза, увеличива-

рованной терапии оказались более значительны-

лась в группе аспирина (р=0,003), причем это уве-

ми в группе из 10 341 участника исследования с СД

личение было связано с желудочно-кишечными

[80, 81]. Аналогичная стратегия лечения была оце-

и другими экстракраниальными кровотечениями.

нена в исследовании сосудистых исходов VOYAGER

Значимых различий исходов в зависимости от

PAD [82], в котором 6564 человек с заболеваниями

пола, массы тела, продолжительности СД, исход-

периферических артерий, перенесших реваску-

ного риска ССЗ выявлено не было. В двух других

ляризацию, были рандомизированы для приема

крупных рандомизированных исследованиях аспи-

ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) и аспирина

рина для первичной профилактики у людей без СД

или плацебо и аспирина. В группе риварокса-

(ARRIVE) [87] и у пожилых пациентов (ASPREE) [88],

бана отмечалось значительное снижение частоты

в котором приняли участие 11 % больных СД, обна-

ишемических сердечно-сосудистых осложнений,

руживалось отсутствие пользы аспирина в отно-

включая серьезные неблагоприятные события со

шении первичной конечной точки эффективности

стороны нижних конечностей. Однако, наблюдал-

при повышенном риске кровотечения.

ся повышенный риск большого кровотечения при

Анализ имеющихся данных может свидетель-

добавлении ривароксабана к лечению аспирином

ствовать о том, что аспирин оказывает умеренное

как в COMPASS, так и в VOYAGER PAD. Эти данные

влияние на ишемические сосудистые события,

убеждают в необходимости тщательного отбора

причем абсолютное снижение их частоты зависит

пациентов для приема комбинированной терапии

от риска ССЗ. Главным побочным эффектом аспи-

аспирином и ривароксабаном, что подтверждает

рина является повышенный риск желудочно-ки-

следующая рекомендация экспертов ADA.

шечного кровотечения, который в условиях реаль-

У лиц со стабильной болезнью коронарных и/

ной практики может достигать 5 случаев на 1000

или периферических артерий и низким риском

пациентов в год. При этом для взрослых с риском

кровотечений следует рассмотреть комбиниро-

ССЗ >1 % в год количество предотвращенных аспи-

ванную терапию аспирином плюс ривароксабаном

рином их случаев будет таким же, как и количество

в низких дозах для предотвращения серьезных

вызванных препаратом кровотечений, хотя эти

побочных эффектов со стороны конечностей и сер-

осложнения не оказывают равного воздействия на

дечно-сосудистой системы [71].

долгосрочное здоровье [89].

Имеющиеся в настоящее время данные не по-

Таким образом, применение аспирина для пер-

зволяют рекомендовать аспирин и другие анти-

вичной профилактики ССЗ должно быть тщатель-

тромбоцитарные препараты для первичной про-

но обосновано и, как правило, не рекомендовано.

филактики лицам с низким риском ССЗ (например,

Аспирин может быть рассмотрен в контексте высо-

мужчинам и женщинам в возрасте <50 лет с СД без

кого сердечно-сосудистого риска при низком риске

других основных факторов риска ССЗ), поскольку

кровотечения [90-93], но, как правило, не у пожи-

риск кровотечения, вероятно, перевесит неболь-

лых людей. Для лиц старше 70 лет (с СД или без

шую пользу [83]. Предыдущие рандомизированные

него) риск применения аспирина, по-видимому,

контролируемые исследования аспирина у людей

превышает пользу [70, 88]. Применение аспирина

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

17

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

у пациентов в возрасте до 21 года, как правило,

ное исследование продемонстрировало отсутствие

противопоказано из-за связанного с ним риска

клинической пользы от рутинного скрининга бессим-

развития синдрома Рея. Следует также учитывать

птомных людей с СД 2 типа и нормальной ЭКГ [101].

готовность пациентов длительно принимать аспи-

Несмотря на нарушение перфузии миокарда при

рин [94].

визуализации более, чем у каждого пятого пациента,

В этой связи обоснована рекомендация экс-

частота неблагоприятных кардиальных исходов

пертов ADA о том, что терапия аспирином (75–

была сходной у скринированных и нескринирован-

162 мг/сутки) может рассматриваться в качестве

ных пациентов. Соответственно, неизбирательный

стратегии первичной профилактики у пациентов

скрининг не является экономически эффективным.

с СД, подверженных повышенному сердечно-сосу-

Исследования показали, что подход к начальной

дистому риску, после всестороннего обсуждения

диагностической оценке, основанный на ФР, и после-

с пациентом преимуществ по сравнению с сопо-

дующее диспансерное наблюдение за больными ИБС

ставимым повышенным риском кровотечения [71].

не помогают определить, у каких людей с СД 2 типа

при скрининговых тестах будет обнаружена немая

Особенности ведения пациентов

ишемия миокарда [102, 103].

с сахарным диабетом и сердечно-

Любые преимущества новейших неинвазивных

сосудистыми заболеваниями

методов скрининга заболеваний коронарных арте-

рий, например, оценка кальциноза при компью-

Кардиологическое тестирование

терной томографии и компьютерно-томографиче-

Кандидатами на углубленное или инвазивное кар-

ская ангиография остаются недоказанными у бес-

диальное тестирование являются больные СД,

симптомных людей с СД в отношении определения

у которых имеются: 1) типичные или атипичные

подгрупп пациентов для различных стратегий ле-

кардиальные симптомы и 2) аномалии на элек-

чения. У бессимптомных людей с СД и более вы-

трокардиограмме (ЭКГ) покоя. ЭКГ с физической

соким бременем коронарной болезни выше риск

нагрузкой без эхокардиографической визуализации

будущих кардиальных событий [98, 104, 105], и до-

или с ней можно использовать в качестве первона-

полнительные визуализирующие тесты могут обес-

чального теста. У взрослых с СД в возрасте ≥40 лет

печить обоснование интенсификации лечения и /

измерение кальциноза коронарных артерий также

или привести к информированному принятию ре-

подходит для оценки сердечно-сосудистого риска.

шения пациентом, его готовности к началу терапии

Фармакологическая стресс-эхокардиография или

и активному участию в ней. В то время как методы

ядерная визуализация должны быть рассмотрены

скрининга патологии коронарных артерий, такие

у людей с СД, у которых патологические измене-

как оценка коронарного кальция, могут улучшить

ния ЭКГ в покое исключают стресс-тестирование

оценку сердечно-сосудистого риска у людей с СД

с физической нагрузкой (например, блокада вет-

2 типа [106], их рутинное использование сопро-

вей левой ножки пучка Гиса или аномалии ST-T).

вождается радиационным облучением и способно

При детренированности лиц, которым требуется

привести к ненужным инвазивному тестированию,

стресс-тестирование, у них также можно провести

такому как коронарография, и проведению про-

фармакологическую стресс-эхокардиографию или

цедуры реваскуляризации. Окончательный баланс

ядерную визуализацию.

преимущества, стоимости и риска такого подхода

у бессимптомных больных остается спорным, осо-

Скрининг бессимптомных пациентов

бенно при современной установке на агрессивный

Скрининг бессимптомных пациентов с высоким

контроль факторов риска АССЗ.

риском АССЗ не рекомендуется [95] отчасти потому,

что эти пациенты уже должны получать интенсив-

Коррекция образа жизни и фармакотерапия

ную медикаментозную терапию —  лечение, которое

Интенсивное вмешательство в образ жизни с фокусом

обеспечивает преимущества, аналогичные инвазив-

на снижение веса за счет уменьшения потребления

ной реваскуляризации [96, 97]. В проспективных

калорий и повышения физической активности, как

исследованиях измерение коронарного кальция

это было в исследовании Look AHEAD, может рас-

предполагалось в качестве независимого предик-

сматриваться для улучшения контроля гликемии, под-

тора сердечно-сосудистых осложнений у людей

держания хорошей физической формы и коррекции

с СД, превосходящего оценку, использовавшуюся

некоторых ФР АССЗ [107]. Пациентам с повышенным

в популяциях исследований UKPDS и Framingham

риском АССЗ следует принимать статины, ингибиторы

[98-100]. Однако рандомизированное наблюдатель-

АПФ или БРА, если у них имеется АГ, и, возможно,

Передовая статья

18

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

аспирин, если нет противопоказаний к этим пре-

битора НГЛТ-2 канаглифлозина CANVAS, с одной

паратам. В связи с очевидными преимуществами

стороны, показали значительное уменьшение риска

ингибиторов АПФ или БРА у людей с СД, заболева-

комбинации неблагоприятных исходов (смерть от

нием почек или АГ, эти препараты рекомендуются

ССЗ, ИМ или инсульт) по сравнению с плацебо. Но,

для снижения АД у людей с установленным АССЗ

с другой стороны, в группе канаглифлозина отме-

(особенно ИБС) [108–110]. У людей с СД 2 типа и ХБП

чалось увеличение риска ампутации нижних конеч-

следует рассматривать лечение финереноном для

ностей [119]. В исследовании CREDENCE у больных

снижения риска неблагоприятных сердечно-сосу-

СД 2 типа и ХБП в группе канаглифлозина снижался

дистых исходов и прогрессирования ХБП [111–114].

риск суммы случаев терминальной стадии болезни

β-блокаторы следует применять у лиц со стенокардией

почек, удвоения креатинина сыворотки или смерти

напряжения или СН со сниженной ФВ и в течение 3-х

от почечных или сердечно-сосудистых причин по

лет после ИМ у пациентов с сохраненной ФВ левого

сравнению с плацебо. В этом исследовании не

желудочка [115, 116].

было значительного увеличения числа ампутаций

нижних конечностей, переломов, острой почечной

Сахароснижающая терапия и сердечно-

недостаточности или гиперкалиемии при приеме

сосудистые исходы

канаглифлозина по сравнению с плацебо. Однако

В 2008 году Food and Drug Administration выпустила

в группе канаглифлозина отмечался повышенный

для производителей лекарственных средств руковод-

риск диабетического кетоацидоза по сравнению

ство по оценке сердечно-сосудистых исходов в ходе

с плацебо [120]. Результаты рандомизированного

проведения исследований всех новых препаратов

исследования DECLARE-TIMI 58 у больных СД 2

для лечения СД 2 типа из-за опасений по поводу

типа с установленными АССЗ (только 40 % участ-

повышенного сердечно-сосудистого риска. Согласно

ников) или множественными факторами их риска

этому руководству, ранее одобренные лекарства для

соответствовали заданным критериям не меньшей

лечения СД 2 типа не подлежали подобной оценке

эффективности по сравнению с плацебо в отноше-

безопасности. Недавно опубликованные результаты

нии серьезных неблагоприятных сердечно-сосуди-

исследований предоставили дополнительные данные

стых событий, но не показали снижения их частоты.

о сердечно-сосудистых и почечных исходах у людей

Уменьшение риска сердечно-сосудистой смерти или

с СД 2 типа и ССЗ или высоким их риском (табл. 2, 3).

госпитализации с СН в группе дапаглифлозина по

В исследованиях сердечно-сосудистых исходов

сравнению с плацебо отражало более низкую ча-

при лечении всеми ингибиторами дипептидил-

стоту госпитализации по поводу СН при отсутствии

пептидазы 4 до сих пор не наблюдалось сердеч-

различий риска сердечно-сосудистой смерти между

но-сосудистых преимуществ этих препаратов по

группами [121]. В исследовании DAPA-CKD у паци-

сравнению с плацебо. В исследовании CAROLINA

ентов с ХБП и СД 2 типа или без СД в группе дапа-

продемонстрирована аналогичная эффективность

глифлозина существенно снижался риск суммы

ингибитора ДПП-4 линаглиптина и производного

неблагоприятных исходов (устойчивое снижение

сульфонилмочевины глимепирида во влиянии на

рСКФ не менее 50 %, терминальная стадия ХБП

сердечно-сосудистые исходы, не смотря на сни-

или смерть от почечных или сердечно-сосудистых

жение частоты гипогликемии в группе лечения

причин) по сравнению с группой плацебо [122].

линаглиптином [117]. Однако исследования других

В исследовании VERTIS CV ингибитор НГЛТ-2 эрту-

новых средств лечения СД 2 типа завершились со

глифлозин оказался равным плацебо по влиянию

смешанными результатами.

на риск серьезных неблагоприятных сердечно-

сосудистых исходов у пациентов с СД 2 типа и уста-

Исследования ингибиторов натрий-глюкозного

новленными АССЗ. При этом эртуглифлозин снижал

котранспортера 2 типа

риск госпитализации по поводу СН, что согласуется

B рандомизированном исследовании EMPA-REG

с выводами исследований других ингибиторов

OUTCOME у больных СД 2 типа и сердечно-сосуди-

НГЛТ-2 [123]. Ингибитор НГЛТ-1 и НГЛТ-2 сота-

стыми заболеваниями ингибитор натрий-глюкоз-

глифлозин, в настоящее время не утвержденный

ного котранспортера 2 типа (НГЛТ-2) эмпаглифлозин

FDA в США, в исследовании SCORED у людей с СД

уменьшал риск суммы неблагоприятных исходов

2 типа, ХБП и другими факторами сердечно-сосу-

(ИМ, инсульт и сердечно-сосудистая смерть) на 14 %

дистого риска снижал суммарную частоту неблаго-

(р=0,04 для превосходства) и сердечно-сосудистую

приятных событий (смерть от сердечно-сосудистых

смертность на 38 % (р<0,001) в сравнении с плацебо

причин, госпитализация или срочное обращение за

[118]. Результаты программы исследований инги-

медицинской помощью по поводу СН). Побочные

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

19

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

Таблица 2

Результаты исследований сердечно-сосудистой безопасности ингибиторов НГЛТ-2

DAPA-CKD

EMPA-REG OUTCOME

CANVAS Program

DECLARE-TIMI 58

CREDENCE

VERTIS CV

Исследование

(n=4304;

(n=7020)

(n=10 142)

(n=17 160)

(n=4401)

(n=8246)

СД 2 типа n = 2906)

Эмпаглифлозин/

Канаглифлозин/

Дапаглифлозин/

Канаглифлозин/

Дапаглифлозин/

Эртуглифлозин/

Вмешательство

плацебо

плацебо

плацебо

плацебо

плацебо

плацебо

Год начала / отчет

2010/2015

2009/2017

2013/2018

2017/2019

2017/2020

2013/2020

3-компонентная

ТСБП, удвоение

MACE

креатинина

≥50 % снижение

0,93 (0,84–1,03)

или смерть

рСКФ, ТСБП, или

3-компонентная

3-компонентная

сердечно-

3-компонентная

Первичная

от почечных

смерть от почечных

MACE

MACE

сосудистая

MACE

конечная точка

или сердечно-

или сердечно-

0,86 (0,74–0,99)

0,86 (0,75–0,97)

смерть или

0,97 (0,85–1,11)

сосудистых

сосудистых причин

госпитализация

причин

0,61 (0,51–0,72)

по поводу СН

0,70 (0,59–0,82)

0,83 (0,73–0,95)

Сердечно-

0,62 (0,49–0,77)

0,87 (0,72–1,06)

0,98 (0,82–1,17)

0,78 (0,61–1,00)

0,81 (0,58–1,12)

0,92 (0,77–1,11)

сосудистая смерть

Инфаркт миокарда

0,87 (0,70–1,09)

0,89 (0,73–1,09)

0,89 (0,77–1,01)

—

—

1,04 (0,86–1,26)

Инсульт

1,18 (0,89–1,56)

0,87 (0,69–1,09)

1,01 (0,84–1,21)

—

—

1,06 (0,82–1,37)

Госпитализация

0,65 (0,50–0,85)

0,67 (0,52–0,87)

0,73 (0,61–0,88)

0,61 (0,47–0,80)

—

0,70 (0,54–0,90)

по поводу СН

Госпитализация

по поводу

0,99 (0,74–1,34)

—

—

—

—

—

нестабильной

стенокардии

Смертность от всех

0,68 (0,57–0,82)

0,87 (0,74–1,01)

0,93 (0.82–1.04)

0,83 (0,68–1,02)

0,69 (0,53–0,88)

0,93 (0,80–1,08)

причин

Таблица 3

Результаты исследований сердечно-сосудистой безопасности ингибиторов НГЛТ-2 у пациентов с СН с сохраненной

и сниженной ФВ левого желудочка

DAPA-HF

EMPEROR-Reduced

EMPEROR-Preserved

DELIVER

(n=4744; 1983 с СД 2 типа)

(n=3730; 1856 с СД 2 типа)

(n=5988; 2938 с СД 2 типа)

(n=6263; 2807 с СД 2 типа)

Дапаглифлозин/

Эмпаглифлозин/

Эмпаглифлозин/

Дапаглифлозин/

Вмешательство

плацебо

плацебо

плацебо

плацебо

СН II–IV класса NYHA и ФВ

СН II–IV класса NYHA и ФВ

СН II–IV класса по NYHA и ФВ СН II–IV класса по NYHA и ФВ

Критерии

ЛЖ ≤40 %, с СД 2 типа

ЛЖ ≤40 %, с СД 2 типа

ЛЖ >40 % с СД 2 типа

ЛЖ >40 % с СД 2 типа

включения

или без него

или без него

или без него

или без него

Год начала / отчет

2017/2019

2017/2020

2017/2020

2018/2022

Сердечно-сосудистая

Сердечно-сосудистая смерть

Ухудшение СН или

Ухудшение СН или сердечно-

Первичный

смерть или госпитализация или госпитализация по поводу

сердечно-сосудистая смерть

сосудистая смерть

результат

по поводу СН

СН

0,74 (0,65–0,85)

0,82 (0,73–0,92)

0,75 (0,65–0,86)

0,79 (0,69–0,90)

Общее число случаев

ухудшения СН и сердечно-

Все госпитализации по

Все госпитализации по поводу

сосудистая смерть

поводу СН

Сердечно-сосудистая

СН (первая и повторные)

0,77 (0,67–0,89)

0,70 (0,58–0,85)

Вторичная

смерть или госпитализация

0,73 (0,61–0,88)

Изменения KCCQ TSS через

конечная точка

по поводу СН

уровень снижения рСКФ

8 месяцев 1,11 (1,03–1,21)

Средняя величина снижение

0,75 (0,65–0,85)

(–1,25 vs –2,62 мл/мин/1,73 м2;

Среднее изменение

рСКФ

p<0,001)

2,4 (1,5–3,4)

1,73 (1,10–2,37)

Смертность от всех причин

0,94 (0,83–1,07)

Сердечно-

0,82 (0,69–0,98)

0,92 (0,75–1,12)

0,91 (0,76–1,09)

0,88 (0,74–1,05)

сосудистая смерть

Госпитализация

0,70 (0,59–0,83)

0,69 (0,59–0,81)

0,73 (0,61–0,88)

0,77 (0,67–0,89)

по поводу СН

Смертность

0,83 (0,71–0,97)

0,92 (0,77–1,10)

1,00 (0,87–1,15)

0,94 (0,83–1,07)

от всех причин

Передовая статья

20

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

эффекты сотаглифлозина были аналогичны тем,

Сахароснижающая терапия и сердечная

которые наблюдались при использовании других

недостаточность

ингибиторов НГЛТ-2, но они также включали повы-

При часто встречающемся сочетании СД 2 типа и СН

шение частоты диареи, связанное с ингибирова-

отмечаются повышенная заболеваемость и смерт-

нием НГЛТ-1 [124].

ность, что требует обоснованного выбора сахаро-

снижающих препаратов для улучшения исходов.

Исследования агонистов рецепторов

Тиазолидиндионы повышают риск развития СН и их

глюкагоноподобного пептида-1

следует избегать у людей с симптомной СН [137].

В крупных рандомизированных исследованиях с уча-

Наблюдательные исследования людей с СД 2 типа

стием пациентов с СД 2 типа доказана способность

и СН не выявляли негативного влияния метформина

агонистов рецепторов глюкагоноподобного пеп-

на исходы [138]. Несмотря на отсутствие соответству-

тида-1 (ГПП-1) лираглутида в LEADER [125], семаглу-

ющих рандомизированных исследований, метформин

тида в SUSTAIN-6 [126], дулаглутида в REWIND [127]

может применяться для лечения гипергликемии

снижать риск сердечно-сосудистой смерти, несмер-

у людей со стабильной СН, пока функция почек оста-

тельного ИМ или нефатального инсульта по срав-

ется в пределах рекомендуемого диапазона для его

нению с плацебо. Пероральная форма семаглутида

использования. Ингибитор дипептидилпептидазы-4

в рандомизированном исследовании PIONEER [128],

саксаглиптин в рандомизированном исследовании

альбиглутид в Harmony Outcomes [129], ликсисе-

SAVOR-TIMI 53 увеличивал риск госпитализации по

натид в ELIXA [130] и эксенатид в EXSCEL [131] не

поводу СН по сравнению с плацебо [139]. Однако

превосходили плацебо во влиянии на сумму этих

другие препараты этого класса в исследованиях сер-

неблагоприятных исходов.

дечно-сосудистых исходов —  алоглиптин в исследо-

В настоящее время можно достигать значимо-

вании EXAMINE, ситаглиптин в TECOS и линаглиптин

го уменьшения риска сердечно-сосудистых со-

в CARMELINA не оказывали такого эффекта [137]. Не

бытий у больных СД 2 типа при лечении ингиби-

наблюдалось увеличения риска госпитализации по

торами НГЛТ-2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин,

поводу СН в исследованиях агонистов рецепторов

дапаглифлозин), а также агонистами рецепторов

ГПП-1 ликсисенатида, лираглутида, семаглутида,

ГПП-1 (лираглутид, семаглутид и дулаглутид).

эксенатида, альбиглутида и дулаглутида по сравне-

По данным метаанализов препараты этих двух

нию с плацебо [137].

классов способны сопоставимо снизить риск

При использовании ингибиторов НГЛТ-2 у боль-

больших неблагоприятных сердечно-сосудистых

ных СД 2 типа отмечалось снижение частоты гос-

осложнений у людей с СД 2 типа и установлен-

питализаций по поводу СН в рандомизирован-

ным АССЗ [132, 133]. Ингибиторы НГЛТ-2 также

ных исследованиях эмпаглифлозина ЕМPA-REG

уменьшают риск госпитализации по поводу СН

OUTCOME [118], канаглифлозина CANVAS [119]

и прогрессирования заболевания почек у людей

и дапаглифлозина DECLARE-TIMI 58 [121] по срав-

с установленным АССЗ или множественными

нению с плацебо. У пациентов с СН II–IV класса по

факторами его риска, или ХБП с альбуминурией

классификации Нью-Йоркской кардиологической

[134, 135]. Поэтому пациентам с СД 2 типа и уста-

ассоциации (NYHA) и ФВ ≤ 40 % дапаглифлозин

новленным АССЗ, множественными ФР АССЗ

в исследовании DAPA-HF [140] и эмпаглифлозин

или диабетическим поражением почек рекомен-

в EMPEROR-Reduced снижали риск сердечно-сосу-

дуются ингибиторы НГЛТ-2 с доказанной эффек-

дистой смерти или госпитализации по поводу утя-

тивностью для снижения риска серьезных не-

желения СН по сравнению с плацебо [141]. У паци-

благоприятных сердечно-сосудистых событий и/

ентов с СН II–IV класса по классификации NYHA

или госпитализации по поводу СН. Больным СД

и ФВ >40 % эмпаглифлозин в рандомизированном

2 типа с установленным АССЗ или множествен-

исследовании EMPEROR-Preserved [142] и дапа-

ными ФР АССЗ рекомендуются агонисты рецеп-

глифлозин в DELIVER существенно уменьшали

торов ГПП-1 с доказанной эффективностью для

риск сердечно-сосудистой смерти или госпитали-

снижения риска серьезных неблагоприятных

зации по поводу СН [143]. Около половины участ-

сердечно-сосудистых событий. Сочетанное при-

ников данных проектов имели СД, наличие кото-

менение ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов ре-

рого не влияло на регистрировавшиеся исходы.

цепторов ГПП-1 может обеспечить дополнитель-

Метаанализ этих четырех исследований ингибито-

ное улучшение сердечно-сосудистых и почечных

ров НГЛТ-2, дополненный данными SOLOIST-WHF

исходов [136].

с применением сотаглифлозина, продемонстриро-

вал снижение риска сердечно-сосудистой смерти

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

21

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

или госпитализации по поводу СН, смерти от ССЗ,

носимые дозы ингибитора АПФ или БРА II, следует

первой госпитализации по поводу СН и смертности

рассматривать добавление финеренона для улучше-

от всех причин у широкого круга пациентов с СН,

ния сердечно-сосудистых исходов и снижения риска

что поддерживает их новую роль в качестве базо-

прогрессирования ХБП.

вой терапии СН независимо от ФВ и сопутствую-

щей терапии [144].

Особенности клинического применения

У людей с СД 2 типа и установленной СН со сни-

препаратов

женной (<40 %), умеренно сниженной (41–49 %) или

У людей с СД 2 типа и высоким риском АССЗ, СН или

сохраненной (≥50

%) ФВ лечение ингибиторами

ХБП следует использовать возможности терапии

НГЛТ-2 с доказанной пользой в этой популяции

ингибиторами НГЛТ-2 и/или агонистами рецепторов

пациентов рекомендуется для снижения риска про-

ГПП-1 в качестве части комплексного подхода к сни-

грессирования СН и сердечно-сосудистой смерти.

жению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых

Кроме того, ингибиторы НГЛТ-2 рекомендуются

и почечных исходов. Препараты этих классов должны

в этой популяции пациентов для уменьшения сим-

быть включены в схемы терапии независимо от

птомов, физических ограничений и улучшения ка-

необходимости дополнительной коррекции гликемии

чества жизни [145–147]. Наблюдаемые преимуще-

и применения метформина. Ингибиторы НГЛТ-2 или

ства, вероятно, представляют собой класс-эффект

агонисты рецепторов ГПП-1 в сочетании с препа-

ингибиторов НГЛТ-2, и не связаны со снижением

ратами для лечения АГ, дислипидемии, гипергли-

уровня гликемии, аналогичны у больных с СН и СД

кемии, антитромботической терапией обеспечат

2 типа, а также без СД.

дополнительное улучшение прогноза пациентов.

Поэтому их применение следует начинать у людей

Финеренон у людей с сахарным диабетом

с установленным сердечно-сосудистым или почеч-

2 типа и хронической болезнью почек

ным заболеванием, у которых впоследствии может

Люди с СД находятся в группе повышенного риска

быть диагностирован СД, поскольку кардиопротек-

ХБП, что увеличивает и сердечно-сосудистый риск.

торы целесообразно использовать с самого начала

Cелективный нестероидный антагонист минерало-

лечения СД. Добавление ингибиторов НГЛТ-2 или

кортикоидных рецепторов финеренон в рандоми-

агонистов рецепторов ГПП-1 к терапии длительно

зированном исследовании FIDELIO-DKD у людей

существующего СД может оказаться более сложным,

с ХБП 3 или 4 стадии, выраженной альбуминурией

особенно если пациенты уже получают комплекс-

и СД 2 типа улучшал исходы ХБП [148]. В исследо-

ную сахароснижающую терапию. В таком случае

вании FIGARO-DKD у пациентов с диабетическим

при лечении ингибиторами НГЛТ-2 или агонистами

поражением почек на фоне максимальной терапии

рецепторов ГПП-1 может потребоваться замена

блокаторами ренин-ангиотензиновой системы фине-

некоторых или всех ранее назначенных сахаросни-

ренон снижал риск сердечно-сосудистой смерти,

жающих препаратов, чтобы минимизировать риск

нефатального ИМ, нефатального инсульта или гос-

гипогликемии и других нежелательных эффектов,

питализации по поводу СН по сравнению с плацебо

снизить расходы на лечение. Тесное сотрудничество

[111]. В сводном анализе FIDELITY подтверждалось

между врачами первичного звена и специалистами

улучшение сердечно-сосудистых и почечных исходов

может помочь облегчить эту коррекцию терапии

у больных с СД 2 типа и ХБП под действием фине-

и улучшить исходы у людей с СД 2 типа и высоким

ренона [113]. Поэтому у людей с СД 2 типа и ХБП

риском осложнений.

с альбуминурией, получающих максимально пере-

Литература/References

1. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in 4. Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L., et al.; American Heart the U.S. in 2017. Diabetes Care. 2018;41:917–9282.

Association; American Diabetes Association. Primary pre-

2. Cavender M.A., Steg P.G., Smith S.C.Jr., et al.; REACH Registry vention of cardiovascular diseases in people with diabetes

Investigators. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for mellitus: a scientific statement from the American Heart

heart failure, cardiovascular events, and death: outcomes at Association and the American Diabetes Association. Diabetes 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Care. 2007;30:162–172.

Health (REACH) Registry. Circulation. 2015;132:923–931.

5. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. Effect 3. Ali M.K., Bullard K.M., Saaddine J.B., et al. Achievement of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.

of goals in U.S. diabetes care, 1999–2010. N Engl J Med.

N Engl J Med. 2008;358:580–591.

2013;368:1613–1624.

Передовая статья

22

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

6. McAllister D.A., Read S.H., Kerssens J., et al. Incidence of hos-domised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:2059–

pitalization for heart failure and casefatality among 3.25 mil-2068.

lion people with and without diabetes mellitus. Circulation.

19. Sato A, Hayashi K, Naruse M, Saruta T. Effectiveness of al-2018;138:2774–2786.

dosterone blockade in patients with diabetic nephropathy.

7. Bohula E.A., Morrow D.A., Giugliano R.P., et al. Atherothrombotic Hypertension. 2003;41: 64–68.

risk stratification and ezetimibe for secondary prevention.

20. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al.; International Society for J Am Coll Cardiol. 2017;69:911–921.

the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertensive 8. Bohula E.A., Bonaca M.P., Braunwald E., et al. Atherothrombotic disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and risk stratification and the efficacy and safety of vorapaxar in management recommendations for international practice.

patients with stable ischemic heart disease and previous myo-Hypertension. 2018;72:24–43.

cardial infarction. Circulation. 2016;134:304–313.

21. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task 9. de Boer I.H., Bangalore S., Benetos A., et al. Diabetes and Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in preg-hypertension: a position statement by the American Diabetes nancy. Report of the American College of Obstetricians and

Association. Diabetes Care. 2017;40:1273–1284.

Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy.

10. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al. 2017 ACC/

Obstet Gynecol. 2013;122:1122–1131.

AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA 22. Al-Balas M, Bozzo P, Einarson A. Use of diuretics during preg-guideline for the prevention, detection, evaluation, and mannancy. Can Fam Physician. 2009;55:44–45.

agement of high blood pressure in adults: a report of the

23. Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT. Long term mortality American College of Cardiology/American Heart Association

of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.

cohort study. BMJ. 2001;323:1213–1217.

2018;71:e127–e248.

24. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al.; DASH-Sodium

11. Unger T., Borghi C., Charchar F., et al. 2020 International Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of

Society of Hypertension Global Hypertension Practice

reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop

Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334–1357.

Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344:3–10.

12. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al.; ESC Scientific 25. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines for the manage-guideline for the management of high blood pressure in adults: ment of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.

report from the panel members appointed to the Eighth Joint 13. Bobrie G., Genes N., Vaur L., et al. Is “isolated home” hyper-National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507–520.

tension as opposed to “isolated office” hypertension a sign of 26. Mao Y, Lin W, Wen J, Chen G. Impact and efficacy of mobile greater cardiovascular risk? Arch Intern Med. 2001;161:2205–

health intervention in the management of diabetes and hy-

2211.

pertension: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 14. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of am-Diabetes Res Care. 2020;8:e001225.

bulatory and home blood pressures compared with office blood 27. Stogios N, Kaur B, Huszti E, et al. Advancing digital health pressure in the general population: follow-up results from the interventions as a clinically applied science for blood pres-Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) sure reduction: a systematic review and meta-analysis. Can J

study. Circulation. 2005;111:1777–1783.

Cardiol. 2020;36:764–774.

15. Bandak G, Sang Y, Gasparini A, et al. Hyperkalemia after ini-28. Bakris GL, Weir MR; Study of Hypertension and the Efficacy tiating renin-angiotensin system blockade: the Stockholm

of Lotrel in Diabetes (SHIELD) Investigators. Achieving goal Creatinine Measurements (SCREAM) project. J Am Heart

blood pressure in patients with type 2 diabetes: conventional Assoc. 2017;6:e005428.

versus fixed-dose combination approaches. J Clin Hypertens

16. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, Beben T, et al. The relation of (Greenwich). 2003;5:202–209.

serum potassium concentration with cardiovascular events

29. Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, et al. A simplified ap-and mortality in community-living individuals. Clin J Am Soc proach to the treatment of uncomplicated hypertension: a clus-Nephrol. 2017;12:245–252.

ter randomized, controlled trial. Hypertension. 2009; 53:646–653.

17. 17.James MT, Grams ME, Woodward M, et al.; CKD Prognosis 30. Webster R, Salam A, de Silva HA, et al.; TRIUMPH Study Group.

Consortium. A meta-analysis of the association of estimated Fixed low-dose triple combination antihypertensive medication GFR, albuminuria, diabetes mellitus, and hypertension with

vs usual care for blood pressure control in patients with mild acute kidney injury. Am J Kidney Dis. 2015;66:602–612.

to moderate hypertension in Sri Lanka: a randomized clinical 18. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al.; British Hypertension trial. JAMA. 2018;320:566–579.

Society’s PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus pla-

31. Catalá-López F, Macías Saint-Gerons D, González-Bermejo D, cebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treat-et al. Cardiovascular and renal outcomes of renin-angioten-

ment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a ran-

sin system blockade in adult patients with diabetes mellitus:

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

23

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

a systematic review with network meta-analyses. PLoS Med.

maximal angiotensin-converting enzyme inhibition in diabetic 2016;13:e1001971.

nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2009;20:2641–2650.

32. Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al. Comparative effica-47. Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, et al.; Mineralocorticoid cy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with Receptor Antagonist Tolerability Study–Diabetic Nephropathy diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet.

(ARTS-DN) Study Group. Effect of finerenone on albuminuria in 2015;385:2047–2056.

patients with diabetic nephropathy: a randomized clinical trial.

33. Barzilay JI, Davis BR, Bettencourt J, et al.; ALLHAT

JAMA. 2015;314:884–894.

Collaborative Research Group. Cardiovascular outcomes us-

48. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA ing doxazosin vs. chlorthalidone for the treatment of hyper-guideline on the primary prevention of cardiovascular dis-

tension in older adults with and without glucose disorders: a ease: a report of the American College of Cardiology/American report from the ALLHAT study. J Clin Hypertens (Greenwich).

Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

2004;6:116–125.

Circulation. 2019;140:e596–e646

34. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al.; ACCOMPLISH

49. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. American Investigators. Cardiovascular events during differing hyper-Association of Clinical Endocrinologists and American College tension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol.

of Endocrinology guidelines for management of dyslipid-

2010;56:77–85.

emia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract.

35. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mel-2017;23(Suppl. 2):1–87.

litus as a compelling indication for use of renin angiotensin 50. Goldberg RB, Stone NJ, Grundy SM. The 2018 AHA/ACC/

system blockers: systematic review and meta-analysis of ran-AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA

domized trials. BMJ. 2016;352:i438.

guidelines on the management of blood cholesterol in diabe-

36. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering tes. Diabetes Care. 2020;43:1673–1678.

for prevention of cardiovascular disease and death: a system-51. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document atic review and metaanalysis. Lancet. 2016;387:957–967.

Group. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dys-

37. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hyperten-lipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.

sion: is it a wise choice? Lancet. 2004;364:1684–1689.

Eur.Heart J. 2020;41:111–188.

38. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Heart failure with re-52. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al. Type 1 diabetes duced ejection fraction: a review. JAMA. 2020;324:488–504.

mellitus and cardiovascular disease: a scientific statement 39. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; ONTARGET Investigators.

from the American Heart Association and American Diabetes

Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vas-Association. Diabetes Care. 2014;37:2843–2863.

cular events. N Engl J Med. 2008;358:1547–1559.

53. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al.; FOURIER Steering 40. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al.; VA NEPHRON-D

Committee and Investigators. Evolocumab and clinical out-

Investigators. Combined angiotensin inhibition for the treat-comes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med.

ment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013;369:1892–

2017;376:1713–1722.

1903.

54. Giugliano RP, Cannon CP, BlazingMA, et al.; IMPROVE-IT

41. Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al. Efficacy and safety (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy

of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analy-International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetisis of randomised trials. BMJ. 2013;346:f360.

mibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safe-

42. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing ty in patients with versus without diabetes mellitus: results regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database

from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin

Syst Rev. 2011 (10):CD004184.

Efficacy International Trial). Circulation. 2018;137:1571–

43. Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR. Influence of 1582.

time of day of blood pressurelowering treatment on cardio-

55. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al.; ODYSSEY OUTCOMES

vascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes.

Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascu-

Diabetes Care. 2011;34:1270–1276.

lar outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med.

44. Rahman M, Greene T, Phillips RA, et al. A trial of 2 strategies to 2018;379:2097–2107.

reduce nocturnal blood pressure in Blacks with chronic kidney 56. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, et al.; ODYSSEY OUTCOMES

disease. Hypertension. 2013;61:82–88.

Committees and Investigators. Effects of alirocumab on car-

45. Nilsson E, Gasparini A, Ärnlöv J, et al. Incidence and determi-diovascular and metabolic outcomes after acute coronary

nants of hyperkalemia and hypokalemia in a large healthcare syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified system. Int J Cardiol. 2017;245:277–284.

analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomized controlled

46. Mehdi UF, Adams-Huet B, Raskin P, et al. Addition of angio-trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:618–628.

tensin receptor blockade or mineralocorticoid antagonism to 57. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al.; Endocrine so-ciety. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an

Передовая статья

24

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol lar events following myocardial infarction in patients with and Metab. 2012; 97:2969–2989.

without diabetes. JAMA. 2012;308(9):882–889.

58. Bhatt DL, Steg PG,MillerM, et al.; REDUCEIT Investigators.

74. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hyper-prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy triglyceridemia. N. Engl J Med. 2019;380:11–22.

and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of

59. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of in-Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

cident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised Chest. 2012;141(Suppl.):e637S–e668S.

statin trials. Lancet. 2010;375:735–742.

75. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Reduction in ischemic 60. Richardson K, Schoen M, French B, et al. Statins and cognitive events with ticagrelor in diabetic patients with prior myocardi-function: a systematic review. Ann InternMed. 2013; 159:688–697.

al infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 2016;67: 61. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al.; Antithrombotic 2732–2740.

Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and sec-76. Steg PG, Bhatt DL, Simon T, et al.; THEMIS Steering Committee ondary prevention of vascular disease: collaborative me-and Investigators. Ticagrelor in patients with stable coronary ta-analysis of individual participant data from randomized tri-disease and diabetes. N Engl JMed. 2019;381:1309–1320.

als. Lancet. 2009;373:1849–1860.

77. Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR, et al.; THEMIS Steering

62. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al.; ESC Scientific Committee and Investigators. Ticagrelor in patients with di-Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-dia-

abetes and stable coronary artery disease with a history of betes, and cardiovascular diseases developed in collaboration previous percutaneous coronary intervention (THEMIS PCI):

with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255–323.

a phase 3, placebo-controlled, randomized trial. Lancet.

63. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin 2019;394:1169–1180.

dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic 78. Angiolillo DJ, Baber U, Sartori S, et al. Ticagrelor with or with-review. JAMA. 2007;297:2018–2024.

out aspirin in high-risk patients with diabetes mellitus under-64. Jones WS, Mulder H, Wruck LM, et al.; ADAPTABLE Team.

going percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol.

Comparative effectiveness of aspirin dosing in cardiovascular 2020;75:2403–2413.

disease. N Engl J Med. 2021;384:1981–1990.

79. Wiebe J, Ndrepepa G, Kufner S, et al. Early aspirin discontin-65. Davı G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N

uation after coronary stenting: a systematic review and me-

Engl J Med. 2007;357:2482–2494.

ta-analysis. J Am Heart Assoc. 2021;10:e018304.

66. Larsen SB, Grove EL, Neergaard-Petersen S, et al. Determinants 80. Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al.; COMPASS

of reduced antiplatelet effect of aspirin in patients with stable Steering Committee and Investigators. Role of combination

coronary artery disease. PLoS One. 2015;10:e0126767.

antiplatelet and anticoagulation therapy in diabetes mellitus 67. Zaccardi F, Rizzi A, Petrucci G, et al. In vivo platelet activa-and cardiovascular disease: insights from the COMPASS trial.

tion and aspirin responsiveness in type 1 diabetes. Diabetes.

Circulation. 2020;141:1841–1854.

2016;65:503–509.

81. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al.; COMPASS inves-68. Bethel MA, Harrison P, Sourij H, et al. Randomized controlled tigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with trial comparing impact on platelet reactivity of twice-daily with stable coronary artery disease: an international, randomised, once daily aspirin in people with type 2 diabetes. Diabet Med.

double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391:205–

2016;33:224–230.

218.

69. Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Effects of aspirin on 82. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in risks of vascular events and cancer according to bodyweight peripheral artery disease after revascularization. N Engl J

and dose: analysis of individual patient data from randomised Med. 2020;382:1994–2004.

trials. Lancet. 2018;392:387–399.

83. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al.; European Association 70. ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for pri-for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); mary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European

Med. 2018;379:1529–1539.

Guidelines on cardiovascular disease prevention in clin-

71. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Cardiovascular Disease ical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2023.

the European Society of Cardiology and Other Societies on

Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1):S158-S190.

Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (con-72. Blicher TM, Hommel K, Kristensen SL, et al. Benefit of clopido-stituted by representatives of nine societies and by invited ex-grel therapy in patients with myocardial infarction and chronic perts). Eur Heart J. 2012; 33:1635–1701.

kidney disease-a Danish nation-wide cohort study. J Am Heart 84. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al.; Prevention of Assoc. 2014;3(4):e001116.

Progression of Arterial Disease and Diabetes Study Group;

73. Andersson C, Lyngbæk S, Nguyen CD, et al. Association of Diabetes Registry Group; Royal College of Physicians

clopidogrel treatment with risk of mortality and cardiovascu-Edinburgh. The prevention of progression of arterial disease

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

25

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomized placebo

of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2

controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with di-diabetes: the PREDICT study. Eur Heart J. 2008;29:2244–2251.

abetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ.

99. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of 2008;337:a1840–a1840.

coronary artery calcium screening in subjects with and without 85. Zhang C, Sun A, Zhang P, et al. Aspirin for primary prevention of diabetes. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1663–1669.

cardiovascular events in patients with diabetes: A meta-analy-100. Anand DV, Lim E, Hopkins D, et al. Risk stratification in sis. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:211–218.

uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of

86. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GFM, et al. Aspirin for pri-the combined use of coronary artery calcium imaging and

mary prevention of cardiovascular events in people with dia-selective myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J.

betes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.

2006;27:713–721.

2009;339:b4531.

101. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, et al.; DIAD Investigators.

87. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al.; ARRIVE

Cardiac outcomes after screening for asymptomatic

Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial coronary artery disease in patients with type 2 diabetes:

vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009; disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-con-301:1547–1555.

trolled trial. Lancet. 2018;392:1036–1046.

102. Wackers FJT, Young LH, Inzucchi SE, et al.; Detection of 88. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al.; ASPREE Investigator Ischemia in Asymptomatic Diabetics Investigators. Detection Group. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic

in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379:1509–1518.

subjects: the DIAD study. Diabetes Care. 2004;27:1954–1961.

89. Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, 103. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, et al. Detection of or both drugs for the primary prevention of coronary heart

coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2

disease events in men: a cost-utility analysis. Ann Intern Med.

diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol. 2006;47:65–71.

2006;144:326–336.

104. Hadamitzky M, Hein F, Meyer T, et al. Prognostic value of 90. Huxley RR, Peters SAE, Mishra GD, Woodward M. Risk of all-coronary computed tomographic angiography in diabetic

cause mortality and vascular events in women versusmen with patients without known coronary artery disease. Diabetes

type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Care. 2010; 33:1358–1363.

Diabetes Endocrinol. 2015;3:198–206.

105. Choi EK, Chun EJ, Choi SI, et al. Assessment of subclinical 91. Peters SAE, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as risk factor coronary atherosclerosis in asymptomatic patients with

for incident coronary heart disease in women compared with

type 2 diabetes mellitus with single photon emission

men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts

computed tomography and coronary computed tomography

including 858,507 individuals and 28,203 coronary events.

angiography. Am J Cardiol. 2009;104:890–896.

Diabetology. 2014;57:1542–1551.

106. Malik S, Zhao Y, Budoff M, et al. Coronary artery calcium 92. Kalyani RR, Lazo M, Ouyang P, et al. Sex differences in diabetes score for long-term risk classification in individuals with type and risk of incident coronary artery disease in healthy young 2 diabetes and metabolic syndrome from the Multi-Ethnic

and middle-aged adults. Diabetes Care. 2014;37:830–838.

Study of Atherosclerosis. JAMA Cardiol. 2017;2:1332–1340.

93. Peters SAE, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as a risk factor 107. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.; Look AHEAD Research for stroke in women compared withmen: a systematic review

Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention andmetaanalysis of 64 cohorts, including 775,385 individuals in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369:145–154.

and 12,539 strokes. Lancet. 2014;383:1973–1980.

108. Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, et al.; American Heart 94. Mora S, Ames JM, Manson JE. Low-dose aspirin in the primary Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health prevention of cardiovascular disease: shared decision making and Council on Clinical Cardiology. Clinical management

in clinical practice. JAMA. 2016;316:709–710.

of stable coronary artery disease in patients with type 2

95. Bax JJ, Young LH, Frye RL, et al.; ADA. Screening for coro-diabetes mellitus: a scientific statement from the American nary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care.

Heart Association. Circulation. 2020; 141:e779–e806.

2007;30:2729–2736.

109. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al.; Telmisartan Randomised 96. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al.; COURAGE Trial Research Assessment Study in ACE in tolerant subjects with

Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators.

coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503–1516.

Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan

97. Frye RL, August P, Brooks MM, et al.; BARI 2D Study Group. A on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary angiotensin converting enzyme inhibitors: a randomized

artery disease. N Engl J Med. 2009;360:2503–2515.

controlled trial. Lancet.2008;372:1174–1183.

98. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, et al.; PREDICT Study 110. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al.; PEACE Trial Group. Coronary calcium measurement improves prediction

Investigators. Angiotensin-convertingenzyme inhibition

Передовая статья

26

Мамедов М.Н. и др.

Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками: стандартыпри сахарном диабете 2023...

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-5-27

in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;

120. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al.; CREDENCE Trial 351:2058–2068.

Investigators. Canagliflozin and renal outcomes in

111. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al.; IGARO-

type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;

DKD Investigators. Cardiovascular events with finerenone

380:2295–2306.

in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021;

121. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al.; DECLARE–TIMI 58

385:2252–2263.

Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in 112. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al.; FIGARO-type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019;380:347–357.

DKD Investigators. Finerenone reduces risk of incident heart 122. Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, et al.; failure in patients with chronic kidney disease and type 2

DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin

diabetes: analyses from the FIGARO-DKD trial. Circulation.

in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med.

2022;145:437–447.

2020;383:1436–1446.

113. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al.; FIDELIODKD and 123. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, et al.; VERTIS

FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney

CV Investigators. Cardiovascular outcomes with ertugliflozin outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes

in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383:1425–1435.

and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis.

124. Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al.; SCORED Investigators.

Eur Heart J. 2022; 43:474–484.

Sotagliflozin in patients with diabetes and chronic kidney

114. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al.; EMPEROR-

disease. N Engl J Med. 2021;384:129–139.

Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart

125. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al.; LEADER

failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med.

Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide 2021;385:1451–1461.

and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J

115. Kezerashvili A, Marzo K, De Leon J. Beta blocker use after Med. 2016; 375:311–322.

acute myocardial infarction in the patient with normal

126. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al.; SUSTAIN-6 Investigators.

systolic function: when is it “ok” to discontinue? Curr Cardiol Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with

Rev. 2012; 8:77–84.

type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834–1844.

116. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al.; American College 127. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al.;

of Cardiology Foundation; American Heart Association

REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular

Task Force on Practice Guidelines; American College of

outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind,

Physicians; American Association for Thoracic Surgery;

randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019;

Preventive Cardiovascular Nurses Association; Society for

394:121–130.

Cardiovascular Angiography and Interventions; Society

128. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, et al. Oral

of Thoracic Surgeons. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/

semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with

SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of

type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019;381:841–851.

patients with stable ischemic heart disease: a report of

129. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, et al.; Harmony the American College of Cardiology Foundation/American

Outcomes committees and investigators. Albiglutide and

Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and

cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes

the American College of Physicians, American Association

and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-

for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses

blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2018;

Association, Society for Cardiovascular Angiography and

392:1519–1529.

Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll

130. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al.; ELIXA Investigators.

Cardiol. 2012;60:e44–e164.

Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute

117. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al.; CARMELINA coronary syndrome. N Engl J Med. 2015;373:2247–2257.

Investigators. Effect of linagliptin vs lacebo on major

131. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al.; EXSCEL Study Group.

cardiovascular events in adults with type 2 diabetes and high Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes cardiovascular and renal risk: the CARMELINA randomized

in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:1228–1239.

clinical trial. JAMA. 2019;321:69–79.

132. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the 118. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG

effects of glucagon-like peptide receptor agonists and

OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular

sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med.

major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2

2015;373:2117–2128.

diabetes mellitus. Circulation. 2019;139:2022–2031.

119. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.; CANVAS Program 133. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular

cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-

and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;

like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: 377:644–657.

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

27

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

systematic review and network meta-analysis of randomized

141. Packer M, Anker SD, Butler J, et al.; EMPEROR Reduced controlled trials. BMJ 2021;372:m4573.

Trial Investigators. Cardiovascular and renal outcomes

134. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med.

primary and secondary prevention of cardiovascular and

2020;383:1413–1424.

renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and

142. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al.; EMPEROR-

meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet.

Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart

2019;393:31–39.

failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med.

135. McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al. Association of 2021;385:1451–1461.

SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in 143. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al.; DELIVER Trial patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. JAMA Cardiol.

Committees and Investigators. Dapagliflozin in heart failure 2021;6:148–158.

with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J

136. Lam CSP, Ramasundarahettige C, Branch KRH, et al.

Med. 2022;387:1089–1098.

Efpeglenatide and clinical outcomes with and without

144. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al.; SGLT2

concomitant sodium-glucose cotransporter-2 inhibition use

inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive

in type 2 diabetes: exploratory analysis of the AMPLITUDE-O

meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet.

Trial. Circulation. 2022;145:565–574.

2022;400:757–767.

137. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, et al. Type 2 diabetes 145. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. The SGLT2

mellitus and heart failure: a position statement from

inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute

the Heart Failure Association of the European Society of

heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med.

Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20:853–872.

2022;28:568–574.

138. Schernthaner G, Brand K, Bailey CJ. Metformin and the 146. Nassif ME, Windsor SL, Borlaug BA, et al. The SGLT2

heart: Update on mechanisms of cardiovascular protection

inhibitor dapagliflozin in heart failure with preserved

with special reference to comorbid type 2 diabetes and heart ejection fraction: a multicenter randomized trial. Nat Med.

failure. Metabolism. 2022;130:155160.

2021;27:1954–1960.

139. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.; SAVOR-TIMI 53

147. Spertus JA, Birmingham MC, Nassif M, et al. The SGLT2

Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and

inhibitor canagliflozin in heart failure: the CHIEF-HF

cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes

remote, patient-centered randomized trial. Nat Med.

mellitus. N Engl J Med. 2013;369:1317–1326.

2022;28:809–813.

140. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al.; DAPA-HF

148. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al.; FIDELIO-

Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney

with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J

disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;

Med. 2019;381:1995–2008.

383:2219–2229.