Важнейшие клинические исследования и метаанализы, представленные на HOT LINE Конгресса ESC 2022 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОТЧЕТЫ

70 Важнейшие клинические исследования

и метаанализы, представленные на HOT LINE Конгресса ESC 2022

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-39-59-69

Важнейшие клинические исследования

и метаанализы, представленные

на HOT LINE Конгресса ESC 2022

На очередном европейском конгрессе кардиологов мерцательную аритмию, липидоснижающую терапию,

на сессиях HOT LINE были представлены результа- фармакотерапию сердечной недостаточности, интен-

ты 22 международных многоцентровых клинических сивную терапию в кардиологии и организацию здраво-

исследований. Исследования были посвящены раз- охранения в кардиологии.

личным направлениям кардиологии, включая арте- Ключевые слова: клинические исследования, метаана-

риальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, лизы, сердечно-сосудистые заболевания.

Notable clinical trials and meta-analyses presented in the HOT LINE

of ESC Congress 2022

Results from 22 international multicentre clinical tri- id-lowering therapy, pharmacotherapy of heart failure,

als were presented in HOT LINE sessions at the recent intensive care in cardiology, and healthcare organization

European Congress of Cardiology. The studies focused in cardiology.

on different areas of cardiology, including arterial hyper- Keywords: clinical trials, meta-analyses, cardiovascular

tension, coronary heart disease, atrial fibrillation, lip- diseases.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия ИМ — инфаркт миокарда

АД — артериальное давление ЛЖ — левый желудочек

АСТ — аспартатаминотрансфераза ОР — относительный риск

БАБ — бета-адреноблокаторы СД — сахарный диабет

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ДИ — доверительный интервал ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

В исследовании TIME участвовали 21 104 паци- поводу несмертельного ИМ или несмертельного

ента с АГ (средний возраст — 65,1 года), получав- инсульта регистрировалась с сопоставимой часто-

ших после рандомизации всю назначенную им той — 0,69 и 0,72 на 100 пациенто-лет в группах

антигипертензивную терапию утром (06:00–10:00), вечернего и утреннего приема препаратов соот-

либо вечером (20:00–00:00). При медиане наблюде- ветственно (ОР 0,95 при 95 % ДИ от 0,83 до 1,10;

ния 5,2 года комбинированная первичная конечная р=0,53). Никаких проблем с безопасностью лече-

точка — сосудистая смерть или госпитализация по ния выявлено не было. Вечерний прием обычных

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 39, сентябрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print) 71

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

антигипертензивных препаратов не отличался от диагностики ФП, измерение АД на плече и лодыж-

утреннего в отношении основных сердечно-сосу- ке для выявления заболевания периферических

дистых исходов. Пациентам можно рекомендовать артерий и АГ, а также исследование крови с целью

регулярный прием антигипертензивных средств установления СД и гиперхолестеринемии. При

в удобное для них время. Согласно мнению авто- анализе по намерению лечить после медианы на-

ров, этот вывод является окончательным, по край- блюдения 5,6 года частота смерти от любой причи-

ней мере для препаратов с гарантированной про- ны (первичная конечная точка) составляла 12,6 %

должительностью действия 24 часа. Однако в ис- против 13,1 % в группах людей, приглашенных на

следовании не были идентифицированы и рас- скрининг, и контроля соответственно (ОР 0,95 при

смотрены особые группы больных с АГ, например, 95 % ДИ от 0,90 до 1,00; р=0,06). Коэффициент рис-

такие как пациенты с суточными профилями АД ка инсульта в приглашенной группе по сравнению

non-dipper, night-peacker, over-dipper, для которых с контрольной группой составлял 0,93 (95 % ДИ от

время приема антигипертензивных препаратов 0,86 до 0,99); ИМ — 0,91 (95 % ДИ от 0,81 до 1,03);

может иметь существенное значение. расслоения аорты — 0,95 (95 % ДИ от 0,61 до 1,49);

В исследовании SECURE у 2499 пациентов разрыва аорты — 0,81 (95 % ДИ, от 0,49 до 1,35).

(средний возраст 76 лет), перенесших ИМ в тече- По прошествии более 5 лет приглашение пройти

ние последних 6 месяцев, после рандомизации комплексный сердечно-сосудистый скрининг не

проводили терапию с использованием полипилю- привело к значимому снижению смертности от

ли (аспирин 100 мг + рамиприл 2,5, 5,0 или 10 мг + любой причины среди мужчин в возрасте от 65 до

аторвастатин 20 или 40 мг) или обычное лечение. 74 лет. Однако эффект от приглашения на скрининг

При медиане наблюдения 36 месяцев частота мог оказаться недооцененным, так как его посети-

событий комбинированной первичной конечной ли только 63 % приглашенных.

точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный Ацетазоламид — ингибитор карбоангидразы,

ИМ 1 типа, нефатальный ишемический инсульт уменьшающий реабсорбцию натрия в прокси-

или срочная реваскуляризация) составляла 9,5 % мальных канальцах, оценивался в отношении воз-

против 12,7 % (ОР 0,76 при 95 % ДИ от 0,60 до 0,96; можности повышения эффективности петлевых

р=0,02), а смерти от сердечно-сосудистых заболе- диуретиков в исследовании ADVOR у 519 паци-

ваний, нефатального ИМ 1 типа или ишемического ентов с острой декомпенсацией сердечной недо-

инсульта — 8,2 % против 11,7 % (ОР 0,70 при 95 % статочности и признаками перегрузки объемом

ДИ от 0,54 до 0,90; р=0,005) в группах полипилюли (отеки, плевральный выпот или асцит), уровнями

или обычного лечения соответственно. Лучшие N-концевого предшественника мозгового натрий-

исходы в группе полипилюли были обусловлены уретического пептида более 1000 пг/мл или мозго-

более высокой приверженностью к лечению, а ча- вого натрийуретического пептида более 250 пг/мл.

стота нежелательных явлений была сходной между После рандомизации к фоновой внутривенной те-

группами. Результаты исследования SECURE могут рапии петлевыми диуретиками в дозе, вдвое пре-

иметь важное значение для вторичной профилак- вышавшей пероральную поддерживающую дозу,

тики у пациентов с недавно перенесенным ИМ, добавляли ацетазоламид (500 мг 1 раз в день) или

поскольку назначение полипилюли (аспирин + плацебо. Первичная конечная точка — успешное

иАПФ + статин) при выписке из стационара упро- устранение застоя, определявшееся как отсут-

щает лечение, повышает приверженность паци- ствие через 3 дня после рандомизации призна-

ентов к медикаментозной терапии и улучшает сер- ков объемной перегрузки и показаний к усилению

дечно-сосудистый прогноз. диуретической терапии, достигалась у 42,2 % паци-

В датском популяционном исследовании ентов в группе ацетазоламида и у 30,5 % — в груп-

DANCAVAS мужчин в возрасте от 65 до 74 лет в со- пе плацебо (ОР 1,46 при 95 % ДИ от 1,17 до 1,82;

отношении 1:2 приглашали (n=16 736) или не при- р<0,001). Смерть по любой причине или повторная

глашали (n=29 790) для прохождения скрининга на госпитализация по поводу сердечной недостаточ-

субклинические сердечно-сосудистые заболева- ности в течение 3-х месяцев наблюдения отме-

ния. Рандомизация была основана на сгенериро- чались у 29,7 % больных в группе ацетазоламида

ванных компьютером случайных числах и страти- и 27,8 % — в группе плацебо (ОР 1,07 при 95 % ДИ

фицирована по муниципалитетам. Скрининг вклю- от 0,78 до 1,48). Лечение ацетазоламидом ассоции-

чал компьютерную томографию для определения ровалось с более высоким кумулятивным диуре-

индекса кальция в коронарных артериях и выявле- зом и натрийурезом. Частота ухудшения функции

ния аневризмы аорты, электрокардиографию для почек, гипокалиемии, гипотензии оказалась сход-

ОТЧЕТЫ

72 Важнейшие клинические исследования

и метаанализы, представленные на HOT LINE Конгресса ESC 2022

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-39-59-69

ной в сопоставлявшихся группах. Более активная отмечалось различий в среднем значении ФВ ЛЖ

диуретическая терапия обеспечивала сокращение в двух группах. Показатели качества жизни через

продолжительности пребывания в стационаре (8,8 6 и 12 месяцев оказались лучше в группе ЧКВ, но

против 9,9 дней; р=0,016). Добавление ацетазол- это различие утрачивалось через 24 месяца на-

амида к лечению петлевыми диуретиками у боль- блюдения. Среди пациентов с тяжелой ишемиче-

ных с острой декомпенсированной сердечной ской систолической дисфункцией ЛЖ, получавших

недостаточностью повышает частоту успешного оптимальную медикаментозную терапию, реваску-

устранения застойных явлений, что указывает на ляризация миокарда с помощью ЧКВ не приводила

важность ранней агрессивной терапии, обеспечи- к снижению риска смертности от любой причины

вающей натрийурез. или госпитализации по поводу сердечной недоста-

В исследование BOX включили 789 пациентов, точности, а также повышению ФВ ЛЖ и качества

находившихся в коме после успешной реанима- жизни.

ции при внебольничной остановке сердца, которых Аллопуринол — препарат, снижающий уровень

рандомизировали в соответствии с факториаль- мочевой кислоты в крови и используемый для

ным дизайном 2×2 для оксигенотерапии с целью лечения подагры. В исследовании ALL-HEART

достижения парциального давления кислорода участвовали пациенты с ИБС в возрасте старше

в артериальной крови 9–10 кПа (68-75 мм рт.ст.) 60 лет (в среднем 72 года) без подагры в анамнезе.

или 13–14 кПа (98-105 мм рт.ст.) и вазопрессорной/ После рандомизации проводилось обычное лече-

инотропной терапии для достижения среднего АД ние, к которому добавляли аллопуринол в дозе до

63 мм рт.ст. или с 77 мм рт.ст. Первичная конечная 600 мг/сутки (n=2853) или продолжали терапию без

точка — смерть от любой причины или выписка из аллопуринола (n=2868). При среднем периоде на-

больницы с тяжелой инвалидностью/комой отме- блюдения 4,8 года частота событий комбинирован-

чалась у 32,0 % против 33,9 % пациентов в группах ной конечной точки (нефатальный ИМ, нефаталь-

с более низким или более высоким целевым уров- ный инсульт или смерть от сердечно-сосудистых

нем парциального давления кислорода в артери- заболеваний) оказалась сходной в группе обыч-

альной крови (ОР 0,95 при 95 % ДИ от 0,75 до 1,21; ного лечения (11,3 %) и добавления аллопуринола

р=0,69), а также у 34 % против 32 % больных в груп- (11,0 %; р=0,65), не различалась и смертность от

пах с более низким или более высоким целевым всех причин в двух группах (р=0,77). ALL-HEART —

уровнем среднего АД (ОР 1,08 при 95 % ДИ от 0,84 первое крупное проспективное рандомизирован-

до 1,37; р=0,56) соответственно. Сопоставлявшиеся ное исследование влияния аллопуринола на ос-

варианты интенсивности оксигенотерапии и при- новные сердечно-сосудистые исходы у пациентов

менения вазопрессорной/инотропной терапии не с ИБС без подагры в анамнезе, показавшее, что

выявили существенных различий исходов (смерть аллопуринол не следует рекомендовать для вто-

от любой причины или выписка из больницы с тя- ричной профилактики неблагоприятных событий

желой инвалидностью/комой) в течение 90 дней у этой категории больных.

после успешной реанимации при внебольничной В исследовании DELIVER участвовали 6263 па-

остановке сердца. циента с хронической сердечной недостаточностью

В исследовании REVIVED-BCIS2 у 700 паци- и ФВ ЛЖ более 40 %, получавшие стандартную те-

ентов с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса 35 % рапию, к которой после рандомизации добавляли

и менее), вызванной коронарными стенозами, дапаглифлозин в дозе 10 мг/сутки или плацебо.

поддающимися ЧКВ, и доказанной жизнеспособ- В среднем за 2,3 года наблюдения события пер-

ностью миокарда после рандомизации проводи- вичной конечной точки — утяжеление сердечной

лись ЧКВ в дополнение к оптимальной медикамен- недостаточности (незапланированная госпитали-

тозной терапии (группа ЧКВ), либо только опти- зация по поводу сердечной недостаточности или

мальная медикаментозная терапия (группа опти- срочный визит за медицинской помощью из-за

мальной медикаментозной терапии). В среднем за сердечной недостаточности) или сердечно-сосуди-

41 месяц наблюдения события комбинированной стая смерть отмечались у 16,4 % пациентов в груп-

первичной конечной точки (смерть от любой при- пе дапаглифлозина и у 19,5 % — в группе плацебо

чины или госпитализация по поводу сердечной не- (ОР 0,82 при 95 % ДИ от 0,73 до 0,92; р<0,001), в том

достаточности) регистрировались у 37,2 % пациен- числе утяжеление сердечной недостаточности —

тов в группе ЧКВ и у 38,0 % — в группе оптималь- у 11,8 % против 14,5 % (ОР 0,79 при 95 % ДИ от 0,69

ной медикаментозной терапии (ОР 0,99 при 95 % до 0,91) и сердечно-сосудистая смерть — у 7,4 %

ДИ от 0,78 до 1,27; р=0,96). Через 6 и 12 месяцев не против 8,3 % (ОР 0,88 при 95 % ДИ от 0,74 до 1,05)

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 39, сентябрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print) 73

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

пациентов соответственно. В группе дапаглифло- трий-глюкозного котранспортера 2 типа снижали

зина тяжесть симптомов была значительно ниже, суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых

чем в группе плацебо. Результаты оказались сход- заболеваний или первой госпитализации по пово-

ными у пациентов с ФВ ЛЖ 60 % и более, а также ду сердечной недостаточности (ОР 0,80 при 95 % ДИ

менее 60 % с СД и без СД. Частота нежелательных от 0,73 до 0,87) с одновременным снижением риска

явлений в сопоставлявшихся группах не различа- обоих компонентов этой первичной конечной точки

лась. Дапаглифлозин снижает комбинированный (сердечно-сосудистая смерть — ОР 0,88 при 95 %

риск утяжеления сердечной недостаточности или ДИ от 0,77 до 1,00; первая госпитализация по пово-

смертности от ССЗ среди больных с сердечной не- ду сердечной недостаточности — ОР 0,74 при 95 %

достаточностью и умеренно сниженной или сохра- ДИ от 0,67 до 0,83). При суммировании результатов

ненной ФВ ЛЖ. 5 исследований с участием 21 947 пациентов инги-

Объединенный метаанализ двух исследований биторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

дапаглифлозина DAPA HF и DELIVER у участников снижали риск сердечно-сосудистой смерти или

с сердечной недостаточностью и различными диа- госпитализации по поводу сердечной недостаточ-

пазонами ФВ ЛЖ (≤40 % и >40 %) был предвари- ности (ОР 0,77 при 95 % ДИ от 0,72 до 0,82), сердеч-

тельно запланирован для изучения влияния лече- но-сосудистой смерти (ОР 0,87 при 95 % ДИ от 0,79

ния на конечные точки и проверки постоянства до 0,95), первой госпитализации по поводу сердеч-

эффекта препарата в широком диапазоне фракции ной недостаточности (ОР 0,72 при 95 % ДИ от 0,67

выброса. Предварительно определенными конеч- до 0,78) и смерти от всех причин (ОР 0,92 при 95 %

ными точками стали: смерть от сердечно-сосуди- ДИ от 0,86 до 0,99). Для каждой из оценивавшихся

стых причин; смерть от любой причины; общее конечных точек эффекты лечения ингибиторами

количество госпитализаций по поводу сердечной натрий-глюкозного котранспортера 2 типа посто-

недостаточности, а также сумма больших ССО — янно наблюдались как в исследованиях сердечной

смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ или недостаточности с умеренно сниженной или сохра-

инсульт. В работу было включено 11 007 участни- ненной ФВ ЛЖ, так и во всех 5-ти исследованиях,

ков со средней ФВ ЛЖ 44 %. Дапаглифлозин сни- выбранных для метаанализа. Влияние лечения на

жал риск смерти от сердечно-сосудистых причин события первичной конечной точки в целом было

(ОР 0,86 при 95 % ДИ от 0,76 до 0,97; р=0,01), смер- одинаковым во всех 14 исследованных подгруппах.

ти от любой причины (ОР 0,90 при 95 % ДИ от 0,82 Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера

до 0,99; р=0,03), общее количество госпитализаций 2 типа снижают риск сердечно-сосудистой смерти

по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,71 при и госпитализации по поводу сердечной недоста-

95 % ДИ от 0,65 до 0,78; р<0,001) и больших ССО (ОР точности у широкого круга пациентов с сердечной

0,90 при 95 % ДИ от 0,81 до 1,00; р=0,045). Не было недостаточностью, поддерживая роль этих препа-

получено доказательств того, что эффект дапа- ратов в качестве базовой терапии сердечной недо-

глифлозина различался в зависимости от ФВ ЛЖ. статочности, независимо от ФВ ЛЖ или условий

В объединенном метаанализе у пациентов с сер- лечения.

дечной недостаточностью, охватывающем весь В исследовании INVICTUS участвовал 4531

диапазон ФВ ЛЖ, дапаглифлозин снижал риск пациент с ФП и эхокардиографически подтвер-

смерти от сердечно-сосудистых причин и госпи- жденным ревматическим заболеванием сердца,

тализаций по поводу сердечной недостаточности, с риском тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc

тяжелых ССО. не менее 2, площадью митрального клапана не

После проведения предварительного мета- более 2 см2, спонтанным эхоконтрастированием

анализа исследований DELIVER и EMPEROR- левого предсердия или тромбом левого предсер-

Preserved у пациентов с хронической сердечной дия. Пациенты были рандомизированы для полу-

недостаточностью и сохраненной или умеренно чения стандартных доз ривароксабана или анта-

сниженной ФВ ЛЖ в дальнейшую статистическую гониста витамина К с корректировкой его дозы.

обработку включались результаты лечения хрони- При среднем периоде наблюдения 3,1 года риск

ческой сердечной недостаточности со сниженной событий первичной конечной точки — комбина-

ФВ ЛЖ (DAPA-HF и EMPEROR-Reduced), а также ция инсульта, системной эмболии, ИМ или смерти

госпитализированных с утяжелением сердечной от сосудистых (кардиальных или некардиальных)

недостаточности, независимо от ФВ ЛЖ (SOLOIST- или неизвестных причин в группе ривароксабана

WHF). Среди 12 251 участников исследований оказался выше, чем в группе антагониста вита-

DELIVER и EMPEROR-Preserved ингибиторы на- мина К (ОР 1,25 при 95 % ДИ от 1,10 до 1,41), в том

ОТЧЕТЫ

74 Важнейшие клинические исследования

и метаанализы, представленные на HOT LINE Конгресса ESC 2022

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-39-59-69

числе в группе ривароксабана наблюдался более «доза-эффект» на совокупность случаев скрытых

высокий риск смерти (ОР 1,23 при 95 % ДИ от 1,09 инфарктов головного мозга, выявленных с помо-

до 1,40) и ишемического инсульта (ОР 1,53 при 95 % щью МРТ, и повторного симптоматического ише-

ДИ от 1,06 до 2,20), а частота кровотечений при мического инсульта) наблюдался у 19 % больных

двух вариантах антикоагулянтной терапии оказа- в группе плацебо по сравнению с 19 % в группе

лась сходной. Антагонисты витамина К должны 10 мг асундексиана, 22 % в группе 20 мг асундек-

оставаться стандартом лечения при ФП, связанной сиана и 20 % в группе 50 мг асундексиана (p=0,80),

с ревматическим заболеванием сердца, так как а первичный результат безопасности (большое или

имеют преимущество во влиянии на смертность. клинически значимое небольшое кровотечение по

Пероральные ингибиторы фактора XIa способны определению International Society on Thrombosis

модулировать коагуляцию, предотвращая тромбо- and Haemostasis) наблюдался у 2 %, 4 %, 3 % и 4 %

эмболические осложнения без существенного пациентов соответственно. Ингибирование фак-

увеличения риска кровотечения. В исследова- тора XIa с помощью асундексиана у пациентов

нии фазы 2 PACIFIC AMI у 1601 пациента (медиа- с острым некардиоэмболическим ишемическим

на возраста 68 лет) в течение 5 дней после уста- инсультом не уменьшало совокупность скрытых

новления диагноза ИМ к лечению, включавшему инфарктов головного мозга или ишемических ин-

аспирин и тикагрелор или прасугрел, ЧКВ, после сультов, но и не увеличивало сумму больших или

рандомизации добавляли пероральный ингибитор клинически значимых небольших кровотечений по

фактора XIa асундексиан в дозах 10, 20 или 50 мг сравнению с плацебо.

или плацебо 1 раз в день в течение 6–12 месяцев. Цифровые smart-устройства способны выяв-

Асундексиан вызывал дозозависимое ингибирова- лять ФП, но эффективность этого типа цифрового

ние активности XIa, превышавшее 90 % при дозе скрининга напрямую не сравнивалась с обычной

50 мг. При среднем периоде наблюдения 368 дней помощью в отношении выявления значимой для

кровотечения 2, 3 или 5 типа по Bleeding Academic лечения ФП. В исследовании eBRAVE-AF рандо-

Research Consortium возникали у 7,6 %, 8,1 %, мизировали 5551 застрахованного медицинской

10,5 % и 9,0 % пациентов, получавших асундекси- страховой компанией (средний возраст 65 лет, 31 %

ан по 10, 20 или 50 мг и плацебо соответственно. женщин), у которых исходно не было ФП, для ци-

Совокупность ишемических осложнений (сердеч- фрового скрининга (n=2860) или обычного ведения

но-сосудистая смерть, ИМ, инсульт или тромбоз (n=2691). В группе цифрового скрининга участники

стента) наблюдалась у 6,8 %, 6,0 %, 5,5 % и 5,5 % использовали сертифицированное приложение на

пациентов в группах асундексиана 10, 20 или 50 мг своих смартфонах для выявления аномалий пуль-

и плацебо соответственно. У пациентов с недав- совых волн. При получении аномальных результа-

ним ИМ 3 дозы асундексиана при добавлении тов оценивали наружную ЭКГ, зарегистрирован-

к аспирину и ингибитору P2Y12-рецепторов дозо- ную в течение 14 дней с помощью петлевого реги-

зависимо и почти полностью ингибировали актив- стратора. Первичной конечной точкой была ФП,

ность фактора XIa без значительного увеличения впервые диагностированная в течение 6 месяцев,

частоты кровотечения, но и без снижения частоты лечение пероральными антикоагулянтами незави-

ишемических событий. Эти данные поддерживают симым врачом, не участвовавшим в исследовании.

исследование асундексиана в дозе 50 мг/сутки Через 6 месяцев участникам было предложено

у больных с ИМ в клиническом исследовании фазы перейти ко второй фазе исследования с обрат-

3 с достаточной статистической мощностью. ным распределением для вторичных анализов.

В исследовании фазы 2b PACIFIC-Stroke по Первичная конечная точка исследования была

определению дозы перорального ингибитора достигнута, так как цифровой скрининг более чем

фактора XIa асундексиана участвовали паци- удвоил частоту выявления значимой для лечения

енты с острым (48 часов от начала симптомов) ФП на обеих фазах исследования с отношением

некардиоэмболическим ишемическим инсуль- шансов 2,12 (95 % ДИ от 1,19 до 3,76; р=0,010) и 2,75

том в возрасте 45 лет и старше, которые получали (95 % ДИ от 1,42 до 5,34; р=0,003) в первой и второй

антитромбоцитарную моно- или двойную терапию фазах соответственно. Применявшаяся технология

и могли пройти МРТ мозга. После рандомизации цифрового скрининга обеспечивает существенные

1808 участников получали асундексиан в дозе преимущества в обнаружении ФП по сравнению

10 мг (n=455), 20 мг (n=450) или 50 мг (n=447) или с обычным ведением и имеет потенциал для ши-

плацебо (n=456) 1 раз в день. Через 26 недель рокого применения благодаря своей доступности

первичный результат эффективности (влияние на обычных смартфонах. Необходимы дальней-

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 39, сентябрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print) 75

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

шие исследования, чтобы проверить, приводит ли ной боли или слабости (ОР 1,07 при 95 % ДИ от 1,04

цифровой скрининг ФП к лучшим результатам ее до 1,10), что соответствует абсолютной частоте

лечения. превышения в 11 событий на 1000 человеко-лет,

В исследовании FOURIER ингибитор PCSK9 эво- то есть только одно из 15 ([1,07-1,00]/1,07) этих

локумаб при добавлении к статинам значительно сообщений на терапии статинами были фактиче-

снижал уровень холестерина ЛПНП и риск ССО ски связано со статинами. Через 1 год наблюдения

у пациентов с атеросклеротическими ССЗ, был превышения частоты первого появления мышеч-

безопасным и хорошо переносимым в течение ных симптомов в группе статинов, по сравнению

в среднем 2,2 года наблюдения. Недостаток круп- с плацебо, не наблюдалось (ОР 0,99 при 95 % ДИ

номасштабных отдаленных наблюдений за такой от 0,96 до 1,02). Схемы высокоинтенсивной тера-

терапией должно было восполнить исследование пии статинами (аторвастатин 40–80 мг/сутки или

FOURIER-OLE, в котором применение эволокумаба розувастатин 20–40 мг/сутки) ассоциировались

(n=3355) продолжалась открытым способом в срав- с более высоким риском мышечных симптомов,

нении с плацебо (n=3280). При медиане наблюде- чем схемы низкоинтенсивного и умеренно интен-

ния 5,0 лет и максимальной экспозиции эволоку- сивного лечения статинами, и он прослеживался

маба от рандомизации в FOURIER 8,4 года на фоне после 1 года по сравнению с плацебо (ОР 1,05 при

сохранявшегося снижения ЛПНП <40 мг/дл у 63,2 % 95 % ДИ от 0,99 до 1,12). Не выявлено четких дока-

пациентов частота случаев серьезных нежелатель- зательств того, что риск отличался для отдельных

ных явлений, мышечных симптомов, впервые воз- молекул статинов или в различных клинических

никшего СД, геморрагического инсульта, нейро- ситуациях. Терапия статинами приводит к неболь-

когнитивного снижения не превышала значений шому клинически незначимому увеличению меди-

соответствующих показателей в группе плацебо. анных значений креатинкиназы крови. Лечение

При наблюдении в период проведения FOURIER- статинами вызывает небольшое увеличение жалоб

OLE у пациентов, первоначально рандомизирован- пациентов на мышечную боль, в основном легкую.

ных в группу эволокумаба, снижался суммарный Большинство (>90 %) всех сообщений о мышечных

риск смерти от ССЗ, ИМ, инсульта, госпитализации симптомах у пациентов, которым назначались ста-

по поводу нестабильной стенокардии или коро- тины, не связаны со статинами. Риск мышечных

нарной реваскуляризации (ОР 0,85 при 95 % ДИ от симптомов намного ниже, чем известные сердеч-

0,75 до 0,96; р=0,008), риск сердечно-сосудистой но-сосудистые преимущества статинов.

смерти, ИМ или инсульта на 20 % (ОР 0,80 при 95 % БРА и БАБ широко используются в лечении син-

ДИ от 0,68 до 0,93; р=0,003) и сердечно-сосудистой дрома Марфана, чтобы попытаться уменьшить ско-

смерти на 23 % (ОР 0,77 при 95 % ДИ от 0,60 до 0,99; рость прогрессирования расширения корня аорты,

р=0,04) по сравнению с плацебо. Длительное сни- характерного для этой патологии. В метаанализ

жение ЛПНП на фоне применения эволокумаба The Marfan Treatment Trialists’ Collaboration

сопровождается постоянно низкой, как в группе включили 10 рандомизированных сравнений БРА

плацебо, частотой нежелательных явлений в тече- с контролем или БРА с БАБ у пациентов с синдро-

ние более 8 лет, а также снижением частоты ССО. мом Марфана, у которых ранее не выполнялось

Терапия статинами широко применяется и эф- хирургического вмешательства на аорте (n=1442).

фективно предупреждает атеросклеротические Первичной конечной точкой была годовая ско-

ССЗ, но сохраняются опасения того, что она вы- рость изменения значения Z-критерия корня аор-

зывает мышечную боль или слабость. В метаана- ты (синусов Вальсальвы) с поправкой на площадь

лиз Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration поверхности тела. При медиане наблюдения 3 года

включили 19 крупных рандомизированных двой- назначение БРА примерно вдвое снижало годовую

ных слепых исследований статинов по сравнению скорость изменения значения Z-критерия корня

с плацебо (n=123 940) и 4 двойных слепых иссле- аорты (среднегодовое увеличение 0,07 в группе

дования более интенсивного и менее интенсив- БРА против 0,13 в контроле; р=0,012). Заранее за-

ного режима применения статинов (n=30 724). данный анализ в подгруппах показал, что эффекты

В течение среднего периода наблюдения 4,3 года БРА были особенно значительными у пациентов

27,1 % получавших статины по сравнению с 26,6 % с патогенными вариантами фибриллина-1 по срав-

получавшими плацебо сообщали о мышечной боли нению с не имевшими их и не было оснований

или слабости (ОР 1,03 при 95 % ДИ от 1,01 до 1,06). предполагать, что эффект БРА изменялся в зави-

В течение первого года терапии статинами отме- симости от применения БАБ (p=0,54 для гетероген-

чалось относительное повышение частоты мышеч- ности). В трех исследованиях (n=766) у подходящих

ОТЧЕТЫ

76 Важнейшие клинические исследования

и метаанализы, представленные на HOT LINE Конгресса ESC 2022

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-39-59-69

участников сравнивали БРА с БАБ. При медиане ный доступы, причем первый сопровождался бо-

наблюдения 3 года ежегодные изменения значе- лее низкой смертностью. В метаанализ The Radial

ния Z-критерия корня аорты были одинаковыми Trialists’ Collaboration были включены данные

в сопоставлявшихся группах (0,08 в группе БРА по 7 рандомизированных исследований, в которых

сравнению с 0,11 в группе БАБ; р=0,48), тогда как использовался трансрадиальный (n=10 775) или

разница в годовом изменении Z-критерия корня трансфеморальный доступ (n=10 825). Средний воз-

аорты между группой БАБ и контроля составляла раст больных составлял 63,9 года, 31,9 % были жен-

0,09 (p=0,042). У людей с синдромом Марфана и без щинами, 95 % имели ОКС, а 75,2 % перенесли ЧКВ.

предшествующих операций на аорте БРА умень- Первичная конечная точка (смертность от всех при-

шают скорость увеличения Z-критерия корня аор- чин за 30 дней) регистрировалась реже при транс-

ты примерно наполовину, в том числе среди при- радиальном (1,6 %) в сравнении с трансфемораль-

нимавших БАБ. Позитивные эффекты БАБ и БРА ным (2,1 %) доступом (ОР 0,77 при 95 % ДИ от 0,63 до

сопоставимы, а применение их комбинации с мо- 0,95; р=0,012), реже при нем встречалось и большое

мента установления диагноза обеспечит большее кровотечение в течение 30 дней (1,5 % против 2,7 %;

снижение скорости расширения аорты, чем моно- ОР 0,55 при 95 % ДИ от 0,45 до 0,67; р<0,001). Анализ

терапия, что в течение нескольких лет терапии смертности в подгруппах показал последователь-

может задержать необходимость хирургического ные результаты за исключением исходного уровня

вмешательства на аорте. гемоглобина (pвзаимодействия =0,033), что указывает на

Метаанализ PANTHER включал 7 исследова- превосходство трансрадиального доступа у паци-

ний — ASCET, CADET, CAPRIE, DACAB, GLASSY, ентов со значительной анемией, но не с легкой

HOST-EXAM и TiCAB, проведенных в 492 центрах анемией или ее отсутствием. После корректировки

Европы, Азии и Северной Америки. После исклю- трансрадиальный доступ оставался связанным со

чения в конечную популяцию исследования вошли снижением ОР смертности от всех причин на 24 %

24 325 пациентов (средний возраст 64,3 года, 21,7 % и больших кровотечений — на 51 %. При инвазив-

женщины) с подтвержденной ИБС, 12 178 из кото- ном лечении ИБС трансрадиальный доступ ассо-

рых получали монотерапию ингибиторами P2Y12 циируется более низкой смертностью от всех при-

(клопидогрел в 62 % или тикагрелор в 28 % случа- чин и частотой больших кровотечений в течение 30

ев) и 12 147 — монотерапию аспирином. Средняя дней по сравнению с трансфеморальным доступом.

продолжительность лечения составляла 557 дней. Позитивное влияние трансрадиального доступа на

Первичная конечная точка исследования (смерть смертность прослеживается у пациентов с анеми-

от ССЗ, ИМ или инсульта) наблюдалась у 5,5 % па- ей. Снижение риска больших кровотечений лишь

циентов в группе ингибиторов P2Y12 против 6,3 % частично объясняет снижение смертности.

больных в группе аспирина (ОР 0,88 при 95 % ДИ Эффективность и безопасность профилакти-

от 0,79 до 0,97; р=0,014). Частота больших кровоте- ческого применения полной дозы антикоагулян-

чений 3 или 5 типа по Bleeding Academic Research тов и антитромбоцитарной терапии у пациен-

Consortium оказалась сходной при сопоставляв- тов с критически тяжелым COVID-19 оставались

шихся схемах антитромбоцитарной терапии инги- неопределенными. В открытом контролируемом

битором P2Y12 или аспирином (1,2 % против 1,4 % исследовании COVID-PACT с факториальным ди-

соответственно; р=0,23). При объединении ишеми- зайном 2×2 и слепым определением конечной

ческих и геморрагических исходов отмечался бо- точки 390 пациентов с COVID-19, находившихся

лее низкий суммарный риск этих неблагоприятных в отделении интенсивной терапии, рандомизиро-

событий в группе ингибиторов P2Y12–6,4 % против вали для лечения полной или стандартной про-

7,2 % случаев в группе аспирина (ОР 0,89 при 95 % филактической дозой антикоагулянтов. При отсут-

ДИ от 0,81 до 0,98; р=0,020). После ИМ, ЧКВ, ин- ствии показаний к антитромбоцитарной терапии

сульта, коронарного шунтирования показана анти- пациентов дополнительно рандомизировали для

тромбоцитарная терапия с целью предотвращения приема клопидогрела или отсутствия антитромбо-

повторного события. Исходя из полученных дан- цитарной терапии. Первичная конечная точка

ных, при вторичной профилактике ИБС длительная эффективности (комбинация смерти, связанной

монотерапия ингибитором P2Y12 предпочтительнее с венозным или артериальным тромбозом, легоч-

длительной монотерапии аспирином. ной эмболией, клинически очевидным тромбозом

В некоторых рандомизированных контролируе- глубоких вен, ИМ 1 типа, ишемическим инсультом,

мых исследованиях при инвазивном лечении ИБС системной эмболией или острой ишемией конеч-

сравнивались трансрадиальный и трансфемораль- ностей, а также клинически бессимптомного тром-

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 39, сентябрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print) 77

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

боза глубоких вен до выписки из стационара или 0,78 до 1,09; p=0,32). Полученные результаты под-

за 28 дней) отмечалась реже в группе полной дозы тверждались анализом в подгруппах, не зависели

антикоагулянтов по сравнению со стандартной от статуса вакцинации, исходной тяжести заболе-

дозой — 9,9 % против 15,2 % случаев (ОР 0,56 при вания и срока рандомизации от начала симптомов.

95 % ДИ от 0,32 до 0,99; р=0,046). Первичная конеч- Неблагоприятные реакции, в основном со стороны

ная точка безопасности — фатальные или опасные желудочно-кишечного тракта, которые приводили

для жизни кровотечения возникла у 2,1 % паци- к прекращению приема исследуемого препарата,

ентов, получавших полную дозу, и у 0,5 % — стан- отмечались у 0,61 % пациентов в группе колхи-

дартную дозу антикоагулянтов (р=0,19); вторичная цина. Кровотечения наблюдались у 1,6 % боль-

конечная точка безопасности (умеренные/тяжелые ных в группе комбинации ривароксабана и аспи-

кровотечения) наблюдалась у 7,9 % и 0,5 % больных рина против 0,66 % в группе контроля (р=0,042), но

(р=0,002) соответственно. Не отмечалось различий частота больших кровотечений существенно не

в смертности от всех причин между группами пол- различалась — 0,19 % против 0,57 % случаев соот-

ной и стандартной доз антикоагулянтов (ОР 0,91 ветственно (p=0,18). Кроме того, в группе риварок-

при 95 % ДИ от 0,56 до 1,48; р=0,70). Не было раз- сабана и аспирина не было серьезных побочных

личий в частоте первичных конечных точек эффек- эффектов, которые приводили к отказу от приема

тивности или безопасности при применении кло- исследуемой терапии. У пациентов, госпитализи-

пидогрела по сравнению с отсутствием антитром- рованных с COVID-19, ни колхицин, ни комбина-

боцитарной терапии. У пациентов с критически тя- ция ривароксабана и аспирина не предотвращают

желым COVID-19 полная доза антикоагулянтов, но прогрессирование заболевания или смертельный

не клопидогрел, уменьшала риск тромботических исход.

осложнений с увеличением частоты кровотечения В открытом контролируемом исследовании

и без явного влияния на смертность. Набор боль- ACT с факториальным дизайном 2×2 участвовали

ных в исследование был остановлен в начале мар- 3917 амбулаторных пациентов из 48 центров 11

та 2022 года (выполнено ≈50 % запланированного стран с симптомами лабораторно подтвержден-

набора) из-за снижения поступлений с диагнозом ного COVID-19 с высоким риском прогрессирова-

COVID-19 в отделения интенсивной терапии. ния заболевания, которых в период до 7 дней от

COVID-19 сопровождается нарушением регуля- постановки диагноза рандомизировали (1:1) для

ции иммунного ответа и гиперкоагуляцией. В от- проведения противовоспалительной терапии кол-

крытом контролируемом исследовании ACT с фак- хицином по 0,6 мг 2 раза в день в течение 3 дней,

ториальным дизайном 2×2 участвовали 2749 паци- а затем по 0,6 мг 1 раз в день 25 дней (n=1939) или

ентов из 62 центров 11 стран, госпитализирован- обычного лечения (n=1942); Второй раз пациентов

ных с симптомами лабораторно подтвержденного рандомизировали (1:1) для применения антитром-

COVID-19, которых рандомизировали (1:1) для ботической терапии аспирином по 100 мг 1 раз

получения противовоспалительной терапии кол- в день в течение 28 дней (n=1945) или обычного

хицином в дозе 1,2 мг, затем 0,6 мг через 2 часа ведения (n=1936). Через 45 дней наблюдения со-

и далее по 0,6 мг 2 раза в день в течение 28 дней бытия первичной конечной точки (госпитализация

(n=1304) или обычного лечения (n=1307). Второй или смертельный исход) наступали у 3,4 % пациен-

раз пациентов рандомизировали (1:1) для приме- тов в группе колхицина и у 3,3 % — в группе кон-

нения антитромботической терапии комбинацией троля (ОР 1,02 при 95 % ДИ от 0,72 до 1,43; р=0,93),

ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день и аспирина а другой первичной конечной точки (крупный тром-

100 мг 1 раз в день в течение 28 дней (n=1063) или боз, госпитализация или смерть) — у 3,0 % боль-

обычного ведения (n=1056). Через 45 дней наблю- ных из группы аспирина и у 3,8 % — группы кон-

дения события первичной конечной точки (необхо- троля (ОР 0,80 при 95 % ДИ от 0,57 до 1,13; р=0,21).

димость высокопоточной оксигенотерапии, искус- Полученные результаты оказались последователь-

ственная вентиляция легких или смерть) регистри- ными во всех заранее определенных подгруппах,

ровались у 28,2 % пациентов в группе колхицина в том числе не зависели от статуса вакцинации,

против 27,2 % — в группе контроля (ОР 1,04 при 9 сроков рандомизации от начала симптомов и сро-

5 % ДИ от 0,90 до 1,21; р=0,58), а другой первичной ков регистрации в соответствии с фазой пандемии.

конечной точки (ИМ, инсульт, острая ишемия ко- Серьезные побочные эффекты развивались у 1,8 %

нечности или легочная эмболия) — у 26,4 % боль- пациентов в группе колхицина против 1,4 % в груп-

ных в группе ривароксабана + аспирина против пе контроля и у 1,6 % больных в группе аспирина

28,4 % в группе контроля (ОР 0,92 при 95 % ДИ от против 1,6 % в группе контроля, но они ни в одном

ОТЧЕТЫ

78 Важнейшие клинические исследования

и метаанализы, представленные на HOT LINE Конгресса ESC 2022

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-39-59-69

случае не приводили к прекращению приема ис- вания COVID-19 или наступления смертельного

следовавшихся препаратов. Полученные резуль- исхода у амбулаторных пациентов.

таты не поддерживают использование колхицина

или аспирина для предотвращения прогрессиро-

Рекомендуемая литература/Recommended references

1. Castellano J.M., Pocock S.J., Bhatt D.L. et al. Polypill Strategy 6. Mackenzie I.S., Hawkey C.J., Ford I. et al. Allopurinol versus

in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. usual care in UK patients with ischaemic heart disease (ALL-

2022;387(11): 967-977. HEART): a multicentre, prospective, randomised, open-label,

2. Connolly S.J., Karthikeyan G., Ntsekhe M. et al. Rivaroxaban blinded-endpoint trial. Lancet. 2022;400(10359): 1195-1205.

in Rheumatic Heart Disease–Associated Atrial Fibrillation. N 7. Mackenzie I.S., Rogers A., Poulter N.R. et al. Cardiovascular

Engl J Med. 2022;387(11): 978-988. outcomes in adults with hypertension with evening versus

3. Eikelboom J.W., Jolly S.S., Belley-Cote E.P. et al. Colchicine morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME

and the combination of rivaroxaban and aspirin in patients study): a prospective, randomised, open-label, blinded-

hospitalised with COVID-19 (ACT): an open-label, factorial, endpoint clinical trial. Lancet. 2022;400(10361): 1417-1425.

randomised, controlled trial. Lancet Respir Med. 2022;10(12): 8. Mullens W., Dauw J., Martens P. et al. Acetazolamide in Acute

1169-1177. Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J

4. Eikelboom J.W., Jolly S.S., Belley-Cote E.P. et al. Colchicine Med. 2022;387(13): 1185-1195.

and aspirin in community patients with COVID-19 (ACT): an 9. Rizas K.D., Freyer L., Sappler N. et al. Smartphone-based

open-label, factorial, randomised, controlled trial. Lancet screening for atrial fibrillation: a pragmatic randomized

Respir Med. 2022;10(12): 1160-1168. clinical trial. Nat Med. 2022;28(9): 1823-1830.

5. Jhund P.S., Kondo T., Butt J.H. et al. Dapagliflozin across 10. Solomon S.D., McMurray J.J.V., Claggett B. et al. Dapagliflozin

the range of ejection fraction in patients with heart failure: a in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection

patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12): 1089-1098.

Nat Med. 2022;28(9): 1956-1964.