CC BY
119https://doi.org/10.26442/20751753.2020-5.200157
обзор
сердечно-сосудистая патология и coviD-19: кратко о главном
С.В. Недогодаи
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия [email protected]
Аннотация
В ситуации пандемии COVID-19 особую группу риска составляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые широко распространены в популяции. Сочетание COVID-19 и ССЗ создает дополнительные сложности в диагностике, определении тактики терапии, порядке маршрутизации пациентов. Ситуация осложняется дефицитом информации, зачастую противоречивыми данными и крайне высокой важностью решения ряда вопросов для клинической практики. Настоящий обзор посвящен наиболее важным аспектам, касающимся сочетания ССЗ и COVID-19. Рассмотрены механизмы патологического влияния COVID-19 на сердечно-сосудистую систему, эпидемиологические аспекты сочетания данных патологий в разрезе влияния на смертность пациентов, влияние коморбидной патологии на прогноз пациентов с COVID-19 в сравнении с другими респираторными вирусными заболеваниями, патоморфологические особенности изменения тканей при COVID-19, а также побочные эффекты, которые могут возникать со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании препаратов для лечения пациентов с COVID-19. Помимо этого, обсуждены безопасность и целесообразность терапии статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина II или другими блокаторами ренин-ангиотензиновои системы на исходы у пациентов с COVID-19.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, COVID-19, респираторная вирусная инфекция, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы, препараты для лечения COVID-19, патологоанатомическое исследование.
Для цитирования: Недогода С.В. Сердечно-сосудистая патология и COVID-19: кратко о главном. Consilium Medicum. 2020 (22); 5: 19-21. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200157
Review
cardiovascular pathology and covID-19: briefly on the main
Sergei V. Nedogoda^
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia [email protected]
Abstract
In the COVID-19 pandemic situation, patients with cardiovascular disease (CVD), which are prevalent in the population, form a special risk group. The combination of COVID-19 and CVD provides additional challenges for the diagnosis, choosing treatment tactics and routing of patients. The situation is complicated by a lack of information, often conflicting data and the extremely importance of resolving a number of issues for clinical practice. This review focuses on the most important aspects of the combination of CVD and COVID-19. The mechanisms of the pathological effect of COVID-19 on the cardiovascular system, the epidemiological aspects of combining these pathologies in terms of the effect on patient mortality, the effect of comorbid pathology on the prognosis of patients with COVID-19 in comparison with other respiratory viral diseases, the pathomorphological features of tissue changes with COVID 19, as well as side effects that may occur on the part of the cardiovascular system when using drugs to treat patients with COVID-19. In addition, the safety and feasibility of treatment with statins, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, or other renin-angiotensin system blockers for outcomes in patients with COVID-19 were discussed. Key words: cardiovascular diseases, COVID-19, respiratory viral infection, inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system, drugs for the treatment of COVID-19, pathoanatomical study.
For citation: Nedogoda S.V. Cardiovascular pathology and COVID-19: briefly on the main. Consilium Medicum. 2020 (22); 5: 19-21. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200157
Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и коронавирусной инфекции (COVID-19) существенно осложняет ведение пациентов в условиях реальной клинической практики в связи с постоянно нарастающим и быстро обновляющимся объемом медицинской информации
по этой проблеме, отсутствием классической доказательной базы по диагностике и лечению такой коморбидности.
На сегодняшний день существует несколько постоянно обновляемых ресурсов по болезням системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19 (например,
Таблица 1. Влияние коморбидной патологии на смертность при респираторной вирусной инфекции
Частота при COVID-19 (США/Китай), % Частота в общей популяции (США/Китай), % COVID-19 [3, 6] Грипп [5] SARS [4] MERS [2]
Географический регион Китай Весь мир Гонконг Ближний Восток и Европа
Число пациентов 44 672 610 782 115 637
Общая смертность 2,3% 0,1% 10% 35%
Сахарный диабет 10,9/5,3 9,8/10,9 ÎOP 9,07 ТОР 0,59 ÎOP 4,6 -
Артериальная гипертензия -/12,8 45,6/23,2 ÎOP 7,39 ТОР 3,53 - -
ССЗ* 9,0/4,2 9,0/3,7 ÎOP 13,63 ТОР 1,97 ÎOP 9,2 -
Ожирение 48,3/- 31,2/11,9 - ТОР 2,74 - -
Хроническая патология легких 9,2/2,4 5,98,6 ÎOP 7,74 ТОР 1,80 - -
Онкологические заболевания - - ÎOP 6,88 ТОР 2,67 - -
Примечание. ОР - относительный риск; «-» - нет данных. *Цереброваскулярная патология, острый инфаркт миокарда и сердечная недостаточность.
Талица 2. Патология ССС и ее частота в связи с COVID-19
Манифестация патологии Частота Механизм возникновения
Повышение тропонина I* 8-12% Очень плохой прогностический признак • Прямое повреждающее действие на миокард • Системное воспаление • Недостаточное обеспечение кислородом • Ятрогенные причины
Острый коронарный синдром 7,2% • Разрыв бляшки из-за воспаления (increased shear stress) • Обострение существовавшей ишемической болезни сердца
Острое повреждение миокарда [8] 1% среди выживших и 59% среди умерших • Прямое повреждающее действие на миокард • Системное воспаление • Недостаточное обеспечение кислородом • Ятрогенные причины
Сердечная недостаточность [9] 12% среди выживших и 52% среди умерших • Любая из перечисленных причин • Повышенные метаболические потребности на фоне предшествующей патологии могут привести к острой декомпенсации
Нарушения ритма [10] 16,7% в среднем, 44,4% при тяжелом течении, 8,9% при легком течении • Могут быть тахи- или брадиаритмии, но причины не ясны
*Неспецифический термин, наиболее часто под ним подразумевают повышение тропонина I миокарда выше 99-го персентиля от референтного значения нормы.
Таблица 3. Изменения со стороны легких, сердца и сосудов при патологоанатомическом исследовании умерших пациентов от COVID-19, MERS и SARS
Вирус Легкие Сердце Сосуды
COVID-19 Альвеолярный экссудат, интерстициальная воспалительная инфильтрация и фиброз, образование гиалиновых мембран. Положительная ПЦР на SARS-CoV-2. В ткани обнаружен вирус [11]. Двустороннее диффузное альвеолярное повреждение с клеточными экссудатами, десквамация пневмоцитов и образование гиалиновой мембраны, отек легких, интерстициальная мононуклеарная воспалительная инфильтрация [12]. Диффузное альвеолярное повреждение, образование гиалиновой мембраны и спадение сосудов, воспалительная клеточная инфильтрация, очаговое интерстициальное утолщение, большая площадь внутриальвеолярного кровоизлияния и образование внутри-альвеолярного кластера фибрина. Положительный ПЦР-анализ на SARS-CoV-2 у 1/3 пациентов. В ткани обнаружен вирус [13]. Плевральный выпот, двусторонний отек легких, очаговые геморрагии, диффузное альвеолярное повреждение, лимфоцитарная инфильтрация, гиалиновая мембрана и фибрин [14] Гипертрофия миокарда и мульти-фокальный некроз, интерстици-альная воспалительная инфильтрация. Отрицательная ПЦР на SARS-CoV-2 [11, 12]. Разные степени очагового отека, интерстици-альный фиброз и гипертрофия миокарда; воспалительной инфильтрации нет. Положительный ПЦР-анализ на SARS-CoV-2 у 1/2 пациентов (у пациентов с повышенным уровнем тропонина) [13]. Выпот в перикарде, кардиомега-лия с дилатацией правого желудочка, рассеянный некроз миоци-тов [14] Диффузный гиалиновый тромбоз микроцир-куляторного русла во всех органах [11]. Фиб-риноидный некроз мелких сосудов легких [13]. Тромбоцитарная и лим-фоцитарная инфильтрация мелких сосудов легких [14]
MERS Диффузное альвеолярное повреждение с обнажением бронхиоляр-ного эпителия, заметными гиалиновыми мембранами, альвеолярными отложениями фибрина [15]. Образование гиалиновых мембран, диффузное альвеолярное повреждение, паренхиматозный некроз. В ткани обнаружен вирус [16] Диффузная гипертрофия миоци-тов, пятнистый фиброз [15]. Нет значительной воспалительной инфильтрации [16] Субэндотелиальная воспалительная инфильтрация интерстициаль-ных артерий легкого [16]
SARS Отек и гомогенное фибринозное утолщение альвеолярных стенок, десквамация пневмоцитов; экссудат в альвеолярном пространстве, образование гиалиновых мембран; воспалительная инфильтрация. Положительный ПЦР-анализ на SARS-CoV-1 у всех пациентов [17]. Обширная консолидация, отек легких, геморрагический инфаркт, десквамативный альвеолит и бронхит, экссудация, образование гиалиновой мембраны, очаговый некроз. В ткани обнаружен вирус [18]. Диффузное альвеолярное повреждение. Положительная ПЦР с обратной транскрипцией на SARS-CoV-1 у 9/13 пациентов [19] Атрофия сердечной мышцы, отложение липофусцина в цитоплазме, пролиферация интерстициальных клеток и лимфоцитов [17]. Стро-мальный отек миокарда, воспалительная инфильтрация, гиалиновая дегенерация и лизис сердечной мышцы [18]. Положительный ПЦР-анализ на наличие в ткани SARS-CoV-1 у 7/18 пациентов [19] Фиброзные тромбы в легочных сосудах [17]. Диффузная воспалительная инфильтрация стенок сосудов, отечные эндотелиальные клетки, фибриноидный некроз вен во многих органах, смешанные тромбы в мелких венах и гиалиновые тромбы в микрососудах [18]
Примечание. ПЦР - полимеразная цепная реакция.
Материалы по диагностике и лечению пациентов с ССЗ в условиях пандемии COVID-19, разрабатываемые Российским обществом кардиологов).
В предлагаемом обзоре хотелось бы кратко остановиться на наиболее важных аспектах, касающихся сочетания ССЗ и COVID-19.
Как влияет COVID-19 на сердечно-сосудистую систему?
Основными механизмами патологического влияния COVID-19 на сердечно-сосудистую систему (ССС) являются:
• провоспалительный статус («цитокиновый шторм»);
• прокоагулянтный статус;
• гипоксия в связи с респираторным дистресс-синдромом;
• непосредственное повреждающее действие на сосуды и миокард;
• гиперактивация симпатоадреналовой системы.
Как влияет COVID-19 на смертность при коморбидной патологии?
В табл. 1 представлены сравнительные данные о влиянии разных вирусов на смертность в зависимости от сопутствующей патологии [1-6]. Как видно из представленных данных, именно при сердечно-сосудистой патологии, включая артериальную гипертензию, и сахарном диабете имеется наибольшее повышение риска смертности.
Таблица 4. Возможные побочные эффекты со стороны ССС при использовании препаратов для COVID-19
Терапия Возможный побочный эффект Частота, %
Рибавиpин • Анемия • Тахикардия • Инфаркт миокарда • Кардиомиопатия, аритмии • Гипо- или гипертензия • Васкулит • Взаимодействие с антикоагулянтами >10 1-10 0,1-1 <0,1 1-10 <0,1
Лопинавиp/ pитонавиp • Гипертензия • Тромбоз глубоких вен • Ишемические события • Атриовентрикулярная блокада • Повышение концентрации амиода-рона • Удлинение ОТ • Взаимодействие с антикоагулянтами, дезагрегантами, статинами 1-10 0,1-1 0,1-1 0,1-1 ? ? ?
Хлоpоxин/ гидpоксиxло- pоxин •Гипотензия • Изменения на электрокардиограмме • Кардиомиопатия • Удлинение ОТ • Взаимодействие с антиаритмиками 0,1-1 0,1-1 <0,1 ? ?
Mетилпpедни-золон • Задержка жидкости • Электролитные нарушения • Гипертензия ? ? ?
Биоаналоги (тоцилизyмаб, экyлизyмаб, бевацизyмаб) • Гипертензия 1-10
Иммyнодепpес-санты • Брадикардия • Атриовентрикулярная блокада • Гипертензия ? ? ?
Азитpомицин • Удлинение ОТ • Взаимодействие с антикоагулянтами, дезагрегантами, статинами ? ? ?
Интеpфеpоны •Гипотензия • Ишемия миокарда ? ?
Какая патология ССС возникает при COVID-19?
В табл. 2 представлены патология ССС и частота ее возникновения в связи с COVID-19 [7].
Какие изменения со стороны легких, сердца и сосудов обнаруживают при патологоанатомическом исследовании умерших пациентов от COVID-19?
В табл. 3 представлены патологические изменения со стороны ССС и легких в случае смерти от COVID-19.
Какие побочные эффекты со стороны ССС могут возникать при использовании препаратов для лечения пациентов с COVID-19?
В табл. 4 представлены возможные побочные эффекты со стороны ССС при использовании препаратов для COVID-19.
Как влияют сердечно-сосудистые препараты на смертность пациентов с COVID-19?
До недавнего времени не было клинических данных, свидетельствующих о благоприятном или неблагоприятном влиянии терапии статинами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, блокаторами рецепторов ангио-
тензина II или другими блокаторами ренин-ангиотензино-вой системы на исходы у пациентов с COVID-19 или у пациентов с COVID-19, имеющих ССЗ и получающих терапию этими препаратами. Однако в недавней публикации [21] было показано, что частота приема ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента и статинов была достоверно выше в группе выживших пациентов с COVID-19.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Материалы по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях пандемии COVID-19. https://scardio.ru/materialy_po_diagnostike__i_lecheniyu_paci-entov__s_serdechnososudistymi__zabolevaniyami_v_usloviyah__pandemii_covid19/ [Materialy po diagnostike i lecheniiu patsientov s serdechno-sosudistymi zabolevaniiami v usloviiakh pandemii COVID-19. https://scardio.ru/materialy_po_diagnostike__ijecheniyu_pacientov__s_ser-dechnososudistymi_zabolevaniyami_v_usloviyah_pandemii_covid19/ (in Russian).]
2. Kang Y et al. Cardiovascular manifestations and treatment considerations in covid-19. Heart 2020.
3. Badawi A, Ryoo SG. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome corona-virus (MERS-CoV): a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2016; 49: 129-33.
4. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19). China, 2020. China CDC Weekly 2020; 2: 113-22.
5. Chan JWM et al. Short term outcome and risk factors for adverse clinical outcomes in adults with severe acute respiratory syndrome (SARS). Thorax 2003; 58 (8): 686-9.
6. Mertz D et al. Populations at risk for severe or complicated influenza illness: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 347: f5061.
7. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
8. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr 2020.
9. Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clin Chem Lab Med 2020; 1.
10. Zhou F et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.
11. Wang D et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-in-fected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323 (11): 1061-9.
12. Yao XH et al. A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies. Zhong-hua bing li xue za zhi. 2020; 49: E009.
13. Xu Z et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med 2020; 8 (4): 420-2.
14. Tian S et al. Pathological study of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) through postmortem core biopsies. Modern Pathology 2020; p. 1-8.
15. Fox SE et al. Pulmonary and cardiac pathology in Covid-19: the first autopsy series from New Orleans. Med Rxiv 2020.
16. Ng D. L. et al. Clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural findings of a fatal case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in the United Arab Emirates, April 2014. Am J Pathol 2016; 186 (3): 652-8.
17. Alsaad KO et al. Histopathology of Middle East respiratory syndrome coronovirus (MERS-CoV) infection - clinicopathological and ultrastructural study. Histopathology 2018; 72 (3): 516-24.
18. Lang ZW et al. A clinicopathological study of three cases of severe acute respiratory syndrome (SARS). Pathology 2003; 35 (6): 526-31.
19. Ding Y et al. The clinical pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a report from China. J Pathol 2003; 200 (3): 282-9.
20. Farcas GA et al. Fatal severe acute respiratory syndrome is associated with multiorgan involvement by coronavirus. J Infect Dis 2005; 191 (2): 193-7.
21. Mehra MR et al. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ i INFORMATION ABOUT THE AUTHOR
Недогода Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней Sergei V. Nedogoda - D. Sci. (Med.), Prof., Volgograd State Medical University.
Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ, E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-5981-1754
засл. врач РФ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-5981-1754
Статья поступила в редакцию / The article received: 20.05.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.06.2020
