CC BY
121
ТЕРУС А.Ю., ‘КАШИРИНА Е.Ж., ‘БРЫЗГАЛИНА С.М., 2ЛУКАШЕВИЧ Г.Г.
1 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, 2Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца,
г. Новокузнецк
СЕНИЛЬНЫИ ОСТЕОПОРОЗ.
ВСЁ ЛИ МЫ ДЕЛАЕМ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ?
Сенильный остеопороз является мультидисциплинарной проблемой. С учетом того, что заболевание уже приобрело характер неинфекционной эпидемии, необходимо оптимизировать усилия для улучшения оказания медицинской помощи пациентов старческого возраста. Настоящее исследование отражает основные проблемы диагностики заболевания и ведения больных.
Ключевые слова: сенильный остеопороз; проблемы диагностики и лечения.
‘GERUS A.YU., ‘KASHIRINA E.ZH., ‘BRYIZGALINA S.M., 2LUKASHEVICH G. G. 1 Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,
2City Clinical Hospital N2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk
SENILE OSTEOPOROSIS. IF ALL WE DO TO SOLVE
Senile osteoporosis is a multidisciplinary problem. Considering the fact that the disease has already acquired the character of non-communicable epidemic, it is necessary to optimize efforts to improve the medical care of patients of senile age. The present study reflects the main problems of diagnosis and management of patients.
Key words: senile osteoporosis; main problems of diagnosis and management.
Согласно формулировке Consensus
Development Conference: Diagnosis,
prophylaxis and treatment of osteoporosis (1993), остеопороз (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное,
обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.
Остеопороз уже приобрел характер неинфекционной эпидемии, находясь на третьем месте после онкологической и кардиальной патологии. В настоящее время эксперты Международного фонда остеопороза оценивают распространенность заболевания простой формулой: у женщин каждая третья после 50 лет, у мужчин — каждый пятый [1, 2].
Распространенность остеопороза среди населения России составляет около 10 %, а в возрастной группе старше 50 лет увеличивается до 25-35 % [1, 2] Принимая во внимание количество проживающих россиян, можно предположить, что в старшей возрастной группе (от 70 лет) страдают остеопорозом около 13 миллионов человек.
Сегодня мы обращаем свой взор на пациентов пожилого и старческого возраста. По классификации ВОЗ пожилой возраст начинается с 65 лет, а старческий — с 71 года [4]. Классический портрет такого пациента: человек, возможно, прошедший войну, много трудившийся, имеющий определенное количество разнообразной тяжелой и не очень тяжелой соматической патологии — от атрофического гастрита до ИБС, сахарного диабета и онкозаболевания. Имеющийся, с высокой степенью вероятности, у пациента остеопороз, «прячется» за ширму тяжелых хронический болезней, и поэтому его наличие часто остается незамеченным. Внимание на проблему обращается
63
лишь тогда, когда появляется болевой синдром, который говорит уже о появлении перелома. В городе Новокузнецке, как наверное и во многих городах, официально геронтологических отделений нет. Эту роль берут на себя профильные отделения больниц. Однако существует филиал госпиталя ветеранов ВОВ где во время плановой госпитализации пациент может получить информацию как о своих многочисленных заболеваниях, так и о их лечении.
Целью исследования явилось оценить тяжесть остеопороза у пациентов старческого возраста, найти возможные пути выхода из сложившейся ситуации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 70 пациентов возраста от 70 до 90 лет (средний возраст 78,3 лет), находившихся на госпитализации в МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» в Новокузнецком филиале госпиталя ветеранов ВОВ. Самыми частыми соматическими заболеваниями являлись — сахарный диабет 2 типа — 21 человек (30 %), артериальная гипертензия и ИБС — 70 человек (100 %).
Пациенты были направлены на консультацию к эндокринологу с диагнозом «остеопороз». Цель осмотра — исключение иных причин заболевания, подбор терапии. В подавляющем большинстве среди осмотренных были женщины, всего 57 человек, 13 человек — мужчин, по возрасту группы между собой не различались. Все пациенты были опрошены на предмет возможного вторичного характера заболевания — прием лекарственных препаратов (глюкокортикоидов и т.п.), ранняя менопауза (посткастрационный синдром). Лабораторно и функционально исключались метастатические переломы, гиперпаратиреоз. При подозрении на переломы проводилось рентгенологическое исследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди осмотренных пациентов остеопороз носил первичный характер — т.е. по классификации Сорока Н.Ф. и соавт. (1996) являлся первичным, сенильным. О своем диагнозе были проинформированы только 5 человек (все женщины). Одна пациентка получала регулярное лечение (препараты кальция и витамина Д и бифосфонаты) длительностью 2 года. Остальные 4 человека считали, что БАД на основе кальция, физиолечение и блокады являются единственным методом терапии остеопороза, т.е. не были осведомлены о верном лечении заболевания.
Лишь в одном случае остеопороз был выставлен на основании проведения остеоденситоме-трии, что позволило, не дожидаясь переломов, начать лечение.
Для 65 человек остеопороз стал неприятным и, увы, запоздалым «открытием». По данным рентгенологических исследований множественные переломы преимущественно тел позвонков, в меньшей степени шейки бедра и еще реже ребер, зафиксированы у 29 человек, у 36 человек выявлены характерные рентгенологические признаки заболевания без переломов, но даже в таких случаях диагностика является запоздалой. Необходимо отметить, что у 15 человек анамнестически на протяжении 20 лет уже фиксировались переломы, которые объяснялись травмами. В двух случаях наблюдалась экстремальная хрупкость костей — перелом ребер при натуживании во время акта дефекации и перелом ребер при перекладывании пациентки с кровати на каталку. В общем, получение низкоэнергетических переломов — это и есть характеристика остеопороза, однако поражает легкость получения повреждений костей в повседневных, безобидных ситуациях. В 6 случаях пациенты были прикованы к постели, в 3 случаях непосредственно из-за переломов.
ОБСУЖДЕНИЕ
В целом проблему сенильного остеопороза в выборке можно охарактеризовать в нескольких словах: частая встречаемость, недостаточная осведомленность о заболевании, несвоевременность диагностики, поздний старт терапии (или отсутствие таковой), переломы.
Так почему сейчас, вооружившись знаниями
06 остеопорозе, мы говорим о стремительных темпах распространения заболевания и считаем практически возрастной нормой появление переломов позвонков? Хочется остановиться на двух причинах. Причина первая. Ни для кого не является открытием старение населения Российской Федерации. На 1 января 2015 года, по оценке Росстата, в России было 146270033 постоянных жителей. Как сообщает официальный сайт Министерства труда и социальной защиты РФ, только за последний год численность пожилых людей возросла на 667 тыс. человек и составила порядка 33 млн человек или 23,1 % в общей численности населения [3].
В некоторых регионах удельный вес пожилого населения составляет почти 28 %. По классификации ООН, население считается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старше превышает
7 %. На начало 2013 года в России доля людей в возрасте 65 лет и старше составляла почти 13 %, тогда как на начало 1991 года она была равна 10,2 %. Вслед за старением населения наблюдается и рост возрастнозависимых болезней [3].
Опасность остеопороза до сих пор недооценивается рядом специалистов и еще реже на это заболевание обращают внимание сами пациенты. Хочется еще раз напомнить, что по данным эпидемиологических исследований в России еже-
64
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
годно частота переломов проксимального отдела бедренной кости в старшей возрастной группе составляет в среднем 105,9 на 100000 населения, перелома дистального отдела предплечья 426,2 на 100000. Переломы шейки бедра — одна из основных причин инвалидности в старческом возрасте. От 12 до 25 % пациентов, перенесших перелом шейки бедра, умирают в течение первых 12 месяцев после его возникновения, более половины пациентов утрачивают способность к самообслуживанию [1].
Потеря способности к самообслуживанию является настоящей катастрофой не только для самого пациента, но и для его ближайшего окружения. Практически 24 часа в сутки у постели должен дежурить человек, который помогал бы больному, попавшему в тяжелейшую ситуацию. Таким образом, болезнь вытесняет из социума как минимум двоих человек - пациента и его неравнодушного родственника. Об экономической проблеме этой драматической ситуации даже не хочется говорить.
Существует вторая причина, по которой остеопороз «шагает» семимильными шагами по территории РФ. Эта причина не станет открытием, однако, скорее всего, будет неприятной для «слуха» и «глаза» многих врачей. Причина это невнимательность к проблеме. Несмотря на то, что сейчас накоплено огромное количество информации об этиологии, патогенезе заболевания, обобщены исследования по лечению как консервативному так и хирургическому нам не удается хоть сколько-нибудь уменьшить заболеваемость и старение населения становится просто тем пре-морбидным фоном на который ложится игнорирование проблемы. На пути выхода из ситуации стоит несколько вполне преодолимых препятствий. Необходимо оставить разногласия о том, кто должен заниматься диагностикой и лечением остеопороза: травматолог, терапевт, эндокринолог... Остеопороз проблема мультидисциплинарная, каждый врач должен вносить свой вклад в ее решение. Каждому специалисту хватит знаний и возможностей провести элементарный опрос, измерить рост и отправить пациента на денситометрию. Своевременная диагностика — то, к чему необходимо стремиться. И это очень важно, потому что из своевременности диагностики вытекает еще и проблемы лечения. Лечить остеопороз необходимо не дожидаясь переломов, в противном случае эффективность консервативного лечения будет намного ниже (в этом случае предотвращение НОВЫХ переломов является приорететной
задачей, а не лечение остеопороза). Консервативная терапия многолетняя, но экономически вполне посильная ноша. В терапевтической «обойме» есть как дешевые антирезорбтивные препараты стоимостью от 300 руб. в месяц, так и препараты со стоимостью в несколько тысяч. И следующая проблема терапии это хирургическое лечение, которое, во-первых, проводится небольшому количеству больных, а, во-вторых, вызывает логическое сомнение прочность металлоконструкции, установленной на порозную кость.
Безусловно, пациент тоже должен разделить ответственность с врачом за свое здоровье. Для этого необходимо повышать информативность о заболевании, знакомить пациентов с факторами риска, привлекать внимание к необходимости ранней диагностики и лечению остеопороза. Необходимо на базе поликлиник открыть кабинеты помощи пациентам деликатного возраста, где бы в доброжелательной обстановке, без спешки, квалифицированный терапевт доносил до больного необходимую информацию и не только про остепороз, но и про другую не менее важную патологию. Так же на базе и стационаров и поликлиник необходимо активно развивать «Школы больных остеопорозом», где бы на занятиях обсуждались важные вопросы, а при необходимости, отбирались пациенты на лечение, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Безусловно, учитывая характер проблемы, есть смысл в поведении тренингов, семинаров и иных обучающих занятий для врачей-терапевтов, эндокринологов, травматологов и прочих специалистов.
ВЫВОДЫ:
1. Несмотря на распространенность остеопороза до сих пор его актуальность в жизни пациента недооценивается врачами многих специальностей. Заболевание выявляется тогда, когда появляются переломы (и порой далеко не первые), а между тем именно своевременность диагностики и лечения предотвратит появление осложнений, инвалидизации и, возможно, смерти.
2. Необходимо повышать осведомленность населения о проблеме остеопороза с помощью создания специальных кабинетов «Пожилого пациента», и обучения в «Школах больного остеопорозом»
3. Для врачей широкого круга требуется проведение обучающих семинаров и занятий, посвященных проблеме профилактики, диагностики и лечения остеопороза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Горулева Е.И. Распространенность, диагностика, профилактика и лечение
65
остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - М., 2007.
2. Яблучанский Н.И., Лысенко Н.В. Остеопороз: В помощь практическому врачу. - Харьков: ХНУ, 2011. - 172 с.
3. [Электронный ресурс]: Демоскоп weekly № 629-630, 9-22 февраля 2015 г. - URL - http://demoscope.nj/ weekly/2015.
4. World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its implication to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994.
66
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
