CC BY
33
СЕМИНАР ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ
Д.Н.Зеленуха
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
WORK-SHOP ON PALLIATIVE MEDICINE
D.N.Zelenukha
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
Каждый врач в практической деятельности сталкивается с необходимостью сообщения тяжелых известий своим пациентам. При этом для конкретного больного тяжелой может быть любая новость, будь то клинический анализ крови или сообщение о неизлечимом заболевании.
Общение с пациентом и его родственниками является важной составляющей деятельности врача, но, к сожалению, мы практически не получаем знаний и навыков по этому вопросу при обучении в вузе. А в процессе последипломного образования объема, положенного по программе, конечно, недостаточно. Так и получается, что по завершении обучения мы не имеем знаний по паллиативной медицине, где одной из главных составляющих является именно общение.
Курс «Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИД в тяжелых и терминальных стадиях заболевания», организованный в Санкт-Петербурге в марте 2007 г., ставил своей целью обучить основам паллиативной медицины сотрудников самых различных медицинских учреждений России. Семинары, проведенные в течение недели американскими преподавателями, позволили не только более подробно взглянуть на эту проблему, но и получить практические навыки общения, участвовать в тренингах.
В развитых странах в связи с разумной социальной политикой паллиативная помощь пациентам оказывается традиционно и постоянно совершенствуется. Разумеется, в каждой стране существуют свои традиции и определенные культурные особенности, которые эту помощь могут делать в некоторой степени различной, но, тем не менее, основы и цели ее не отличаются.
Паллиативная помощь начинается с момента диагностики неизлечимого заболевания до наступления смерти и включает помощь родственникам, понесшим утрату. Ее содержание — комплекс мер, направленных на улучшение качества жизни больного, оказание всеобъемлющей поддержки больному и его родственникам.
Вопрос паллиативного ухода очень сложен не только потому, что требует умения и терпения медицинского персонала, но также из-за отношения общества к этому уходу. В течение жизни мы преследуем определенные цели, и перед смертью их не меняем. Важно понимание того, что смерть является частью жизни каждого из нас. Отсутст-
вие признания этого ограничивает человека в его желании сделать или сказать в жизни что-то важное. В российской культуре говорить о смерти не принято, данная тема в большей части является запретной, отчасти от этого медицинскому персоналу тяжело обсуждать подобные вопросы с пациентом. С другой стороны, качество паллиативной помощи зависит оттого, насколько доступно информация представлена пациенту, с учетом его пожеланий.
Сообщение тяжелых известий, как правило, приходится выполнять врачу, поэтому качество такой беседы зависит от подготовленности доктора. Что же нужно врачу или медсестре, чтобы правильно общаться с пациентом? Вот несколько правил, которые дала слушателям одна из преподавателей, Марша Леветаун (M.Levetown).
1. Относитесь к пациенту и его родственникам так, как вы бы хотели, чтобы относились к вам. Не сердитесь, если они что-то не понимают, не согласны с вами или ведут себя неразумно.
2. Обращайте внимание на все симптомы, которые беспокоят больного. Психологические и моральные страдания часто являются причиной боли, беспокойства, одышки и других симптомов.
3. Организуйте и проведите встречи с родственниками (при согласии больного). Пациенты и их родственники нуждаются в информации для принятия решений. Начинайте с открытых вопросов, например: «Расскажите мне, что, по-Вашему, происходит с Вашим отцом?». Отвечайте на их вопросы. Попросите, чтобы они своими словами рассказали, что они поняли из вашего разговора. Уважайте их мнение.
4. Будьте внимательны к тому, что и как говорите. Не должно быть слов, что мы не можем больше ничего сделать. Мы не можем ничего сделать для лечения самого заболевания, но мы делаем все возможное для того, чтобы пациент жил как можно лучше и дольше.
5. Для помощи в лечении может потребоваться специалист из другой области: священник, социальный работник.
6. При постоянной угрозе летального исхода более всего пациенту требуется поддержка со стороны его родных и друзей.
7. Подскажите родственникам и пациентам не стесняться использовать фразы любви, самим
.рсшика
осуществлять уход: брить, расчесывать волосы, натирать мазью и др. Для создания положительных эмоций можно вместе смотреть фотоальбомы.
8. Поддерживайте начинания родственников в выполнении дополнительных указаний пациента. Напомните родным, что проявление любви, которое они могут продемонстрировать — это с уважением отнестись к его распоряжениям.
9. Узнайте о проведении желаемых ритуалов.
10. Помогайте друг другу справиться со смертью ваших пациентов.
Каждый раз, когда мне приходится сообщать больному неприятные новости, я очень тяжело переживаю эту ситуацию. Я не знал, до того, как обучился на этом семинаре, как найти слова. Чтобы выразить свое сочувствие, не знал, какой образ должен предстать перед больным: должен ли я быть эмоциональным или сдержанным? Преподаватели семинара не только изложили правила ведения таких бесед, но помогли нам практически выполнить упражнения, помогающие овладеть искусством подобных разговоров.
Этапы сообщения тяжелых известий могут быть изложены в такой последовательности.
1. Подготовить данные, место и условие для беседы.
Называйте пациента по имени, найдите время и спокойное место для беседы, выключите телефон, создайте обстановку, чтобы вас не отвлекали, пригласите нужных людей. Не ведите беседу в коридоре. У вас всегда найдется время задать вопросы и ответить на вопросы пациента и его родственников, вы найдете время, чтобы выслушать. Вы также предложите задать вопросы. Необходимо всегда иметь наготове одноразовые платочки.
2. Выяснить, что пациент и его семья уже знают о болезни и прогнозе.
— «Мне бы хотелось убедиться, что нам известно одно и то же. Что Вы уже знаете?»
— «Когда у Вас впервые возник данный симптом, что Вы подумали?»
3. Выяснить потребность пациента в информации.
— «Вы хотите сами узнать все подробности или мне следует рассказать их кому-то другому?»
4. Сообщить известие.
Сообщение тяжелых известий без медицинского халата позволяет обеспечить человеческий контакт. Положительную роль может сыграть присутствие родных.
Начните с вводной фразы:
— «У меня плохие новости о результате Вашего обследования».
— «Мы получили результат исследования, к сожалению, он не тот, на который мы рассчитывали».
Мы не можем изменить, то, что нужно сообщить. Изъясняйтесь понятно и просто. Слова дол-
жны быть четкими, информация точная, дозированная. Сообщайте ее повторно по частям с постепенной детализацией. Не уменьшайте тяжесть известия. Избегайте использования медицинской лексики. В сообщении не должно быть двусмысленности и ложных надежд. Между фразами должны быть паузы. Услышав одно из страшных слов, человек испытывает шок, и дальнейшую информацию некоторое время просто не воспринимает. Если пациент начал говорить, его нельзя перебивать. Обязательно необходимо выяснить, что пациент понял из вашей беседы. Оценивайте эмоциональное состояние собеседника. Пациент и его семья должны понять, что они не будут брошены.
5. Реакция на проявления чувств.
Проявите участие к переживаниям пациента,
будьте чутким. От вас не требуется ни поощрять, ни разделять проявление чувств.
— «Я представляю, как Вам тяжело это услышать...».
— «Мне бы хотелось преподнести Вам совсем другие новости».
— «Что беспокоит Вас больше всего?»
Помните, что больному часто нужен врач-человек, а не врач-специалист.
6. Определить задачи помощи и лечения.
Назначьте время следующей встречи.
Обсудите, насколько подробно и конкретно
пациент хочет беседовать в будущем.
Сообщите план помощи и лечения. Заверьте собеседника в том, что он всегда сможет к вам обратиться. Правильное планирование способствует удовлетворенности пациента и его семьи.
Очень тяжело обсуждать с человеком то, как бы он хотел встретить смерть. Если пациент не хочет разговаривать, то предложите перенести беседу.
Уход может быть достойным только тогда, когда человек к нему готов.
Что же мешает нам, медицинским работникам, правильно общаться с пациентами? Собственный страх смерти может помешать медицинскому работнику обсуждать эту тему. Иногда люди избегают обсуждать трудные вопросы, поскольку боятся не совладать со своими чувствами (например, расплакаться). Пациент часто считает, что врач — виновник его тяжелого неизлечимого заболевания, и это обвинение мешает врачу быть искренним и сочувствующим. Несоответствие решений пациента мнению его родственников может пагубно влиять на дальнейшее общение с его родными. Общению может помешать другое заболевание пациента, например, снижение слуха или зрения.
Существует так называемый синдром «хорошего пациента», когда он считает необходимым скрывать свои чувства и страдания, когда жалобы и пожелания пациента необходимо активно выявлять.
Недопустима бесчувственность медицинского работника, неуважительное отношение к куль-
турным особенностям пациента, к его возрасту, национальности, религиозным убеждениям, общественному и материальному положению, сексуальной ориентации. Неудовлетворительные результаты беседы, плохой контакт между пациентом и врачом могут случиться, если выбрано неподходящее место для беседы, врач использует обилие медицинских терминов и выражений. Нельзя быть слишком прямолинейным. Плохо, когда врач видит в больном болезнь, а не человека.
Ошибки в общении чреваты такими неблагоприятными последствиями для больного, как утрата надежды, ощущение заброшенности, обесценивание своей личности (^у^ & Sculco, 2003).
Практически каждый человек осознает для себя понятие хорошей и плохой смерти. Часто эти понятия у разных людей не различаются.
Важными составляющими хорошей смерти являются:
— отсутствие боли и других симптомов (удушье, возможность контролировать естественные отправления);
— ясность решений;
— готовность к смерти: возможность разобраться в себе, запланировать определенные события, решить юридические вопросы; готовность к смерти не мешает надеяться на лучшее, она дает пациентам дополнительные возможности;
Адрес для контакта: rytmy@mail.ru
— завершенность дел: вспомнить прошлое, решить споры, примириться с собой и окружающими, удовлетворить религиозные и духовные потребности;
— возможность отдать дань ближним: поблагодарить тех, кто был рядом, уделить время близким, сделать подарки;
— признание личности: сочувствие и уважение врача, врач ценит жизнь, убеждения и предпочтения пациента и его семьи, видит в нем человека, а не «медицинский случай»;
— не быть обузой — с материальной, физической, эмоциональной точек зрения;
— непрерывность помощи;
— чувство собственного достоинства;
Умение и манера сообщать тяжелые известия — один из главных навыков общения, которые влияют на адаптацию больного к болезни.
Общаться всегда непросто, но общение с пациентом на поздних стадиях заболевания становится действительно крайне трудным. Главная задача медицинского персонала — поступать так, как будет лучше для человека. Секрет ухода за больным в том, чтобы не относиться к нему равнодушно. Необходимо обращать внимание на личность пациента, а не на характеристики его болезни. Смерть — это всегда трагедия, и смотреть на нее как на медицинский случай,— значит, подавлять в себе человечность.
