CC BY
60
УДК 614.253
Раджабов Р.М.
СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА КАК НОВЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ ОХРАНЫ
ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Северо-Кавказский федеральный университет
Аннотация: статья посвящена актуальному на сегодняшний день вопросу семейной медицины, необходимости ее внедрения, проблемам, возникающим при реализации данного направления. Автором проведен анализ целесообразности проведения такого медицинского направления, как семейная медицина, выделены ключевые точки, т.е. элементы, обязательные для реализации (уровень подготовки семейных врачей, уровень их доходов, отношение населения к семейной медицине в целом) и предложены пути повышения эффективности реализации семейной медицины.
Ключевые слова: медицина, семейная медицина, общая практика, подготовка врачей, здоровье населения, охрана здоровья.
UDC 614.253
Radzhabov R.M.
FAMILY MEDICINE AS A NEW STAGE OF DEVELOPMENT OF PUBLIC HEALTH PROTECTION
North-Caucasian Federal University
Abstract: The article is devoted to the current issue of family medicine, the need for its introduction, problems arising in the implementation of this direction. The author made an analysis of the expediency of conducting such a medical direction as family medicine, key points were identified, i.e. Elements that are mandatory for implementation (the level of training of family doctors, the level of their incomes, the ratio of the population to family medicine as a whole) and suggests ways to improve the effectiveness of family medicine.
Key words: medicine, family medicine, general practice, training of doctors, public health, health protection.
Отсутствие различий между показа- ждать, что содержание деятельности пер-
телями здоровья населения районов, вичной медико-санитарной помощи
внедряющих и не внедряющих семей- (ПМСП) различных районов особенно не
ную медицину (СМ), позволяют утвер- отличается. Общая врачебная практика
(ОП) и семейная медицина (СМ) в России еще не соответствует тем характеристикам, которые присущи развитым системам, особенно в направлении профилактической и социально-психологической направленности на пациента. И именно это ограничивает возможности ПМСП влиять на показатели здоровья прикрепленного населения.
Для подтверждения или опровержения выдвинутого тезиса необходимо исследовать, в какой мере ОП/СМ, что внедряется в России, соответствует принципам ВОЗ.
Базовые принципы ОП/СМ положены в основу компетентностного подхода для определения профессиональных компетенций семейного врача. Подход заключается в нахождении оптимального соотношения между базовыми принципами дисциплины ОП/СМ и задачами, которые семейные врачи должны выполнять. Эти задачи в значительной степени определяются системой здравоохранения, в которой врачи общей практики работают в изменяющихся потребностях и запросах пациентов определенного общества. Рассмотрение всех указанных аспектов должен привести к формулировке основных профессиональных компетенций, которые, в свою очередь, будут определять содержание обучения и проведения научных исследований в ОП/СМ [1].
Исследование, проведенное среди отечественных врачей ОП/СМ (отзывы респондентов), показало, что подавляющее большинство из них не знакомо с базовыми характеристиками ОП/СМ, не знает содержания международных документов по этой теме и не знает основ организации ПМСП на основе ОП/СМ. В условиях реформирования отрасли охраны здоровья (ОЗ) в России это является критическим моментом и представляет риск успешного внедрения изменений [2-3].
Анализ российской системы ОП/СМ по базовым характеристикам в более
широких территориальных масштабах позволит не только выявить причины недостаточной эффективности реформирования ПМСП, но и, прежде всего, поможет в разработке дальнейших адекватных политических и административных решений, имеющих целью развитие ОП/СМ в России.
С помощью экспертной оценки была проанализирована отечественная ОП/СМ и определено, насколько та или иная характеристика отражает реальную деятельность отечественной семейной медицины в настоящее время.
Так, в частности, полученные данные свидетельствует о недостаточной профессиональной информированности отечественных специалистов по содержанию деятельности ОП/СМ в мире. С повышением указанной осведомленности происходит более критическое оценивание реалий российской ОП/СМ.
Не менее важной проблемой является отсутствие единых подходов в значении точки первого медицинского контакта среди специалистов. Существует несколько аспектов рассмотрения этой проблемы. Во-первых, в национальной системе ОЗ существует практика непосредственного обращения пациентов к специалисту любого уровня медицинской помощи, особенно в городах. Эта практика исторически, и в большей степени базируется на межличностных связях пациентов и врачей. Во-вторых, существует нормативно задекларированная максимальная доступность пациентов в учреждениях ОЗ, но, несмотря на это, реальные условия получения медицинской помощи требуют от пациентов преодоления определенных препятствий (например, институт регистрации по месту жительства, наличие медицинского полиса и т.д.). В-третьих, традиционно существует разделение пациентов ПМСП по возрастному, половому и даже профессиональному признаку. В четвертых, в национальной системе ОЗ, в противовес другим странам бюджетной модели финансирования ОЗ, не обеспечена "пропускная" (gatekeeper) функция ОП/СМ. Более того, законода-
тельством пациенту гарантируется свободный выбор врача. Рассмотрение всех этих аспектов приводит к значительным различиям в оценке ОП/СМ с точки зрения первого медицинского контакта пациента с системой ОЗ.
Растет значение роли ОП/СМ в управлении ресурсами. В условиях постоянного повышения важности медицинской помощи семейного врача (СВ), пациент находится в уникальном положении, по сути определяя приоритеты медицинского обслуживания и распределения ресурсов. Для надлежащей реализации этой характеристики сами семейные врачи должны осознавать свою роль в обеспечении экономической эффективности медицинской помощи и не только своей, но и своих коллег.
Однако, несмотря на законодательное декларирование, что ПМСП является основным видом медицинской помощи уровень СМ в медицинской иерархии показывает незначительную реальную роль ОП/СМ в российской системе ОЗ. В этой связи требует исследования координирующей функции ОП/СМ в европейских системах ОЗ и ее возможностей в обеспечении эффективного использования ресурсов системы, а также знакомство с организационными решениями, которые стимулируют СМ брать на себя функции защитника интересов пациента в случае необходимости.
Вместе с тем проблема неэффективного использования ресурсов не ограничивается общественными средствами системы ОЗ, а имеет более широкое социальное влияние. Отсутствие координирующей функции у отечественных врачей ОП/СМ и отсутствие механизма, побуждающих врачей защищать интересы пациентов, приводит также и к неэффективному использованию личных ресурсов больных людей и их семей.
Кроме того, может возникать конфликт между желаниями и потребностями конкретного пациента и потреб-
ностями общества в целом. Семейный врач должен знать о возможности такой ситуации, чтобы быть в состоянии обеспечивать необходимый баланс и информировать об этом пациента.
Оптимизация маршрутов пациентов в условиях отечественной ОЗ имеет значительный потенциал для повышения экономической эффективности системы. Экономический эффект может заключаться не только в оптимальном использовании нужных диагностических и лечебных технологий [4-6], но и в ограничении лишних обследований и ненужных медицинских вмешательств [7-8]. Последние, кроме увеличения прямых затрат на ОЗ (как общественных так и личных), могут приводить (как любые медицинские вмешательства) еще и к ошибкам и осложнениям, которые дополнительно увеличивают расходы.
Особая роль координации медицинской помощи на уровне ПМСП имеет место при учете общемировых тенденций в изменении структуры заболеваемости населения и рост бремени хронических неинфекционных болезней [9-10]. Именно в этой плоскости отсутствие должной координации обязательно будет приводить к непропорциональному росту расходов на ОЗ.
Семейная медицина имеет дело с людьми и их проблемами в контексте их жизненных обстоятельств, а не с безличными патологиями или "клиническими случаями". Отправной точкой процесса является пациент. Подход "лечить больного, а не болезнь" достаточно знаком российским врачам, однако, чрезмерная специализация в медицине и фрагментация медицинских услуг приводят к его нивелированию на практике.
Учет врачом взглядов пациента на болезнь и лечение и соответствующая коррекция процесса консультации может обеспечить приверженность пациента к лечению, что является наиболее критическим моментом при ведении хронических заболеваний [11-12]. В последние годы в мире все большее значение приобретает концепция автономии (самостоятельно-
сти) пациента и увеличение роли СМ в развитии способностей пациентов справляться со своими болезнями из-за изменений поведения. Расширение возможностей пациентов является актуальной задачей ОП/СМ, решаемые путем непрерывного образовательного процесса для повышения самосознания пациентов, чтобы они могли эффективно брать на себя ответственность за собственные решения, связанные со здоровьем.
Следовательно, самолечение и самопомощь пациентов являются очень важными элементами общих систем ОЗ. В большинстве развитых стран является осознание того влияния, которое оказывают эти элементы на состояние здоровья населения. Политика ОЗ начинает оказывать существенное влияние и пытается включить обучение пациентов самопомощи в текущую деятельность систем ОЗ. Такие элементы ОП/СМ как долговременная помощь, междисциплинарный подход, тесные отношения между СМ и пациентом на основе доверия и уникального процесса консультирования, человеко-
ориентированный подход являются отправными точками для непрерывного образовательного процесса, направленного на расширение собственных возможностей пациентов. Чемезов!!!!!!
Подход, направленный на расширение собственных возможностей пациентов, требует, чтобы состояние пациента, его собственные цели, ожидания и потребности находились в центре внимания врача при определении терапевтических задач и лечебных методов [13-14]. Это имеет все большее значение параллельно с ростом информированности пациентов благодаря широкому спектру доступных для них информационных источников, в том числе и благодаря Интернету.
Вместе с тем, в отечественной медицине самолечения пациентов воспринимается врачами в негативном смысле. Однако, на наш взгляд, благодаря информированию врачей можно изме-
нить их отношение к этой проблеме.
В этой связи дополнительную актуальность приобретают "долгосрочные отношениях врача и пациента" в ПМСП, что является довольно характерным в первичном звене. Так, в частности, эффективность процесса консультирования зависит, в первую очередь, от коммуникативных навыков врача. Создавая особую среду доверия и заинтересованности проблемами пациента, врач может формировать долговременные коммуникативные отношения, которые, сами по себе, могут быть терапевтическими.
Уникальность консультации в ОП/СМ заключается также в том, что ее составляющей является профилактическая и просветительская работа врача с пациентом. Выяснить наличие и оценить факторы риска развития заболеваний при обращении пациента с другой проблемой в амбулаторию - это также функции, которые обычно выполняют СМ. Низкие оценки этой базовой характеристики также одновременно указывают и на то, что первичная профилактика заболеваний пока не является составной консультации в первичном звене.
Отдельным аспектом процесса консультации в ПМСП является существующая в обществе культура взаимоотношений "врач-пациент". Как отмечают современные практики, для внедрения недирективного консультирования нужны дополнительные условия. Большее количество пациентов, осознают свою ответственность за свое здоровье. Формирование соответствующего общественного мнения не является задачей системы ОЗ, но и многих других секторов общества.
Семейные врачи оказывают помощь на протяжении значительной части жизни своих пациентов (продолжительность) в процессе многих отдельных эпизодов заболеваний (непрерывность). В сельской местности, где врачи ОП/СМ живут длительное время вместе со своими пациентами в одной территориальной общине, показатель продолжительности и непрерывности будет априори выше, чем в го-
роде, где имеет свое влияние мобильность, как населения, так и врачей.
Также недостатком российской ОП/СМ является отсутствие компьютеризации учреждений ПМСП. Наличие электронных медицинских записей (амбулаторной карты пациента) могло бы решить многие вопросы непрерывности и преемственности медицинской помощи, обеспечивая информационную составляющую этого процесса. Такая информационная безопасность позволила бы поднять на новый уровень и вопросы координации и взаимодействия между специалистами ПМСП и других звеньев ОЗ, предоставляя возможность передачи, в случае необходимости, необходимой информации о пациенте.
Как показывает практика, проблемы со здоровьем прикрепленного населения, с которыми работают семейные врачи, значительно отличаются от тех, что встречаются на вторичном уровне медицинской помощи. Распространенность болезней и заболеваемость населения на уровне ПМСП иное, чем на вторичном уровне. Знание врачом ОП/СМ клинической эпидемиологии и личностных характеристик конкретного пациента позволяют ему принимать правильные решения в условиях ограниченности ресурсов и диагностических технологий [15-16]. Однако эпидемиологических данных для отечественной ПМСП крайне недостаточно, поскольку проводится очень мало соответствующих исследований. Поэтому использование специфического вероятностного процесса принятия решений ограничен в российских условиях [1718].
Семейная медицина не может ограничиваться лечением отдельной болезни и во многих случаях врач решает несколько проблем пациента одновременно, число которых увеличивается с возрастом. Одновременное решение ряда проблем требует иерархичного подхода с учетом приоритетов как пациента, так и врача. Однако на практи-
ке, директивный стиль консультирования отечественных врачей первичного звена не предусматривает места для приоритетов пациента. Позиция пациента не учитывается, его мнение игнорируется. Именно этим можно объяснить высокий процент несоблюдения пациентами назначений врача.
Врач ОП/СМ сталкивается с необходимостью принимать важные клинические решения в условиях недостаточной информации и неясного прогностического значения данных, полученных при клиническом и лабораторно-
инструментальном обследовании [19-20]. Даже если врач хорошо знает симптомы конкретного заболевания, эти симптомы не всегда проявляются на его ранних стадиях у определенного больного, или выявляются слишком неспецифическими и присущими широкому кругу заболеваний. Поэтому важнейшее значение при принятии клинических решений в семейной медицине играет понятие контролируемого риска.
Контролируемый риск предполагает "использование времени как инструмента" для ведения пациентов с заболеваниями на ранних стадиях [21-22]. Если наиболее тяжелую патологию удалось исключить, принятие клинического решения до получения дополнительной информации можно отложить. Поэтому в пределах отдельной консультации врач ОП/СМ только в редких случаях устанавливает окончательный клинический диагноз. Наиболее адекватным подходом в таких случаях является применение син-дромального подхода и, как следствие, использование соответствующей Международной классификации Болезней для ПМСП (1СРС-2). Вместе с тем, опросы врачей-практиков свидетельствуют о незнании существования специальной Международной Классификации Болезней для ПМСП, что еще раз указывает на недостатки работы по распространению мирового опыта в организации ПМСП среди отечественных организаторов ОЗ.
Таким образом, диагностические и лечебные технологии, используемые в
ОП/СМ, должны быть адекватными, эффективными и основанными, когда это возможно, на достоверных доказательствах. Ненужные вмешательства могут причинить вред пациенту и тратят ценные ресурсы здравоохранения.
Как уже отмечалось, в России еще не сформирована собственная (для ПМСП) база результатов научных исследований, которые стали основой для разработки клинических рекомендаций, основанных на доказательствах. Поэтому дефицит этих знаний возможно компенсировать за счет самообразования врачей, а именно изучение иностранных публикаций, где ОП/СМ имеет достаточное развитие. Однако, современные данные показывают, что более 95% отечественных врачей ОП/СМ не владеют английским языком, что делает невозможным адаптацию опыта зарубежных коллег к российским реалиям.
Вопросы использования инструментов доказательной медицины в практической действительности врача ОП/СМ показывают, что большинство врачей ссылаясь на источники информации, которые они используют при принятии медицинских решений, не может дать критическую оценку этим источникам с позиций доказательной медицины. Это указывает на устойчивую в отечественной системе ОЗ практики применения диагностических и лечебных технологий безотносительно к наличию надлежащих доказательств их эффективности.
Вместе с тем, ориентация ОП/СМ на общество указывает, что СМ должна рассматривать индивидуальные проблемы пациентов с учетом: а) медико-санитарных потребностей общества; б) деятельности других специалистов и организаций. Может возникать конфликт между желаниями и потребностями конкретного пациента и потребностями общества в целом. Семейный врач должен знать о такой вероятности, чтобы быть в состоянии обеспечивать необходимый баланс и информировать
об этом пациента. Кроме того, увеличение мобильности населения может привести к изменениям в распределении здоровья и болезней. Это создает новые вызовы и изменения в структуре заболеваний пациентов врача общей практики. Семейный врач нуждается в более широком смысле культурных, этнических и религиозных ценностей и их воздействия на болезнь и здоровье, а также их последствия для лечения.
Подводя итог нашему исследованию, отметим, что возможности ПМСП в обеспечении общественного здоровья активно изучаются во многих исследованиях. Особая роль врачей ОП/СМ заключается в агрегации персональных данных здоровья конкретных пациентов на уровне территориальной общины. Это позволяет врачу выявлять не только общие факторы риска развития хронических заболеваний, связанных с образом жизни, но и причины (культурные, положены в основу соответствующих профилактических программ), могут иметь значительный вклад в воздействии на улучшение показателей общественного здоровья.
Следовательно, значительную роль в деятельности СМ должны играть меры по решению проблем здоровья, учитывая их физические, психологические, социальные, культурные и экзистенциальные аспекты характеристики пациентов. В основу ОП/СМ должна быть положена теоретическая модель, где болезнь является результатом действия органических, человеческих и экологических факторов. Эта концепция, в которой здоровье представлено сложной конструкцией, подобной био-психо-социальной «холистической» модели Engel.
Список литературы
1. Чемезов С.А., Царькова С.А., Максимова Ж.В., Пухтинская П.С., Петрова Л.Е. Первые итоги реализации пилотного проекта по внедрению системы непрерывного медицинского образования на основе технологий e-learning // Уральский медицинский журнал. 2015. № 4 (127). С. 8-11.
2. Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В., Попов Е.А. Участие антигенов гистосовместимости в адаптационных процессах у больных хроническими дельта-вирусными заболеваниями печени - жителей астраханской области // В сборнике: Медико-экологические аспекты адаптации Труды Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань, 1996. С. 105-112.
3. Мазур Л.И., Жирнов В.А. Питание здорового ребенка первого года жизни. -Самара, 2006. - 17 с.
4. Иванов А.Ю., Иванова Н.Е., Калюжная И.Н., Малова А.М., Панунцев В.С., Пастика Ю.В., Гоголева Е.А. Способ оценки степени повреждения стенок церебральных сосудов у больных с внутричерепными кровоизлияниями // Патент на изобретение RUS 2239835 20.05.2002
5. Красенков Ю.В., Татьянченко В.К., Давыденко А.В. Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмоне кисти // Патент на изобретение RUS 2578096 06.04.2015
6. Шкарубо А.Н. Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации // Патент на изобретение RUS 2228718 13.02.2003
7. Зумбулидзе Н.Г., Астахов С.Ю. Новый способ хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмохирургия. 2003. № 3. С. 11.
8. Кузнецова К.Ю., Асланова М.М., Шихбабаева Ф.М. Система цифровой микроскопии - информационный источник мониторинга за биогельминтозами на территории Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания. 2016. № 5 (278). С. 51-53.
9. Гайдуков С.Н., Атласов В.О., Максимова Т.А., Либова Т.А. Возможности нехирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных женщин // В книге: Тезисы юбилейной конференции Материалы Юбилейной конференции к 100-летию Клинической больницы Санкт-Петербургской педиатрической медицинской Академии и 80-летию Санкт-Петербургской педиатрической медицинской Академии. 2005. С. 103.
10. Щербак В.А. Процессы перекисного окисления липидов в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените у детей // Российский педиатрический журнал. 2006. № 1. С. 18-20.
11. Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Сердюков С.В., Стожарова С.И., Осипов А.В., Мурадян П.А., Шугалей Д.В., Горбакова Л.Ш. Неразвивающаяся беременность I триместра. Современные аспекты клинико-морфологического подхода к диагностике и лечению. - Санкт- Петербург, 2009. - 42 с.
12. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. Хронический калькулезный панкреатит: обзор подходов к хирургическому лечению // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19. № 2. С. 91-98.
13. Левитан Б.Н., Умерова А.Р., Дедов А.В., Левитан Г.Б. Антитела к микробным липополисахаридам кишечной экосистемы при хронических гепатитах и циррозах печени // Профилактическая и клиническая медицина. 2008. № 3. С. 135-138.
14. Шкарубо А.Н., Лубнин А.Ю., Шабалов В.А. Устройство для установки медицинских инструментов в эпидуральное или субдуральное пространство спинного мозга // патент на изобретение RUS 2160058 18.11.1999
15. Жнакина Ж.В., Мания Т.Р., Кузнецова К.Ю.К. Изменения диагностического уровня антител к возбудителям паразитарных болезней в условиях длительного хранения при низких температурах // В книге: Молодой ученый: вызовы и перспективы сборник статей по материалам Х международной научно-практической конференции . Ответственный редактор: Красовская Н.Р.. 2016. С. 245-250.
16. Иванов А.Ю., Иванова Н.Е., Калюжная И.Н., Малова А.М., Панунцев В.С., Пастика Ю.В., Гоголева Е.А. Способ оценки степени повреждения стенок церебральных сосудов у больных с внутричерепными кровоизлияниями // Патент на изобретение RUS 2239835 20.05.2002
17. Сапожников В.Г. Методы диагностики гастродуоденальной патологии у детей. -Тула, 2003. - 191 с.
18. Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н. Георгий Ермолаевич Рейн -академик, зодчий, государственный деятель // Журнал акушерства и женских болезней. 1998. Т. XLVII. С. 107.
19. Амунц В.В., Антюхов А.Д., Боголепова И.Н., Свешников А.В. Особенности величины нейронов переднего дорсального и ретикулярного ядер таламуса мозга женщин // Морфология. 2010. Т. 138. № 5. С. 7-10.
20. Глухов А.А., Жданов А.И., Андреев А.А. Объективизация тяжести состояния больных с распространенным перитонитом на основании формул клинико-биохимических показателей // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. IV. № 4. С. 657-665.
21. Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В. Возможность выполнения органосберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки в экстренной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 161. № 5. С. 86.
22. Куклина Н.А., Сапожников В.Г., Щеплягина Л.А. Клиническое значение изучения факторов риска при хеликобактерпозитивиой форме хронического гастродуоденита у детей // Российский педиатрический журнал. 1998. № 6. С. 25-29.
Информация об авторе: Information about author:
Раджабов Рамазан Магомедович, Radzhabov Ramazan Magomedovich,
Стажер-исследователь, Северо-Кавказский Trainee researcher, North-Caucasian Federal
федеральный университет, г. Ставрополь, Россия University, Stavropol, Russia
