CC BY
27
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
0 медицинский
совет №4 2013
О.В. СВЕТЛОВА, к.м.н., ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, Москва
САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ
КАК ЗАЛОГ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Основной целью терапии сахарного диабета является достижение нормальных и околонормальных показателей уровня сахара крови, а также современная диагностика, профилактика и лечение поздних осложнений заболевания, приводящих к снижению работоспособности, ухудшению качества жизни пациентов, ранней инвалидности и повышенной смертности.
Ключевые слова: сахарный диабет, самоконтроль гликемии, глюкометр Контур ТС
От концентрации глюкозы в крови зависит множество процессов, в т. ч. и развитие поздних осложнений СД с поражением мелких и крупных сосудов и нервных волокон, что может привести к инфаркту, инсульту, потере зрения, ампутации нижних конечностей. Очень высокий сахар в крови, а также очень низкий сахар в крови представляют серьезную опасность для жизни больных, т. к. чреваты развитием острых состояний - гипергликемических и гипогликеми-ческих ком [1].
Многочисленными международными клиническими исследованиями было убедительно продемонстрировано, что улучшение гликемического контроля обусловливает значительное снижение риска поздних микро- и макрососудистых осложнений СД [1]. В крупнейшем исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) по контролю СД 1-го типа и его осложнений в группе интенсивного лечения было продемонстрировано снижение риска поздних диабетических осложнений: ретинопатии -на 76%, нефропатии - на 50%, нейропатии - на 60%. Другое масштабное исследование, посвященное изучению влияния гликемического контроля на развитие осложнений у пациентов с СД 2-го типа UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), продемонстрировало, что снижение уровня гликирован-ного гемоглобина (HbAlc) на 1% уменьшает риск развития поражений органа зрения, почек или нервной системы на 35% и на 25% - всех осложнений вместе взятых [2]. Кроме того, снижение HbA1c на 1%
сокращает на 25% смертность вследствие СД, на 7% -общую смертность, на 18% - фатального и нефатального острого инфаркта миокарда [2].
■ Результаты самоконтроля позволяют лечащему врачу оптимально использовать их для предотвращения гипогликемии, подбора и коррекции терапии, достижения индивидуальных целевых показателей, регулирования режима питания, уровня физической активности
Однако в стремлениях добиться стойкой нор-могликемии не стоит забывать о таком грозном осложнении, как гипогликемия. Действительно, снижение среднего уровня сахара в крови и приближение его к нормальным значениям увеличивает вероятность развития гипогликемических состояний (уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л) [3]. Опасность гипогликемических состояний несомненна. Помимо неприятных субъективных ощущений, вызванных активацией вегетативной нервной системы (легкие гипогликемические состояния), могут развиться реакции, характерные для тяжелой гипогликемии (активация центральной нервной системы), вплоть до судорог, спутанности сознания и комы. Особого внимания заслуживают гипогликемические состояния, не сопровождающиеся характерной клинической симптоматикой, т. е. бессимптомные, которые наблюдаются у пациентов с нарушением способности распознавать приближающуюся гипогликемию (нарушение авто-
0 медицинский Совет и 2013
номного ответа на гипогликемию) [4]. Очевидно, что регулярный самоконтроль гликемии является самым надежным методом профилактики гипогли-кемических состояний.
Система самоконтроля включает знание больными особенностей заболевания, режима питания, постоянное наблюдение за показателями гликемии, массой тела и при необходимости умение провести коррекцию диеты и сахароснижающей терапии. Самостоятельное мониторирование глюкозы в крови является наиболее эффективным для пациентов, заинтересованных в улучшении контроля за своим заболеванием [1, 5]. Результаты самоконтроля, проводимого в домашних условиях, позволяют лечащему врачу оптимально использовать их для предотвращения гипогликемии, подбора и коррекции терапии, достижения индивидуальных целевых показателей, регулирования режима питания, уровня физической активности.
До сих пор зачастую многие пациенты заблуждаются, считая, что достаточно измерять уровень глюкозы в поликлинике 1 раз в месяц. Также хаотично и беспорядочно проводимый самоконтроль не дает возможности для врача и пациента достоверно оценить состояние углеводного обмена, эффективность используемых сахароснижающих средств и принять адекватное решение по оптимальной коррекции проводимого лечения [6]. Подобные действия не позволяют составить истинное представление о контроле СД и могут привести к серьезным последствиям [5]. В данных ситуациях затраты на тест-полоски не оправдывают себя, поскольку цель терапии не достигается.
По рекомендациям Американской диабетической ассоциации (АДА) самоконтроль целесообразно проводить три или более раз в сутки для пациентов, получающих инсулинотерапию, и 1-2 раза в сутки пациентам, получающим таблетированные сахароснижающие препараты [1]. Необходимость регулярного контроля глюкозы продиктована еще и тем, что ее концентрация вариабельна в течение суток.
Каждому пациенту с СД целесообразно устанавливать индивидуальный целевой уровень сахара в крови, который был бы как можно ближе к нормаль-
Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по уровню HbA1c при СД 1-го и 2-го типа [8]
Возраст
Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ <5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5% <7,0% <7,5%
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0% <7,5% <8,0%
ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.
ному, но в то же время не приводил ни к тяжелой гипогликемии, ни к частым эпизодам легкой гипогликемии. На сегодняшний день в нашей стране используется именно индивидуальный подход, который зависит от возраста больного, наличия осложнений СД, тяжелых сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни, возможного нарушения распознавания гипогликемии, т. е. риска тяжелой гипогликемии [7]. На выбор индивидуального целевого уровня глюкозы в крови (или уровня НЬА1с) также могут оказывать влияние такие факторы, как мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента (табл. 1) [7, 8].
Достижение терапевтических целей подразумевает нормализацию уровня сахара крови натощак и через 1,5-2 ч после приема пищи (постпрандиаль-ная гликемия) и НЬА1с - основного критерия долгосрочной компенсации СД. По многочисленным наблюдениям, уровень НЬА1с начинает уменьшаться, как только сам пациент увеличивает частоту контроля глюкозы независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии [1, 7]. По мнению российских экспертов-диабетологов, сахар в крови натощак (препрандиальный) не должен превышать 6,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды (постпрандиаль-ный) - 8,0 ммоль/л (табл. 2) (2, 8).
Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
Контроль уровня сахара в крови при помощи глюкометра является простым, быстрым и точным
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
0 медицинский
совет №4 2013
Таблица 2. Соответствие целевых значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы целевым уровням НЬА1с при СД 1-го и 2-го типа [8]
НЬА1с, % Глюкоза плазмы натощак, перед едой, моль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, моль/л
<6,5 <6,5 <8,0
<7,0 <7,0 <9,0
<7,5 <7,5 <10,0
<8,0 <8,0 <11,0
методом, позволяющим пациенту быть активным участником лечебного процесса.
Все больные СД 1-го типа и больные СД 2-го типа, склонные к частым гипогликемическим состояниям, должны знать, что самостоятельный ежедневный контроль глюкозы в крови с помощью глюкометра является основой эффективности проводимой терапии и профилактики гипогликемий [3, 4]. Помимо планового самоконтроля 3-4 раза в сутки, пациентам с нарушенной способностью распознавать гипогликемии, получающим инсулино-терапию, зачастую требуются дополнительные измерения. Их рекомендуется проводить при переводе на другой препарат инсулина, при любом ухудшении самочувствия, даже при минимальных симптомах гипогликемии, при пропуске приема пищи, при физической нагрузке, при вождении автомобиля, после приема алкоголя [3].
Все результаты самоконтроля (ежедневные показатели гликемии, дозы и типы вводимых инсу-линов или таблеток, их коррекция, количество съеденных хлебных единиц на завтрак, обед и ужин, а также перекусы, показатели общего самочувствия, физической активности) должны заноситься в специальный дневник — дневник самоконтроля, который является основой самостоятельного лечения и предметом обсуждений с врачом [7].
Очевидно, что для контроля нужны надежные и доступные приборы.
Целесообразно использование глюкометров, у которых погрешность измерения не превышает 5-15%. Согласно рекомендациям АДА, при значениях гликемии более 4,1 ммоль/л допускается расхождение с лабораторными показателями в пределах
15%, при гликемии ниже 4,1 ммоль/л - в пределах 0,8 ммоль/л [3, 5].
Глюкометры, особенно для больных СД с высоким риском гипогликемических состояний, должны соответствовать современным требованиям: обладать высокой точностью измерения при низких уровнях глюкозы в крови (менее 4,2 ммоль/л); характеризоваться капиллярным принципом набора крови тест-полоской, что особенно важно во время приступа гипогликемии, сопровождающегося дрожанием рук; требовать маленького объема капли крови; отличаться высокой скоростью измерений и простотой в обращении; иметь яркий дисплей с крупными цифрами и буквами, удобное меню [3].
Очень важной характеристикой является точность полученных показаний. Именно точность измерений является ключевым моментом в успешности лечения [3].
При пользовании глюкометром следует учитывать ряд возможных ошибок, которые могут влиять на точность измерений: приборные, обусловленные дефектами самого глюкометра или тест-полосок; пользовательские ошибки, обусловленные неправильной эксплуатацией исправного глюкометра и доброкачественных тест-полосок; интерпретационные ошибки, происходящие из-за неправильной оценки показаний глюкометра; медицинские ошибки, связанные с различными изменениями в состоянии пациента, которые влияют на результат измерений [9].
Часто ошибки со стороны пользователя могут возникать по причине неправильной кодировки глюкометра под партию тест-полосок, его калибровки по плазме или цельной крови, неверной методики получения капли крови из пальца, использования просроченных тест-полосок [10].
Глюкометр, калиброванный «по цельной крови», показывает результат, эквивалентный результату измерения глюкозы в капиллярной крови с помощью лабораторного анализатора. Глюкометр, калиброванный «по плазме», показывает результат, эквивалентный результату измерения глюкозы в плазме венозной крови с помощью лабораторного анализатора. При измерении глюкозы натощак результат
0 медицинский Совет и 2013
глюкометра, калиброванного «по плазме», будет всегда на 10-15% (в среднем на 12%) больше, чем результат одновременного измерения, проведенного глюкометром, калиброванным «по цельной крови». Эталонным методом измерения концентрации глюкозы считается измерение в плазме. Отсюда следует, что для больных с СД и другими нарушениями обмена глюкозы предпочтительны глюкометры, калиброванные по плазме [10].
В глюкометрах для самоконтроля глюкозы крови используются реактивы, содержащиеся в тест-полосках. Реактивы каждой партии обладают специфичной реактивностью, причем каждая партия имеет свое характерное отклонение от истинной реактивности, информация о которой содержится в специальном коде. Процесс, в ходе которого глюкометру передается код конкретной партии тест-полосок, называется «кодирование».
■ По рекомендациям Американской диабетической ассоциации самоконтроль целесообразно проводить три или более раз в сутки для пациентов, получающих инсулинотерапию, и 1-2 раза в сутки пациентам, получающим таблетированные сахароснижающие препараты
Для получения точных результатов измерения кодирование необходимо проводить каждый раз перед началом использования новой партии тест-полосок, что предполагает введение номера кода, который указан на упаковке, или вставку чипа, содержащего код, в глюкометр [10, 11].
Многие пациенты кодируют свои домашние глюкометры неверно. Неправильно закодированный глюкометр может привести к существенным ошибкам в измерении уровня глюкозы в крови - до 43% [12] и к неправильному дозированию инсулина от 1 до 3 ед. [13]. Во избежание возможных ошибок кодирования, а также для удобства пациентов желательно использовать глюкометры с технологией «без кодирования» для обеспечения правильности измерения.
Система контроля уровня глюкозы в крови Contour TS компании Bayer, в отличие от большинства приборов, разработана таким образом, чтобы упростить процесс измерения глюкозы, и не требует ввода цифрового кода или установки кодированного чипа. Система Contour TS автоматически программируется с помощью тест-полосок, что делает ее эксплуатацию проще и надежнее. Для проведения измерения глюкометром Contour TS требуется всего 0,6 мкл крови (с детекцией недозаполнения), что позволяет получить результат уже через 8 с при рабочем диапазоне температур от 5 до 45 °С. Работа прибора основана на значениях плазмы/сыворотки крови с большим диапазоном значений глюкозы (0,6-33,3 ммоль/л) [14, 15].
Также следует учитывать, что на точность измерения также влияют такие факторы, как гематокрит, насыщение крови кислородом, уровень триглицеридов, мочевой кислоты и др.
Гематокрит снижается при уменьшении количества эритроцитов (при сильных кровопотерях, различных анемиях), повышается при увеличении количества эритроцитов (у больных с сердечнососудистыми и легочными заболеваниями, а также при уменьшении объема плазмы) [9, 16]. Сдвиги гематокрита могут наблюдаться и при других заболеваниях и состояниях, например при тяжелых инфекциях, болезнях почек. Во всех этих случаях глюкометр может выдавать результаты, отклоняющиеся от эталонного лабораторного метода на 5-20% [9].
Система Contour TS1 обеспечивает автокоррекцию показателей с учетом гематокрита в широком диапазоне (от 0 до 70%) [14, 15].
Повышенное или пониженное содержание в крови кислорода (О2) может оказывать влияние на точность измерений. Повышение содержания О2 наблюдается редко, в основном у пациентов, которые дышат газовыми смесями. Снижение содержания О2 встречается гораздо чаще. Оно наблюдается при хронических обструктивных болезнях легких, а также при быстром подъеме на большие высоты без кислородного аппарата [9, 17, 18].
1 Имеются противопоказания. Перед применением ознакомьтесь с руководством пользователя.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
0 медицинский
совет №4 2013
При высоких уровнях триглицеридов при измерении глюкозы в крови можно получить заниженный результат. Однако современные глюкометры безошибочно измеряют глюкозу при уровне триглицеридов до 30 ммоль/л. Более высокие уровни триглицеридов в практике встречаются крайне редко [9].
Высокий уровень мочевой кислоты может приводить к завышенным результатам глюкозы в крови.
К преимуществам глюкометра Contour TS можно отнести подавление интерференции таких агентов, как кислород, мочевая кислота, витамин С, парацетамол, что практически не отражается на точности получаемых результатов. Подавление интерференции с мальтозой и галактозой повышает надежность Contour TS у пациентов, находящихся на гемодиализе.
Contour TS, сочетая в себе удобство применения и современные возможности, будучи простым и доступным для пациентов, заинтересованных в эффективном контроле своего заболевания, позволяет проводить адекватный систематический контроль уровня глюкозы в крови с экономией времени для врача и пациента.
Регулярный самоконтроль содержания глюкозы в крови у больных СД является неотъемлемой составляющей эффективного и адекватного контроля СД, позволяя пациентам предупреждать развитие острых и поздних осложнений и сохранять высокое качество жизни [19, 20].
■ Contour TS, сочетая в себе удобство применения и современные возможности, позволяет проводить адекватный систематический контроль уровня глюкозы в крови с экономией времени для врача и пациента
Использование удобных и высокотехнологичных приборов для контроля уровня сахара в крови, отвечающих современным требованиям, является гарантом успешного управления СД с защитой от резких перепадов уровня глюкозы в течение дня, что, в свою очередь, способствует приверженности пациентов к самоконтролю. rul
ЛИТЕРАТУРА
1. Черникова Н.А. Диабет для начинающих // Диабет. Образ жизни. 2012. №4 (июль - август). С. 57-59.
2. Валитов Б.И. Можно ли избежать поздних осложнений сахарного диабета? // Диабет. Образ жизни. 2011. №4 (июль - август). С. 63-64.
3. Тимофеев А.В. Глюкометр против гипогликемии. III. Гипогликемия у больных сахарным диабетом // Диабет. Образ жизни. 2012. №3 (май - июнь). С. 58-61.
4. Светлова О.В., Гурьева И.В., Пузин С.Н., Василенко О.Ю., Орлова Е.В. Взаимосвязь между автономной невропатией и бессимптомными гипогликемиями у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. М., 2008. №4. С. 76-79.
5. Бирюкова Е.В. В поле зрения - комплексный подход к лечению диабета // Диабет. Образ жизни. 2012. №4 (июль - август). С. 49-50.
6. Демидова И.Ю. Роль структурированного самоконтроля в достижении целей терапии сахарного диабета 2 типа // Диабет. Образ жизни. 2012. №4 (июль - август). С. 12.
7. Черникова Н.А. Скажите, доктор... // Диабет. Образ жизни. 2012. №3 (май - июнь). С. 7.
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. М.: Минздравсоцразвития РФ. 2013. Вып. 6.
9. Тимофеев А.В. Причины ошибок при работе с глюкометром. V. Медицинские ошибки // Диабет. Образ жизни. 2011. №4 (июль - август). С. 3-6.
10. Тимофеев А.В. Прибор первой необходимости. Причины ошибок при работе с глюкометром. III. Интерпретационные ошибки, связанные с разными способами калибровки глюкометров // Диабет. Образ жизни. 2011. №1. С. 3-6.
11. Choudhary P.E. The clinical problem of hypoglycemia unawareness - epidemiology, mechanisms and management. // Kings College Hospital and NHS Foundation Trust, 2010.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
