CC BY
18
Е.А. ЕРМАКОВА, кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Сахарный диабет 2-го типа (СД) — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое приводит к развитию микроангиопатии и макроангиопатии. Специфические сосудистые осложнения увеличивают в 4—5 раз сердечно-сосудистую летальность больных с СД 2-го типа по сравнению с общей популяцией. Крупные рандомизированные исследования доказали важность гликемического контроля в снижении риска прогрессирования диабетических сосудистых осложнений.
Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения диабета, самоконтроль гликемии, глюкометр
ВЛИЯНИЕ САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ СД
Европейское проспективное исследование EPIC-Norfolk выявило прямую связь между гипергликемией и риском сердечно-сосудистых заболеваний (повышение гликированного гемоглобина (HbAlc) на 1% увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,31 раз, P < 0,001), схожие данные были получены в исследовании ARIC, как и исследование UKPDS [1], в котором снижение гликированного гемоглобина на 1% ассоциировалось со снижением риска инфаркта миокарда на 14%, инсульта на 12%. В исследовании ADVANCE при превышении уровня гликированного гемоглобина выше 6,5% для микрососудистых осложнений и 7% для макрососудистых осложнений на 1% ассоциировалось с 40%-ным увеличением риска микрососудистых осложнений и на 38% макрососудистых (P < 0,0001) [8].
Исследование HbAlc может служить только критерием адекватности проводимой сахароснижающей терапии. Обоснованные решения об изменении дозировок конкретных препаратов и/или корректировке собственно схемы проводимой терапии могут быть приняты только на основании изменений гликемии в течение нескольких дней, т. е. на основании дневника самоконтроля.
Самоконтроль гликемии - основной инструмент в управлении сахарным диабетом. Его эффективность зависит от нескольких факторов: частоты и точности измерений, информации о сопутствующих событиях, которые могут повлиять на гликемию. Поэтому крайне важно, чтобы пациент был обучен методам контроля над своим заболеванием еще в его дебюте.
ОТ САМОКОНТРОЛЯ К ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ
Основной вопрос, который встает перед пациентом: с какой частотой необходимо измерять гликемию? Для пациентов с СД 1-го типа и для пациентов с СД 2-го типа на интенсифицированном режиме инсулинотерапии необходимый минимум составляет измерение глюкозы крови перед каждым приемом пищи, это позволяет рассчитать дозу пранди-
ального инсулина (в случае удовлетворительной компенсации гликемического обмена).
В вопросе частоты измерения гликемии у пациентов на пероральной сахароснижающей терапии и/или получающих базальный инсулин однозначного ответа нет. Оптимальным является проведение «структурированного самоконтроля» -измерение показателей гликемии в короткие интервалы времени в течение нескольких дней. Данный режим самоконтроля рекомендован Международной диабетологической ассоциацией (IDF) [1] для пациентов с СД 2-го типа, не получающих инсулинотерапии. Эффективность данного вида самоконтроля была продемонстрирована в крупномасштабном исследовании STeP (Structured Testing Program) [2] и исследовании N. Virdi с соавт. [3], в которых было достигнуто значимое снижение HbAlc на фоне проведения структурированного самоконтроля. Проведение контроля в привычном для пациента режиме жизни позволяет подобрать наиболее оптимальный режим терапии. Однако дополнительным отрицательным моментом в управлении СД у данной категории пациентов является невозможность быстрого влияния на уровень гликемии, в связи с чем происходит снижение интереса к проведению самоконтроля. Это важно учитывать при обучении пациента: необходимо не только объяснить пациенту основы самоконтроля, но и научить на основании полученных результатов принимать решения в отношении важных в управлении диабетом событий (прием пищи, физическая активность, интеркурентные заболевания, доза сахаро-снижающих препаратов). Вовлеченность пациента в терапевтический процесс повышает успех контроля гликемии.
В основе самоконтроля лежит не только систематический контроль гликемии, но и умение пациента интерпретировать клиническую симптоматику. Известно, что пациенты с длительным стажем диабета и/или гипогликемическими состояниями в анамнезе часто переносят бессимптомные гипогликемии, которые увеличивают риск развития тяжелых, жизнеугрожаю-щих гипогликемий. Поэтому необходимо проводить детальный опрос пациента для выявления клинических симптомов, которые могут указывать на перенесенные гипогликемии.
Очень часто при обучении пациента упускается из виду вопрос необходимости дополнительного контроля гликемии
перед вождением автомобиля. Важность этого демонстрирует клинический пример. Пациент П. обратился в клинику в связи с неудовлетворительным показателем HbAlc - 8,1%. По дневнику самоконтроля у пациента отмечается высокая вариабельность гликемии от 3,2 ммоль/л до 20 ммоль/л. Было рекомендовано проведение непрерывного мониторирова-ния гликемии (CGMS).
По данным мониторирования (рис. 1) выявлен эпизод гипогликемии, который не сопровождался клинической симптоматикой, в момент гипогликемии пациент находился за рулем. Таким образом, пациентам необходимо объяснять важность дополнительного контроля гликемии при вождении автомобиля. Пациентам с нечувствительностью к гипо-гликемиям стоит рекомендовать отказ от вождения до восстановления способности распознавать гипогликемии.
КАКОЙ ГЛЮКОМЕТР ЛУЧШЕ?
Важным обстоятельством при самоконтроле гликемии является достоверность и точность получаемых результатов. В настоящее время для определения гликемии используют визуальные тест-полоски и глюкометры. По технологии определения гликемии глюкометры можно разделить на два вида: фотометрические (определяют изменение окраски тест-зоны в результате взаимодействия глюкозы с ферментом, расщепляющим глюкозу, и специальными красителями) и электрохимические (определение основано на изменении величины силы тока, появляющегося при взаимодействии глюкозы с ферментом).
Следует учитывать, что на различные ферментные системы, используемые в глюкометрах, способны влиять не только глюкоза, но и ряд лекарственных препаратов. Так, в аннотации к тест-полоскам для глюкометра Accu-CheK Go не рекомендовано их использование пациентами на перитонеальном диализе. При этой процедуре обычно используются препараты, содержащие икодекстрин, который способен повлиять на результаты измерения глюкозы в сторону их завышения. Парацетамол и аскорбиновая кислота могут приводить к завышению результатов гликемии при использовании тест-полосок с ферментом глюкозодегидрогеназа и занижать при применении тест-полосок с ферментом глюкозооксидаза. Допамин, особенно при использовании высоких доз, также может демонстрировать ложнозавышенные результаты измерения гликемии при использовании тест-полосок с глюкозо-дегидрогеназой. Маннитол искажает результаты контроля в сторону завышения при использовании тест-полосок на основе глюкозооксидазы. Вся информация о тест-полосках изложена в инструкции по их использованию, поэтому важно объяснить пациенту необходимость внимательного знакомства с этим документом при выборе глюкометра.
В 2011 г. Американская ассоциация диабета [4] дала следующие рекомендации по качеству тест-полосок: при гликемии > 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) погрешность измерений не должна превышать 15%, при гликемии меньше данной цифры погрешность не более 15 мг/дл (0,83 ммоль/л). Согласно рекомендациям ISO (Международная организация по стандартизации)
Рисунок 1. Пациент П. Результаты непрерывного мониторирования гликемии (CGMS)
2003 г. [5] расхождение при гликемии >75 мг/дл (4,2 ммоль/л) не должно превышать 20% и 15 мг/дл (0,83 ммоль/л) при гликемии < 75мг/дл (4,2 ммоль/л). Данные рекомендации были подтверждены и CLSI (Клинический и лабораторный институт стандартов). В исследовании, которое было проведено в 2012 г., из 43 глюкометров только 34 соответствовали критериям ISO [6], что стоит учитывать при выборе глюкометра.
При сопоставлении показателей гликемии, полученных при измерении глюкометром с лабораторными данными, необходимо учитывать, что большинство глюкометров калибровано по плазме, тогда как на лабораторном оборудовании исследуется цельная кровь. Для оценки показателей гликемии в цельной крови необходимо значение глюкозы крови, продемонстрированное глюкометром, делить на 1,11.
Особое значение имеет простота пользования глюкометром. Многие модели глюкометров требуют кодирования, что усложняет работу с ними. Так, исследованием Raine с соавт. показано, что до 16% пациентов неверно кодируют свои глюко-метры, что может приводить к увеличению клинических ошибок [7]. Глюкометр Contour TS (total simplicity - максимальная простота) на данный момент является наиболее простой в использовании моделью. В данном приборе использована система «без кодирования» (no coding), которая позволяет обойтись без обязательного кодирования, необходимости вставлять чипы. Безусловно, такая система снижает вероятность ошибки.
Таким образом, самостоятельное мониторирование гликемии является краеугольным камнем в управлении СД, что подтверждается такими крупными исследованиями, как DCCT UKPDS. Для того чтобы самоконтроль был максимально эффективным, необходимо соблюдение основных правил:
■ обучение самоконтролю должно стать неотъемлемой частью обучения пациента;
■ пациент и врач должны иметь единое мнение на достигаемые цели;
■ необходимо вовлекать пациента в терапевтический процесс;
■ средства самоконтроля должны быть достаточно точными, простыми в использовании. (JUL,
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
