CC BY
59
медицинским совет 2015 | № 11
Л.А. ШАРОНОВА, к.м.н., А.Ф. ВЕРБОВОЙ, д.м.н., профессор, Самарский государственный медицинский университет
ОСОБЕННОСТИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ И РОЛЬ САМОКОНТРОЛЯ
У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) является одной из глобальных проблем здравоохранения. Профилактика возникновения и прогрессирования данной патологии при СД в первую очередь должна рассматриваться с позиций его максимальной компенсации, где ведущую роль играет обучение пациента и адекватный самоконтроль гликемии.
Ключевые слова:
сахарный диабет 2-го типа сердечно-сосудистые заболевания самоконтроль гликемии
Согласно прогнозам IDF, к 2035 г. СД будет страдать 592 млн человек, а доля населения с «метаболическим синдромом», из которой ежегодно пополняется количество больных СД, увеличится до 800 млн человек [1]. По данным регистра, в РФ на январь 2015 г. насчитывается около 4,1 млн больных СД, из них с СД 2-го типа (СД2) около 3,7 млн. Однако истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше зарегистрированной и достигает 10-11 млн человек. Половина пациентов с СД2 к моменту манифестации заболевания уже имеет осложнения, в т. ч. и со стороны сердечно-сосудистой системы. Распространенность ише-мической болезни сердца (ИБС) среди больных СД2 в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в общей популяции и составляет около 70-80%. Осложнения ИБС развиваются на фоне СД раньше и с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. К 50-летнему возрасту почти у 50% больных СД возникает по меньшей мере одно из них - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), угрожающие жизни нарушения сердечного ритма, быстрее развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Проведенный М.Ф. Калашниковой и соавт. (2014) анализ непосредственных причин смерти больных СД2 показал, что большинство зарегистрированных случаев летальных исходов приходилось на долю ССЗ - 34,4%, среди которых на первом месте по частоте стояла ХСН (24,7%), на втором месте с одинаковой частотой - ИМ и ОНМК (7,9%). В то же время ИБС (22 и 26,1% среди мужчин и женщин соответственно) была отнесена к заболеваниям, «способствующим наступлению смерти» [2].
Факторами риска патологии коронарных артерий у пациентов с СД, кроме общих для всей популяции гипер-липидемии, гиподинамии, ожирения, артериальной
гипертензии, отягощенной наследственности по ССЗ и курения, являются и специфические для СД - гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, наличие микроальбуминурии, нарушение гемостаза.
Ведущая роль гипергликемии как фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2, была подтверждена Фремингемским исследованием и DCCT. В ходе 10-летнего наблюдения после окончания UKPDS было установлено, что лишь в том случае, когда строгий контроль гликемии достигается сразу после выявления СД2 и поддерживается в течение 9 лет, отмечается снижение риска не только микро-, но и макроанги-опатий. Снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% у больных СД2 приводит к уменьшению риска развития ИМ на 14%, а общей летальности - на 21%. По данным Л.Г. Стронгина и соавт. (2012) снижение уровня НЬА1с £ 1% в течение года у больных СД2 с исходно неудовлетворительным гликемическим контролем приводит к замедлению прогрессирования ХСН. Однако при большой длительности СД2 коррекция гликемии почти не влияет на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [4].
По данным регистра, в РФ на январь 2015 г. насчитывается около 4,1 млн больных СД, из них с СД 2-го типа около 3,7 млн. Однако истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше зарегистрированной и достигает 10-11 млн человек
У больных ХСН в сочетании с СД2 зависимость между уровнем HbA1c и смертностью носит «U-образный» характер, поэтому неблагоприятный прогноз у этих пациентов представляет как высокий, так и низкий уровень HbA1c, связанный с более частыми гипогликемиями [3, 5]. Такие исследования, как ADVANCE, VADT и ACCORD, показали необходимость индивидуализации целевых значений гликемии и темпов их достижения для конкретного пациента.
медицинский совет 2015 | № 11
Высокая вариабельность уровня гликемии (ВГ) и гипогли-кемические состояния способствуют прогрессированию осложнений СД. ВГ оказалась независимым предиктором смерти от СД, сердечно-сосудистых осложнений и рака у 1 409 пациентов с СД2 в 10-летнем исследовании Verona Diabetes Study. При этом у пожилых больных высокие значения ВГ повышали риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 2,4 раза [6]. В своей работе G. Su с соавт. (2013) отмечают, что ВГ у пациентов с СД2 с подтвержденной ангиографически ИБС может быть независимым предиктором степени коронарного атеросклероза [7]. Высокая (>5 ммоль/л) амплитуда суточных колебаний гликемии более чем в 2 раза повышает вероятность развития желудочковых аритмий высоких градаций у пациентов с СД2 [8].
Известно, что ИМ при СД, особенно у возрастных пациентов, сопряжен с высокой летальностью на госпитальном этапе. Так, по данным А.Л. Тереховой и соавт. (2015), у пациентов с острым ИМ повышенная летальность ассоциировалась с гликемией при поступлении > 8,0 ммоль/л. При гликемии £ 11,0 ммоль/л значимо возрастала частота таких осложнений, как фибрилляция желудочков, отек легких, и резко увеличивалась летальность [9]. Однако низкий уровень гликемии (< 4,5 ммоль/л) и высокая ВГ у пациентов с СД в течение года после перенесенного ИМ также значительно увеличивают риск неблагоприятных событий [10]. У больных СД, перенесших аортокоронарное шунтирование, высокая ВГ ассоциирована с риском осложнений в послеоперационном периоде [11]. Периодические колебания уровня гликемии от 5 до 15 ммоль/л в большей степени, чем стабильная на уровне 10 или 15 ммоль/л гипергликемия, индуцируют в сосудах окислительный стресс, хроническое воспаление, дисфункцию эндотелия и играют важную роль в развитии осложнений [12].
В настоящее время для индивидуализированного выбора целей терапии используют алгоритм, в котором уровень целевого HbA1c зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии [13]. Назначение препаратов инсулина, сульфанилмочевины (ПСМ), стимуляторов секреции увеличивает риск возникновения гипогликемии, особенно у пожилых пациентов, у которых они возникают тем чаще, чем ближе уровни гликемии к целевым значениям. Также в группу риска по гипогликемиям можно отнести пациентов с когнитивными нарушениями и большим стажем СД, пациентов со снижением функции печени и почек, с гликемическим профилем, близким к нормальным значениям, а также больных, часто употребляющих алкоголь, пациентов с нарушенным режимом питания, принимающих ПСМ. Риск гипогликемии существует и у больных СД с незначительным стажем заболевания с избыточной массой тела, принимающих ПСМ, соблюдающих диету и похудевших, а также пациентов с сочетанием приема ПСМ и препаратов, усиливающих их действие (некоторые антибиотики, аспирин, ß-блокаторы и др.).
Несомненно, что одним из способов гликемического контроля и снижения риска гипогликемии на фоне тера-
пии любыми сахароснижающими препаратами, особенно в группах риска, является обучение больных и регулярный самоконтроль гликемии. Проведение самоконтроля, как стандартного, так и «структурированного», повышает эффективность сахароснижающей терапии у пациентов с СД2, как получающих инсулинотерапию, так и принимающих только таблетированные препараты. Так, в проспективном исследовании STEP было показано, что у пациентов с СД2, не получавших инсулин, через 1 год лечения наблюдалось значимое снижение НЬА1с, которое было больше в группе «структурированного» самоконтроля (1,2%) в сравнении с обычным (0,9%) [14]. Согласно данным, полученным А.В. Петровым с соавт. (2012), около половины обследованных пациентов, независимо от вида проводимой терапии, длительности СД и возраста, проводили самоконтроль - при этом лишь 25% контролировали как гликемию натощак, так и постпрандиальную гликемию. Проведение самоконтроля приводило к улучшению компенсации углеводного обмена в случаях проведения самоконтроля натощак и в течение дня как у пациентов, получающих инсулинотерапию, так и у пациентов, получающих только пероральные сахароснижающие препараты [15].
Факторами риска патологии коронарных артерий у пациентов с СД, кроме общих для всей популяции гиперлипидемии, гиподинамии, ожирения, артериальной гипертензии, отягощенной наследственности по ССЗ и курения, являются и специфические для СД -гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, наличие микроальбуминурии, нарушение гемостаза
В патогенезе СД2 значимую роль играет инсулиноре-зистентность и гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, а также вызывает активацию свертывающей системы крови и снижение активности фибринолиза. Следствием этого является развитие дислипидемии, особенностью которой является более высокая концентрация триглице-ридов.У пациентов с СД и/или высоким риском его развития нормализация липидного обмена не только резко снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, но и способно положительно влиять на осложнения самого СД [16]. В крупном исследовании HPS (Heart Protection Study) было изучено влияние длительного приема стати-нов на выживаемость больных с исходно высоким риском смерти от ИБС, значительная часть больных имела сопутствующий сахарный диабет. Применение статинов у пациентов с СД2 без клинических признаков ИБС позволило снизить коронарную смертность на 20%, а частоту развития первого нефатального ИМ - на 37%. Благодаря результатам HPS и других исследований в настоящие время считается, что наличие СД уже требует назначения статина.
Артериальная гипертензия (АГ) также является существенным фактором риска развития сердечно-сосуди-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
стых осложнений. До 60% больных СД2 страдают АГ и имеют в 2 раза более высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными с АГ без СД. Смертность после перенесенного инфаркта миокарда у больных СД на фоне АГ увеличивается в 5-7 раз. Задача определить целевой уровень АД при СД, при котором минимален риск сосудистых осложнений, была поставлена в исследованиях UKPDS 38, ABCD и НОТ (Hypertension Optimal Treatment). Было доказано, что снижение систолического (САД) на 10 мм рт. ст. и диастолического (ДАД) артериального давления на 5 мм рт. ст. эффективнее уменьшало риск прогресси-рования любого сосудистого осложнения СД и смертности, чем снижение HbAlc на 1%. Таким образом, при уже имеющихся сосудистых осложнениях СД и сопутствующей АГ контроль АД может играть более важную роль, чем стремление достичь идеальной компенсации гликемии. Исследования показали, что целевой уровень ДАД у больных СД, при котором наблюдается наименьшее количество сердечно-сосудистых осложнений, составляет 80 мм рт. ст., а уровень САД - 130-135 мм рт. ст. При этом необходимо помнить, что иногда достичь уровня САД ниже 140 мм рт. ст. сложно, поэтому при определении индивидуальной цели необходимо учитывать уровень АД, который предшествовал началу терапии гипотензивными препаратами. Достижение рекомендуемой цели должно быть постепенным, особенно в отношении возрастных пациентов. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД целевыми значениями артериального давления на фоне гипотензивной терапии для пациентов с СД являются: ДАД > 70 и ^ 85 мм рт. ст., САД > 120 и ^ 140 мм рт. ст., а при наличии ХБП А3 (скорость экскреции альбумина более 300 мг/24 ч) ^ 130 мм рт. ст. [13].
Известно, что в патогенезе атеросклероза важная роль принадлежит процессам иммунного воспаления. В последние годы большое внимание при изучении механизмов развития атеросклероза уделяется исследованию роли жировой ткани, подтверждена роль гипоадипонек-тинемии, гиперлептинемии, маркеров воспаления как факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2 [17, 18].
В настоящее время для индивидуализированного выбора целей терапии используют алгоритм, в котором уровень целевого HbAlc зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии
Нужно отметить, что у пациентов с длительным стажем СД ИБС может протекать бессимптомно в виде «немой» (безболевой) ишемии миокарда (БИМ), вплоть до безболевого ИМ. Это обусловлено развитием кардиоваскуляр-ной формы автономной нейропатии. Распространенность БИМ среди больных СД2 значительно больше, чем в
общей популяции. В работе Н.И. Волковой и соавт. (2012) БИМ была диагностирована по данным суточного мони-торирования ЭКГ и нагрузочной пробы у г/5 всех обследованных пациентов с СД2 (19,53%) [19]. Больные СД во время БИМ не испытывают болевых ощущений, они могут чувствовать частое сердцебиение, одышку, слабость, выраженную и резкую утомляемость при нагрузке, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение, а иногда вообще не испытывать никаких симптомов. Это приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или ХСН [20]. В настоящее время нет предпочтения какому-либо конкретному диагностическому неинвазивному методу выявления БИМ. Существует множество методик - функциональные нагрузочные пробы,стресс-эхокардио-графия, суточное мониторирование ЭКГ, радиоизотопные методы. Однако наличие у пациентов с СД сопутствующей патологии и осложнений СД, а часто и дороговизна исследования не всегда дают возможность их применить.
Несомненно, что среди современных глюкометров предпочтительнее приборы, не нуждающиеся в кодировании, в которых любая тест-полоска из любой производственной партии может использоваться без вмешательства пользователя в процесс кодирования
Профилактика возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии при СД, конечно, в первую очередь рассматривается с позиций максимальной его компенсации, где ведущую роль имеет обучение и адекватный самоконтроль с помощью глюкометра со стороны пациента. На точность измерения гликемии могут влиять факторы, которые зависят как от прибора, так и от погрешности измерения по вине пациента. Одной из проблем эффективного контроля гликемии может быть неправильное кодирование глюкометра. Пациенты, особенно возрастные и/или слабовидящие, могут ошибаться в установке или неверно считывать код тест-полосок. Неправильно закодированный глюкометр дает неверные результаты измерений уровня глюкозы в крови. Это может стать одной из причин ошибок в коррекции дозы сахароснижающих препаратов. Несомненно, что среди современных глюкометров предпочтительнее приборы, не нуждающиеся в кодировании, в которых любая тест-полоска из любой производственной партии может использоваться без вмешательства пользователя в процесс кодирования. Конечно, большинство современных глюкометров имеют память с регистрацией даты и времени, автоматический подсчет среднего результата, требуют для тестирования малый размер капли крови, имеют автоматический путь капиллярного всасывания, детекцию «недозаполнения», но в первую очередь глюкометр должен обладать высокой точностью результатов [21] и простотой использования. В связи с этим особый интерес представляет новая система для измерения уровня глю-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
козы крови, полностью соответствующая стандарту ISO 15197: 2013. Система включает глюкометр, в котором используются мультиимпульсная технология и патентованный алгоритм, а также тест-полоски с устойчивым к действию неглюкозных сахаров и кислорода ферментом ФАД-ГДГ и новым медиатором. Благодаря введенным усовершенствованиям, в частности новому медиатору, достигнута высокая скорость передачи электрического потенциала, обеспечивается стабильность тест-полосок при разнообразных температурных условиях хранения и минимизируются ошибки измерений, обусловленные интерфирирующими субстанциями (парацетамол, аскорбиновая кислота, мочевая кислота, билирубин, холестерин, триглицериды, мальтоза, галактоза). Медиатор позволяет легко и точно считывать показания глюкозы в крови даже при низком уровне гликемии. Мультиимпульсная технология, примененная в системе, использует для анализа образца несколько электрических импульсов с целью повышения точности измерения. Конечный резуль-
тат измерения вычисляется путем сложных математических расчетов, заложенных в патентованный алгоритм прибора. Применение новой системы для измерения уровня глюкозы крови способно значительно повысить
Профилактика возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии при СД, конечно, в первую очередь рассматривается с позиций максимальной его компенсации, где ведущую роль имеет обучение и адекватный самоконтроль с помощью глюкометра со стороны пациента
возможность проведения регулярного самоконтроля гликемии у пациентов с СД, улучшить компенсацию углеводного обмена, позволяет избежать гипогликемических состояний и, как следствие, развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 6-th edition 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas.
2. Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы. Калашникова М.Ф., Сунцов Ю.И., Белоусов Д.Ю., Кантемирова М.А. Сахарный диабет. Эпидемиология, 2014. (3): 5-16.
3. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Конышева М.С., Морозова Е.П. Гликемический контроль и течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология. Сахарный диабет, 2012. (2): 17-21.
4. Карпов Ю.А., Старостина Е.Г. Сердечно-сосудистая безопасность препаратов инсулина. Атмосфера. Новости кардиологии, 2014. (4): 2-7.
5. Currie CI, Peters JR, Tynan A et al. Survival as a function of HbA(1c) in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet, 2010. 375: 481-48.
6. Muggeo M, Zoppini G, Bonora E, Brun E, Bonadonna RC, Moghetti P et al. Fasting plasma glucose variability predicts 10-year survival of type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care, 2000. 23(1): 45-50.
7. Su G, Mi S, Tao H, Li Z, Yang H, Zheng H, et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol, 2011. 10(1): 19-1186.
8. Починка И.Г., Стронгин Л.Г., Стручкова Ю.В. Вариабельность гликемии и желудочковые нарушения ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология, 2013. 53(9): 47-51.
9. Терехова А.Л., Зилов А.В., Мельниченко Г.А., Верткин А.Л. Прогнозирование исхода инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом 2-го типа пожилого и старческого возраста. Медицинский совет, 2015. 2: 58-62.
10. Su G, Mi SH TH, Li Z, Yang HX, Zheng H, Zhou Y, et al. Impact of Admission Glycemic Variability, Glucose, and Glycosylated Hemoglobin on Major Adverse Cardiac Events After Acute Myocardial Infarction. Diabetes Care, 2013. 36(4): 1026-1032.
11. Subramaniam B, Lerner A, Novack V, Khabbaz K, ParyenteWiesmann M, Hess P, et al. Increased Glycemic Variability in Patients with Elevated Preoperative HbA1c Predicts Adverse Outcomes Following Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Anesthesia & Analgesia, 2014. 118(2): 277-287.
12. Ceriello A, Esposito K, Piconi L, Ihnat MA, Thorpe JE, Testa R, et al. Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothelial Function and Oxidative Stress Than Mean Glucose in Normal and Type 2 Diabetic Patients. Diabetes, 2008. 57(5): 13491354.
13. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-й выпуск). Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Сахарный диабет. 2015. 18(1S): 1-171.
14. Polonsky WH, Fisher L, Shikman CH, Hinnen DA, Prkin CG, Jelsovsky Z, Petersen B, Schweitzer M, Wagner RS. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes: Results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care, 2011. Feb.34(2): 262-267.
15. Петров А.В., Калинникова А.А., Суворова Л.А., Стронгин Л.Г., Логутова Д.В., Глебов С.П. Практика самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по результатам работы областного мобильного диабетологического центра. Сахарный диабет, 2012. (2): 32-37.
16. Hernandez-Ojeda J, Roman-Pintos LM, Rodriguez-Carrizalez AD et al. Effect of rosuvastatin on diabetic polyneuropathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase I Ia study. Diabetes Metab. Syndr. Obes., 2014. 7: 401-407.
17. Вербовой А.Ф., Морковских Н.В. Маркеры эндокринной системы и воспаления как прогностические факторы риска развития сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа. Вестник российской академии медицинских наук, 2011. (3): 37-42.
18. Вербовой А.Ф., Митрошина Е.В., Шаронова Л.А. Адипокины и сердечно-сосудистые заболевания. Фарматека, 2015. (5): 38-43.
19. Волкова Н.И., Харахашян А.В., Сорокина Ю.А., Давиденко И.Ю. Стратификация больных сахарным диабетом 2 типа по риску развития безболевой ишемии миокарда. Сахарный диабет, 2012. (1): 19-24.
20. Поздние осложнения сахарного диабета, диагностика и лечение. Вербовой А.Ф., Скудаева Е.С., Шаронова Л.А., Никитин О.Л. Учебно-методическое пособие. Самара, 2012.
21. Frank J, Wallace JF, Pardo Set al. Performance of the CONTOUR TS Blood Glucose Monitoring System. J. Diabetes Sci. Technol., 2011. 5(1): 198-205.
