CC BY
38
УДК 618.14-006.36:618.17-008.1:616.89
СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ЛЕЙОМИОМАМИ МАТКИ: КОМОРБИДНОСТЬ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Кремлева О. В., Маленьких Г. А.
Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
Цель исследования: изучить ассоциации сексуальных дисфункций и коморбидных с ними психических расстройств у женщин с лейомиомами матки.
Материал: 101 пациентка с верифицированной в гинекологическом стационаре лейомио-мой участвовала в рандомизированном контролируемом (51 здоровый контроль), и корреляционном клиническом.
Методы: клиническое полуструктурированное интервью психиатра, включающее углубленный сексологический опрос; HADS.
Результаты: психические расстройства выявлены у 44,6% пациенток с лейомиомой, среди них преобладали сексуальные дисфункции (30,7%), невротические расстройства и расстройства адаптации (23,8%). Исследование HADS установило значимое преобладание депрессии у женщин с лейомиомами. Корреляционный анализ показал высокую и значимую коморбид-ность сексуальных дисфункций с другими психическими расстройствами (64,5%).
Ключевые слова: лейомиома матки, сексуальные дисфункции, психические расстройства, коморбидность, тревога и депрессия HADS.
Введение
Лейомиомы матки (миомы, фибромиомы матки) (ЛМ) — наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования репродуктивной системы женщин [1], достигающие 77% обнаруженных при гистерэктомии случаев [2]. В 25% случаев женщины с ЛМ тотально теряют функцию деторождения [3]. Качество жизни женщин с этим заболеванием ухудшается репродуктивными последствиями, соматическим неблагополучием и нарушениями сексуального функционирования [4]. Сексуальное удовлетворение, играет большую роль в субъективном благополучии женщины и восприятие счастья [5-7]. Несмотря на то, что сексуальные нарушения при ЛМ считаются интегральной оценкой физического, психологического, эмоционального, и даже, социального функционирования женщины [3, 4], природа сексуальной дисфункции (СД) при ЛМ исследована мало, в силу ее субъективности и неизвестности этиологии [2, 8, 9]. Исследования СД у женщин с гинекологической патологией проводились преимущественно на выборках женщин с воспалительными заболеваниями, при которых основным препятствием сексуальной жизни является боль при половом акте и избегающее поведение женщины, указывающие как на органический генез, так и на психогенный или смешанный
генез СД [10]. Кроме того, диагностические указания МКБ-10 к рубрике F52 предусматривают, что сексуальная дисфункция не может быть целиком приписана любому другому психическому и поведенческому расстройству в МКБ-10. Высокая распространенность в выборках женщин с гинекологической патологией психических расстройств [11, 12], наличие сексуальных нарушений отмеченных в составе диагностических критериев МКБ-10 для ряда аффективной и органической патологии обосновывает необходимость определения доли СД в структуре психических расстройств у женщин с ЛМ и возможных ассоциаций СД с коморбидной психопатологией.
Цель исследования — установление клинической картины СД у женщин с лейомиомами, уточнение корреляционных связей выявленных СД с коморбидными психическими расстройствами.
Материал и методы
Психиатром в течение года исследована 101 пациентка, последовательно поступившая в гинекологическое отделение ФГБУ Уральский НИИ Охраны младенчества и материнства (г. Екатеринбург). Критериями включения явились верифицированный в стационаре диагноз ЛМ (миома, фибромиома матки), воз-
раст женщин от 22 до 54 лет, опыт сексуальных отношений и добровольное информированное согласие пациенток на исследование психиатром. Критерий исключения — отказ исследуемых женщин от обсуждения особенностей их сексуальной жизни, наличие диагноза онкологического гинекологического заболевания. В клиническом исследовании пациенток использовалось специально разработанное полуструктурированное интервью с пунктами, уточняющими особенности психического состояния и сексуальной жизни, а также Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [13]. Исследование тревоги и депрессии по HADS было контролируемым, в контрольную группу включена 51 женщина без диагностированного гинекологического заболевания и отрицавшая наблюдение и консультации психиатра к моменту осмотра, добровольно заполнившая бланки HADS. Средний возраст женщин основной группы составил 37,931±1,518 г., контрольной — 35,863±2,821 (t=1,300, p=0,194). Поскольку различия по среднему возрасту между группами оказались существенными, была предпринята рандомизация методом подбора пар по возрасту [14]. В результате были сформированы две эквивалентных по объему (n=33) и сопоставимых по среднему возрасту (37,364±3,164; 24-54 года) группы рандомизированного контролируемого исследования по HADS — основная и контрольная (общий объем выборки — 66 женщин).
Между основной и контрольной группами при использовании сравнительного анализа методом подбора пар на основании вычисления углового преобразования Фишера [15] не было найдено значимой разницы по месту проживания (город/село), семейному положению, количеству детей и по используемым методам контрацепции (p>0,05). Психические расстройства диагностировались в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Клинические данные и оценки HADS последовательно вводились в компьютерную базу статистического пакета Vortex 8.0.7, имеющего необходимый сервис для расчетов средних величин со стандартными отклонениями, определения нормальности распределения, сравнения средних на основе t-критерия Стьюдента. В случае необходимости сравнения выборок с распределением, от-
личающимся от нормального, использовался критерий Манна-Уитни (и). В настоящем исследовании полученные результаты считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Психической патологии не выявлено у 56 пациенток с ЛМ, у остальных 45 (44,6%) установлены психические расстройства.
При анализе спектра диагнозов психиатра выявлено значительное преобладание (в 2,4 раза) СД в структуре психических заболеваний у больных ЛМ и отсутствие в выборке пациенток с аффективными расстройствами. В диагностической группе с диссоциативными, соматоформными и другими невротическими расстройствами доминировали больные с соматизированным расстройством ^ 45.0) (4 из 9), в группе с тревожными и тревожно-фо-бическими расстройствами — больные со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами ^41.2 и F41.3) (6 больных из 8), среди больных с расстройствами адаптации — F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция (5 из 7), а в группе F06 органические психические расстройства —
Органические аффективные расстройства ^06.32 и F06.33) (4 больных из 5).
Жалобы на боли при половых контактах предъявляли 25 больных, но поскольку ни у одной из них гинекологами не отмечена глубокая диспареуния, которая может служить основным препятствием к сексуальной жизни, обусловленным ЛМ [16], то в данном исследовании СД диагностировались как F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием.
Хотя при ответах на интервью 59 (58,4%) пациенток с ЛМ высказывали неудовлетворенность своей сексуальной жизнью, и половина всех пациенток (51; 49%) отмечали, что сексуальные отношения не привлекательны для них, диагнозы СД установлены у 31 больной (30,7% выборки женщин с ЛМ) лишь при соответствии общим диагностическим критериям F52.
Среди всех выявленных у женщин с ЛМ сексуальных дисфункций значительно преобладал диагноз F52.0 «Отсутствие или потеря полового влечения» (62,5% всех случаев; 20 женщин с ЛМ (средний возраст 43,15±3,681 г.). Основными клиническими проявлениями этого рас-
стройства были отсутствие или потеря полового влечения, с избеганием и игнорированием когнитивных ассоциаций с сексуальной тематикой, а также уклонение от сексуальных сигналов, отсутствие интереса к инициации половой активности с партнером или в одиночку (мастурбации). Немного реже устанавливался диагноз F52.3 «Оргазмическая дисфункция» (59,4%; 17 женщин с ЛМ; средний возраст 39,941±5,701 г.), основным проявлением этого расстройства было отсутствие или выраженная задержка оргазма. Эта дисфункция сопровождалась значительным психическим дискомфортом и избеганием сексуального возбуждения. Диагноз F52.11 «Отсутствие сексуального удовлетворения» установлен в 26,3% случаев (13 женщин с ЛМ; средний возраст 42,077±5,247 г.). При этом расстройстве женщинами исключались переживания тревоги, отвращения и даже подтверждалось наличие общей удовлетворенности (сатисфакция), без наличия оргазма. Наконец, только в 3% случаев всех СД (3 женщины с ЛМ; средний возраст 49,333±7,657 г.) устанавливался диагноз F52.10 «Сексуальное отвращение». У этих женщин по-
ловая связь с партнером вызывала отвращение со страхом и тревогой перед половым актом, сильным дискомфортом во время акта, и ощущением себя «униженной, оскорбленной, изнасилованной» после секса.
5 пациенток получили одновременно 3 диагноза СД и 11-2 диагноза (всего 16 пациенток с двойным диагнозом СД; 51,6%). Чаще всего в сочетаниях диагностировались вместе F52,0+F52.3 (9 пациенток), F52,11+F52,3 (8 пациенток) и F52,0+F52.11 (6 пациенток).
У 20 пациенток из 31 (64,5%) с установленными диагнозами рубрики F52 одновременно имелись психические расстройства, что служит обоснованием проведения корреляционного исследования для уточнения ассоциаций психических расстройств с типом СД. В корреляционном анализе использованы данные пациенток основной группы (101), в качестве независимых переменных выступали наличие/отсутствие психических расстройств и отдельные группы психических расстройств. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 1.
Таблица 1
Матрица корреляций сексуальных дисфункций с диагностическими группами других психических расстройств у женщин с лейомиомой (п=101)
Коды МКБ-10 диа- Сексуальные дисфункции
гностических групп психических расстройств n F52 n=31 F52.0 n=20 F52.3 n=17 F52.10 n=3 F52.11 n=13
F 101 F=0,377 p=0,001 F=0,302 p=0,01 Y=0,692 p=0,01 Нерассч. y=0,952 p=0,001
F44, F45, F48 12 F=0,244 p=0,02 F=0,193 p=0,1 F=0,138 p=0,2 F=0,150 p=0,2 y=0,858 p=0,001
F40 — F42 11 F=0,123 p=0,3 F=0,130 p=0,2 y=0,268 p=0,7 F=0,165 p=0,1 F=0,106 p=0,3
F43.2 10 F=0,013 p=0,95 y=0,206 p=0,8 F=0,086 p=0,5 Нерассч. F=0,012 p=0,95
F06, F60, F20 8 F=0,282 p=0,001 Eta=0,222 p=0,5 Eta=0,260 p=0,001 Eta=0,165 p=0,1 Eta=0,325 p=0,01
Примечание: F — все выявленные психические расстройства, за исключением сексуальных дисфункций; обозначения кодов психических расстройств приведены в тексте статьи; F- F-критерий Фишера; у — коэффициент корреляции Гамма; Eta — коэффициент корреляции Эта.
Все СД ^52 за исключением F 52.10) у женщин с ЛМ обнаруживают значимые позитивные связи с наличием психических расстройств (р<0,01). Дополнительный корреляционный анализ СД с разукрупненными диагностическими группами психических расстройств, позволил выявить слабые, но значимые позитивные связи СД с наличием диагнозов из группы диссоциативных, со-матоформных и других невротических расстройств ^44, F45, F48) (р=0,02) и из группы органических, личностных и психотических расстройств ^06, F60, F20) (р=0,001). Дальнейшее разукрупнение диагностических групп психических расстройств позволило выявить лишь одну значимую корреляцию для всей группы СД — с F06 Органическими психическими расстройствами ^=0,244; р=0,02), но ни с одним из специфических расстройств невротической группы (р>0,05). Диагноз F52.0 «Отсутствие или потеря полового влечения» оказался значимо позитивно ассоциирован только с наличием психических расстройств (р=0,01). Диагнозы F52.3 «Оргазмическая дисфункция» и F52.11 «Отсутствие сексуального удовлетворения», помимо позитивной ассоциации с наличием психических расстройств, обнаружили значимые позитивные корреляции с объединенной группой органических, личностных и психотических расстройств (р<0,05), но не с группами невротических расстройств и расстройств адаптации (р>0,05). Однако при дальнейшем разукрупнении групп психических расстройств была выявлена позитивная значимая связь обеих СД с F06 «Органические психические расстройства» ^52.3: F=0,244; р=0,02) (F52.11: у=0,856; р=0,001), а диагноз F 52.11 «Отсутствие сексуального удовлетворения» обнаружил также высокую и значимую позитивную связь с наличием диагноза F45.0 «Соматизированное расстройство» (у=0,926; р=0,001).
Диагноз F52.10 «Сексуальное отвращение» не обнаружил ни одной значимой связи с наличием психических расстройств и групп психических расстройств (р>0,05), но дальнейший корреляционный анализ с разукрупненными группами показал неожиданные результаты. Значимые позитивные связи F52.10 «Сексуальное отвращение» были найдены с наличием диагноза F41.2 «Смешанное тревожно-де-перессивное расстройство» ^=0,264; р=0,01),
F48.8 «Другие неуточненные невротические расстройства» (у=0,960; р=0,001) и диагноза F06.33 «Органическое аффективное смешанное расстройство» (у=0,960; р=0,001).
Каждое из отмеченных корреляционными связями с СД специфических психических расстройств не содержит в диагностических критериях симптомы сексуальных дисфункций, что позволяет считать СД самостоятельными расстройствами, в соответствии с критериями МКБ-10 для СД и признаками коморбидности [17]. На избирательную органическую причинность коморбидности СД указывают значимые связи F52.3 «Оргазмическая дисфункция» и F52.11. В то же время диагнозы F52.11 «Отсутствие сексуального удовлетворения» и F52.10 «Сексуальное отвращение» продемонстрировали значимую избирательную коморбидность с сомати-зированным расстройством. Автор одного из исследований сексуальных расстройств при ипохондрическом расстройстве у женщин [18] также устанавливает такую связь сексуальных и соматоформных расстройств, как коморбидную.
Преобладание психических расстройств с симптомами депрессии и тревоги побудило к количественной оценке тревоги и депрессии у женщин с ЛМ по HADS. В рандомизированной выборке (женщины с ЛМ/контроль) не обнаружено значимой разницы для тревоги (HADS) (средние: основная группа — 7,363±1,259, контрольная — 5,666±1,173; t=2,023; р=0,05), но при количественной оценке депрессии (HADS) выявлен значимо более высокий балл депрессии в основной группе (средние: основная группа-5,545±0,978, контрольная — 3,939±1,100; t=2,238; р<0,01).
Результаты проведенного далее корреляционного анализа, в котором в качестве независимых переменных участвовали оценки тревоги и депрессии по HADS, а в качестве зависимых — СД, представлены в табл. 2.
В целом группа СД не обнаружила значимых связей с тревогой и депрессией HADS. Позитивные и значимые связи с HADS имеются лишь для диагноза F52.0 «Отсутствие или потеря полового влечения» — с тревогой HADS и для диагноза F52.11 «Отсутствие сексуального удовлетворения» — с депрессией HADS (обе связи р<0,01). Группа органических расстройств напрямую указывает на их преиму-
щественно депрессивную симптоматологию указаний на депрессивные симптомы. В то же (Органические аффективные расстройства, время, именно для соматизеров отмечается 4 больных имели диагнозы F06.32 и F06.33), склонность к коморбидности с депрессивны-а соматизационное расстройство не содержит ми расстройствами [19].
Таблица 2
Корреляционные связи тревоги (HADS) и депрессии (HADS) с сексуальными дисфункциями у женщин с лейомиомой (п=53)
Сексуальные дисфункции Тревога Коэфф. Депрессия Коэфф.
(HADS) корреляции (HADS) (M±m) корреляции
(M±m)
F 52 Да 6,957±0,867 V= 0,328 6,387±1,261 V= 0,328
(n=31) Нет 7,516±1,647 p=0,3 4,80±0,716 p=0,3
F 52.0 Да 7,95±2,266 Eta=0,432 6,85±1,687 Y= 0,405
(n=20) Нет 6,926±0,808 p=0,01 4,901±0,667 p=0,1
F 52.3 Да 7,941±2,566 Eta=0,307 6,588±2,036 Eta=0,393
(n=17) Нет 6,964±0,797 p=0,2 5,024±0,653 p=0,05
F 52.11 Да 9,462±2,589 Y=0,388 7,923±1,842
(n=13) Нет 6,784±0,795 p=0,2 4,898±0,649
F 52.10 Да 7,333±15,009 Eta=0,230 6,667±3,513 y=0,615
(n=3) Нет 7,123±0,779 p=0,9 5,244±0,649 p=0,02
Примечание: обозначения кодов психических расстройств приведены в тексте статьи; Да — расстройство имеется, Нет — не имеется; V — коэффициент корреляции V Крамера; у-коэффициент корреляции Гамма; Eta — коэффициент корреляции Эта.
Выводы
Психические расстройства выявлены у 44,6% пациенток с ЛМ, среди них значительно преобладали СД (30,7%), а также смешанная диагностическая группа невротических расстройств и расстройств адаптации (23,8%). Из всего спектра СД у женщин с ЛМ отмечены лишь 4 формы расстройств: F52.0, F52.3, F52.11 и F52.10 (в убывающем рейтинге). Исследование HADS выявило значимое преобладание депрессии у женщин с ЛМ в сравнении со здоровым контролем. Корреляционный анализ показал высокую и значимую коморбидность СД с другими психическими расстройствами (64,5%). Результаты исследования предполагают повышенную уязвимость женщин с ЛМ к развитию СД при коморбид-ных невротических и органических психиче-
ских расстройствах, сопровождающихся депрессией, но не тревогой.
Литература
1. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2006. — 786 с.
2. Сапаргалиева А.Д. Миома матки — вопросы эпидемиологии, диагностики и особенностей течения/А. Д. Сапаргалиева, И. К. Манасова, Э. Е. Искакова, И. Г. Ефи-менко // Вестник КазНМУ. — 2013. — № 3 (2). — С. 15-18.
3. Ryan G. L. The role of epidemiology and natural history of benign uterine mass destruction/G. L. Ryan, C. H. Syrop, B.J. Van Voorhis // Clin Obstet Gynecol. — 2005. -Vol. 48. — P. 312-324.
4. Louie A. R. Comparison of Sexual Dysfunction Using the Female Sexual Function Index following Surgical Treatments for Uterine Fibroids/A. R. Louie, J. A. Armstrong, L. K. Findeiss, S. C. Goodwin // Case Reports in Obstetrics and Gynecology. — 2012. — Article ID 368136. — 6 p.
5. Blanchflower D. G. Well-Being over Time in Britain and the USA/D. G. Blanchflower, A. J. Oswald // Journal of Public Economics. — 2004. — Vol. 88. — Р. 1359-1368.
6. Kahneman D. A survey method for characterizing daily life experience: The day reconstruction method/D. Kahneman, A. B. Krue-ger, D. Schkade, N. Schwarz, A. Stone // Science. — 2004. — Vol. 306. — P. 1776-1780.
7. Laumann E. O. A cross-national study of subjective sexual well-being among older women and men: findings from the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors/E. O. Laumann, A. Paik, D. B. Glasser [et al.] // Arch. Sex. Behav. — 2006. — Vol. 35. — No. 2. — P. 145-161.
8. Ertunc D. The Effect of Myoma Uteri and Myomectomy on Sexual Function/D. Er-tunc, R. Uzun, E. C. Tok, A. Doruk, S. Dilek // Journal of Sexual Medicine. — 2009. — Vol. 6. — P. 1032-1038.
9. Ferrero S. Uterine myomas, dyspareunia, and sexual function/S. Ferrero, L. H. Abbamonte, M. Giordano, M. Parisi, N. Ragni, V. Remorgi-da // Fertil Steril. — 2006. — Vol. 86. — No. 5. — P. 1504-1510.
10. Коновалов В. Г. Сексуальные расстройства у женщин, страдающих хроническим сальпингитом и оофоритом/В. Г. Коновалов, М. И. Ягубов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2013. — № 3. — С. 39-45.
11. Довженко Т.В. Тревога и депрессия у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников/Т. В. Довженко, Н. А. Ильина, Е. Э. Гродницкая, О. А. Латышкевич, М. А. Курцер, Г. А. Мель-
ниченко // Социальная и клиническая психиатрия. — 2015. — № 4. — С. 31-37.
12. Потемкина Е.А. Психосоциальные факторы стресса, расстройства адаптации и ко-пинг-стратегии у больных с хронической гинекологической патологией/Е. А. Потемкина, О. В. Кремлева // Уральский медицинский журнал. — 2013. — № 7. — С. 32-36.
13. Андрющенко А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS (d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике/А. В. Андрющенко, М. Ю. Дро-бижев, А. В. Добровольский // Журнал неврологии и психиатрии. -2002. — № 5. — С. 11-18.
14. Эренштайн В. Обсервационные исследования // Междунар. журн. мед. практики. -2006. — № 3. — С. 18-30.
15. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. — СПб. — ООО «Речь». — 2003. — 350 с.
16. Moshesh M. Examining the relationship between uterine fibroids and dyspareunia among premenopausal women in the United States/M. Moshesh, A. F. Olshan, T. Saldana, D. Baird/J. Sex. Med. — 2014. — Vol. 11. — No. 3. — P. 800-808.
17. Верткин А. Л. Коморбидность. Часть II/А. Л. Верткин, А. С. Скотников // Лечащий врач. — 2013. — № 8. — С. 78-82.
18. Гавенко Н.В. Коморбидная вторичная сексуальная дезадаптация при ипохондрическом расстройстве у женщин // Мир медицины и биологии. — 2008. — № 4-1. — С.49-56.
19. Цыганков Б. Д. Возможности психометрической оценки коморбидных тревожных и депрессивных расстройств (по данным зарубежной литературы)/Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин, Ю. В. Добровольская, А. Н. Ханнанова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — № 6. — С. 91-94.
О. В. Кремлева
Тел: +7 (922) 216-36-55
E-mail: [email protected]
О. В. Кремлева, Г. А. Маленьких. Сексуальные дисфункции у женщин с лейомиомами матки: коморбидность с психическими расстройствами // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т 8. — № 3. — С.
SEXUAL DYSFUNCTIONS IN WOMEN WITH UTERINE LEIOMYOMAS: COMORBIDITY WITH MENTAL DISORDERS
Kremleva O. V., Malenkikh G. A. FSBI HPE Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia
Objective: to study the associations of sexual dysfunctions and comorbid mental disorders in women with uterine leiomyomas.
Material: 101 women with the verified in the gynecological hospital leiomyomas participated in a randomized controlled (51 healthy controls) and correlational clinical study.
Methods: the clinical semistructured interview conducted by a psychiatrist, including an in-depth sex surveys; HADS.
Results: mental disorders were found in 44,6% of patients with leiomyomas, among them dominated sexual dysfunction (30,7%), neurotic and adjustment disorder (23,8%). HADS study revealed a significant prevalence of depression in women with leiomyomas. Correlation analysis showed high and significant sexual dysfunction comorbidity with other mental disorders (64,5%).
Keywords: uterine leiomyoma, sexual dysfunctions, mental disorders, comorbidity, anxiety and depression HADS.
Author
O. V. Kremleva
Phone: +7 (922) 216-36-55
E-mail: [email protected]
O. V. Kremleva, Malenkikh G. A. Sexual dysfunctions in women with uterine leiomyomas: comorbidity with mental disorders // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 3. — P.
