CC BY
333
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Сексуальная функция женщин с эндометриозом. «Когда любовь причиняет боль»: систематический обзор влияния хирургического и медикаментозных методов лечения эндометриоза на сексуальную функцию женшин
Оразов М.Р.1, 1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
Носенко Е.Н.2, 2 Одесский национальный медицинский университет МОЗ Украины
Покуль Л.В.1, Шкрели И.1, Токаева Э.С.1, Барсегян Л.К.1, Закирова Я.Р.1, Новгинов Д.С.1
Состояние проблемы. Эндометриоз - это патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, которая по морфологическим и функциональным свойствам подобна ткани эндометрия. Эндометриозом страдают приблизительно 176 млн женщин репродуктивного возраста по всему миру (1 из 10). В последнее время прослеживается четкая тенденция к омоложению данного заболевания. Международная ассоциация по эндометриозу выявила достаточно ранний средний возраст первичной манифестации этой патологии - 15,9 года.
У каждой 4-й женщины с эндометриозом выявляются симптомы дисменореи, дизурии, дисхезии и синдрома хронической тазовой боли. Клинические фенотипы болезни ассоциированы с повышенным риском формирования диспареунии. Следовательно, эндометриоз как хроническое рецидивирующее гинекологическое заболевание является значимой причиной сексуальной дисфункции женщин.
Сексуальность и сексуальная функция - сложный феномен, который формируется и находится под воздействием многих социальных, психологических, биологических и гормональных факторов. Сексуальная дисфункция - важный аспект нарушения здоровья и качества жизни. На нее влияют сами болезни и лечебные вмешательства, и особенно это касается гинекологических заболеваний. Эндометриоз может негативно влиять на различные аспекты сексуальной функции и качество сексуальных отношений. Боль при половом контакте испытывает каждая 2-я женщина - это один из самых распространенных симптомов заболевания, который входит в число основных факторов, затрагивающих сексуальную функцию.
Цели исследования - изучить влияние симптомов эндометриоза на сексуальную функцию женщин, сравнить эффективность хирургического и медикаментозных методов лечения эндометриоза при устранении женской сексуальной дисфункции.
Материал и методы. Предпринят анализ баз данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane, были отобраны международные обзоры авторов за 2000-2016 гг. с результатами лечения наиболее крупных рандомизированных клинических исследований о взаимосвязи эндометриоза и женской сексуальной функции.
В ходе подготовки обзора мы следовали новым рекомендациям PRISMA, адаптированным для изучения систематических обзоров и включающим поиск по электронной научной базе исследований о взаимосвязи
эндометриоза и женской сексуальной функции. В результате унифицированного скрининга в обзор были включены 22 рандомизированных клинических исследования, которые мы разделили на 2 группы: влияние хирургического лечения эндометриоза (п=17) на женскую сексуальную функцию и изучение результатов фармакотерапии эндометриоза (п=5) с фокусом на сексуальную функцию женщин.
В целях всестороннего изучения женской сексуальной функции в обзор включали только те исследования, в которых влияние результатов лечения на сексуальную жизнь оценивалось с помощью развернутых специализированных опросников, затрагивающих не только диспареунию, но и другие аспекты.
Результаты проведенного систематического обзора данных показали, что эндометриоз, в частности его симптомы, отрицательно влияют на различные аспекты сексуальной функции женщин, и диспареуния является не единственным определяющим фактором их сексуального здоровья. Хронический рецидивирующий болевой синдром, а также физические и ментальные нарушения затрагивают не только сексуальную функцию, но и личностные особенности и жизненные надежды женщин, страдающих эндо-метриозом. В ходе исследования было установлено, что хирургический и медикаментозный менеджмент пациенток с эндометриозом значительно улучшает их сексуальную функцию в долгосрочной перспективе, но не приводит к окончательному излечению.
Выводы. В настоящее время ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза, в том числе ассоциированных с ним болевых сексуальных дисфункций, не приводит к его полному излечению и не позволяет избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиологии и патогенеза. Сексуальная функция - многоплановое понятие. Поэтому идеально, когда лечением сексуальных дисфункций, ассоциированных с эндометриозом, занимается многофункциональная команда, включающая не только гинекологов, но и сексологов, а также психологов и психотерапевтов. Индивидуализированный подход к терапии для каждой конкретной женщины является важным фактором долгосрочного менеджмента заболевания.
Ключевые слова:
эндометриоз, диспареуния, сексуальная дисфункция, хирургический и нехирургический менеджмент
Sexual function of women with endometriosis. "When love hurts": a systematic review of the impact of surgical and medical methods of the treatment sexual function of women with endometriosis
Orazov M.R.1, Nosenko E.N.2, 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Pokul'L.V.1, ShkreliI.1, 2 Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine
Tokaevа E.S.1, Barseghyan L.K.1, Zakirova Ya.R.1, Novginov D.S.1
Objective. Endometriosis is a pathological process in which the outside of the uterus occurs benign growth of tissue, the morphological and functional properties of such endometrial. Endometriosis suffer approximately 176 million women of reproductive age worldwide, and that means 1 out of 10. Recently tracked a clear trend towards the rejuvenation of the disease. The international Association of endometriosis was detected early enough, the average age of primary manifestation of endometriosis 7-15,9 years. One out of every four women with endometriosis experience symptoms of dysmenorrhea and dysuria, dichasia, and chronic pelvic pain syndrome. Clinical phenotypes of disease associated with a high risk of developing dyspareunia. Therefore, endometriosis as a chronic, relapsing gynecological disease is a significant cause of sexual dysfunction in women.
Sexuality and sexual function - a complex phenomenon which is formed and is influenced by many social, psychological, biological and hormonal factors. Sexual dysfunction - an important aspect of health and quality of life, which is under the influence of both the disease and therapeutic interventions, especially for gynecological diseases. Endometriosis can have a significant negative impact on various aspects of sexual function and quality of sexual relations.
Aims - to examine the impact of endometriosis symptoms on sexual function in women; to compare the effectiveness of surgical and medicamental methods of treatment of endometriosis in the treatment of female sexual dysfunction.
Material and methods. To form the review on the endometriosis and approaches to its treatment PubMed, EMBASE, Medline and the Cochrane Library were searched for randomized trials in 2000-2016, limited to English literature in the area.
Results. The results of the systematic review data has shown that endometriosis, particularly its symptoms negatively affect various aspects of the female sexual function and dyspareunia is not the only determining factor of their sexual health. Chronic, recurrent pain syndrome, the presence of physical and mental disorders affect not only sexual function, but also personality traits, and life expectations of women suffering from endometriosis. In the study, it was found that surgical and medical management of patients with endometriosis leads to a significant improvement of sexual functions in the long term, but not a final cure.
Conclusion. To date none of the proposed strategies for the treatment of endometriosis, including pain associated sexual dysfunction does not lead to its complete cure and prevents relapses avoided, due to multiple multisystem disorders that underlie its etiology and pathogenesis. Sexual function is a multidimensional concept. Therefore, ideally, when the treatment of sexual dysfunction associated with endometriosis, is a multifunctional team, which includes not just gynecologists, and sexologists, and psychologists/psychotherapists. Individualized approach to therapy for each individual women is an important factor for long-term management of the disease.
Keywords:
endometriosis, dyspareunia, sexual dysfunction, surgical and non-surgical management
Сексуальная функция - важный показатель, влияющий на физическое и психическое здоровье и качество жизни женщины в целом [1].
Расстройства сексуальной функции у женщин широко распространены: от 15 до 45% в зависимости от длительности их проявлений и особенностей изучаемой популяции.
На женской сексуальной функции может отрицательно сказываться ряд факторов, в частности травмы промежности при родоразрешении влагалищным путем [2] и хронические стрессы, обусловленные гинекологическими и негинекологическими болезнями [1, 3]. Одной из причин такого длительно текущего хронического стресса является эндоме-триоз, для которого характерно разрастание желез и стромы эндометрия за пределы полости матки. При этом риск диспа-реунии возрастает почти в 9 раз по сравнению с женщинами без эндометриоза [4, 5].
Диспареуния - болевое ощущение во время полового акта. В зависимости от этиологии выделяют органическую (обусловленную структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами), психогенную (собственно сексуальную дисфункцию, вызванную психологическими факторами) и смешанную (сочетание органических и психологических факторов) форму диспареунии. В зависимости от локализации боли выделяют поверхностную (в области вульвы) и глубокую диспареунию [5].
Глубокую диспареунию, обусловленную эндометриозом часто вызывают агрессивные проявления болезни: инфильтрация и рубцовая деформация эндометриоидными гетеро-топиями маточно-крестцовых связок, дугласова пространства, заднего свода влагалища и передней стенки прямой кишки [1]. Непосредственными причинами формирования боли при половом акте могут стать локальная патологическая иннервация и аномальная ноцицептивная чувствительность рубцово-деформированной ткани влагалища или механическое давление на пораженные участки во время коитуса [1].
Вместе с тем следует отметить, что с диспареунией также связаны другие формы сексуальной дисфункции: либидо,
лубрикации, возбуждения и оргастические расстройства, обусловленные, в частности, страхом и ожиданием боли, которые являются мощнейшими ингибиторами цикла сексуальной реакции [6, 8]. Интересно, что в некоторых исследованиях была продемонстрирована связь между интенсивностью болевого синдрома при половом акте и тревожностью, снижением частоты половых актов и даже их избеганием, снижением либидо и возбуждением, а также ухудшением оргазма [9, 11], отрицательно влияющими на физическое и психическое благополучие женщины, а также отношения в паре.
Изучение связи между эндометриозом и женской сексуальной функцией позволило ученым выявить даже более сложный клинический сценарий, чем предполагалось, указывающий на то, что диспареуния - не единственная сексуальная проблема, связанная с этим заболеванием. По оценкам специалистов, около 2/3 женщин с эндометриозом страдают не только от какой-либо формы диспареунии, но и от низкой удовлетворенности, отсутствия желания, слабого возбуждения, оргастических расстройств, отрицательно влияющих на интимные отношения и психическое здоровье женщины [8, 12, 14]. Поскольку эндометриоз поражает 5-10% женщин репродуктивного возраста [15], у многих молодых женщин в течение наиболее сексуально активного периода жизни возможна сексуальная дисфункция, ассоциированная с ним, которая может препятствовать зачатию [5]. По этой причине диспареуния и сексуальная дисфункция, связанные с эндометриозом, представляют не только серьезную клиническую, но и важную социальную проблему.
Следует отметить, что на сегодняшний день, научных данных о влиянии хирургического и медикаментозного лечения эндометриоза на женскую сексуальную функцию не публиковалось. Именно поэтому настоящий обзор предназначен для изучения этих аспектов.
При поиске по научным базам были выявлены 615 потенциально релевантных статей. В названиях 60 из них или в аннотациях к ним сообщалось о данных, имеющих отношение
к связи между эндометриозом и сексуальностью, а также к оценке сексуальной функции после хирургического или медикаментозного лечения эндометриоза.
Влияние хирургического лечения на сексуальную функцию женщин с эндометриозом
До недавнего времени хирургическое лечение эндометриоза считалось приоритетным и базировалось на главном принципе терапии онкологических заболеваний - максимально радикальное удаление эндометриоидных поражений, в том числе при глубокой инфильтративной форме заболевания. Однако важно отметить, что, согласно последним рекомендациям Американского общества по репродуктивной медицине (American Society of Reproductive Medicine - ASRM) (2015 г.) и Европейского общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and EmbryoLogy - ESHRE) (2014 г.), при боли органического происхождения, к которой относится и тяжелая глубокая диспареуния, удаление эндометриоидных узлов может быть эффективнее медикаментозной терапии. Снижение интенсивности боли после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза наблюдается у 71,4-93,6% женщин, а это, как правило, связано с улучшением сексуальной жизни. Однако после хирургического лечения повышается риск формирования спаек, что может способствовать персистированию тазовой боли и диспареунии и провоцировать высокий риск рецидивов.
G. Barbara и соавт. выявили 17 систематических обзоров с оценкой результатов хирургического лечения эндометриоза с точки зрения сексуальной жизни пациенток [48-58, 60, 61, 63-65, 68]. Большинство операций было выполнено лапароскопическим доступом. Период наблюдения после операции варьировал от 4 [48] до 60 мес [49], а участницы страдали преимущественно от глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) и эндометриоза прямокишечно-влагалищной перегородки. Результаты хирургического лечения в отношении улучшения сексуальной жизни были одним из показателей повышения качества жизни пациенток после проведенного лечения. Показаниями к оперативному лечению в основном была выраженная тазовая боль или бесплодие, а не жалобы сексуального характера. В общей сложности послеоперационное улучшение сексуальной функции наблюдалась у 1505 женщин из 2100 перенесших различные операции в связи с клиническими проявлениями эндометриоза.
В исследовании Garry и соавт. [48] изучалось влияние максимально радикального лапароскопического иссечения эндометриоидных очагов в связи с распространенным эн-дометриозом на качество жизни, в том числе сексуальной. Основным показанием к операции также была тазовая боль выраженной интенсивности (75,4%), а глубокая диспареуния стала показанием к операции только у 10,5% женщин. Авторы использовали Опросник сексуальной активности (SexuaL Activity Questionnaire) с раздельной оценкой удовольствия, частоты и дискомфорта от секса. Оказалось, что
через 4 мес после операции наблюдалось значимое улучшение сексуальной функции по всем разделам вышеизложенного опросника.
Небезынтересными оказались результаты Abbott и соавт. [49], которые провели проспективное наблюдательное когортное исследование 176 женщин с диагнозом «эндо-метриоз», которым было выполнено лапароскопическое иссечение эндометриоидных очагов без предварительной гормональной терапии. Оценку послеоперационных исходов с точки зрения сексуальной жизни пациенток проводили до 5 лет после вмешательства. Большинство больных (74%) страдали от хронической тазовой боли и только 3,5% - от глубокой диспареунии, причем 70% женщин уже неоднократно перенесли операцию по этому поводу.
Во время операции фиксировались данные, согласно классификации эндометриоза Американского общества репродуктивной медицины (American Fertility Society). У 6% женщин было обнаружено ректовагинальное поражение эндометриозом, у 88% пациенток оказались вовлечены ма-точно-крестцовые связки. Женщины продемонстрировали улучшение сексуальной функции (удовольствие, оргазма) и уменьшение дискомфорта при половом акте через 60 мес после операции, хотя в 36% случаев отмечалась необходимость в дальнейшем хирургическом лечении.
Аналогичные данные представили в своем обзоре Ferrero и соавт. [51], исследовавшие глубокую диспаре-унию и качество сексуальной жизни у 68 женщин, перенесших полное лапароскопическое иссечение очагов эн-дометриоза. Перед операцией и через 6 и 12 мес после нее использовали опросник на основе шкалы сексуальной удовлетворенности карты сексуального функционирования Derogatis (Derogatis Sexual Functionary Inventory - DSFI). Пациенток просили оценить уровень сексуальной удовлетворенности по 9-балльной шкале индикатора общей сексуальной удовлетворенности (Global Sexual Satisfaction Index). Через 6 и 12 мес после операции у 75% женщин с эндометриозом маточно-крестцовых связок или без него, по оценке GSSI, отмечалось уменьшение интенсивности глубокой диспареунии. Интересно, что для пациенток с эндометриозом маточно-крестцовых связок было характерно большее разнообразие изменений сексуальной жизни: возросшая частота половых актов, большее удовлетворение от оргазмов и ощущение большей расслабленности и удовлетворенности после секса. Типичная тенденция была выявлена у женщин без эндометриоидного поражения крестцово-маточных связок, но данные статистически не значимы.
Влияние лапароскопической радикальной резекции эндометриоидных очагов на различные показатели сексуальной жизни (диспареунию, сексуальную функцию, качество сексуальной жизни, межличностные отношения) изучали Fritzer и соавт. [63] в многоцентровом исследовании, включавшем 96 женщин, перенесших операцию в связи с эндометриозом и ассоциированной с ним диспареунией. Через 12 мес женщины сообщили об уменьшении интенсивности боли и улучшении качества сексуальной жизни. Послеоперационная гормональная терапия не проводилась, и авторы сделали вывод об эффективности радикального лапароско-
пического иссечения эндометриоза, так как оно ведет к улучшению качества сексуальной жизни больных и уменьшению тяжести диспареунии.
Весьма интересные результаты были продемонстрированы в исследовании SetaLa и соавт. [56], в котором оценивали сексуальную функцию у женщин с эндометриозом ректовагинальной перегородки после оперативного иссечения эндометриоидных очагов названной области, в том числе после резекции влагалища. До операции и через 12 мес после нее женскую сексуальную функцию оценивали с помощью известного опросника Мак-Кой для оценки женской сексуальности (McCoy Female Sexuality Questionnaire), включающего сексуальную удовлетворенность (сексуальное наслаждение, удовлетворенность частотой половых актов, частоту мыслей о сексе, возбуждение во время секса, частоту оргазма), сексуальные проблемы (низкая лубрикация, болезненный половой акт) и удовлетворенность партнером как любовником и супругом. При последующем наблюдении было выявлено значимое повышение сексуальной удовлетворенности и уменьшение сексуальных проблем. Значимых различий в удовлетворенности партнером не наблюдалось. 3 (14%) пациентки сообщили о новых сексуальных дисфункциях (снижении либидо, снижении влагалищной лубри-кации, диспареунии).
В свете вышеизложенного нельзя не упомянуть исследование Che и соавт. [58], в котором оценивалась сексуальная функция 108 женщин с ГИЭ: сравнивались 63 участницы, перенесшие конвенциональную операцию (полную резекцию всех выявленных эндометриоидных очагов с помощью стандартной хирургической процедуры путем лапароскопии или лапаротомии), и 45 участниц, перенесших нервосберегающую операцию. Опросник сексуальной функции FSFI применялся через 6, 12 и 24 мес и показал значимое улучшение по всем разделам и по общему баллу через 24 мес (кроме удовлетворенности в группе перенесших конвенциональную операцию). Но в обеих группах общий балл FSFI через 24 мес после операции был ниже черты отсечения сексуальной дисфункции. Тяжелые послеоперационные осложнения, такие как дисфункция мочевого пузыря, также наблюдались у 15,9% женщин, перенесших конвенциональную операцию.
В 6 исследованиях оценивалось влияние лапароскопической резекции кишечника при тяжелом экстрагенитальном эндометриозе на сексуальную функцию женщин [50, 53, 54, 57, 64, 65]. Исследователи MeuLeman и соавт. [64] ретроспективно оценивали сексуальную функцию после радикального лапароскопического иссечения глубокого инфильтратив-ного колоректального эндометриоза СО2-лазером с периодом между проведенной операцией и визитом последующего наблюдения 29 мес. Все 56 оперативных вмешательств были выполнены лапароскопическим доступом. Выводить илеостому в этой группе пациенток не потребовалось. По описанию авторов, в послеоперационном периоде гормональные препараты не назначались. Данные о доле женщин, которым требуется послеоперационная гормональная терапия, не опубликованы. Авторы сделали заключение о том, что с точки зрения удовольствия, нивелирования дискомфорта и повышения частоты половых актов после операции клиническая картина значимо улучшилась.
В похожем ретроспективном исследовании, данные которого были опубликованы в 2011 г. [65], авторы подтвердили, что радикальное лапароскопическое иссечение СО2-лазером эндометриоза с поражением колоректальной стенки в сочетании с сегментарной резекцией повышает качество всех аспектов сексуальной жизни женщин изучаемой когорты.
К такому же мнению пришли исследователи Kossi и соавт. [54], проспективно оценивавшие сексуальную функцию у 26 больных, перенесших резекцию прямой или сигмовидной кишки в связи с эндометриозом кишечника. Через 12 мес наблюдалось статистически значимое улучшение по шкале сексуальной удовлетворенности опросника Мак-Коя, адаптированного для объективной оценки женской сексуальности. Статистически незначимое количественное уменьшение было определено по шкале сексуальных проблем, в частности по показателю болезненный половой акт. Различий по шкале удовлетворенности партнером не выявлено. 2 пациентки сообщили о рецидиве глубокой диспареунии.
В исследованиях другой степени доказательности [53] сравнивали влияние двух хирургических методик (лапароскопического нервосберегающего подхода и классического лапароскопического иссечения) на сексуальную функцию при тяжелом глубоком эндометриозе. В исследование были включены всего 126 женщин, из них 61 пациентке было выполнено нервосберегающее радикальное иссечение тазового эндометриоза, а у 65 использовалась классическая лапароскопическая методика. Через 12 мес после операции сексуальная функция оценивалась с фокусом на изменения частоты половых актов, присутствие диспареунии, дискомфорта после коитуса, наличие влагалищных кровотечений после полового акта, применения лубрикантов, либидо, частоты оргазма и самооценки комплексной сексуальной удовлетворенности без использования валидированного специализированного опросника.
Достоверных различий по частоте половых актов после операции и количеству пациентов с жалобами на диспау-рению, не выявлено. Больные, перенесшие традиционную операцию, сообщали о более частых влагалищных кровяных выделениях после коитуса и более низком либидо. Удивительно, но пациентки, перенесшие нервосберегающие операции, чаще демонстрировали меньшее удовольствие от секса и меньшую частоту достижения оргазма, чем пациентки, перенесшие традиционную операцию.
Интересные данные были получены в результате исследования van den Broeck и соавт. [57], в котором сравнили последствия двух хирургических вмешательств (лапароскопического иссечения эндометриоидных очагов с резекцией кишечника и без нее), выполненные 203 больным с тяжелым эндометриозом. Авторы сделали заключение о том, что обе операции привели к улучшению сексуальной функции в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным периодом. В частности значительное улучшение сексуального здоровья показали женщины в группе с резекцией кишечника. С точки зрения таких сексуальных функций, как либидо, оргастические расстройства и боли при половом акте достоверных различий между двумя группами не выявлено.
Весьма похожие данные были отмечены по результатам другого исследования [50], когда после иссечения эндоме-
триоидных очагов лапароскопическим доступом с резекцией кишечника в связи с тяжелым эндометриозом, привело к улучшению сексуальной функции через 12 мес после операции, хотя статистическая значимость не была достигнута из-за малой выборки (n=7).
Не так давно группа исследователей MoreLLi и соавт. [61] сообщили о предварительных результатах одноцентро-вого исследования, в ходе которого были изучены результаты роботизированного хирургического лечения (система DaVinci) 10 больных с ГИЭ, осложненным колоректальным эндометриозом.
Все женщины, за исключением планировавших беременность после операции, принимали низкодозированные оральные контрацептивы или пероральный прогестин в течение 6 мес. Результаты исследования показали ухудшение сексуальной функции через 1 мес после операции по сравнению с предоперационным периодом и возврат всех симптомов, ассоциированных с сексуальной дисфункцией через 12 мес после операции [61].
Некоторые авторы изучали влияние хирургического лечения эндометриоза с последующей фармакотерапии на сексуальную функцию женщин [52, 55, 60, 61]. Например, группа исследователей Ferrero и соавт. [52] продемонстрировала влияние лапароскопического иссечения эндометри-оидных очагов в сочетании с применением трипторелина в течение 6 мес после операции. В качестве основных релевантных показателей были выбраны глубокая диспареуния и качество сексуальной жизни. Оказалось, что через 12 мес по завершении послеоперационного лечения 45,9% женщин не испытывали диспаурению, 34,7% сообщили о снижении интенсивности диспареунии, а 62,2% отметили изменение других аспектов сексуальной жизни: улучшение достижения оргазма и сексуальной удовлетворенности.
Весьма интересными оказались результаты исследований Mabrouk и соавт. [55], изучавших влияние хирургического лечения в объеме полного иссечения эндометрио-идных очагов лапароскопическим доступом и последующей терапией комбинированными оральными контрацептивами на сексуальную функцию у 106 женщин с ГИЭ. Оказалось, что через 6 мес после операции и последующей фармакотерапии наблюдались повышение либидо и удовлетворенности сексом. Значимых пред- и послеоперационных различий с точки зрения оргазма между двумя группами пациенток не выявлено.
Весьма схожие и интересные результаты были получены в исследованиях Di Donato и соавт. [60], оценивавших влияние лапароскопической хирургии эндометриоза с послеоперационной гормональной терапией на сексуальную функцию путем сравнения 250 больных ГИЭ. Результаты исследования продемонстрировали повышение либидо и сексуальной удовлетворенности у женщин с ГИЭ через 6 мес после операции.
Аналогичные данные были получены в исследованиях Р. VerceLLini и соавт. [68], изучавших влияние комбинированного хирургического лечения с последующей терапией низ-кодозированными прогестинами на сексуальную функцию у женщин эндометриозом, осложненным глубокой диспаре-унией. Комбинированное лечение включало лапароскопи-
ческую операцию с последующим применением норэтисте-рона ацетата 2,5 мг/сут перорально в течение 6 мес и без него. Период последующего наблюдения составил 12 мес. Результаты исследования показали значительное улучшение сексуальной функции в группе без использования фармакотерапии прогестинами непосредственно после операции, однако со временем эффект снижался, и болевой синдром рецидивировал.
Более постепенное, но стойкое купирование диспареунии наблюдалось в группе пациенток, использовавших про-гестины - через 12 мес после комбинированной терапии болевой синдром испытывали 35,6% женщин. Авторы пришли к выводу, что обе стратегии лечения могут представлять ценность для купирования интенсивности болевого синдрома при глубокой диспареунии, связанной с эндометриозом, но важно признать и понять, что оперативное лечение эн-дометриоза может улучшать сексуальную функцию на непродолжительное время и не может рассматриваться без дополнительной медикаментозной терапии в долгосрочной перспективе.
В мировой научной базе большинство работ посвящено ГИЭ и радикальным лапароскопическим операциям (в том числе с резекцией кишечника). Несмотря на то что в некоторых исследованиях рассматривалась послеоперационная адъювантная фармакотерапия, систематическое сравнение хирургического лечения и гормональной терапии проводилось только в одном исследовании [68].
Влияние медикаментозного лечения на сексуальную функцию женщин с эндометриозом
G. Barbara и соавт. в своем обзоре представили 5 научных исследований, касающихся влияния медикаментозного лечения эндометриоза на женскую сексуальную функцию [59, 62, 66, 67, 69]. Всего в них участвовали 396 женщин, страдающих эндометриозом. Учитывая огромный спектр доказательств эффективности и широкое применение медикаментозного лечения симптомов эндометриоза, скудность научных данных в отношении влияния данного типа терапии на сексуальную функцию может показаться удивительной -почти все исследования посвящены исключительно влиянию терапии на глубокую диспареунию, а не на женскую сексуальную функцию в целом. Кроме того, следует отметить, что большинство исследований посвящено послеоперационной гормональной терапии, поэтому они были включены в подраздел «Исследования хирургического лечения» настоящего обзора.
Мы обратили внимание на 2 недавние работы VerceLLini и соавт., посвященные изучению сексуальных функций женщин на фоне фармакотерапии эндометриоза. В одной из них исследователи сравнивали влияние длительного приема монофазных оральных контрацептивов и прогестинов на сексуальную функцию больных через 6 мес после лечения. Оказалось, что после лечения в обеих группах было отмечено улучшение сексуальной функции [66].
В другом исследовании эти же авторы продемонстрировали, что хирургическое лечение и терапия прогестинами
одинаково эффективны при глубокой диспареунии, обусловленной ректовагинальным эндометриозом, хотя медикаментозная терапия значительно эффективнее проявлялась у женщин без глубоких инфильтративных узлов, способствуя уменьшению боли и прогрессивному повышению числа сексуальных контактов [33].
Интересные результаты в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ) представили Guzick и соавт. [67], сравнивавшие эффективность применения лейпролида и длительного приема оральных контрацептивов с фокусом на сексуальную функцию женщин. Исследователи пришли к заключению, что медикаментозная терапия эндометриоза изложенными группами препаратов со схожей эффективностью нормализует сексуальную функцию у женщин.
В 3 недавних исследованиях оценивали эффекты применения диеногеста и другого прогестина, рекомендованных для лечения тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, в отношении сексуальной функции у женщин.
Например, группа исследователей во главе с профессором Morotti [59] оценивали сексуальную функцию у женщин через 6 мес приема диеногеста при выраженной тазовой боли, обусловленной ректовагинальном эндоме-триозом. Пациентки, получавшие диеногест, отметили снижение интенсивности тазовой боли, в том числе диспареунии и общее улучшение сексуальной функции. Препарат в целом хорошо переносился, авторы не зарегистрировали серьезных нежелательных побочных эффектов.
Интересны результаты сравнительного исследования, проведенного VerceLLini и соавт. [69], оценивших сексуальную функцию у 90 пациенток с симптомным эндометриозом, получавших норэтистерона ацетат, в сравнении с 90 женщинами с аналогичной формой болезни, получавшими диеногест. Через 6 мес терапии все участницы сообщали о значительном улучшении сексуальной функции и средний общий балл FSFI оставался ниже порога сексуальной дисфункции в обеих группах. Статистически значимых различий между группами не наблюдалось.
Ferrero и соавт. [51] провели проспективное когортное исследование с целью изучения эффективности диено-геста для лечения глубокой диспареунии, связанной с рек-товагинальным эндометриозом, и возможного улучшения сексуальной функции у женщин по данным FSFI. Главный результат исследования - снижение проявлений глубокой диспареунии по данным Визуальной аналоговой шкалы; вторичный результат - изменение сексуальной функции по данным FSFI после 3 и 6 мес лечения, к 6-му месяцу лечения также было отмечено улучшение таких симптомов, как дискомфорт во время полового акта (p=0,011), оргазм (p=0,010) и боль (p=0,016). [51]
Caruso и соавт. [62] изучали изменение качества жизни и сексуальной функции у 54 женщин, страдающих тазовой болью, обусловленной эндометриозом на фоне 6-месячного курса лечения диеногестом (2 мг/сут). Контрольную группу составили женщины с тазовой болью, ассоциированной с эндометриозом, по разным причинам отказавшиеся от гормональной терапии и получавшие только нестероидные противовоспалительные препараты. Оказалось, что у женщин,
применявших диеногест, зарегистрированы существенно более выраженное купирование болевого синдрома и улучшение сексуальной функции по сравнению с контрольной группой.
Обсуждение
G. Barbara и соавт. [1] впервые в своем обзоре изучили и сравнили эффективность различных методов лечения эндометриоза (хирургического и медикаментозного) с точки зрения их влияния на сексуальную функцию, а также, опираясь на научные данные, дали рекомендации по эффективным стратегиям лечения и новым направлениям. В своем систематическом обзоре исследователи применили комплексный подход, учитывавший не только боль при половом акте, но и другие показатели женской сексуальной функции.
Такая точка зрения согласуется с данными научной литературы, показавшими следующее:
1) снижение интенсивности болевого синдрома при диспареунии очень важно, но оно необязательно ведет к улучшению сексуальной функции [6];
2) женская сексуальная функция включает различные психологические факторы (личные качества, образ собственного тела, самооценку, отношения с партнером) и общие сексуальные механизмы (интерес к сексу, либидо, удовольствие, возбуждение, удовлетворенность сексом и партнером), являющиеся ключевыми составляющими для сексуальности в целом;
3) симптомы эндометриоза отрицательно влияют на различные аспекты сексуальной функции женщин, но диспаре-уния не является единственным определяющим фактором их сексуального здоровья.
Таким образом, результаты исследований, включенных в обзор, показали, что эндометриоз, осложненный глубокой диспареунией, отрицательно влияет на различные компоненты сексуальной функции у женщин (либидо, оргазм, удовлетворенность сексом, частоту половых актов).
Конкретные формы заболевания, такие как ГИЭ и рек-товагинальный эндометриоз, ассоциированы с серьезным ухудшением сексуальной функции, обусловленной глубокой диспареунией, по сравнению с женщинами без эндометриоза [7, 12, 14].
Некоторые авторы [30, 70] высказали иное, не менее интересное предположение, что оценка диспареунии сама по себе не позволяет комплексно и объективно оценить женскую сексуальную функцию в целом.
Справедливости ради необходимо отметить, что для многих женщин диспареуния - серьезный стресс, но ее проявления могут различаться, так как женщины могут справляться с ней по-разному. Одни женщины, чтобы избегать боли, ограничивают количество половых актов и даже избегают секса, а другие ищут собственный способ борьбы с болью (например, смена позиции) в стремлении сохранить сексуальную близость, например, для того чтобы забеременеть и пр. [30].
Выбор стратегии борьбы с болью во время полового контакта может иметь различные последствия для психического здоровья, самооценки, ощущения женственности
пациенток. Эта проблематика пока недостаточно изучена, и роль индивидуальных различий женщин, в том числе личных качеств и стратегий борьбы с болью, должна стать идеей для дальнейших научных исследований и более широкого понимания клинических фенотипов сексуальной дисфункции на фоне эндометриоза. В свете вышесказанного исследования с участием врачей различных специальностей (гинекологов, психологов и сексологов) могут способствовать появлению новых данных, а также разработке эффективных программ лечения.
Резюмируя изложенные результаты исследований, можно заключить, что и хирургическое, и медикаментозное лечение представляют большую ценность для улучшения сексуальной жизни при эндометриозе в долгосрочной перспективе. Хотя очевидно, что научные работы, включенные в обзор, посвящены больше хирургическому, а не медикаментозному лечению. В этой связи необходимо отметить, что доказательные данные об эффективности гормональной терапии при сексуальной дисфункции на фоне эндометриоза все еще ограничены. Такая скудость научных данных обусловлена тем, что агрессивные формы эндометриоза, при которых чаще возникают сексуальные нарушения (ГИЭ, рек-товагинальный эндометриоз), традиционно лечили и лечат по сей день хирургически, хотя некоторые авторы подчеркивают, что медикаментозное лечение может эффективно купировать боль у женщин с этими формами эндометриоза [22, 33, 38, 70-72].
Такая разнородность популяций, выборок и, наконец, результатов научных исследований не позволяет объединить все существующие данные и оценить последствия лечения для сексуальной жизни женщин.
На основании данных, изложенных в обзоре, можно предположить, что при хирургическом лечении у женщин с эндометриозом может улучшаться сексуальная функция независимо от доступа и объема операции. Вероятно, послеоперационное улучшение сексуальной функции связано с купированием боли (особенно глубокой диспареунии) в результате удаления эндометриоидных очагов. Результаты нескольких РКИ [11, 14] убедительно показали, что после максимального иссечения эндометриоидных гетеротопий эффект становится более очевидным при локализации очагов в дугласовом пространстве, в области маточно-крест-цовых связок, заднего свода влагалища, прямой и сигмовидной кишки, подтверждая гипотезу о том, что боль при половом акте может иметь органическое, механистическое происхождение. Дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения, возможно, покажут совершенно другие данные по эффективности хирургического и нехирургического менеджмента ведения пациенток с болевыми сексуальными дисфункциями, обусловленными эн-дометриозом.
Следует помнить, что полное радикальное иссечение ГИЭ, часто затрагивающее кишечник, околоматочные пространства и/или влагалище, зачастую связано с риском серьезных интра- и послеоперационных осложнений, таких как трав-матизация мочеточников, мочевого пузыря, кишечника или тазовых нервных сплетений [1, 14, 63]. Именно поэтому операция требует высокой квалификации хирургической бри-
гады и должна проводиться строго в специализированном центре. Пациентки должны получать исчерпывающую информацию о рисках возникновения возможных осложнений. И хирурги-гинекологи должны быть в состоянии оказывать адекватную помощь при повреждении кишечника или органов мочевыделительной системы или же должны работать в многофункциональной команде, включающей специалиста по общей и/или урологической хирургии.
Вопрос об оперативном лечении при глубокой диспареунии, обусловленной эндометриозом, должен ставиться при неэффективности медикаментозной терапии.
Результаты исследований по изучению эффективности различных схем гормональной терапии для женской сексуальной дисфункции, обусловленной эндометриозом, показывают, что фармакотерапия может быть эффективным вариантом устранения болевого синдрома в долгосрочной перспективе, если в ближайшее время женщина не планирует реализовать свою репродуктивную функцию, перенесла несколько операций без долговременного эффекта или отказывается от операции из-за высокого риска возможных осложнений. Гормональная терапия и отдельные группы препаратов тоже требуют дальнейшего изучения.
Конечно же, важно понимать, что в полном объеме мы не можем экстраполировать результаты рассмотренных исследований, так как, во-первых, в подавляющем большинстве исследований по изучению эффективности хирургического лечения сексуальная дисфункция не являлась показанием к оперативному вмешательству, и сексуальная функция не была первичной конечной точкой, что ограничивает степень доказательности полученных результатов. Во-вторых, еще одним ограничивающим с точки зрения доказательности моментом является разнородность дизайнов исследований, так как несколько исследований включали только женщин с глубокой диспареунией, а другие работы не содержали четкой, полной информации о тяжести болевого синдрома или форме эндометриоза.
В-третьих, в некоторых исследованиях [52, 55, 60] женщины получали комбинированное лечение (оперативное с последующей гормональной терапией), так что невозможно было четко и/или достоверно определить клиническую ценность отдельно хирургического или медикаментозного вида лечения. Чрезвычайно важно отметить, что в некоторых исследованиях не сообщалось о пред- и послеоперационной гормональной терапии, что затрудняет полную интерпретацию полученных результатов. Для более детального анализа сексуальной функции у больных с эндометриозом необходимы дальнейшие исследования.
Заключение
Эндометриоз отрицательно влияет на сексуальную функцию, и сексуальная дисфункция проявляется у значительной доли женщин репродуктивного возраста. Результаты исследований показали, что молодые женщины, страдающие эндометриозом, часто не испытывают удовольствие от сексуальной жизни. Более того, согласно имеющимся в настоящий момент научным данным о влиянии хирургического и медикаментозного лечения, несмотря на несомненную
пользу в отношении эндометриоза, его лечение не приводит к долговременному, полному решению сексуальных проблем у женщин изучаемой когорты.
Сексуальная функция - многоплановое понятие, связанное с физическими (анатомическими), психосоциальными и эмоциональными факторами [73]. Учитывая, что эндометриоз влияет на различные физические и психологические показатели [74], важно отметить, что оптимальное лечение может провести многофункциональная команда врачей, состоящих из гинекологов, сексологов и психологов/ психотерапевтов.
Более разносторонний подход в лечении, учитывающий не только боль, но и сексуальную дисфункцию, позволил бы более эффективно и точно определять наиболее подходящие подходы к лечению.
Результаты нескольких исследований показали [6], что различные формы сексуальной дисфункции (боль при половом акте, снижение либидо, отсутствие возбуждения, аноргазмия) требуют персонифицированного подхода
к терапии. Поэтому необходима комплексная оценка сексуального здоровья всех женщин, имеющих эндометриоз, а улучшение сексуальной функции должно считаться важной составляющей терапевтической коррекции.
Сексуальные опросники могут эффективно использовать все гинекологи для составления женского сексологического профиля, а также для того чтобы помочь пациенткам выразить свои мысли, чувства, жалобы и задать вопросы, относящиеся к их сексуальной жизни. Это важно из тех соображений, что пациентки испытывают дискомфорт и смущение, поэтому они могут избегать обсуждения с гинекологом проблем, относящихся к их сексуальной жизни. Если сексуальная дисфункция была диагностирована гинекологом при первичном осмотре, пациентку необходимо направить к сексологу на консультацию для дальнейшего сексологического консультирования и последующей терапии. Индивидуализированный подход к терапии для каждой конкретной женщины является важным фактором долгосрочного менеджмента заболевания.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оразов Мекан Рахимбердыевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: omekan@mail.ru
Носенко Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета МОЗ Украины E-mail: nosenko.olena@gmail.com
Покуль Лилиана Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: liliana_v_p@mail.ru
Шкрели Ивирт - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: ivirt_shkreli@hotmail.com
Токаева Эльвира Сериковна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: tokaeva.e@yandex.ru
Барсегян Лилит Корюновна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: lilianna_91@mail.ru
Закирова Яна Ривхатьевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: bikmaeva90@mail.ru
Новгинов Дмитрий Сергеевич - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: novginov@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Barbara G., Facchin F., Meschia M., et al. When love hurts. A systematic review on the effects of surgical and pharmacological treatments for endometriosis on female sexual functioning. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016. doi: 10.1111/aogs.13031.
2. Vercellini P., Somigliana E., Consonni D., Frattaruolo M.P., et al. Surgical versus medical treatment for endometriosis-associated severe deep dyspareunia: I. Effect on pain during intercourse and patient satisfaction. Hum Reprod. 2012; 27: 3450-9.
3. Barbara G., Pifarotti P., Facchin F., Cortinovis I., et al. Impact of mode of delivery on female postpartum sexual functioning: spontaneous vaginal delivery and operative vaginal delivery versus caesarean section. J Sex Med. 2016; 13: 393-401.
4. MiLLheiser L.S., Helmer A.E., Quintero R.B., Westphal L.M., et al. Is infertility a risk factor for female sexual dysfunction? A case-control study. Fertil Steril. 2010; 94: 2022-5.
4. Ballard K.D., Seaman H.E., de Vries C.S., Wright J.T. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study. Pt 1. BJOG. 2008; 115: 1382-91.
5. VerceLLini P., Meana M., HummeLshoj L., SomigLiana E., et aL. Priorities for endometriosis research: a proposed focus on deep dyspareunia. Reprod Sci. 2011; 18: 114-8.
6. Buster J.E. Managing female sexual dysfunction. FertiL Steril. 2013; 100: 905-15.
7. Di Donato N., Montanari G., Benfenati A., Monti G., et aL. Do women with endometriosis have to worry about sex? Eur J Obstet GynecoL Reprod BioL. 2014; 179: 69-74.
8. Fritzer N., Haas D., OppeLt P., Renner S., et aL. More than just bad sex: sexuaL dysfunction and distress in patients with endometriosis. Eur J Obstet GynecoL Reprod BioL. 2013; 169: 392-6.
9. Meana M., Binik Y.M., KhaLife S., Cohen D.R. BiopsychosociaL profiLe of women with dyspareunia. Obstet. GynecoL. 1997; 90: 583-9.
10. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. SexuaL dysfunction in the United States: prevaLence and predictors. JAMA. 1999; 281: 537-44.
11. Ferrero S., Ragni N., Remorgida V. Deep dyspareunia: causes, treatments, and resuLts. Curr Opin Obstet GynecoL. 2008; 20: 394-9.
12. Montanari G., Di Donato N., Benfenati A., Giovanardi G., et aL. Women with deep infiLtrating endometriosis: sexuaL satisfaction, desire, orgasm, and peLvic probLem interference with sex. J Sex Med. 2013; 10: 1559-66.
13. Jia S.Z., Leng J.H., Sun P.R., Lang J.H. PrevaLence and associated factors of femaLe sexuaL dysfunction in women with endometriosis. Obstet GynecoL. 2013; 121: 6016.
14. VerceLLini P., SomigLiana E., Buggio L., Barbara G., et aL. «I can't get no satisfaction»: deep dyspareunia and sexuaL functioning in women with rectovaginaL endometriosis. FertiL SteriL. 2012; 98: e1.
15. Vigan P., Parazzini F., SomigLiana E., VerceLLini P. Endometriosis: epidemioLogy and etioLogicaL factors. Best Pract Res CLin Obstet GynaecoL. 2004; 18: 177-200.
16. Moher D., Liberati A., TetzLaff J., ALtman D.G. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-anaLyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009; 6: e1000097.
17. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E., Kunz R., et aL. GRADE: an emerging consensus on rating quaLity of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336: 924-6.
18. BaiLLy E., MarguiLies A., Letohic A., FraLeu-Louer B., et aL. EvoLution des symptoms et de LaquaLite de vie des patients apres chirurgie deL'endometriose digestive. [EvoLution of symptoms and quaLity of Life of patients after surgery of digestive endometriosis]. In French. GynecoL Obstet FertiL. 2013; 41: 627-34.
19. Dubuisson J., Pont M., Roy P., GoLfier F., et aL. SexuaLite feminine apres chirurgie pour endometrioses peLvienne profonde. [FemaLe sexuaLity after surgicaL treatment of symptomatic deep peLvic endometriosis]. In French. GynecoL Obstet FertiL. 2013; 41: 38-44.
20. PLuchino N., Wenger J., Freschi L. Effetti deLLa terapia medica e chirurgica suLLa funzione sessuaLe in pazienti affette da endometriosi. [Effects of medicaL and surgicaL therapy on sexuaL function in patients with endometriosis.]. In ItaLian. BoLLettino di GinecoLogia EndocrinoLogica. 2014; 8: 27-30.
21. Fernandez I., Reid C., Dziurawiec S. Living with endometriosis: the perspective of maLe partners. J Psychosom Res. 2006; 61: 433-8.
22. CuLLey L., Law C., Hudson N., Denny E., et aL. The sociaL and psychoLogicaL impact of endometriosis on women's Lives: a criticaL narrative review. Hum Reprod Update. 2013; 19: 625-39.
23. VerceLLini P., Crosignani P.G., SomigLiana E., BerLanda N., et aL. MedicaL treatment for rectovaginaL endometriosis: what is the evidence? Hum Reprod.2009; 24: 2504-14.
24. VerceLLini P., Crosignani P.G., Abbiati A., SomigLiana E., et aL. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum Reprod. 2009; 15: 177-88.
25. De Cicco C., Corona R., Schonman R., MaiLova K., et aL. BoweL resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG. 2011; 118: 285-91.
26. PauLs R.N. Impact of gynaecoLogicaL surgery on femaLe sexuaL function. Int J Impotence Res.2010; 22: 105-14.
27. Deguara C.S., Pepas L., Davis C. Does minimaLLy invasive surgery for endometriosis improve peLvic symptoms and quaLity of Life? Curr Opin Obstet GynecoL. 2012; 24: 241-4.
28. HummeLshoj L., De Graaff A., DunseLman G., VerceLLini P. Let's taLk about sex and endometriosis. J Fam PLann Reprod HeaLth Care. 2014; 40: 8-10.
29. Fritzer N., Tammaa A., SaLzer H., HudeList G. Dyspareunia and quaLity of sex Life after surgicaL excision of endometriosis: a systematic review. Eur J Obstet GynecoL Reprod BioL. 2014; 173: 1-6.
30. Denny E., Mann C. Endometriosis-associated dyspareunia: the impact on women's Lives. J Fam PLann Reprod HeaLth Care. 2007; 33: 189-93.
31. Moradi M., Parker M., Sneddon A., Lopez V., et aL. Impact of endometriosis on women's Lives: a quaLitative study. BMC Womens HeaLth. 2014; 14: 123.
32. Anaf V., Simon P., EL Nakadi I., Simonart T., et aL. Impact of surgicaL resection of rectovaginaL pouch of DougLas endometriotic noduLes on peLvic pain and some eLements of patients' sex Life. J Am Assoc GynecoL Laparosc. 2001; 8: 55-60.
33. VerceLLini P., PietropaoLo G., De Giorgi O., Pasin R., et aL. Treatment of symptomatic rectovaginaL endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus Low-dose norethindrone acetate. FertiL SteriL. 2005; 84: 1375-87.
34. Angioni S., Peiretti M., Zirone M., PaLomba M., et aL. Laparoscopic excision of posterior vaginaL fornix in the treatment of patients with deep endometriosis without rectum invoLvement: surgicaL treatment and Long-term foLLow-up. Hum Reprod. 2006; 21: 1629-34.
35. Dubernard G., Piketty M., Rouzier R., Houry S., et aL. QuaLity of Life after Laparoscopic coLorectaL resection for endometriosis. Hum Reprod. 2006; 21: 1243-7.
36. Landi S., Ceccaroni M., PeruteLLi A., ALLodi C., et aL. Laparoscopic nerve-sparing compLete excision of deep endometriosis: is it feasibLe? Hum Reprod.2006; 21: 774-81.
37. Kristensen J., Kjer J.J. Laparoscopic Laser resection of rectovaginaL pouch and rectovaginaL septum endometriosis: the impact on peLvic pain and quaLity of Life. Acta Obstet GynecoL Scand. 2007; 86: 1467-71.
38. Remorgida V., Abbamonte H.L., Ragni N., FuLcheri E., et aL. LetrozoLe and norethisterone acetate in rectovaginaL endometriosis. FertiL SteriL. 2007; 88: 724-6.
39. Ferrero S., Camerini G., SeracchioLi R., Ragni N., et aL. LetrozoLe combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate aLone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis. Hum Reprod. 2009; 24: 3033-41.
40. Ferrero S., Camerini G., Ragni N., Venturini P.L., et aL. Norethisterone acetate in the treatment of coLorectaL endometriosis: a piLot study. Hum Reprod. 2010; 25: 94-100.
41. De Graaff A.A., D'Hooghe T.M., DunseLman G.A., Dirksen C.D., WERF EndoCost Consortium, et aL. The significant effect of endometriosis on
physical, mental and social weLLbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013; 28: 2677-85.
42. AngioLi R., De Cicco Nardone C., Cafa E.V., PLotti F., et al. Surgical treatment of rectovaginal endometriosis with extensive vaginal infiltration: results of a systematic three-step vagino laparoscopic approach. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 173: 83-7.
43. Kent A., Shakir F., RockaLL T., Haines P., et al. Laparoscopic surgery for severe rectovaginal endometriosis compromising the bowel: a prospective cohort study. J Minim Invasive Gynecol. 2016; 23: 526-34.
44. VerceLLini P., Aimi G., Busacca M., ApoLone G., et al. Laparoscopic uterosacraL ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. FertiL SteriL. 2003; 80: 310-9.
45. Tripoli T.M., Sato H., Sartori M.G., de Araujo F.F., et aL. Evaluation of quality of Life and sexual satisfaction in women suffering from chronic pelvic pain with or without endometriosis. J Sex Med. 2011; 8: 497-503.
46. EvangeLista A., Dantas T., Zendron C., Soares T., et aL. SexuaL function in patients with deep infiLtrating endometriosis. J Sex Med. 2014; 11: 140-5.
47. Ferrero S., Esposito F., Abbamonte L.H., Anserini P., et aL. QuaLity of sex Life in women with endometriosis and deep dyspareunia. FertiL SteriL. 2005; 83: 573-9.
48. Garry R., CLayton R., Hawe J. The effect of endometriosis and its radicaL Laparoscopic excision on quaLity of Life indicators. BJOG. 2000; 107: 44-54.
49. Abbott J.A., Hawe J., CLayton R.D., Garry R. The effects and effectiveness of Laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year foLLow-up. Hum Reprod. 2003; 18: 1922-7.
50. Lyons S.D., Chew S.S., Thomson A.J., Lenart M., et aL. CLinicaL and quaLity-of-Life outcomes after fertiLity-sparing Laparoscopic surgery with boweL resection for severe endometriosis. J Minim Invasive GynecoL. 2006; 13: 436-41.
51. Ferrero S., Abbamonte L.H., Giordano M., Ragni N., et aL. Deep dyspareunia and sex Life after Laparoscopic excision of endometriosis. Hum Reprod. 2007; 22: 1142-8.
52. Ferrero S., Abbamonte L.H., Parisi M., Ragni N., et aL. Dyspareunia and quaLity of sex Life after Laparoscopic excision of endometriosis and postoperative administration of triptoreLin. FertiL SteriL. 2007; 87: 227-9.
53. Ceccaroni M., CLarizia R., Bruni F., D'Urso E., et aL. Nerve-sparing Laparoscopic eradication of deep endometriosis with segmentaL rectaL and parametriaL resection: the Negrar method. A singLe-center, prospective, cLinicaL triaL. Surg Endosc. 2012; 26: 2029-45.
54. Kossi J., SetaLa M., Makinen J., Harkki P., et aL. QuaLity of Life and sexuaL function 1 year after Laparoscopic rectosigmoid resection for endometriosis. CoLorectaL Dis. 2013; 15: 102-8.
55. Mabrouk M., Montanari G., Di Donato N., DeL Forno S., et aL. What is the impact on sexuaL function of Laparoscopic treatment and subsequent combined oraL contraceptive therapy in women with deep infiLtrating endometriosis? J Sex Med. 2012; 9: 770-8.
56. SetaLa M., Harkki P., Matomaki J., Makinen J., et aL. SexuaL functioning, quaLity of Life and peLvic pain 12 months after endometriosis surgery incLuding vaginaL resection. Acta Obstet GynecoL Scand. 2012; 91: 692-8.
57. Van den Broeck U., MeuLeman C., Tomassetti C., D'Hoore A., et aL. Effect of Laparoscopic surgery for moderate and severe endometriosis on depression, reLationship satisfaction and sexuaL functioning: comparison of patients with and without boweL resection. Hum Reprod. 2013; 28: 2389-97.
58. Che X., Huang X., Zhang J., Xu H., et aL. Is nervesparing surgery suitabLe for deepLy infiLtrating endometriosis? Eur J Obstet GynecoL Reprod BioL. 2014; 175: 87-91.
59. Morotti M., Sozzi F., Remorgida V., Venturini P.L., et al. Dienogest in women with persistent endometriosis related pelvic pain during nor-ethisterone acetate treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 183: 188-92.
60. Di Donato N., Montanari G., Benfenati A., Monti G., et al. Sexual function in women undergoing surgery for deep infiltrating endometriosis: a comparison with healthy women. J Fam PLann Reprod Health Care. 2015; 41: 278-83.
61. MoreLLi L., PeruteLLi A., PaLmeri M., Guadagni S., et al. Robot-assisted surgery for the radical treatment of deep infiltrating endometriosis with colorectal involvement: short- and mid-term surgical and functional outcomes. Int J Colorectal Dis. 2016; 31: 643-52.
62. Caruso S., Iraci M., Cianci S., CaseLLa E., et al. Quality of life and sexual function of women affected by endometriosis-associated pelvic pain when treated with dienogest. J Endocrinol Invest. 2015; 38: 1211-8.
63. Fritzer N., Tammaa A., Haas D., OppeLt P., et al. When sex is not on fire: a prospective multicentre study evaluating the short-term effects of radical resection of endometriosis on quality of sex life and dyspareunia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 197: 36-40.
64. MeuLeman C., D'Hoore A., Van CLeynenbreugeL B., Beks N., et al. Outcome after multidisciplinar^ CO2 laser laparoscopic excision of deep infiltrating colorectal endometriosis. Reprod Biomed Online. 2009; 18: 282-9.
65. MeuLeman C., Tomassetti C., D'Hoore A., Buyens A., et al. Clinical outcome after CO2 laser laparoscopic radical excision of endometriosis with colorectal wall invasion combined with laparoscopic segmental bowel resection and reanastomosis. Hum Reprod. 2011; 26: 2336-43.
66. VerceLLini P., De Giorgi O., Mosconi P., SteLLato G., et al. Cyproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. FertiL SteriL. 2002; 77: 52-61.
67. Guzick D., Huang L., Broadman B., NeaLon M., et aL. Randomised trial of LeuproLide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated peLvic pain. FertiL SteriL. 2011; 95: 1568-73.
68. VerceLLini P., FrattaruoLo M.P., SomigLiana E., Jones G.L., et aL. SurgicaL versus Low-dose progestin treatment for endometriosis-associ-ated severe deep dyspareunia II: effect on sexuaL functioning, psychoLogicaL status and heaLth-reLated quaLity of Life. Hum Reprod. 2013; 28: 1221-30.
69. VerceLLini P., Bracco B., Mosconi P., Roberto A., et aL. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study. FertiL SteriL. 2016; 105: e3.
70. VerceLLini P., Barbara G., SomigLiana E., Bianchi S., et aL. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. FertiL SteriL. 2010; 93: 2150-61.
71. HefLer L.A., Grimm C., Van Trotsemburg M., NageLe F. RoLe of the vaginaLLy administered aromatase inhibitoranastrazoLe in women with rec-tovaginaL endometriosis: a piLot study. FertiL SteriL. 2005; 84: 1033-6.
72. Razzi S., Luisi S., CaLonaci F., ALtomare A., et aL. Efficacy of vaginaL danazoL treatment in women with recurrent deepLy infiLtrating endometriosis. FertiL SteriL. 2007; 88: 789-94.
73. Barbara G., Facchin F., Meschia M., VerceLLini P. «The first cut is the deepest»: a psychoLogicaL, sexoLogicaL and gynecoLogicaL perspective on femaLe genitaL cosmetic surgery. Acta Obstet GynecoL Scand. 2015; 94: 915-20.
74. Facchin F., Barbara G., Saita E., Mosconi P., et aL. Impact of endometriosis on quaLity of Life and mentaL heaLth: peLvic pain makes the difference. J Psychosom ObstetGynaecoL. 2015; 36: 135-41.
