CC BY
82
Биохимия
© коллектив авторов, 2012
УдК 616.127-005.8-02:616.13-004.6]-074
в. А. Амелюшкина, С. Ж. Уразалина, Т. И. Коткина, С. И. Каба, в. Н. Титов
секреторная фосфолипаза a2 и перенос липидов липопротеинами у пациентов с риском сердечно-сосудистой патологии (система score) низкой и средней степени. диагностическое значение теста
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва
Клинические и патоморфологические данные показывают, что наиболее частой причиной инфаркта миокарда является формирование в интиме артерий мягких атероматозных бляшек, разрыв которых приводит к тромбозу коронарных артерий. Характеризует бляшки высокое содержание триглицеридов (ТГ). На основании полученный:результатов можно обоснованно полагать, что определение содержания секреторной фосфолипазы A2, связанной с липопротеинами, является тестом системного воспалительного ответа, который формируется при атеросклерозе in vivo в ответ на накопление в межклеточной среде эндогенных флогогенов (инициаторов биологической реакции воспаления) - липопротеинов низкой плотности субкласса А. Утилизация их оседлыми и трансформированными из моноцитов макрофагами в интиме как пуле локальной интерстициальной ткани приводит к формированию мягких, склонных к разрыву, атероматозных бляшек и атеротромбозу коронарных, реже сонных артерий. Одновременно повышение содержания в плазме крови липопротеина (а), мы полагаем, является тестом пролиферации клеток in vivo, в частности гладкомышечных клеток медии. Одновременное определение содержания секреторной, ассоциированной с липопротеинами фосфолипазы A2 и липопротеина (а) можно считать достоверным фактором риска атеросклероза и атеротромбоза - атероматоза интимы артерий с формированием мягких бляшек в интиме, их разрывом, тромбозом коронарных артерий и клинической картиной инфаркта миокарда. Диагностической триадой формирования мягких бляшек в интиме могут быть повышенный уровень ТГ, содержание белка фосфолипазы A2 и липопротеина (а).
Ключевые слова: фосфолипаза A, ассоциированная с липопротеинами, нестабильные бляшки, атероматоз, липопротеин (а)
V.A. Amelyushkina, S.J. Urazalina, T.I. Kotkina, S.I. Kaba, V.N. Titov
THE SECRETORY PHOSPHOLIPASE A2 AND TRANSPORT OF LIPIDS BY LIPOPROTEINS IN PATIENTS WITH THE RISK OF CARDIO-VASCULAR PATHOLOGY (THE SYSTEM "SCORE") OF LOWER AND AVERAGE DEGREE. THE DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF THE TEST The clinical and pathomorphology data demonstrate that the most frequent cause of cardiac infarction is the formation of «soft» atheromatosis plaques in the intima of arteries. Their rupture results in thrombosis of coronary arteries. The plaques are characterized by higher content of triglycerides. On the basis of the research data, it is possible to validly consider that the detection of secretory phospholipase content A2 conjugated with lipoproteins is the test of systemic inflammatory response. This response is formed under atherosclerosis in vivo as a feedback to the accumulation in the intercellular medium of the endogenic flogogens (initiators of biological reaction of inflammation) - lipoproteins of lower density subclass A. Their utilization in the intima, as a pool of local interstitial tissue, by the resident macrophagocytes transformed from monocytes result in the formation of doth soft and disposed to laceration atheromatosis plaques and the atherothrombosis of coronary arteries and rarer of carotids. Concurrently, the increase of lipoproteins content in blood plasma is supposed to be the test ofproliferation of cells in vivo, the .smooth muscle cells of medium in particular. The .simultaneous detection of content of secretory associated with lipoproteins phospholipase A2 and lipoprotein (a) can be considered as a valid risk factor of atherosclerosis and atherothrombosis - atheromatosis of intima of arteries with the formation of "soft" plaques in the intima, their laceration and thrombosis of coronary arteries and clinical presentation of cardiac infarction. The diagnostic triad of formation of soft plaques in the intima can be composed of the higher level of triglycerides, the content ofprotein ofphospholipase A 2 and lipoprotein (a).
Key words: associated with lipoproteins phospholipase A2, unstable plaque, atheromotosis, lipoprotein (a).
Клинические и патоморфологические данные показывают, что наиболее частой причиной инфаркта миокарда является формирование в интиме артерий мягких атероматозных бляшек, разрыв которых приводит к тромбозу коронарных артерий. Характеризует бляшки высо-
Для корреспонденции:
Титов Владимир Николаевич, д-р мед. наук, проф., руководитель
лаб. клин. биохимии обмена липидов
Адрес: 122551, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
Телефон: 414-63-10
E-mail:vn_titov@mail.ra
кое содержание триглицеридов (ТГ) с консистенцией сливочного масла при комнатной температуре - мягкая бляшка; это масса глицериновых эфиров пальмитиновой и олеиновой жирных кислот (ЖК). Плотные бляшки макрофаги формируют из эссенциальных полиеновых и ненасыщенных ЖК в форме эфиров со спиртом холестерином (ХС); разрыву они подвержены редко [4]. В 9 из 10 случаев тромбоза коронарных артерий происходит разрыв мягких бляшек. Оседлые макрофаги интимы формируют мягкие бляшки из богатых ТГ липопротеи-нов низкой плотности (ЛПНП) субкласса А, которые не сформировали апоВ-100-лиганд, по этой причине их не
Таблица 1
Биохимические параметры переноса липидов в составе лП у женщин разного возраста (П = 285)
Параметр < 45 лет (n = 56) > 45-55 лет (n = 156) > 55 лет (n = 73)
медиана % медиана % медиана %
ХС, ммоль/л 5,3 [4,5-6,2] 64,2 6,1 [5,1-6,7] 80,7 5,9 [5,2-6,8] 83,5
ТГ, ммоль/л 1,0 [0,8-1,6] 17,8 1,4 [1,0-2,0] 34,6 1,2 [1,0-1,7] 23,2
ЛПНП, моль/л 3,3 [2,7-3,7] 64,2 3,6 [2,9-4,2] 71,1 3,5 [3,1-4,1] 79,4
ЛПВП, моль/л 1,4 [1,1-1,6] 3,5 1,4 [1,2-1,7] 3,8 1,4 [1,2-1,7] 5,4
ЛП (а), мг/мл 7,1 [3,9-9,1] 7,1 7,2 [4,9-11,0] 19,2 8,3 [5,9-15,1] 28,7
апоА-1, мг/дл 160 [147-175] 0 168,5 [150-185] 3,8 164 [150-188] 6,8
апоВ-100, мг/дл 90 [79-102] 1,8 98 [81,5-119] 0,6 98 [85-118] 1,3
ФЛ2, нг/мл 214 [180-254] 60,7 211[173-251] 55,7 226 [193-272] 69,8
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 % - доля лиц с отклонением данного параметра от нормы.
Таблица 2
Содержание фл2 и параметров липидов и лП у мужчин разного возраста (П = 93)
Параметр < 47 лет (n = 40) > 47 лет (n = 53) Р
медиана % медиана %
ХС, ммоль/л 5,7 [5,0-6,4] 75 5,6 [4,2-6,4] 62,2 0,14
ТГ, ммоль/л 1,9 [1,2-2,4] 62,5 1,5 [0,97-2,2] 43,3 0,05
ЛПНП, моль/л 3,6 [2,9-4,1] 72,5 3,4 [2,5-4,3] 58,4 0,12
ЛПВП, моль/л 1,0 [0,9-1,3] 37,5 1,1 [0,99-1,4] 26,4 0,18
ЛП(а), мг/мл 6,9 [4,2-12,4] 22,5 5,7 [2,5-12,0] 16,9 0,34
апоА-1, мг/дл 138[125-155] 0 152[128-167] 7,5 0,60
апоВ-100, мг/дл 105 [89-126] 0 101 [75-117] 1,8 0,56
ФЛ2, нг/мл 216[178-272] 60 215[185-256] 66,0 0,31
Примечание. Здесь и в табл. 4 - различие показателей в % (доля лиц с отклонением данного параметра от нормы) по критерию Фишера.
могут поглотить клетки путем апоВ-100-рецепторного эндоцитоза, и эндотелиоциты вынуждены выносить их в интиму артерий эластического типа - в пул сбора и утилизации биологического мусора из внутрисосудисто-го русла [2, 12]. Интима - пул интерстициальной ткани для плазмы крови. Плотные бляшки оседлые макрофаги формируют, поглощая ЛПНП субкласса В, в которых мало ТГ и много эфиров ХС. Определять содержание в плазме крови ЛПНП субкласса А и В сложно, и если фактором риска плотных бляшек в интиме являются по-разному «модифицированные» ЛПНП, то поиски предикторов формирования мягких бляшек продолжаются [14] и не только в коронарных артериях [15].
В последнее время в качестве фактора риска атеро-тромбоза коронарных артерий предложено использовать определение содержания в плазме крови секреторной фосфолипазы А2 (ФЛ2), которую клетки секретируют в межклеточную среду, плазму крови и действие которой происходит на поверхности ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) и ЛПНП в реализации биологической реакции воспаления [5, 9]. Американская ассоциация кардиологов и Центр по контролю заболеваний рекомендуют количественное определение белка ФЛ2 в качестве прогностического теста при проведении первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы [8]. Мы предприняли попытку сопоставить содержание в плазме крови ФЛ2 с более достоверными факторами риска - тестами нарушения переноса ЖК в
составе ЛП и поглощения их клетками и с ранними изменениями в интиме и медии стенки сонных артерий у пациентов, которые на приеме у терапевта не предъявляли жалоб, характерных для атероматоза артерий эластического типа, патологии сердца или головного мозга.
Цель работы - выявить взаимосвязь содержания ФЛ2 с тестами нарушенного переноса к клеткам липидов в составе ЛП у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистой патологии по шкале SCORE; определить диагностическое значение содержания ФЛ2 в плазме крови при гиперлипопротеинемии и при поражении атероматозом интимы сонных артерий.
Материалы и методы. Обследование пациентов проведено при реализации Протокола "Апробация и внедрение в практику амбулаторно-поликлинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере ЗАО г. Москвы" (ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития России и Департаментом науки и промышленной политики г. Москвы № 8/3-281н-10 от 27.05.2010 г.). В 12 городских поликлиниках у пациентов, которые обратились к терапевту с разными жалобами, проведено определение риска сердечно-сосудистой патологии. Критерии включения: а) наличие низкого и умеренного риска по шкале SCORE у лиц старше 35 лет, которые не предъявляли жалоб, характерных для нарушения сердечнососудистой системы, и дали согласие принять участие в обследовании. Критерии исключения: заболевания
Таблица 3
Параметры липидов и лП в группах с разной выраженностью атероматоза интимы сонных артерий
Параметр 0 АСБ (n = 158) 1 АСБ (n = 61) > 1 АСБ (n = 159)
медиана % медиана % медиана %
ХС, ммоль/л 5,7 [4,9-6,4] 71,5 5,8 [5,0-6,6] 77,0 5,9 [5,1-6,7] 79,2
ТГ, ммоль/л 1,2 [0,9-2,0] 30,3 1,3 [1,0-2,0] 29,5 1,4 [1,1-2,0] 39,6
ЛПНП, моль/л 3,4 [2,7-3,9] 67,0 3,5 [2,8-3,9] 68,8 3,7 [2,9-4,3] 73,5
ЛПВП, моль/л 1,3 [1,1-1,7] 8,2 1,4 [1,1-1,7] 9,8 1,3 [1,0-1,5] 13,8
ЛП(а), мг/мл 7,0 [4,7-10,1] 16,4 7,2 [4,2-12,5] 21,3 7,8 [4,8-13,1] 21,3
апоА-1, мг/дл 160 [141-180] 3,1 168[158-192] 4,9 159 [139-175] 2,5
апоВ-100, мг/дл 93 [81-110] 0,6 98[82-111] 0 102 [84-122] 0,6
ФЛ2, нг/мл 216 [179-257] 59,4 226 [190-274] 68,8 212 [174-254] 59,7
сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертония), диабет, почечная, дыхательная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, патология рыхлой соединительной ткани (РСТ).
Определение содержания ФЛ2 в плазме крови проведено у 378 человек; результаты подвергнуты статистическому анализу. Мужчины и женщины разделены на группы в зависимости от возраста. Мужчин разделили на 2 группы: 47 лет и моложе и старше 47 лет. Женщин было больше, что позволило разделить их на 3 группы с учетом периода менопаузы, границы которой определены в 45-55 лет. В выборке женщин сформированы группы: 45 лет и моложе, 45-55 лет и 55 лет и старше. В зависимости от количества атероматозных бляшек (АСБ) в сонных артериях, которые определены методом сонографии (ультразвуковой диагностики), пациенты отнесены к следующим группам: 0 АСБ - бляшек нет, одна АСБ и более одной АСБ; далее АСБ разделили на гомогенные и гетерогенные. В исследование включено 285 женщин (75,3% от общего числа пациентов), из них 56 (19,6%) моложе 45 лет, 156 (54,7%) в возрасте 45-55 лет и 73 (25,6%) пациентки были в возрасте 55 лет и старше. Среди 93 (24,6% обследованных) мужчин 40 (43%) были моложе 47 лет и 53 (56,9%) - старше 47 лет. Среди 378 пациентов АСБ выявлены у 220 (58,2%), при этом у 159 (72,2%) обнаружили более одной АСБ и у 61 (27,7%) - одну АСБ. В большинстве (85,9%) случаев АСБ были гетерогенными и только в 14,1% - гомогенными. Результаты биохимических анализов представлены в табл. 1-3.
У всех пациентов определяли содержание в сыворотке крови ХС (физиологические значения < 5 ммоль/л), ХС-ЛПНП (< 3 ммоль/л), ХС-ЛПВП (физиологический уровень > 1 ммоль/л), ТГ (< 1,7 ммоль/л). Определение выполнено на биохимическом автоматическом анализаторе модели Arhitect Systems 8000, фирма "Эбботт" (США) общепринятыми спектрофотометрическими методами. Концентрация аполипопротеинов (апо) апоА-1, апоВ-100 и ЛП(а) оценены методом кинетики иммуно-турбидиметрии на этом же анализаторе (норма апоА-1 для женщин 101-223 мг/дл, для мужчин 95-186; апоВ-100 - соответственно 53-182 и 49-173 мг/дл; ЛП(а) < 14 мг/дл). Содержание ФЛ2 определяли способом иммуно-турбидиметрии при использовании диагностических наборов фирмы (США) в кинетическом режиме на биохимическом анализаторе. Метод позволяет провести прямое измерение концентрации белка - секреторной ФЛ2, физиологично (функционально) ассоциированной с ЛП в плазме крови человека, при использовании высокоспецифичных моноклональных антител. Верхней границей
физиологического уровня специфического белка ФЛ2 группой экспертов США предложено считать 200 нг/мл [10].
Статистическую обработку данных провели с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде медианы, нижних и верхних квартилей и частоты отклонения от нормы (в %). Сравнительный анализ количественных показателей провели с помощью и-критерия Манна-Уитни: различия считали статистически значимыми прир < 0,05. Для сравнения пропорций использовали критерий Фишера и хи-квадрат. Корреляционный анализ показателей провели методом ранговой корреляции Спирмена; при р < 0,05 различия считали статистически значимыми.
Результаты и обсуждение. У 60,7% женщин моложе 45 лет концентрация ФЛ2 превысила пороговое значение (> 200 нг/мл), при этом медиана содержания фермента осталась близка к норме - 214 нг/мл. В возрастной группе 45-55 лет превышение концентрации ФЛ2 имело место у 55,7% обследованных; медиана составила 211 нг/мл. В возрасте старше 55 лет содержание ФЛА2 превышало норму у 69,8% женщин при медиане 226 нг/ мл. При сравнении содержания ФЛ2 в трех возрастных группах женщин статистически значимых различий не выявлено. Различие в частоте отклонения от нормы достоверно между группами в возрасте 45-55 лет и старше (р = 0,02). Во всех трех группах отмечено повышение концентрации как ХС (5,3, 6,1 и 5,9 ммоль/л), так и ХС-ЛПНП (3,3, 3,6 и 3,5 ммоль/л) с частыми отклонениями от нормы. При этом наиболее часто отмечались отклонения ХС (до 83,5%) и ХС-ЛПНП (79,4%). Отклонения в старшей возрастной группе наблюдались достоверно чаще, чем у более молодых пациентов. Медиана ТГ во всех трех группах находилась в пределах нормы (1,1, 1,4 и 1,2 ммоль/л). Отклонения от нормы в группах составили соответственно 17,8, 34,6 и 23,2%; достоверно различаются показатели только в средней и старшей возрастной группах. Медианы ЛП(а), апоА-1, и апоВ-100 не выходили за пределы нормальных величин. Однако доля лиц с отклонениями от нормы по параметру ЛП(а) в младшей возрастной группе достоверно ниже, чем в других, а для апоА-1 достоверное различие имеется только между младшей и старшей группами (см. табл. 1).
Содержание ФЛ2 у мужчин в разных группах не различалось (в возрасте младше 47 лет 216 нг/мл, а старше 47 лет 215 нг/мл); превышение верхнего интервала нормальных величин отмечено в 60 и 66% случаев, различие недостоверно. Однако так же, как и у женщин, отмечен высокий процент отклонения от нормы содержания
Таблица 4
Параметры переноса липидов в составе лП у пациентов с повышенным (п = 231) и нормальным (п = 147) содержанием фл2 в сыворотке крови
Параметр > 200 нг/мл (п = 231) < 200 нг/мл (п = 147) Р
медиана % медиана %
Возраст, годы 51 [45-55] - 50 [45-53] - -
ХС, ммоль/л 5,9 [5,1-6,6] 79,6 5,6 [4,8-6,5] 69,3 0,01
ТГ, ммоль/л 1,2 [0,9-1,8] 28,1 1,5 [1,1-2,2] 43,5 0,001
ЛПНП, моль/л 3,6 [2,9-4,2] 74,4 3,3 [2,7-4,0] 63,2 0,01
ЛПВП, моль/л 1,4 [1,1-1,7] 8,2 1,3 [1,1-1,5] 14,9 0,03
ЛП(а), мг/мл 7,4 [4,8-11,8] 18,1 7,2 [4,7-11,4] 21,0 0,28
апоА-1, мг/дл 162[147-183] 3,4 157[139-173] 2,7 0,46
апоВ-100, мг/дл 98 [84-113] 0,4 96,5 [81-119] 0,18 0,62
ФЛ2, нг/мл 250 [224-320] 100 169 [146-186] 0 0,0001
группе с множественными АСБ (ЛП(а) - 21,3%, апоА-1
- 2,5%, апоВ-100 - 0,6%). Мы не выявили достоверной разницы в отклонении от нормы для этих показателей между отдельными группами. У лиц с гомогенными АСБ (п = 31) медиана концентрации ФЛ2 составила 223 нг/мл, а в группе лиц с гетерогенными АСБ (п = 189)
- 218,0 нг/мл; различие также статистически незначимо (р > 0,05). Количество пациентов с повышенной концентрацией ФЛ2 составило в этих группах 61,2 и 68,2%. Не выявлено достоверной разницы в частоте отклонения от нормы и по основным параметрам переноса ЖК в форме липидов в составе ЛП (рис. 1).
Далее мы сравнили биохимические параметры у пациентов с нормальным (< 200 нг/мл) и повышенным (> 200 нг/мл) уровнем ФЛ2 в сыворотке крови. Из 378 человек повышение уровня ФЛ2 отмечено у 231 (172 женщины и 59 мужчин) и у 147 (113 женщин и 34 мужчины) содержание ФЛ2 соответствовало физиологической норме; далее мужчин и женщин мы объединили в одну группу. Данные представлены в табл. 4. Медианы возраста в обеих группах составили 51 год и 50 лет. Медиана ФЛ2 в группе с повышенным содержанием равнялась 250 нг/ мл, а в группе с нормальным содержанием - 169 нг/мл: достоверность различий очевидна (р < 0,01). Медианы других параметров липидов не различались между группами. Однако выявлено достоверное различие в частоте отклонения между ХС, ТГ, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП. Это свидетельствует о том, что в группе с повышенным содержанием ФЛ2 нарушения переноса липидов в составе ЛП реально выражены в большей мере, чем при нормальном содержании ФЛ2.
При оценке взаимосвязи между концентрацией ФЛ2 и параметрами липидов и ЛП получены следующие результаты: в группе женщин 45-55 лет отмечена статистически значимая позитивная корреляция между уровнем ФЛ2 и содержанием апоА-1, основным апобелком ЛПВП (г = 0,51; р < 0,03), и невысокая, но значимая корреляция с ХС-ЛПВП. Не отмечено позитивной связи между концентрацией ФЛ2 и содержанием ХС-ЛПВП. Ранее при обследовании 28 263 практически здоровых женщин в возрасте старше 45 лет выявлена отрицательная коррелятивная зависимость между содержанием ФЛ2 и уровнем ХС-ЛПВП [7].
У мужчин старше 47 лет отмечена статистически значимая позитивная корреляция апоА-1, основного апобелка ЛПВП, и ХС-ЛПВП (г = 0,22; р < 0,05). Это согласуется со слабой положительной зависимостью
ХС (75 и 62,2), ТГ (62,5 и 43,3) и ХС-ЛПНП (72,5 и 58,4); различие достоверно только для ТГ. При этом, как и у женщин, значения таких показателей, как ЛП(а), апоА-1, апоВ-100, были в пределах физиологических величин с незначительным отклонением от нормы: для ЛП(а) -22,5 и 16,9% (различие недостоверно), для апоА-1 - 10 и 7,5%, для апоВ-100 - 0% и 1,8% (см. табл. 2). Далее мы разделили пациентов на группы в зависимости от количества АСБ в сонных артериях. Содержание ФЛ2 у пациентов без атероматозных бляшек в сонных артериях (0 АСБ), при наличии одной АСБ и множественных АСБ приведено в табл. 3.
Содержание ФЛ2 в зависимости от количества АСБ статистически значимо не различалось и составило 216 нг/мл в группе 0 АСБ, 226 нг/мл в группе пациентов с одной АСБ и 212 нг/мл у пациентов с множественными АСБ. Повышение концентрации ФЛ2 в плазме крови составило 59,4, 68,8 и 59,7% соответственно (не выявлено различий между группами по тесту хи-квадрат). Медианы ХС, ТГ, ХС-ЛПНП повышены во всех подгруппах, но статистической достоверности нет. Частота отклонения от нормы для ХС составила 71,5, 77,0 и 79,2% соответственно при отсутствии достоверности. Не выявлено различий и для ХС-ЛПНП - 67,0, 68,8 и 73,5%. Статистически значимое отличие наблюдали по показателю % отклонения от нормы только для ТГ между группами 1 АСБ и 0 АСБ. Медианы ЛП(а), апоА-1, апоВ-100 находились в пределах нормальных значений с небольшим процентом встречаемости отклонения от нормы даже в
90 80 70 -60 -50 -40 30 -20 -10 0
Гомогенные Гетерогенные АСБ АСБ
I ХС
I лпнп
] ТГ
] ЛП(а)ФЛ2
Рис. 1. Сопоставление отклонений (в %) от нормы параметров липидов и ЛП в группах пациентов при наличии гомогенных и гетерогенных атероматозных бляшек в интиме сонных артерий.
между содержанием ФЛ2 и ХС-ЛПВП у 934 здоровых мужчин 45-65 лет [18]. Выявлена также зависимость между содержанием ФЛ2 и ХС, что нами отмечено не было. Однако мы выявили отрицательную корреляцию между содержанием ФЛ2 и уровнем ТГ в обеих возрастных группах мужчин, она достоверна для группы моложе 47 лет (r = -0,38; p < 0,01); одновременно отмечена аналогичная взаимосвязь в группе с гомогенными АБС в сонных артериях. Позитивная коррелятивная зависимость между содержанием в сыворотке крови ФЛ2 и ТГ отмечена и ранее [27]. У лиц с гомогенными АСБ мы выявили позитивную зависимость между концентрацией ФЛ2 и ЛП(а) (рис. 2).
Аналогичные данные в литературе не найдены, но высказано мнение, что повышение содержания ЛП(а) является фактором риска развития патологии сердечнососудистой системы. Мы полагаем, что клетки во время пролиферации секретируют в межклеточную среду апо(а) - белок вектор-направленного переноса к клеткам эссенциальных жирных кислот (ЭС поли-ЖК). Апо(а) связывается с ЛПНП, перекрывает их неспецифический апоВ-100-лиганд и в формируемых ЛП(а) сам становится лигандом; одновременно пролиферирующие клетки выставляют на плазматическую мембрану рецепторы для апо(а). Так, по нашему мнению, клетки in vivo удовлетворяют свои потребности в ЭС поли-ЖК для построения новых плазматических мембран. Это происходит и в стенке артерий эластического типа при формировании атероматоза интимы и усилении пролиферации гладко-мышечных клеток медии и сужении просвета артерий. Позитивная корреляция между величинами ФЛ2 и ЛП(а) показывает, что в формировании стеноза сонных артерий в равной мере задействованы два процесса: а) накопление атероматозных масс частично катаболизирован-ных липидов (ЖК) - продуктов деградации ЛПНП с высоким остаточным содержанием ТГ и б) пролиферация гладкомышечных клеток медии стенки артерий [4]. Это и дало основание определять с диагностическими целями такой параметр, как толщина интима-медиа. Можно полагать, что два теста - содержание ФЛ2 и концентрация ЛП(а) отражают те основные процессы, которые реально формируют гемодинаически (гидродинамически) значимый стеноз артерий эластического типа, как коронарных, так и сонных артерий.
Особенностью нашей работы является то, что мы обследовали пациентов, которые не предъявляли жалоб, характерных для патологии сердечно-сосудистой системы, и пришли на прием к терапевту, а не к кардиологу. Во всех же ранее проведенных работах обследованы пациенты с ишемической болезнью сердца и коронарным атероматозом, который подтвержден данными корона-рографии [16, 30]. Поэтому столь многие выявляемые нами коррелятивные взаимоотношения оказались недостоверными. Для нас важно понять: а) сколько из обследованных нами пациентов через несколько лет придут на прием к кардиологу с характерными жалобами; б) какие диагностические тесты как факторы риска окажутся состоятельными для проведения первичной профилактики и в) какое место среди них может занять тест количественного определения ФЛ2 [17].
По нашим данным взаимосвязь уровня ФЛ2 и ХС-ЛПНП не достигла статистической значимости, хотя содержание в крови ТГ позитивно коррелирует с уровнем ФЛ2 и вовлечением монослоя эндотелия в синдром системного воспалительного ответа [31]. В то же время достоверные взаимоотношения ФЛ2 и ХС-ЛПНП выявлены ранее [6]. В последней публикации приведено
ФЛ2
Рис. 2. Корреляционная зависимость содержания ФЛ2 и апо(а) в группе пациентов при наличии гомогенных атероматозных бляшек в интиме сонных артерий (r = 0,384110; p = 0,03).
как содержание ФЛ2, так и каталитическая активность у здоровых и больных ишемической болезнью сердца: обследовано 5402 пациента, из которых 3167 женщины в возрасте 45-69 лет. Средняя концентрация ФЛ2 составила 269 ± 81 нг/мл, активность - 45 ± 13 нмоль/мин. Наиболее значимая зависимость отмечена между активностью ФЛ2 и уровнем ХС, ХС-ЛПНП, а также с отношением ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП. Корреляция между теми же показателями липидов, ЛП и концентрацией ФЛ2 оказалась существенно ниже. ФЛ2 рассматривают также и как достоверный фактор риска ишемического нарушения головного мозга [25, 26]. В принципе содержание белка ФЛ2 в плазме крови является тестом биологической реакции воспаления; оно позитивно коррелирует с уровнем первичных (про- и противовоспалительные интерлейкины, фактор некроза опухоли a) и вторичных (белки острой фазы) гуморальных медиаторов синдрома системного воспалительного ответа [21].
Тест ФЛ2 неспецифичен; высокое содержание фермента в сыворотке крови отмечено при ревматоидном артрите, септическом состоянии, псориазе, болезни Крона и патологии легких [34]. Активно секретируют ФЛ2 клетки РСТ, которые реализуют in vivo биологическую реакцию воспаления и реакцию врожденного иммунитета, реакцию защиты хозяина [29]. ФЛ2 присутствует в эндоплазматическом ретикулуме оседлых макрофагов, тучных клеток, Тр, фибробластов, а также в клетках РСТ печени, селезенки, тимуса, костного мозга и кишечника [33]. Интима анатомически и функционально также является пулом интерстициальной ткани, и клетки ее также способны секретировать ФЛ2. Секрецию ФЛ2 локально, на уровне паракринных сообществ клеток (структурных и функциональных единиц каждого органа), активируют первичные медиаторы биологической реакции воспаления (провоспалительные интерлейкины и интерферон G), липополисахариды, форболовые эфи-ры и ростовые факторы [32]. В некоторых клетках экспрессия секреторной ФЛ2 зависит от предварительной активации цитозольной ФЛ2 и, возможно, синтеза эйко-заноидов [1]. Глюкокортикоиды и противовоспалительные нестероидные препараты ингибируют секрецию клетками секреторной ФЛ2, проявляя противовоспалительную активность [23]. После освобождения из цито-золя в межклеточную среду ФЛ2 связывается с ЛПОНП и становится ФЛ2, ассоциированной с ЛП.
ФЛ2 является медиатором биологической реакции воспаления; фермент отражает участие клеток РСТ в синдроме системного воспалительного ответа. Это происходит при инфаркте миокарда, ишемическом нарушении кровообращения мозга, невоспалительной дилата-ционной кардиомиопатии. Мутации в гене ФЛ2 встречаются у пациентов с окклюзией коронарных артерий, что вызвано формированием атеросклероза и его наиболее значимого симптома - атероматоза коронарных артерий. Лечение статинами и фибратами снижает содержание ФЛ2 в сыворотке крови на 20-30% и не изменяет синтез фермента оседлыми макрофагами РСТ [24]. Фракционирование ЛП по классам подтвердило, что снижение обусловлено уменьшением содержания ФЛ2 в составе ЛПОНП и ЛПНП. Это определено активацией поглощения из сосудистого русла физиологических апоВ-100 ЛПОНП, которые сформировали лиганд. Происходит это в результате действия гиполипидемических препаратов, активации гидролиза ТГ в ЛПОНП и далее формирования апоВ-100-лиганда в ЛПНП. Статины и фи-браты (отчасти) нормализуют биохимические превращения апоВ-100 ЛП по пути секретированные ЛПоНП ^ зрелые ЛПОНП ^ ЛПНП, уменьшая формирование ЛПНП субкласса А с высоким остаточным содержанием ТГ. При этом уровень ФЛ2 в плазме крови повышен пропорционально числу пораженных артерий.
Мы не выявили корреляцию содержания ФЛ2 в крови с показателями переноса ЖК в форме липидов в составе ЛП и поглощения их клетками у пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE. Однако в группе с повышенным содержанием ФЛ2 нарушения переноса липидов в составе ЛП реально выражены в большей мере, чем при нормальном содержании фермента. Особенности пациентов, у которых практически не было ишемической болезни сердца, не позволили сделать это, однако у части из них были объективные симптомы поражения сонных артерий. Рассмотрение интимы проксимального отдела артериального русла (артерий эластического типа) как пула интерстици-альной ткани позволяет выявить гомогенное утолщение интима + медия, что является неспецифическим, и гетерогенное их поражение, что более специфично для атеросклероза, отражает формирование макрофагами атероматозных бляшек, которые могут быть как плотными, так и мягкими. Активированные макрофаги in situ и сами синтезируют и секретируют ФЛ2, однако более реально, что основное количество фермента оказывается в бляшках в составе безлигандных ЛПНП субкласса А, которые клетки эндотелия трансцитозом переносят в интиму в качестве биологического мусора и из него при высоком остаточном количестве ТГ макрофаги формируют "мягкие" бляшки. Использование же ингибиторов активности ФЛ2 при противовоспалительной терапии [11] и для профилактики атеротромбо-за интимы [19] ингибиторов активности ФЛ2 подлежит серьезной оценке [28]; с позиций общей биологии, биологической функции эндоэкологии, биологической реакции воспаления, синдрома системного воспалительного ответа это является малообоснованным. Вместе с тем выяснять прогностическое значение определения
Для корреспонденции:
Старовойтова ТатьянаАвенировна, д-р мед. наук, зав. КДЛ. Адрес: 125367, Москва, Волоколамское ш., 84. Телефон: 490-32-26 E-mail:starovoitova.t@yandex.ru
ФЛ2 начали при метаболическом синдроме [22], ожирении и сахарном диабете 2-го типа [13], при сепсисе [20] и при аневризме аорты [14].
Используя одновременно с полученными результатами и данные, изложенные в литературе, можно обоснованно полагать, что определение содержания ФЛ2 является еще одним тестом оценки специфического синдрома системного воспалительного ответа, который формируется при атеросклерозе in vivo в ответ на накопление в межклеточной среде эндогенных флогоге-нов (инициаторов биологической реакции воспаления) - ЛПНП субкласса А [3]. Утилизация их оседлыми и трансформированными из моноцитов макрофагами в интиме как пуле локальной интерстициальной ткани приводит к формированию мягких, склонных к разрыву атероматозных бляшек и атеротромбозу коронарных, реже сонных артерий. Одновременно повышение содержания в плазме крови ЛП(а), мы полагаем, является тестом пролиферации клеток in vivo, в частности глад-комышечных клеток медии. Одновременное определение содержания ФЛ2 и ЛП(а) может стать достоверным фактором риска формирования атеросклероза и атеро-тромбоза - атероматоза интимы артерий с формированием мягких бляшек в интиме, их разрывом, тромбозом коронарных артерий и клинической картиной инфаркта миокарда. Триадой формирования мягких бляшек в интиме реально могут быть повышенный уровень ТГ, содержание ФЛ2 и ЛП(а).
ЛИТЕРАТУРА
1. КоротаеваА. А., СамойловаЕ. В., ПирковаА. А., ПроказоваН. В. // Рос. физиол. журн. - 2009. - Т. 95, № 5. - С. 476-483.
2. Пиркова А. А., Самойлова Е. В., Амелюшкин В. А. и др. // Кардиология. - 2007. - Т. 47, № 4. - С. 37-40.
3. Самойлова Е. В., Пиркова А. А., Проказова Т. М., Коротаева А. А. // Бюл. экспер. биол. - 2010. - Т. 150, № 1. - С. 39-41.
4. Титов В. Н. // Клин. лаб. диагн. - 2010. - № 8. - С. 3-16.
5. Alberghina M. // Microvasc. Res. - 2010. - Vol. 80, N 2. - P. 280285.
6. Ballantyne C. M., Hoogeveen R. C., Bang Het et al. // Circulation. -2004. - Vol. 109. - P. 837-882.
7. Blake G. J., Dada N., Fox J. C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001.
- Vol. 38. - P. 1302-1306.
8. Boyanovsky B. B., Shridas P., Simons M. et al. // J. Lipid Res. - 2009.
- Vol. 50, N 4. - P. 641-650.
9. Brilakis E. S., Khera A., McGuire D. K. et al. // Atherosclerosis. -2008. - Vol. 199. - P. 110-115.
10. Corson M. A., Jones P. H., Davidson M. H. // Am. J. Cardiol. - 2008.
- Vol. 101, N 12A. - P. 41F-50F.
11. CoulthardL. G., Costello J., Robinson B. et al. // Arthr. Res. Ther. -2011. - Vol. 13, N 2. - P. 42-49.
12. EppsK. C., Wilensky R. L. // J. Intern. Med. - 2011. - Vol. 269. - P. 94-106.
13. Garces F., Lopez F., Nino C. et al. // Obesity. - 2010. - Vol. 18, N 10. - P. 2023-2029.
14. Golledge J., Mallat Z., Tedgui A., Norman P. E. // Atherosclerosis. -2011.
15. Gorelick P. B. // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101, N 12A. - P. 34F-40F.
16. Keller C. // Ther. Apher. Dial. - 2007. - Vol. 11, N 1. - P. 2-8.
17. Kiortsis D. N., Tsouli S., Lourida E. S. et al. // Angiology. - 2005. -Vol. 56. - P. 451-458.
18. Koenig W., KhuseyinovaN., LowelH. et al. // Circulation. - 2004. -Vol. 110. - P. 1903-1908.
19. Kupreishvili K., Baidoshvili A., ter Weeme M. et al. // J. Heat Valve Dis. - 2011. - Vol. 20, N 1. - P. 29-36.
20. Lausevic Z., Vukovic G., Stojimirovic B. et al. // Vojnosanit. Pregl. -2010. - Vol. 67, N 11. - P. 893-897.
21. Lerman A., McConnell J. P. // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101, N 12A. - P. 11F-22F.
22. Mattsson N., Magnussen C. G., Ronnemaa T. et al. // Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. - 2010. - Vol. 30, N 9. - P. 1861-1866.
23. Miyaura S, Maki N, Byrd W, Johnston J. M. // Lipids. - 1991. - Vol. 26. - P. 1015-1020.
24. MöhlerE. R., Ballantyne C. M, DavidsonM. H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51, N 17. - P. 1632-1641.
25. Nambi V., HoogeveenR. C. et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40, N 2. - P. 376-381.
26. Oei H. H., van der Meer I. M., Hofman A. et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 570-575.
27. Persson M., Nilsson J. A., Nelson J. J. et al. // Atherosclerosis. -2007. - Vol. 190. - P. 388-396.
28. Rosenson R. S. // Curr. Opin. Lipidol. - 2010. - Vol. 21, N 6. - P. 473-480.
29. Schaloscke R., Dennis E. // Biochim. Biophys. Acta. - 2006. - Vol. 1761. - P. 1246-1259.
30. Schreiner P. J., Morrisett J. D., Sharrett A. R. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 1993. - Vol. 13. - P. 826-833.
31. SchwartzR. S., HolgerK., CarmelietP. // N. Engl. J. Med. - 2011. -Vol. 364. - P. 656-661.
32. Shahar Lavi, Joseph P. et al. // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 2715-2721.
33. Sotiriou S. N., Orlova V. V., Al-Fakhri N. et al. // FASEB J. -2006. -Vol. 20, N 3. - P. 559-561.
34. Zalewski A., Nelson J. J., Hegg L., Macphee C. H. // Clin. Chem. -2006. - Vol. 52, N 9. - P. 1645-1650.
Поступила 11.04.11
© КОЛЛЕКТИв АвТОРОв, 2012
УдК 616.24-07:616.233/.235-008.83-078.33
Н. А. Корецкая, Т. П. Бавилова, Г. А. Ткачев*
исследование количества проммп1, тимп1 и цистатина с в бронхоальвеолярном секрете пациентов с неспецифическими заболеваниями легких
Кафедра биохимии ГОУ БПО Московский государственный медико-стоматологический университет, *Отдел нейрогуморальных и иммунологических исследований НИИ клинической кардиологии ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва
В воспалительном процессе участвуют протеиназы и их ингибиторы. Повреждение тканей легких может быть результатом действия протеиназ. Их активность регулируется ингибиторами, такими как тканевый ингибитор металло-протеиназ 1 (ТИМП1) и цистатин С. Проведен сравнительный анализ предшественника матриксной металлопротеина-зы (проММП1) и ингибиторов протеиназ ТИМП1 и цистатина С - показателей, характеризующих состояние системы протеолиз-антипротеолиз в бронхоальвеолярном секрете пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой и пневмонией. В группе больных с ХОБЛ в отличие от других групп на 10-е сутки лечения после обострения заболевания не обнаружено существенного повышения содержания ингибиторов протеиназ. Это свидетельствует о продолжающейся протеолитической активности и хроническом воспалении при ХОБЛ.
Ключевые слова: бронхоальвеолярный секрет, предшественник матриксной металлопротеиназы 1, тканевый ингибитор металлопротеиназ 1, цистатин С, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмония
N.A. Koretskaya, T.P. Vavilova, G.A. Tkatchev THE ANALYSIS OF AMOUNT OF MATRIX METALLOPROTEINASE 1 PRECURSOR , METALLOPROTEINASE 1 TISSUE INHIBITOR AND CYSTATIN C IN THE BRONCHOALVEOLAR SECRETION OF PATIENTS WITH NONSPECIFIC LUNG DISEASES
The proteinases and their inhibitors participate in the inflammatory process. The damage of lung tissue can be a result of proteinase activity. This activity is regulated by such inhibitors as metalloproteinase 1 tissue inhibitor and cystatin C. The comparative analysis was applied concerning matrix metalloproteinase 1 precursor, metalloproteinase 1 tissue inhibitor and cystatin C - indicators of conditions of the "proteolysis-antiproteolysis" system in the bronchoalveolar secretion of patients with chronic obstructive lung disease, bronchial asthma and pneumonia. In the group of patients with chronic obstructive lung disease, in contrast with other groups, the significant increase ofproteinase inhibitors was not detected on the tenth day of treatment after exacerbation of disease. This fact testifies the ongoing proteolytic activity and chronic inflammation under chronic obstructive lung disease.
Key words: bronchoalveolar secretion, matrix metalloproteinase 1 precursor, metalloproteinase 1 tissue inhibitor, cystatin C, chronic obstructive lung disease, bronchial asthma, pneumonia
Неспецифические заболевания легких: бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и пневмонии - входят в десятку наиболее частых причин смертности [5, 17]. Наибольшая длительность госпитализации, количество осложнений и
Для корреспонденции:
Корецкая Наталия Александровна, ст. преподаватель Адрес: 105275, Москва, ул. Б. Жигуленкова, 23 Телефон: 8-905-700-42-25 E-mail:sonysony@inbox.ru
летальных исходов принадлежат ХОБЛ, составляющей 10% от общей соматической патологии у лиц старше 40 лет [8]. При развитии указанных заболеваний степень воспаления определяется активностью фагоцитов, скоростью ремоделирования межклеточного матрикса и интенсивностью апоптоза или некроза клеток бронхоле-гочной системы.
Исследование нативного бронхоальвеолярного секрета (БС) позволяет оценить воспалительные изменения, происходящие непосредственно в бронхах [4]. Бронхо-
