CC BY
0
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116 Клиническое наблюдение
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Щедров Д.Н.1, Шорманов И.С.2, Гарова Д.Ю.2, Нагорнова Э.Ю.1
Сегментарный инфаркт яичка у подростка 17 лет
ТБУЗ Ярославской области «Областная детская клиническая больница», 150042, Ярославль, Российская Федерация; 2ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 150000, Ярославль, Российская Федерация
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. По клиническим данным, сегментарный инфаркт яичка произошёл вследствие транзиторного перекрута яичка с нарушением артериального кровоснабжения. Таким образом, в представленном клиническом наблюдении сегментарный инфаркт яичка не должен рассматриваться как осложнение варикоцеле.
Введение. Сегментарный инфаркт яичка в детской и подростковой практике редко встречающееся состояние, развивающееся чаще всего как осложнение других андрологических или прочих заболеваний. Данная патология является крайне сложной для диагностики. При этом для повышения вероятности благоприятного исхода она требует принятия решения о проведении соответствующих лечебных мероприятий в максимально короткие сроки.
Цель. Продемонстрировать случай успешной диагностики сегментарного инфаркта яичка на фоне варикоцеле у подростка. Описание наблюдения. Пациент поступил с картиной синдрома острой мошонки через 3 ч от начала заболевания с подозрением на перекрут яичка? Тромбоз яичковых вен на фоне варикоцеле? За 4 дня до этого пациент обращался к урологу по поводу болевого синдрома в левом яичке. Было диагностировано варикоцеле 3-й степени слева без орхопатии. Болевой синдром купирован нестероидными противовоспалительными средствами. Ранее по поводу варикоцеле не наблюдался, о заболевании не знал.
По органам - без грубых изменений. В местном статусе отмечается расширение яичковых вен слева до 3-й степени. Яичко слева болезненно, плотное. Выполнены ультразвуковое исследование и допплерография органов мошонки в экстренном порядке. По данным лучевых методов, констатирован сегментарный тромбоз в среднем отделе яичка, однако малая частота встречаемости сегментарного тромбоза и большая ориентированность на перекрут яичка не позволили быть уверенными в абсолютной точности данных дополнительных методов. Экстренно выполнена ревизия мошонки, при которой диагноз сегментарного тромбоза был подтверждён. В последующем при обследовании через 3 мес отмечено частичное восстановление кровотока в зоне инфаркта без выраженных признаков атрофии яичка.
Заключение. Сегментарный инфаркт яичка - крайне редкое осложнение варикоцеле в детском и подростковом возрасте. Адекватная оценка клинической ситуации и применение методов ультразвуковой визуализации позволяют установить истинный диагноз сегментарного инфаркта яичка. Не во всех случаях сегментарный инфаркт яичка следует рассматривать как необратимое состояние, приводящее в своем исходе к склерозу.
Ключевые слова: сегментарный инфаркт яичка; орхалгия; диагностика; варикоцеле; тактика ведения; результаты; дети
Для цитирования: Щедров Д.Н., Шорманов И.С., Гарова Д.Ю., Нагорнова Э.Ю. Сегментарный инфаркт яичка у подростка 17 лет. Детская хирургия. 2022; 26(2): 112-116. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116
Для корреспонденции: Гарова Дарья Юрьевна, клинический ординатор кафедры детской хирургии ФГБОУ ЯО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 150000, Ярославль. Е-таП: dar.garova@yandex.ru
Участие авторов: Щедров Д.Н. - концепция статьи, написание текста, курация пациента, редактирование; Шорманов И.С. - концепция статьи, редактирование; Гарова Д.Ю. - написание текста, обзор литературы, курация пациента; Нагорнова Э.Ю. - проведение лучевых исследований с целью верификации диагноза и оценки динамики. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Согласие пациентов. Пациент (или его законный представитель) дал информированное добровольное письменное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия».
Поступила в редакцию 06 июня 2021 / Принята в печать 04 апреля 2022 / Опубликована 30 мая 2022
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116 Clinical observation
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Shedrov D.N.1, Shormanov I.S.2, Garova D.Yu.2, Nagornova E.Yu.1
Segmental testicular infarction in a 17-year-old teenager
'Yaroslavl Regional Pediatric Clinical Hospital, Yaroslavl, 150042, Russian Federation; 2Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, 150000, Russian Federation
EDITORIAL COMMENT. According to clinical data, segmental testicular infarction occurred due to transient testicular torsion with impaired arterial blood supply. Thus, in the presented clinical case, segmental testicular infarction should not be considered as a complication of varicocele.
Introduction. Segmental testicular infarction in children and adolescents is a rare case that is mostly met as a complication of andrological or other diseases. This pathology is extremely difficult to diagnose. At the same time, in order to increase the chance for favorable outcomes, decision on the proper way of care must be taken as soon as possible.
Purpose. To demonstrate a case of ssuccessful diagnostics and treatment of segmental testicular infarction in a teenager with varicocele. Material and methods. The patient was admitted with a picture of acute scrotum syndrome three hours later after the onset of the disease with preliminary diagnosis "testicular torsion and thrombosis of testicular veins in a patient with varicocele". Four days before, the patient consulted a urologist about pain in the left testicle. Varicocele grade III on the left without orchopathy was diagnosed. The pain syndrome was relieved by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Previously, this pathology had not been diagnosed in this patient, and he did not suspect it. Examination of organs: no marked changes; locally, on the left, there is expansion of testicular veins of degree III; testicle on the left is painful, dense. Ultrasound examination and dopplerography of the scrotum organs were urgently made. Findings of radial examinations revealed segmental thrombosis in the middle part of the testicle; however, because of low occurrence of segmental thrombosis and greater focus on the testicular torsion the surgeons were not sure of absolute accuracy of the obtained additional findings. An emergency revision of the scrotum was performed at which the diagnosis ofsegmental thrombosis was confirmed. Three month later, at a follow-up examination partial restoration of blood flow in the infarction zone without pronounced signs of testicular atrophy was seen. Conclusion. Segmental testicular infarction is an extremely rare complication ofvaricocele in children and adolescents. A proper assessment ofthe clinical picture and ultrasound imaging allow to put the well-timed and correct diagnosis ofsegmental testicular infarction. Not in all cases, segmental testicular infarction should be considered as an irreversible condition that leads to sclerosis in its outcome.
Keywords: segmental testicular infarction; orchalgia; diagnosis; varicocele; management tactics; results; children
For citation: Shedrov D.N., Shormanov I.S., Garova D.Yu., Nagornova E.Yu. Segmental testicular infarction in a 17-year-old teenager. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2022; 26(2): 112-116. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116 (In Russian)
For correspondence: Daria Yu. Garova, clinical resident, department of pediatric surgery, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, 150000, Russian Federation. E-mail: dar.garova@yandex.ru Information about authors:
Shedrov D.N., https://orcid.org/0000-0002-0676-0445 Shormanov I.S., https://orcid.org/0000-0002-2062-0421 GarovaD.Yu., https://orcid.org/0000-0003-4457-9694
Author contribution: Shchedrov D.N. - article concept, text writing, patient management, editing; Shormanov I.S. - article concept, editing; Garova D.Yu. - text writing, literature review, patient management; Nagornova E.Yu. - radial examination to verify diagnosis and to assess the dynamics. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Patient consent. Each study participant (or his/her legal representative) have written an informed voluntary consent to participate in the trial and to publish personal medical information in an impersonal form in the journal "Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery").
Accepted: December 06, 2021 / Received: April 04, 2022 / Published: May 30, 2022
Введение
Сегментарный инфаркт яичка редкое состояние в клинической практике, впервые описанное в 1909 г. [1]. Клинические наблюдения крайне немногочисленны и в основном относятся к возрасту 20-50 лет, в детском же возрасте являются исключительно редкими [2-5]. Описаны единичные случаи развития сегментарного инфаркта яичка у детей на фоне эпидидимита [6], перекрута яичка [7], родовой травмы [8]. В диагностическом ряду предполагаемых причин при синдроме острой мошонки данное состояние чаще всего отсутствует.
Диагностика состояния представляет значительные трудности, связанные как с ургентностью проблемы, так и с необходимостью привлечения не всегда доступных в условиях работы дежурной службы методов визуализа-
ции - ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии [9] ввиду неспецифичности клинической картины [2, 10].
Тактика ведения на сегодняшний день остаётся противоречивой. Во взрослом возрасте данная патология диагностируется, как правило, ретроспективно, поскольку необходимость исключения опухоли яичка и её осложнений диктует необходимость выполнения орхэктомии. Это делает диагноз по сути «морфологическим» по результату гистологической оценки удалённого яичка [11]. В детской практике ситуация меняется и в ряде случаев можно рассмотреть вопрос консервативного ведения таких пациентов при исключении диагноза перекрут яичка [2, 12].
Вся сказанное демонстрирует сложность курации данного состояния и, следовательно, подчёркивает актуальность проблемы.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116 Clinical observation
Рис. 1. Аваскулярный участок разряжения в среднем отделе паренхимы яичка неоднородной структуры размерами 15x11 мм. Fig. 1. Avascular ratified density site in the middle part of testicular parenchyma with heterogeneous structure, dimensions of 15x11 mm.
Материал и методы
При написании статьи использованы данные, касающиеся этиологии, диагностики и тактики ведения пациентов при сегментарном инфаркте яичка, размещённые в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и Научной электронной библиотеки Elibrary.ru (https://elibrary.ru/). При информационном поиске применяли запрос по следующим ключевым словам: «сегментарный инфаркт яичка», «орхалгия», «диагностика», «варикоцеле», «тактика ведения», «результаты», «дети». В результате проведённого анализа материала обнаружен явный недостаток описания случаев обсуждаемой патологии в подростковом возрасте.
В статье приведены данные собственного опыта обследования и лечения пациента с сегментарным инфарктом яичка на фоне варикоцеле.
Результаты (клиническое наблюдение)
Пациент Р., 17 лет, обратился к урологу 07.09.2021 г. с жалобами на боли в мошонке слева, возникшие 4 дня назад и в течение этого времени постепенно усиливающиеся. Ранее, на протяжении 1 месяца, отмечались периодические орхалгии, не вызывавшие, по мнению пациента, необходимости обращения за медицинской помощью. При осмотре выявлено варикоцеле слева 3-й степени без признаков орхопатии, рекомендована госпитализация в стационар для оперативного лечения. Болевой синдром купирован нестероидными противовоспалительными препаратами. За 1 год до этого был осмотрен урологом на профилактическом осмотре - констатировано отсутствие отклонений от нормы.
Вечером 11.09.2021 г. внезапно появились резкие боли в мошонке слева, иррадиирущие по ходу пахового канала, кроме того отмечена однократная рвота. Госпитализирован в стационар в экстренном порядке через 3 ч от начала болевого синдрома. При поступлении - состояние средней тяжести. По внутренним органам - без явной видимой патологии. Левое яичко плотное, болезненно при пальпации, подтянуто к наружному отверстию пахового канала. Мошонка незначительно отёчна. Вены лозовидного сплетения слева расширены до средних отделов яичка.
Предположен клинический диагноз: Перекрут яичка? Тромбоз яичковых вен на фоне варикоцеле?
Рис. 2. Аваскулярный участок в средних отделах паренхимы яичка. Периферический кровоток достаточный. Fig. 2. Avascular zone in the middle parts of testicular parenchyma. Peripheral blood flow is sufficient.
В экстренном порядке выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) яичковых сосудов.
УЗИ мошонки: правое яичко 42*25*21 мм, структура без особенностей. Левое яичко размерами 43*26*22 мм. Расположено типично. Контуры ровные, чёткие. Эхоген-ность несколько снижена, кровоток положительный с ава-скулярным участком разряжения до 15*11 мм. Эхострук-тура несколько неоднородная. Головка придатка яичка 8*8 мм. Контуры ровные, чёткие. Эхогенность: изоэхо-генная. Эхоструктура однородная. Толщина слоя жидкости в оболочках яичка 2 мм, жидкость однородная. Вены гроздьевидного сплетения расширены до 4 мм (рис. 1).
УЗДГ сосудов органов мошонки: справа тестикуляр-ный кровоток в пределах нормы, слева в нижнем сегменте яичка эхоструктура паренхимы неоднородна, с гипо- и гиперэхогенными участками. Кровоток в измеренном участке паренхимы не визуализируется (рис. 2). В других сегментах левого яичка с неизменённой паренхимой кровоток незначительно усилен с ЛСК до 25 см/с. Вены гроз-дьевидного сплетения слева расширены до 3,5 мм лёжа и до 4,5 мм стоя, кровоток ускорен с ЛСК слева до 25 см/с.
На основании данных клинической картины (острые боли, фоновые нарушения тестикулярной перфузии) и лучевых методов (отсутствие нарушения кровоснабжения гонады в центральной части, неоднородность структуры тестикулы) предположен диагноз: Сегментарный инфаркт яичка? Тромбоз яичковых вен? Перекрут яичка?
Выполнено оперативное вмешательство через 1,5 ч от начала болевого приступа - ревизия мошонки. Выпота в полости мошонки нет. Яичковые вены извиты, без признаков тромбоза. Пульсация яичковой артерии сохранена на всём протяжении семенного канатика. Яичко нормального цвета в полюсах, в среднем отделе клиновидный участок инфаркта (рис. 3). По завершении ревизии выполнена новокаиновая блокада семенного канатика, рана ушита послойно наглухо.
Контроль УЗИ и УЗДГ выполнен на 4-е сутки после операции. Справа структура яичка и кровоток не изменены. Слева в средних отделах ближе к нижнему сегменту. ЭХО - структура паренхимы неоднородна, с очагами гипо- и гиперэхогенных зон. Кровоток в изменённом участке паренхимы отсутствует. В других сегментах левого яичка с неизменённой паренхимой кровоток не изменён с нормальными скоростями с ЛСК до 8,0 см/с.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116 Клиническое наблюдение
Рис. 3. Клиновидная зона инфаркта в среднем сегменте яичка.
Fig. 3. Wedge-shaped infarction zone in the middle segment of the testicle.
eUS-4
Рис. 4. Сохраняется аваскулярная зона в средних отделах неоднородной структуры. По периферии от неё кровоток сохранен. Показатели кровотока в пределах нормальных значений.
Fig. 4. Avascular zone is still seen in the middle sections of heterogeneous structure; blood flow is preserved along its periphery. Blood flow indicators are within normal values.
Рис. 5. Минимальные признаки постишемического склероза в паренхиме среднего сегмента. Умеренное обеднение кровотока в среднем сегменте с сохранением артериального и венозного его компонентов.
Fig. 5. Minimal signs of post-ischemic sclerosis in the parenchyma of middle segment. Moderate depletion of blood flow in the middle segment with preservation of its arterial and venous components.
Вены гроздьевидного сплетения слева расширены до 3,5 мм лёжа и до 4,5 мм в положении стоя, кровоток ускорен с ЛСК слева до 20 см/с (рис. 4).
В послеоперационном периоде умеренный болевой синдром до 3 сут. Первичное заживление послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде назначена терапия:
• антибактериальная терапия. Цефотаксим 1,0 г 2 раза в день внутривенно - 7 дней;
• препараты, направленные на улучшение микроциркуляции и реологии. Декстран (реополиглюкин) 200 мл 1 раз в день внутривенно - 5 дней; надропарин кальция (фраксипарин) 5000 ЕД 1 раз в день подкожно; пенток-сифиллин (трентал) 200 мг 2 раза в день внутривенно. Выписан домой на 7-е сутки после операции.
При обследовании через 2 мес на фоне сохранения варикоцеле прежней выраженности жалоб не предъявляет. Отёка мошонки нет, яичко интактно. При проведении УЗИ и УЗДГ - минимальные признаки склероза в паренхиме яичка с частичным восстановлением кровотока в ишемизированном сегменте.
Через 1 мес после заживления скротальной раны оперирован по поводу варикоцеле - выполнено лапароскопическое клипирование яичковых вен слева. К моменту выписки вены спавшиеся, ретроградный кровоток прекращён.
Обсуждение
Трудности диагностики и лечения сегментарного инфаркта яичка обусловлены рядом факторов: редкостью проблемы, невозможностью клинической диагностики и сложностями инструментальной диагностики, отсутствием общепринятых в медицинском сообществе алгоритмов лечения.
Исключительная редкость проблемы не позволяет получить детальные статистически достоверные данные о заболевании. Публикации, освещающие эти вопросы представлены практически исключительно описанием клинических случаев. Известно, что сегментарный инфаркт является осложнением ряда заболеваний - острого эпидидимита, перекрута яичка, паховой грыжи, опухолей яичка, сахарного диабета, травмы и т.д. [2]; некоторых оперативных вмешательств - варикоцелэктомии, лапароскопической пластики паховой грыжи, вазэктомии,
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-2-112-116 Clinical observation
цистэктомии и т.д. [12]; однако до 70% случаев являются идиопатическими [13]. Подавляющее число подобных описаний относятся к взрослому возрасту.
Эффективная клиническая диагностика не представляется возможной, т.к. симптоматика: боли в мошонке, иррадиация, отёк и гиперемия мошонки носят неспецифический характер и могут отмечаться при всех острых заболеваниях её органов, часто не позволяя исключить перекрут яичка [2, 14, 15].
Методами выбора в диагностике являются прежде всего ультразвуковое исследование и допплерография [6, 14]. Существующий опыт позволяет сформулировать диагностические критерии лучевых методов: клиновидный дефект внутрипаренхиматозного кровотока с неоднородностью структуры, обращённый «острием» в средостение яичка [2, 10, 17]. Их правильная интерпретация с учётом осведомлённости о заболевании и наличии фоновых состояний позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать состояние до операции [3].
Применение МРТ в ургентной практике организационно доступно не во всех клиниках и наиболее актуально для взрослых пациентов, у которых возникает необходимость исключения опухолей яичка и их осложнений, кроме того во взрослой практике заболевание чаще протекает подостро с менее выраженным болевым синдромом [15].
Вопрос тактики ведения является спорным по настоящее время. Активная хирургическая тактика, предлагаемая специалистами, работающими со взрослым контингентом [15], в детском возрасте представляется нам весьма спорной. Последние годы во взрослой практике так же появляется мнение о возможности консервативного ведения пациентов с сегментарным инфарктом яичка и бессмысленности оперативного вмешательства [14, 17]. Чаще всего оперативная активность обусловлена невозможностью исключить диагноз до операции [14], так как даже выявление патогномоничных лучевых симптомов оставляет сомнение в отношении перекрута яичка, а риск пропустить его давлеет над урологом своими медицинскими, социальными и юридическими последствиями. Вместе с тем, такое оперативное вмешательство является по сути эксплоративным и не несет в себе какой-либо лечебной составляющей.
Заключение
Сегментарный инфаркт яичка - крайне редкая патология в детском возрасте, возникающая как вторично, на фоне какой-либо иной андрологической патологии, так и самостоятельно. Диагностика его представляет значительные сложности, однако по совокупности клинических и инструментальных данных, владея информацией о принципиальной возможности развития такого состояния, предположить диагноз можно с высокой степенью достоверности. При правильно поставленном диагнозе и
исключении остальных острых нозологий, возможности успешного консервативного ведения таких пациентов представляются достаточно высокими. В ряде случаев возможен благоприятный исход заболевания с сохранением в значительной степени тестикулярного кровотока в сегменте.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Johnston J.H. Localised infarction of the testis. Br. J. Urol. 1960; 32: 97-9.
2. Barua S.K., Bagchi P., Sharma D., Rajeev T.P., Dhekial P.P. Segmental Testicular Infarction: A Clinical Dilemma. J Genit SystDisor. 2015; 4: 2. https://doi.org/10.4172/2325-9728.1000135
3. Aquino M, Nghiem H, Jafri SZ, Schwartz J, Malhotra R and Amin M: Segmental testicular infarction: sonographic findings and pathologic correlation. J. Ultrasound Med. 2013; 32: 365-72. https://doi.org/10.7863/jum.2013.32.2365
4. Yusuf G., Sellars M.E., Kooiman G.G., Diaz-Cano S., Sidhu P.S. Global testicular infarction in the presence of epididymitis: clinical features, appearances on grayscale, color Doppler, and contrast-enhanced sonography, and histologic correlation. Journal of Ultrasound in Medicine. 2013; 32: 175-80. https://doi.org/10.7863/jum.2013.32.L175
5. Kim H.K., Goske M.L., Bove K.E., Minovich E. Segmental testicular infarction in a young man simulating a testicular tumor. Pediatric Radiology. 2009; 39: 400-2. https://doi.org/ 10.1007/s00247-009-1148-2
6. Adorisio O., Ceriati E., Camassei F.D., De Peppo F. Segmental haemorrhagic infarction of the testis in a paediatric patient: a rare aftermath of epididymitis. BMJ Case Rep. 2013; Published 2013 Jan 7. https://doi.org/10.1136/bcr-2012-007970
7. Ellifranji M., Elawar A., Stafrace S., Salle J. Segmental Testicular Infarction Associated to Torsion: First Case report in Childhood. Urologj. 2021; 149: 227-9. https://doi.org/ 10.1016/j.urology.2020.07.056
8. Penson D.F., Aaronson W. Segmental testicular infarction in the neonate: a case repost. Urol. 1995; 153: 1992- 3.
9. Maitray D.P., Biren M.P. Sonographic and MRI appearance of burned out testicular germ cell neoplasia. J. Ultrasound Med. 2007; 26: 143-6. https://doi.org/10.7863/jum.2007.26.1.143
10. Shiraj S., Ramani N., Wojtowycz A.R. Segmental Testicular Infarction, an Underdiagnosed Entity: Case Report with Histopathologic Correlation and Review of the Diagnostic Features. Case Reports in Radiology. 2016. https://doi.org/10.1155/2016/8741632
11. Costa M., Calleja R., Ball R.Y., Burgess N. Segmental testicular infarction. B.J.U. Int. 1999; 83: 525. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00038.x
12. Palmisano F., Serrago M., Gallioli A., Lorusso V., Gadda F., Spinelli M.G., et al. Segmental testicular infarction: Case series and brief literature review of a great mime. Urol. Ann. 2019; 11: 334-7. https://doi.org/10.4103/UA.UA_125_18
13. Gianfrilli D., Isidori A.M., Lenzi A. Segmental testicular ischaemia: Presentation, management and follow-up. Int JAndrol. 2009; 32: 524-31. https://doi.org/10.1111/j.1365-2605.2008.00891.x
14. Bak-Ipsen C.B., Degn S., Pole L.S., Nielsen T.K., List G., Ole G. Segmental Testicular Infarction. Ultrasound Int Open. 2020; 6: 50 -2. https://doi.org/10.1055/a-1270-7795
15. Onuki T., Komeya M., Okajima K., Fujinami K., Senga Y., Goto A., Asakura T. Segmental infarction of the testis presenting as acute scrotum: a case repost. HinyokikaKiyo. 2009; 55: 281-4.
16. Shen Y.-H., Lin Y.-W., Zhu X.-W., Cal B.-S., Li J., Zheng X.-Y. Segmental testicular infarction: A case report. Experimental and Therapeutic Medicine. 2015; 9: 758-60. https://doi.org/ 10.1056/NEJMoa1911303
