CC BY
134Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция)
А.А. Капто
Городская семейная клиника, Москва. Сведения об авторе:
Капто А.А., кандидат медицинских наук. Городская семейная клиника, ул. Перовская, дом 23, Москва (www.gs-clinic.ru). Адрес: 119002, Москва, пер. Староконюшенный 28, кв.8. Телефон: +7 909 648 10 33. E-mail: [email protected].
Kapto A.A. - PhD. City Family Clinic, ul. Perovskaya, Building 23, Moscow (www.gs-clinic.ru). Address: 119002, Moscow, Pereulok. Starokonyushenny 28 kv.8. Phone: +7 909 648 10 33. E-mail: [email protected].
B основу настоящей работы положен наш доклад «Клинические аспекты сосудистой анатомии у больных варикоцеле» на 1120-м Заседании Московского общества урологов 24.11.2015 в Москве, посвященному вопросу «Варикоцеле - лечить или не лечить?». Обобщая рекомендации Американской Урологической Ассоциации, Американского Общества Репродуктивной Медицины и Европейской Ассоциации урологов показанием к оперативному лечению вари-коцеле можно считать клинически выявляемое варикоцеле в сочетании с патоспермией или нарушением развития (гипотрофией) яичка у подростков. Вместе с тем в настоящее время знания о варикоцеле характеризуются наличием противоречивых данных и отсутствием единой точки зрения на определение, эпидемиологию, этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение этого заболевания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ
Впервые варикоцеле описал древнегреческий врач Hippocrates (460 г. до н. э. - 356 г. до н. э.). С тех пор многие пытались определить это заболевание. В настоящее время классической является формули-
ровка аргентинского профессора хирургии 0. Ivanissevich. Проанализировав опыт оперативного лечения по собственной методике 4470 пациентов в течение 42 лет, он определил ва-рикоцеле как анатомо-клинический синдром. Анатомически он характеризуется варикозными узлами вен в мошонке, а клинически - венозным рефлюксом [1]. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2016) варикоцеле имеет код - I86.1 (Scrotal varices) [2].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
Данные о распространенности варикоцеле значительно отличаются друг от друга. T.B. Hargreave и соавт., D. Pfeiffer и соавт. выявили варикоцеле у взрослых мужчин в 11% случаев [3, 4]. А.А. Капто провел анализ обращаемости в кабинет уролога поликлиники № 132 ВАО г. Москвы на протяжении 10 лет (с 1996 по 2006 год). Клинически выраженное варикоцеле было выявлено у 323 больных из 1427 первично обратившихся к урологу мужчин, т.е. в 22,6% случаев [5]. Вместе с тем, мало кто из исследователей занимался диагностикой варикоцеле у пожилых мужчин. По данным М.В. Корякина и соавт. среди лиц пожилого возраста (50-79 лет) варико-целе было выявлено в 77,3% случаев [6]. B.K. Canales и соавт. сообщили о
распространенности варикоцеле у мужчин в среднем возрасте 60,7 лет в 42% случаев [7]. Наиболее интересной является работа и. Levinger и соавт., которые показали, что распространенность варикоцеле у взрослых мужчин связана с возрастом. Они изучили распространенность варикоцеле у 504 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет. Варикоцеле было выявлено в 34,7% случаев. Частота выявления варикоцеле составила 18% у мужчин в возрасте 30-39, 24% - в возрасте 40-49 лет, 33% - в возрасте 50-59 лет, 42% -в возрасте 60-69, 53% - в возрасте 7079 и 75% в возрасте 80-89. Таким образом, распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% в течение каждого десятилетия жизни, и достигает 75% к 80-ти годам (рис. 1) [8]. 80-
о. 50 и 40
г 30 >• 20
85 10
О
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Возраст, лет
Рис. 1. Частота выявления варикоцеле у мужчин старше 30 лет [8]
Данные о распространенности двустороннего варикоцеле противоречивы. А. Окиуата и соавт. выявляли двустороннее варикоцеле в 16,6% случаев [9], А. Ledda - в 34 % случаев [10], М^. Abdulmaabud и соавт. - в 38,6% случаев [11], З.А. Кадыров - в 36% случаев [12]. Для анализа
интересна серия работ Y. Gat и соавт., которые для диагностики варикоцеле использовали осмотр, контактную скротальную термографию, доп-плеровскую сонографию и веногра-фию. В 2003 году при обследовании 28 подростков они выявили двустороннее варикоцеле у 21 (87,5%) пациента [13], в 2004 году при обследовании 214 бесплодных мужчин - у 155 (79,5%) [14], а в 2004 году при обследовании 286 бесплодных мужчин с варикоцеле - у 206 пациентов (80,8% случаев) [15]. Причиной столь высокой частоты выявления двустороннего варикоцеле было использование не только осмотра и УЗИ органов мошонки, но и контактной скротальной термографии и вено-графии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВАРИКОЦЕЛЕ
Современные данные свидетельствуют о том, что варикоцеле не самостоятельное заболевание, а является одним из проявлений абсолютно различных патологических состояний. Идиопатическое варико-целе развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Вари-коцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены [16]. Чаще всего это - проявление врожденной дисплазии соединительной ткани [17]. Гипертензи-онное симптоматическое варикоце-ле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Ман-тейфелем (Werner Zoege von Man-teuffel) в 1896 году [12]. Это варико-целе является приобретенным и вызывается механическим сдавле-нием яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика
(фуникулоцеле, липома) [18]. Но самой частой причиной развития гипертензионного варикоцеле являются артериовенозные конфликты верхнего (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) и нижнего уровней (May-Thurner syndrome).
NUTCRACKER SYNDROME
Анатомом L.C.B. Grant впервые описал синдром сдавления левой почечной вены верхней брыжеечной артерией [19]. A. de Schepper описал случай макрогематурии, связанный с аортомезентериальной компрессией, и назвал его «Nutcracker phenomenon» (рис. 2)[20].
I 1 nwwr-^И
^^ ТЖ2Й | t I- \
S / J 9
f I , ' "P— ' л (и
Рис. 2. Артериовенозный конфликт «Nutcracker syndrome»
Синдром аорто-мезентериаль-ного сдавления левой почечной вены является причиной лабильной венной почечной гипертензии и вторичной декомпенсации клапанов левой яичковой вены. В англоязычной литературе известен как «Nutcracker syndrome» - синдром орехо-
© @
Рис. 3. Артериальный аорто-мезентериальный пинцет. Два варианта компрессии левой почечной вены: 1. низкое отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты, 2. отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом
кола, а в российской как «артериальный аорто-мезентериальный пинцет». Известно два наиболее часто встречающихся варианта компрессии левой почечной вены при Nutcracker syndrome: 1) низкое отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты и 2) отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом (при астеническом или долихоморфном строение тела) (рис. 3).
POSTERIOR NUTCRACKER SYNDROME
Термин «Posterior Nutcracker Phenomenon» относится к гипертен-зии в ретроаортальной левой почечной вене вследствие ее компрессии между аортой и позвоночным столбом [21]. Эта патология встречается в 1,7% - 3,7% случаев [22, 23]. В настоящее время выделяют четыре типа ретроаортальной левой почечной вены: тип I - горизонтальная; тип II - косая, впадающая в нижнюю полую вену на уровне L4-5; тип III - кольцевидная и тип IV - ана-стомозирующая с левой общей подвздошной веной (рис. 4) [24]. И *
Ф ®
ФФ
д я
Рис. 4. Posterior nutcracker syndrome. Типы рет-роаортальной левой почечной вены: 1 — горизонтальная; 2 - косая, впадающая в нижнюю полую вену на уровне L4-5; 3 — кольцевидная; 4 - ана-стомозирующая с левой общей подвздошной веной. [24].
72
андрология
MAY-THURNER SYNDROME
Компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией к телу 5-го поясничного позвонка была описана R. Vir-chow [цит. по 25], J.P. McMurrich, W.E. Ehrich и E.B. Krumbhaar, R. May и J. Thurner, F.B. Cockett и M.L. Thomas [26-29]. В англоязычной литературе синдром сдавления правой общей подвздошной артерией левой общей подвздошной вены чаще называют синдромом May-Thurner (рис. 5) [28].
Right common iliac artery
fi
Left common
Right common ¡Nacvein
L 5
Рис. 5. May-Thurner syndrome
По статистике до 16-20% всего взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой общей подвздошной вены [30]. Естественное течение синдрома May-Thurner является предпосылкой к развитию илеофеморального тромбоза - синдрому Cockett [29]. May-Thurner syndrome является причиной хронического венозного полнокровия органов малого таза и илеосперма-тического типа варикоцеле (рис. 6).
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ВАРИКОЦЕЛЕ
B.L. Coolsaet на выборке из более чем 500 больных описал три гемодинамических типа варикоцеле:
Рис. 6. Илеосперматический тип варикоцеле при May-Thurner syndrome
1 тип - рефлюкс из почечной вены в яичковую вену; 2 тип - рефлюкс из подвздошной вены в яичковую вену; 3 тип - комбинация первых двух типов (рис. 7)[31].
Рис. 7. Гемодинамические типы варикоцеле: 1 — реносперматический, 2 — илеосперматический и 3 — смешанный тип [31]
Артериовенозные конфликты есть
О.Б. Жуков и соавт. в 2013 году обследовав 110 пациентов с варико-целе, определили то, что реноспер-матический (тип I) встречался в 81%, илеосперматический (тип II) -в 11% и смешанный (тип III) - в 8% случаев [32]. По данным Е.Б. Мазо и соавт. илеотестикулярный венозный рефлюкс (2 и 3 гемодинамиче-ский тип) имеет место в 20,3% случаев у взрослых мужчин с вари-коцеле и в 60% случаев у пациентов с рецидивом варикоцеле [33].
Обобщая данные литературы и исходя из наличия или отсутствия артерио-венозных конфликтов, мы предлагаем собственную классификацию варикоцеле (таб.1).
Исходя из сосудистой анатомии, варикоцеле может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и предстательную железу (так как вена левого семявыносящего протока начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы).
СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено, и его гипотрофия у подростков является одним из показаний к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка часто
Артериовенозных конфликтов нет
Гипертензионное верхнего уровня Гипертензионное нижнего уровня Гипертензионное симптоматическое Идиопатическое
Nutcracker syndrome Posterior nutcracker syndrome May-Thurner syndrome Сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома) Дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен
1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип
Left common iliac vein
Таблица 1. Классификация варикоцеле. Капто А.А. (2016)
ВАРИКОЦЕЛЕ
встречается и другая патология органов мошонки. В 2014 году Капто А.А. на научной конференции Лиги специалистов мужской репродукции «Фундаментальная и практическая андрология» в Москве представил работу «Оперативный доступ по линии Веслинга». В ней был проведен анализ 132 прооперированных с 2010 по 2014 год больных в возрасте от 19 до 83 (в среднем 35,9) лет, который показал, что у 92 пациентов (69,7% случаев) варикоцеле сочеталось с другими заболеваниями органов мошонки и это потребовало проведение симультанной операций. Было выявлено сочетание варикоцеле со следующей патологией: киста придатка яичка, сперматоцеле, гидроцеле, спаечный процесс в области яичка и его придатка, гидатида Морганьи, конкременты внутренней оболочки яичка и липома семенного канатика [34].
СОСТОЯНИЕ ЛЕВОЙ ПОЧКИ И ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА ПРИ ВЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
J. Mac Leod показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле, являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника [35]. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавт. описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции, при венной почечной ги-пертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов (корти-зола и прогестерона), обладающих антиандрогенной и антиспермато-генной активностью. Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального крово-
тока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках [36]. Е.Б. Мазо и М.В. Корякин определили, что повышение в периферической крови уровня кортизола приводит к тера-тозооспермии (неправильное строение головки), а прогестерона - к астенозооспермии [37]. В 1994 году А.А. Капто при оперативном лечении 127 пациентов с варикоцеле показал, что нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозо-оспермией и фертильностью, а ги-перстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестероне-мия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия -к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте [38]. Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к пор-тализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгено-хирур-гического лечения бесплодия и вари-коцеле при венной почечной гипер-тензии и анализ литературы позволил нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный А.Н. Максименковым [39], 2) анастомоз между v. testicularis sin-istra и v. mesenterica inferior, описанный В.Н. Тонковым (рис. 8) [40].
Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, то избыточ-
Рис. 8. Рено-портальные венозные анастомозы.
1 - анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra [39];
2 - анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior [40].
ное количество стероидных анти-андрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фер-тилизации пациента, а в других -к появлению или усилению пато-спермии и бесплодия.
СОСТОЯНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
Синдром венозного полнокровия малого таза у мужчин является мало изученным заболеванием. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2016) варикозная болезнь малого таза имеет код I86.2 (Pelvic varices) [41]. Однако этот код используется в основном в гинекологической практике. Наиболее близким по содержанию для урологов и андроло-гов является код N42.1 (Congestion and haemorrhage of prostate) [42].
Гипотеза о роли венозного полнокровия органов малого таза в генезе различных заболеваний была высказана еще в 1895 г. немецким урологом K. Posner в его переведенной на русский язык монографии «Диагностика мочеполовых болезней» [43]. В.В. Яко-венко впервые обратил внимание на связь варикоцеле с венозным В
74
экспериментальная и клиническая урология № 2 2016 www.ecuro.ru
/ ./ / у
о<?
f J"
jp S-
ж
Ж ¿Г jm » я
/ »V У & #
Рис. 9. Распространенность заболеваний, сопутствующих хроническому простатиту [46]
полнокровием предстательной железы и органов малого таза. По его мнению, расширение вен семенного канатика является патологическим процессом, возникающим в результате венозного застоя в мочеполовом сплетении [44]. В 1991 году Е.Б. Мазо и соавт. определили, что при варико-целе 2-3 стадии у больных в 26,5% случаев отмечались симптомы, характерные для воспалительного заболевания предстательной железы [45]. А.А. Капто изучил распространенность сопутствующих хроническому простатиту заболеваний у 940 больных в возрасте 17-94 лет (средний возраст 52 года). Анализ показал, что варикоцеле встречалось у 124 (13,2 %), орхит - у 11 (1,2 %), уретрит - у 28 (3 %) и эпидимит - у 22 (2,3%) пациентов с простатитом (рис. 9)[46].
H. Sakamoto и Y. Ogawa исследовали взаимосвязь между варико-целе и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в среднем возрасте 35,3 лет. По данным скро-тальной допплерэхографии у 68 мужчин варикоцеле не было выявлено, 94 мужчины имели одностороннее варикоцеле и 47 - двустороннее варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле, и ниже - у больных с односторонним варикоцеле и у тех, у кого варико-целе не было выявлено. Мужчины с
односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем те, у кого варикоцеле не было выявлено. У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения. Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, может быть связано с венозным полнокровием предстательной железы [47].
З.И. Чанаканов обследовал 193 пациента в возрасте 11-18 лет. Из них 107 имели одностороннее варикоцеле, а 86 были здоровыми (группа сравнения). Частота простатопатий по данным эхографии у детей с ва-рикоцеле составила 66%. Из них -хронический абактериальный простатит верифицирован в 72%, а бактериальный - в 28% случаев [48]. Таким образом, многими авторами была отмечена тесная статистическая связь между варикоцеле и простатитом.
Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями как варикоцеле и простатит является изучение сосудистой анатомии яичка и его придатка. Изучением сосудистой анатомии артерий органов мошонки занимались F.G.J. Henle [49], A. Jarisch [50], И.Н. Ма-точкин [51], И.Г. Копейкин [52-54], А.И. Лесин [55], Дарнис Канда [56], И.К. Ромашкина [57]. Результатом
этих исследований является выявление артериального анастомоти-ческого узла, образованного яич-ковой артерией, артерией семявы-носящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко. И лишь в единичных работах отмечается такая же связь между тремя венами яичка и его придатка. В.В. Ким и В.Г. Казимиров отметили три пути оттока крови от яичка: 1 - по яичко-вой вене, 2 - по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 - по вене се-мявыносящего протока, которые анастомозируют между собой [58]. По аналогии с артериями яичка и его придатка мы предлагаем определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы поднимающей яичко и веной семявы-носящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка» (рис. 10).
Рис. 10. Венозный анастомотический узел яичка и его придатка. Капто A.A. (2016)
Анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артерио-венозных конфлик-
тов, исходя из концепции венозного анастомотического узла яичка и его придатка, позволил нам сделать следующее наблюдение. При всех вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявынося-щего протока в венозное сплетение предстательной железы (рис. 11).
Н 'h и гп er II (I ги ш ?
Их fU'iiLianmL
Рис. 11. Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле. Капто A.A. (2016)
В 2006 году А.А. Капто впервые ввел термин «рено-пельвикальный венозный анастомоз» для описания процесса перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемоди-намическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита (рис. 12) [59-61].
Дальнейшее изучение этой проблемы позволило нам определить, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену, 2) через вену се-мявыносящего протока. С нашей точки зрения это предполагает воз-
можность формирования «скрото-пельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «рено-пельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в предстательную железу) [59], 2) «илео-пельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семя-выносящего протока в предстательную железу).
Связь варикоцеле и венозного полнокровия предстательной железы прослеживается при проведении ТРУЗИ предстательной железы. С апреля 2015 года по март 2016 нами было проведено ТРУЗИ у 154 пациентов с варикоцеле. Во всех случаях отмечалось расширение вен парапростатического сплетения на стороне выявленного варикоцеле. В 45% случаев отмечались локальные
изменения в предстательной железе в виде фокусов гипо- и гиперэхогенно-сти, фиброза и кальциноза на стороне выявленного варикоза (рис.13).
Рис. 13. ТРУЗИ предстательной железы у пациентов с левосторонним варикоцеле (сверху) и двусторонним варикоцеле (снизу). Отмечается варикозное расширение вен парапростатического венозного сплетения на стороне локализации варикоцеле
А.И. Неймарк и соавт. предложили выделять варикоцеле двух видов: 1) изолированное варикоцеле с минимальными нарушениями гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы и 2) варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией, при этом нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу [62]. Н.Г. Осипов и соавт. представили флебограммы пациентов с варикоцеле, на которых видно, что вены семявыносящего протока впадают в вены пузырного сплетения [63].
Интересны данные об изменении состояния предстательной железы после устранения венозного полнокровия вследствие оперативного лечения варикоцеле. Y. Gat и соавт. проанализировали результаты обследования и лечения 28 пациентов с доброкачественной И
76
андрология
Рис. 14. Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему [64]
гиперплазией предстательной железы (с жалобами не менее 2 лет) на фоне двустороннего варикоцеле в возрасте 41-77 лет. Они показали, что при давлении крови во внутренней яичковой вене до 6,0 мм рт. ст., клапаны функционируют удовлетворительно и варикоцеле нет. При повышении давления крови во внутренней яичковой вене до 31,5 мм рт. ст. развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по вене семявыносящего протока в предстательную железу. При ретроградной флебографии гроздевидного сплетения с 10-се-кундной задержкой происходит контрастирование перикапсуляр-ной области предстательной железы. Таким образом, при повышении венозного давления в яичковой вене происходил сброс крови прямо в предстательную железу, где венозное давление ниже. Средняя концентрация общего тестостерона в нижней части внутренней яичковой вены была 2084,0 нмоль/л по сравнению с 21,33 нмоль/л в плазме крови, а свободного тестостерона -3632,0 нмоль/л по сравнению с 27,33 нмоль/л соответственно. Известно, что предстательная железа является андрогенозависимой экзо-кринной железой, а тестостерон приводит к пролиферации клеток и развитию гиперплазии предстательной железы. Y. Gat и соавт. впервые предложили окклюзию декомпенси-
рованных семенных вен, чтобы уменьшить повышенное гидростатическое давление в венозном сплетении предстательной железы и предотвратить в него рефлюкс богатой андрогенами крови от яичек. Через 6 месяцев после перкутанной суперселективной венографии и склеротерапии всей сети внутренней яичковой вены, включая связанные венозные шунты и ретро-перитониальные коллатерали, было отмечено уменьшение объема предстательной железы с 56 ± 4,12 до 36,93 ± 3,10 куб. мм и уменьшение ноктурии с 3,56 ± 0,63 до 0,96 ± 0,14 раз (рис. 14) [64].
Используя эту методику, Y. Gat и соавт. 2009 году предложили суперселективную интрапростатиче-скую андрогенную депривацию для лечения рака предстательной железы [65].
Ю.А. Кравцов и соавт. провели рандомизированное исследование в двух группах пациентов: с варико-целе (n=35) и с грыжами и водянками яичка (n=31). У пациентов с варикоцеле средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 12,994 ± 0,110 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 1445,769 ± 119,175 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 163,989 ± 16,919 раза). У пациентов с грыжей и водянкой яичка средняя концентрация об-
щего тестостерона в крови из локтевой вены была 15,444 ± 0,939 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 502,346 ± 62,539 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 33,938 ± 3,622 раза). Авторы сделали заключение, что застой венозной крови в лозовидном сплетении и повышение уровня половых гормонов вызывает на первой стадии развития варикоцеле состояние гормонозависимой флебопатии, претерпевающей обратное развитие по мере стабилизации и снижения уровня половых гормонов. У пациентов с дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения, что требует проведение оперативного вмешательства [66].
В 2014 году А.А. Капто на научной конференции Лиги специалистов мужской репродукции «Фундаментальная и практическая андро-логия» в Москве представил работу «Патогенетическая связь варико-целе и простатита», в которой представил результаты оперативного лечения варикоцеле 114 пациентов с пиоспермией при инфекционном простатите [67]. Среднее количество содержания лейкоцитов в эякуляте до операции составляла 5,4 млн./мл. Через 3 месяца после операции без терапии простатита -1,2 млн/мл, а через 6 месяцев - 0,5 млн/мл. Концепция лечения заключалась в том, что после устранения венозного полнокровия предстательной железы после операции, организм компенсировался и самостоятельно без антибактериального и какого либо иного лечения справлялся с воспалительным процессом предстательной железы (рис. 15).
Клинический случай. Пациент Д., возраст 31 год. Жалобы: боли в
0,5
Через 3 чере»6
месяца месяце»
после после
операции операции
безтерапии без терапии
простатита простатита
ДО (ЮерЭЦИ"
Рис. 15. Среднее количество лейкоцитов в эякуляте (млн./мл) у больных с инфекционным простатитом и варикоцеле до и после варико-цельэктомии без лечения простатита [67]
промежности, внизу живота. Анамнез заболевания: 2001 г. операция по Иваниссевичу слева. В послеоперационном периоде развилось двустороннее варикоцеле более выраженное слева. Неоднократно лечился по поводу хронического простатита и эпидидимита слева. Фер-тилен. Дети есть. Диагноз: рецидивное двустороннее варикоцеле, хронический калькулезный простатит, синдром хронической тазовой боли. 07.11.2014 операция - симультанная двусторонняя варикоцельэктомия, иссечение кисты придатка левого яичка, пластика оболочек яичек по Винкельману из срединного мошоночного доступа по линии Вес-линга. Через год после операции было отмечено исчезновение венозного полнокровия органов малого таза и болевого синдрома, без какой либо терапии простатита (рис. 16). Полученные данные могут послужить основой для переосмысления
Рис. 16. ТРУЗИ предстательной железы пациента Д. 31 года. 1) варикоз предстательной железы V=28,64 см3 (03.07.2014), 2) варикоза предстательной железы нет, V=14,2 см3 (11.11.2015) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии (07.11.2014). Срок полового воздержания при проведении ТРУЗИ предстательной железы был одинаков в обоих случаях и составлял 3 дня
тактики ведения пациентов с простатитом и варикоцеле.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Традиционно варикоцеле ассоциируют с нарушением развития ип-силатерального яичка, симптомами боли и дискомфорта, мужской суб-фертильностью и гипогонадизмом [68]. Однако не учитывается роль левого надпочечника в развитии пато-спермии и послеоперационного восстановления фертильности. Не производится оценка состояния предстательной железы и вен парапроста-тического венозного сплетения у пациентов с варикоцеле. Не учитывается то, что эффективность консервативного лечения простатита на фоне хронического венозного полнокровия вследствие варикоцеле сомнительна. Обобщая приведенные данные, целесообразно выделить два независимых параллельных сценария развития осложнений варикоцеле при артерио-венозных конфликтах: 1) гипотрофия яичка, патоспермия и гипогонадизм; 2) тазовая симптоматика вследствие хронического венозного полнокровия (простатопатия, болевой синдром, дизурия, нарушения копулятивной функции, геморрой). Из этого следует то, что стандарты ведения пациентов с варикоцеле и показания к оперативному лечению не соответствуют современному пониманию вопроса, и поэтому нуждаются в дальнейшем изучении и пересмотре. □
Резюме:
Проблема варикоцеле характеризуется наличием противоречивых данных и отсутствием единой точки зрения на определение, этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение этого заболевания. В представленной работе проведен анализ известных и малоизвестных данных об этиологии, патогенезе и диагностике варикоцеле. Сформулирован термин «венозный анастомотический узел яичка и его придатка», определяющий анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы поднимающей яичко и веной семявыносящего протока. Дано определение «скрото-пельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) «рено-пельвикального» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату), 2) «илео-пельвикального»
Summary:
Clinical aspects of vascular anatomy in patients with varicocele (lecture)
Problem of varicocele is characterized by the presence of conflicting data and the lack of a unified views at the definition, etiology, pathogenesis, diagnosis, classification and treatment of this disease. In the presented work we analyze the known and little-known data about the etiology, pathogenesis and diagnosis of varicocele. We express a new term "venous anastomotic site of the testis and epididymis", defining the anatomical relationship between the testicular vein, vein of cremaster and a vein of the vas deferens. We define also the "scroto-pelvical venous anastomoses" in varicocele: 1) "Reno-pelvical" (between the left renal vein via the left testicular vein and venous anastomotic node of the
(между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в предстательную железу). Представлена классификация варикоцеле с точки зрения наличия или отсутствия артериовенозных конфликтов. Описан патогенез ассоциированных с варикоцеле вследствие артериовенозных конфликтов нарушений: патологии органов мошонки, изменений в левой почке и левом надпочечнике, патологии предстательной железы и органов малого таза. Выделены два независимых сценария развития осложнений варикоцеле при артериовенозных конфликтах: 1) гипотрофия яичка, патоспермия и гипогонадизм; 2) тазовая симптоматика вследствие хронического венозного полнокровия (простатопа-тии, болевой синдром, дизурия, нарушения копулятивной функции, геморрой). Показано, что стандарты ведения пациентов с варикоцеле и показания к оперативному лечению этого заболевания нуждаются в дальнейшем изучении и пересмотре.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
testis and the epididymis through the vas deferens vein into the prostate), 2) "ilio-pelvical" (between the left common iliac vein via a cremaster vein and venous anastomotic site of the testis and the epididymis through the vein of the vas deferens into the prostate).
The classification of varicocele, in terms of the presence or absence of arteriovenous conflicts, is presented. We describe the pathogenesis of the problems associated with varicocele due to arterio-venous conflicts: pathology of the scrotum organs, alterations in the left kidney and the left adrenal gland, pathology of the prostate and pelvic organs. We discuss two independent scenarios for the development of varicocele complications in arteriovenous conflicts: 1) hypotrophy of the testis, pathospermia and hypogonadism; 2) pelvic symptoms due to chronic venous plethora (prostatopathy, pain, dysuria, disorders of the copulative function, hemorrhoids). We show that the standards of management of patients with varicocele and indications for surgical treatment of this disease warrant further study and revision.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Ключевые слова: Варикоцеле, артериальный аорто-мезентериальный пинцет, Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome, May-Thurner syndrome, венозный анастомотический узел яичка и его придатка, скрото-пельвикальные венозные анастомозы, рено-пельвикальный венозный анастомоз, илео-пельвикальный венозный анастомоз, варикозная болезнь органов малого таза у мужчин.
Key words: varicocele, arterial aorto-mesenteric tweezers, Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome, May-Thurner syndrome, venous anastomotic testicle unit and epididymus, skroto-pelvik anastomoses, Renault-pelvikalny venous anastomosis ileo-pelvikalny venous anastomosis, varicose pelvic disease in men.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux. Experience with 4470 operative cases in forty-two years. J IntColl Surg 1960;34(12): 742-755.
2. ICD-10 (Version 2016) I86.1 URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/I86.1.
3. Hargreave TB. Varicocele. In: Hargreave TB (ed). Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.
4. Pfeiffer D, Berger J, Schoop C, Tauber R. A Doppler-based study on the prevalence of varicocele in German children and adolescents. Andrologia 2006;38(1):13-19.
5. Капто А.А. Место простатита среди других заболеваний. Вторая Всероссийская конференция «Мужское здоровье». М., 2006. - С. 58-59.
6. Корякин М.В., Зубарев А.Р., Акопян A.C. Варикоцеле у пожилых мужчин: частота встречаемости, последствия, риск развития доброкачественной гиперплазии простаты. Андроло-гия и генитальная хирургия 2001;(3): 85-86.
7. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ, Carey P, Haus E, Aeppli D, et al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population. Urology 2005;66(3):627-631.
8. Levinger U, Gornish M, Gat Y, Bachar GN. Is varicocele prevalence increasing with age? Andrologia 2007;39(3):77-80.
9. Okuyama A, Fujisue H, Matsui T, Doi Y, Takeyama M, Nakamura M, et al. Surgical repair ofvaric-ocele: effective treatment for subfertile men in a controlled study. Eur Urol 1988;14(4):298-300.
10. Ledda A. Vascular andrology. Springer. 1996.149 p.
11. Abdulmaaboud MR1, Shokeir AA, Farage Y, Abd El-Rahman A, El-Rakhawy MM, Mutabagani H. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy. Urology 1998;52(2):294-300.
12. Кадыров З.А. Варикоцеле. М., 2006, 169 c.
13. Gat Y, Zukerman ZV, Bachar GN, Feldberg DO, Gornish M. Adolescent varicocele: is it a unilateral disease? Urology. 2003;62(4):742-746.
14. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gorenish M. Physical examination may miss the iagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol. 2004;172(4 Pt 1):1414-1417.
15. Gat Y., Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril 2004;81(2):424-429.
16. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей. Урология и нефроло-гия 1977;(5):51-55.
17. Шенбергер А.Б., Мустафин Т.П., Куклин Д.С. Морфологические и гистохимические изменения в соединительной ткани левой внутренней семенной вены у больных идиопатиче-ским варикоцеле. Медицинский вестник Башкортостана 2008;3(1):30-33.
18. Капто А.А., Габлия М.Ю. Симтоматическое варикоцеле обусловленное локальным нарушением венозной гемодинамики. В Материалах 9 Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. Москва. 2008. С. 98-99.
19. Grant J.C.B. Method of anatomy. Baltimore: Williams&Wilkins, 1937. 158 p.
20. De Schepper A. Nutcracker phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology. J Belg Rad 1972;55:507-511.
21. Shokeir AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment. Br J Urol 1994;74(2):139-143.
22. Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M, Kavan M. Incidence of retro-aortic left renal vein and its relationship with varicocele. Eur Radiol 2005;15(8):1717-20.
23. Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Congenital anomalies of the
inferior vena cava and left renal vein: evaluation with spiral CT. J Vasc Interv Radiol 1998;9(2):339-345.
24. Nam JK, Park SW, Lee SD, Chung MK. The clinical significance of a retroaortic left renal vein. Korean J Urol 2010;51(4):276-280.
25. Taheri SA, Williams J, Powell S, Cullen J, Peer R, Nowakowski P, et al. Iliocaval compression syndrome. Am J Surg 1987;154(2):169-172.
26. McMurrich JP. The occurrence of congenital ahhesions in the common iliac veins and their relations to thrombosis of the femoral and iliac veins. Am J Med Sciences 1908;135:342.
27. Ehrich WE, Krumbhaar EB. A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein. Am. Heart J 1943;23:737-750.
28. May R, Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology 1957;8(5):419-427.
29. Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br J Surg 1965;52(10):816-821.
30. Baron HC, Shams J, Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment. Am Surg2000:66(7):653-655.
31. Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography determining the optional level for surgical management. J Urol 1980;124(6):833-839.
32. Жуков О.Б., Верзин А.В., Пеньков П.Л. Регионарная почечная венная гипертензия и левостороннее варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия 2013;(3):29-37.
33. Мазо Е.Б., Тирси К.А., Андриановчч С.В., Дмитриев Д.Г. Ультразвуковой тест и скроталь-ная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле. Урология и нефрология1999; (3):22-26.
34. Капто А.А. Оперативный доступ по линии Веслинга. Научная конференция Лиги специалистов мужской репродукции Фундаментальная и практическая андрология, Москва, 16-17 октября 2014 г. URL: https://www.youtube.com/watch?v=8R_6zPhD-1I.
35. Mac Leod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965;16(6):735-757.
36. Мазо Е.Б., Корякин М.В., Евсеев Л.П., Акопян А.С. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Урология и нефрология 1990;(2):50-58.
37. Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. М.: Медицина, 1992. C.108-111.
38. Капто А.А. Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом вари-коцеле: дис. ... канд. мед. наук. М.: 1994. 167 с.
39. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Ленинград. 1972. 684 с.
40. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека. Медгиз. 1962. 516 с.
41. ICD-10 (Version 2016) I86.2. URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/I86.2.
42. ICD-10 (Version 2016) N42.1. URL:http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/N42.1.
43. Большая медицинская энциклопедия. Под ред. Семашко Н.А. Советская энциклопедия. Москва. ОГИЗ РСФСР. 1933. Том 26. C. 70.
44. Яковенко В.В. Венозные образования яичка и семенного канатика и их хирургическое лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Л.: 1955. 23 с.
45. Мазо Е.Б., Корякин М.В., Акопян А.С., Капто А.А. Гемодинамические предпосылки развития простатита при левостороннем варикоцеле // В сб.: Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов. М., 1991 г., С.146-151.
46. Капто А.А. Распространенность сопутствующих заболеваний у больных с хроническим про-
статитом. Материалы 3 Всероссийской конференция «Мужское здоровье». Москва. 2006. C. 57-58
47. Sakamoto H, Ogawa Y. Is varicocele associated with underlyin g venous abnormalities? Varicocele and the prostatic venous plexus. J Urol 2008;180(4):1427-1431.
48. Чанаканов З.И. Заболевания предстательной железы у детей с варикоцеле: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 2012. 25 с.
49. Henle F.G.J. Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. 3 volumes in 7 parts. Braunschweig: F. Vieweg u. Sohn, 1855-1871. 2655 s.
50. Jarich A. Uber Schlagaden A. Menschlichen Hodeus Bericht d. Natumissenschaftlichen Variens. Ynsbruch, 1889.
51. Маточкин И.Н., Рамазанова Р.Р. К хирургической анатомии внутренней семенной артерии. Сб. трудов теоретических кафедр АГМИ. Вып. 9. Вопросы морфологии и физиологии нервной и сосудистой системы. Архангельск, 1949. С. 139-145.
52. Копейкин Н.Г. Анатомия и возрастные отличия артерий мужской половой железы человека: дисс. ... канд. Мед. наук, Горький, 1953.
53. Копейкин Н.Г. К анатомии артерий семявыносящего протока. Сб. трудов Горьковского мед. ин-та, Горький, 1956, С. 118-121.
54. Копейкин Н.Г. К анатомии окольных артериальных сосудов мужской половой железы. Сб. трудов Горьковского мед. ин-та. Горький, 1956, С. 26-29.
55. Лесин А.И. К клинико-анатомической оценке реваскуляризации тестикул в клиническом лечении больных с некоторыми формах импотенции: автореф. дисс. ... канд.мед. наук. Ива-ново-Франковск: 1970. 19 с.
56. Дарнис Канда. Топографо-анатомическое обоснование орто- и гетеротопической аллотранс-плантации яичка на артерио-венозной ножке: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 1974. 23 с.
57. Ромашкина И.К. Пластика семявыносящего протока и топографо-анатомическое образование забора трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке: автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: 2003. С. 4- 16.
58. Ким В.В., Казимиров В.Г. Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения варикоцеле. М.: ИД «Медпрактика-М», 2008, 112 с.
59. Капто А.А. Роль варикоцеле в развитии простатита. Материалы 3 Всероссийской конференция «Мужское здоровье». Москва. 2006. URL: http://au-health.ru/listview.php?nid=579&part=53
60. Капто А.А. Левостороннее ортостатическое варикоцеле и хронический простатит. Материалы международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Концепции болезней цивилизации». Москва. 2007. Материалы IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» РУДН, Москва. Электронный научно-образовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке", 2008 г. Т. 10, N 10 C. 446.
61. Капто А.А., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г. М. Руководство по клинической андрологии. Медпрактика-М. 2008. 272 с.
62. Неймарк А.И., Попов И.С., Газаматов А.В.Особенности микроциркуляции предстательной железы и гонад у юношей, страдающих изолированным варикоцеле и варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией. Экспериментальная и клиническая урология, 2013;(2):56-60.
63. Осипов Н.Г., Теплинская Н.П., Соболенко Ю.А., Алексейчук Г.И. Изменения архитектоники вен, дренирующих лозовидное сплетение, и показателей сперматогенеза у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле. Андрология и генитальнаяхирургия2014;(2):30-36.
64. Gat Y, Gornish M, Heiblum M, Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia 2008;40(5):273-81.
65. Gat Y, Joshua S, Gornish MG. Prostate cancer: a newly discovered route for testosterone to reach the prostate : Treatment by super-selective intraprostatic androgen deprivation. Andrologia 2009;41(5):305-315.
66. Кравцов Ю.А., Макаров В.И., Сичинава З.А., Полушин О.Г., Дуболазова И.Ю. Концентрация половых гормонов в лозовидном сплетении яичка у пациентов с варикоцеле. Экспериментальная и клиническая урология 2012;(1):32-35.
67. Капто А.А. Патогенетическая связь варикоцеле и простатита. Научная конференция Лиги специалистов мужской репродукции Фундаментальная и практическая андрология, Москва, 16-17 октября 2014 г. URL: https://www.youtube.com/watch?v=G3G3CLuybpU.
68. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, et al. Guidelines on male infertility. European Association of Urology 2015. P. 18-19.
R E N C E S (5, 6, 12, 16, 17, 18, 32-34, 36- 4 0, 4 3 - 4 6, 48, 5 1 - 6 3, 6 6, 6 7)
5. Kapto A.A. Mesto prostatita sredi drugih zabolevaniy. [Place prostatitis among other diseases]. Tezisyi Vtoroy Vserossiyskoy konferentsiy «Muzhskoe zdorove». [Second Russian Conference "Men's Health"]. M., 2006. P. 58-59. (In Russian)
6. Koryakin M.V., Zubarev A.R., Akopyan A.C. Varikotsele u pozhilyih muzhchin: chastota vstrechaemosti, posled-stviya, risk razvitiya dobrokachestvennoy giperplazii prostatyi. [Varicocele in elderly men: the incidence, consequences, risk of benign prostatic hyperplasia]. Andrologiya i genitalnaya hirurgiya 2001;(3):85-86. (In Russian) 12. Kadyirov Z.A Varikotsele. [Varicocele]. M., 2006, 169 p. (In Russian)
16. Isakov Yu.F., Erohin A.P., Geraskin VI., Vorontsov Yu.P. K probleme varikotsele u detey. [To the problem of varicocele in children]. Urologiya i nefrologiya 1977;(5):51 -55. (In Russian)
17. Shenberger A.B., Mustafin T.P., Kuklin D.S. Morfologicheskie i gistohimicheskie izmeneniya v soedinitel-noy tkani levoy vnutrenney semennoy venyi u bolnyih idiopaticheskim varikotsele. [Morphological and his-tochemical changes in the left internal spermatic vein connective tissue in patients with idiopathic varicocele].
Meditsinskiy vestnik Bashkortostana 2008;3(1):30-33. (In Russian)
18. Kapto A.A., Gabliya M.Yu. Simtomaticheskoe varikotsele obuslovlennoe lokalnyim narusheniem venoznoy gemodinamiki [Symptomatic varicocele due to a violation of local venous hemodynamics]. Ma-terialyi 9 Dorozhnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii vrachey uchrezhdeniya zdravoohraneniya Moskovskoy zheleznoy dorogi [Theses of 9 Road scientific conference of physicians health care institutions of the Moscow railway]. Moscow. 2008. P. 98-99. (In Russian)
32. Zhukov O.B., Verzin A.V, Penkov P.L. Regionarnaya pochechnaya vennaya gipertenziya i levostoronnee varikotsele. [Regional renal venous hypertension and left-sided varicocele]. Andrologiya igenitalnaya hirurgiya 2013;(3):29-37. (In Russian)
33. Mazo E.B., Tirsi K.A., Andrianovchch S.V., Dmitriev D.G. Ultrazvukovoy test i skrotalnaya doppler-ehografiya v predoperatsionnoy diagnostike gemodinamicheskogo tipa varikotsele. [Ultrasonic test and scro-tal Doppler sonography in the diagnosis of preoperative hemodynamic type of varicocele]. Urologiya i nefrologiya 1999;(3):22-26. (In Russian)
34. Kapto A.A. Operativnyiy dostup po linii Veslinga. [Online access for Weßling line]. Nauchnaya konferentsiya Ligi spetsialistov muzhskoy reproduktsii Fundamentalnaya i prakticheskaya andrologiya, Moskva, 16-17 oktyabrya 2014 g. [Scientific conference of the League of experts of male reproduction. The fundamental and practical an-drology, Moscow, 16-17 October 2014]. URL: https://www.youtubecom/watch?v=8R_6zPhD-1L (In Russian)
36. Mazo E.B., Koryakin M.V, Evseev L.P., Akopyan A.S. Rol funktsionalnoy vzaimosvyazi nadpochechnikov i yaichek v patogeneze besplodiya u bolnyih s levostoronnim varikotsele. [The role of the functional relationship of the adrenal glands and testes in the pathogenesis of infertility in patients with left-sided varicocele]. Urologiya i nefrologiya 1990;(2):50-58. (In Russian)
37. Mazo E.B., Koryakin M.V Novoe v lechenii muzhskogo besplodiya pri varikotsele. [News in the treatment of male infertility for varicocele]. M.: Meditsina, 1992. P.108-111. (In Russian)
38. Kapto A.A. Diagnostika i operativnoe lechenie besplodiya pri subklinicheskom varikotsele. [Diagnosis and surgical treatment of infertility with subclinical varicoceles]. Cand.Med.Sci [Dissertation]. M.: 1994. 167 p. (In Russian)
39. Maksimenkov A.N. Hirurgicheskaya anatomiya zhivota.[Surgical anatomy of the abdomen]. Leningrad. 1972. 684 p. (In Russian)
40. Tonkov VN. Uchebnik normalnoy anatomii cheloveka. [Textbook of normal human anatomy]. Medgiz. 1962. 516 p. (In Russian)
43. Bolshaya meditsinskaya entsiklopediya. Pod red. Semashko N.A. [Great Medical Encyclopedia. Editor Semashko N.A.]. Sovetskaya entsiklopediya. Moskva. OGIZ RSFSR. 1933. Vol 26. P. 70. (In Russian)
44. Yakovenko VV Venoznyie obrazovaniya yaichka i semennogo kanatika i ih hirurgicheskoe lechenie. [Venous formation in testicle and spermatic cord and its surgical treatment]. Cand.Med.Sci [Thesis]. L.: 1955. 23 p. (In Russian)
45. Mazo E.B., Koryakin M.V., Akopyan A.S., Kapto A.A. Gemodinamicheskie predposyilki razvitiya prostatita pri levostoronnem varikotsele. [Hemodynamic conditions for the development ofprostatitis with]. In book.: Vospalitelnyie zabolevaniya pochek, mochevyih putey i muzhskih polovyih organov. [Inflammatory diseases of kidneys, urinary tract and the male reproductive organs]. M.: 1991. P. 146-151. (In Russian)
46. Kapto A.A. Rasprostranennost soputstvuyuschih zabolevaniy u bolnyih s hronicheskim prostatitom. [The prevalence of comorbidities in patients with chronic prostatitis]. Materialyi 3 Vserossiyskoy konferentsiya «Muzhskoe zdorove». [Theses of 3 Russian Conference "Men's Health"]. Moskva: 2006. P. 57-58 (In Russian)
48. Chanakanov Z.I. Zabolevaniya predstatelnoy zhelezyi u detey s varikotsele. [Diseases of prostate in children with varicocele]. Cand.Med.Sci. [Thesis]. M.: 2012. 25 p. (In Russian)
51. Matochkin I.N., Ramazanova R.R. K hirurgicheskoy anatomii vnutrenney semennoy arterii. [About sur-
gical anatomy of the internal spermatic artery]. Sb. trudov teoreticheskih kafedr AGMI. Vyip. 9. Voprosyi morfologii i fiziologii nervnoy i sosudistoy sistemyi. [Proceedings of the theoretical departments of ASMI. Vol. 9. Questions morphology and physiology of the nervous and vascular systems]. Arhangelsk, 1949. P. 139-145. (In Russian)
52. Kopeykin N.G. Anatomiya i vozrastnyie otlichiya artery muzhskoy polovoy zhelezyi cheloveka. [Anatomy and age differences of the human male reproductive glands arteries]. Cand.Med.Sci [thesis]. Gorkiy, 1953. (In Russian)
53. Kopeykin N.G. K anatomii arteriy semyavyinosyaschego protoka . [About anatomy of the arteries of the vas deferens]. Sb. trudov Gorkovskogo med. in-ta. [Collection of Gorkiy medical institute], Gorkiy, 1956, P. 118-121. (In Russian)
54. Kopeykin N.G. K anatomii okolnyih arterialnyih sosudov muzhskoy polovoy zhelezyi. [About roundabout arterial anatomy male reproductive gland]. In Sb. trudov Gorkovskogo med. in-ta. [Collection of Gorkiy medical institute], Gorkiy, 1956, P. 26-29. (In Russian)
55. Lesin A.I. Kliniko-anatomicheskoy otsenke revaskulyarizatsii testikul v klinicheskom lechenii bolnyih s nekotoryimi formah impotentsii [About clinical and anatomical assessment of testicular revascularization in the treatment of patients with some forms of impotence]. Cand.Med.Sci. [thesis]. Ivanovo-Frankovsk: 1970. 19 p. (In Russian)
56. Darnis Kanda. Topografo-anatomicheskoe obosnovanie orto- i geterotopicheskoy allotransplantatsii yaichka na arterio-venoznoy nozhke. [Topographic-anatomic substantiation of ortho- and heterotopic tes-ticular allotransplantation with arteriovenous loop]. Cand.Med.Sci. [thesis]. M.: 1974. 23 s. (In Russian)
57. Romashkina I.K. Plastika semyavyinosyaschego protoka i topografo-anatomicheskoe obrazovanie zabora transplantata semyavyinosyaschego protoka na testikulyarnoy sosudistoy nozhke: Cand.Med.Sci. [thesis]. M.: 2003. S. 4- 16. (In Russian)
58. Kim VV, Kazimirov VG. Anatomo-funktsionalnoe obosnovanie operativnogo lecheniya varikotsele. [Anatomical and functional study of surgical treatment of varicocele]. M.: ID «Medpraktika-M», 2008, 112 p. (In Russian)
59. Kapto A.A. Rol varikotsele v razvitii prostatita. [The role of varicocele in the development of prostatitis]. Materialyi 3 Vserossiyskoy konferentsiya «Muzhskoe zdorove». Moskva. 2006. [Theses of 3 Russian Conference "Men's Health"]. M.: 2006. P. 57-58 (In Russian)
60. Kapto A.A. Levostoronnee ortostaticheskoe varikotsele i hronicheskiy prostatit. [Left orthostatic varicocele and chronic prostatitis]. Materialyi mezhdunarodnogo kongressa «Zdorove i obrazovanie v XXI veke». «Kontseptsii bolezney tsivilizatsii». Moskva. 2007. Materialyi IX mezhdunarodnogo kongressa «Zdorove i obrazovanie v XXI veke» RUDN, Moskva. Elektronnyiy nauchno-obrazovatelnyiy vestnik "Zdorove i obrazovanie v XXI veke" [Proceedings of the IX International Congress "Health and Education in the XXI century" People's Friendship University, Moscow. Electronic Research and Education Gazette "Health and Education in the XXI century"], 2008;10(100: 446) (In Russian)
61. Kapto A.A., Vinogradov I.V, Dendeberov E.S., Amirhanyan G. M. Rukovodstvo po klinicheskoy an-drologii. [Guidance on of Clinical Andrology]. Medpraktika-M. 2008. 272 p. (In Russian)
62. Neymark A.I., Popov I.S., Gazamatov A.VOsobennosti mikrotsirkulyatsii predstatelnoy zhelezyi i gonad u yunoshey, stradayuschih izolirovannyim varikotsele i varikotsele v sochetanii s tazovoy kongestiey. [The characteristics of the prostate and gonadal microcirculation in the adolescents with isolated varicocele and varicocele with the pelvic congestion]. Eksperimentalnaya i kUnicheskaya urologiya, 2013;(2):56-60. (In Russian)
63. Osipov N.G., Teplinskaya N.P., Sobolenko Yu.A., Alekseychuk G.I. Izmeneniya arhitektoniki ven, dreniruyuschih lozovidnoe spletenie, i pokazateley spermatogeneza u bolnyih s vpervyie vyiyavlennyim i retsidivnyim varikotsele. [Changes architectonic veins draining pampiniform plexus, and indicators of spermatogenesis in patients with newly diagnosed and recurrent varicocele]. Andrologiya igenitalnaya hirurgiya 2014;(2):30-36. (In Russian)
66. Kravtsov Yu.A., Makarov V.I., Sichinava Z.A., Polushin O.G., Dubolazova I.Yu. Kontsentratsiya polovyih gormonov v lozovidnom spletenii yaichka u patsientov s varikotsele. [Concentrations of sex hormones in the pampiniform plexus of testicles in patients with varicocele] Eksperimentalnaya i kUnicheskaya urologiya 2012;(1):32-35. (In Russian)
67. Kapto A.A. Patogeneticheskaya svyaz varikotsele i prostatita. [Pathogenetic link varicocele and prostatitis]. Nauchnaya konferentsiya Ligi spetsialistov muzhskoy reproduktsii Fundamentalnaya i prakticheskaya an-drologiya, Moskva, 16-17 oktyabrya 2014 g. [Scientific conference of the League of experts of male reproduction fundamental and practical andrology, Moscow, 16-17 October 2014]. URL: https://www.youtube.com/watch?v=G3G3CLuybpU. (In Russian)
