CC BY
46
с желудочно-кишечным кровотечением госпитализируются в хирургические стационары, где выполняется эндоскопическое исследование. При продолжающемся или состоявшемся кровотечении источник подвергается аргон-плазменной обработке и орошается капрофером. Аргон-плазменная коагуляция — эффективная эндоскопическая процедура, позволившая остановить кровотечение из большинства источников в 94 — 98 % из 157 случаев. Воздействие капрофером у 132 человек в чистом виде и в сочетании с аргон-плазменной коагуляцией или моноактивной электрокоагуляцией позволяло остановить кровотечение практически в 100 % случаев. С 1980 г. при хирургическом лечении активно применяем органосохраняющие (ваготомии) процедуры, по материалам 2-х клиник располагаем опытом более 2600 таких операций, включая 44 в эндовидеохирургическом варианте. Послеоперационная летальность при таких операциях в 2,2 раза меньше, чем при классической резекции желудка. Благодаря внедрению эффективных эндоскопических технологий гемостаза за последнее десятилетие количество операций за год уменьшилось с 83 до 42. Приказом министра в крае ведется мониторинг больных с желудочнокишечными кровотечениями, проводится регулярная подготовка и переподготовка хирургов.
выводы
Улучшение результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями можно достичь: путем оздоровления нации за счет снижения потребления алкоголя; широкого внедрения передовых эндоскопических методик гемостаза; всеобщей диспансеризации и своевременной медикаментозной терапии больных язвенной болезнью; активном и раннем применении органосохраняющих и органощадящих методик хирургического лечения язвенных кровотечений, в том числе и в эндовидеохирургическом варианте их исполнения.
Н.И. Богомолов, Н.Н. Томских, И.В. Вотьев,
ЩАДЯЩАЯ хирургия ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Чита) ГУЗ Краевая клиническая больница № 1 (Чита)
Целью работы явилась разработка малоинвазивных технологий лечения холедохолитиаза (ХЛ), протекающего с механической желтухой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Традиционные хирургические пособия при ЖКБ с механической желтухой сопровождаются тяжелыми осложнениями и не всегда завершаются успешно. Малоинвазивные технологии лечения данной патологии — «золотой стандарт» современной билиарной хирургии.
1) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) по усовершенствованной технологии, гарантирующей окончательную остановку кровотечения из разреза, выполнена у 64 больных. Экстракция камней осуществлялась корзиной Дормиа, либо они отходили самостоятельно. ЭПСТ, как правило, предшествовала холецистэктомии, что позволяло выполнить удаление желчного пузыря эндовидеохирургическим способом или через мини-доступ.
2) Холедохоскопия интраоперационная, реже — чреспапиллярная осуществлена у 532 больных, экстракция камней осуществлялась корзиной Дормиа, катетером Фогарти, щипцами и вымыванием из протоков.
3) Экстракция «забытых» камней через или совместно с дренажем корзинами Дормиа из металла с памятью формы модели «Захват» под рентгенологическим контролем осуществлена у 19 пациентов. Для этой процедуры важно, чтобы дренаж в холедохе был установлен по процедуре Керте.
4) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) выполнена у 374 пациентов, что позволило завершить дифференциальный диагноз при механической желтухе и принять окончательное решение о варианте хирургического пособия.
5) Лапароскопия и лапароскопическая холецистостомия выполнена у 32 больных, что позволило купировать желчную гипертензию.
6) Литолиз «забытых» холестериновых камней традиционными препаратами или гипохлоритом натрия по собственному рацпредложению применен у 29 человек с полным или частичным успехом.
7) Назобилиарное и (или) традиционное наружное дренирование протоковых структур для лечения гнойного холангита по собственной технологии (патент РФ № 2277916) успешно применено у 32 пациентов.
8) Чрескожная транспеченочная холангиостомия в исполнении рентгенхирургов использована в 126 случаях, причем у 6 пациентов дренаж через папиллу проведен в двенадцатиперстную кишку, что облегчало ЭПСТ.
Количество осложнений и летальность в основной группе, где на различных этапах лечения применялись малоинвазивные технологии, были кратно ниже (р < 0,05), чем в группе клинического сравнения с применением традиционных открытых хирургических пособий. У 6 пациентов после ЭПСТ камни отошли не только из протоков, но и из желчного пузыря и от холецистэктомии решено было отказаться. Малоинвазивные пособия позволили справиться с непростой хирургической ситуацией у пациентов с отягощенным анамнезом, полипатией, которые не смогли бы выдержать традиционные хирургические вмешательства.
н.и. богомолов, и.В. Вотьев, н.н. томских
усовершенствованный вариант папиллосфинктеротомии
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Чита) ГУЗ Краевая клиническая больница № 1 (Чита)
Цель исследования: модифицировать технологию эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) для минимизации неблагоприятных эффектов и исходов операции.
материалы и методы
Анализирован материал трех клиник города за 35 лет. Первую открытую трансдуоденальную папил-лосфинктеротомию выполнили в 1977 г. в ДКБ, а первую эндоскопическую — в 1978 г. ЭПСТ — операция сложная и опасная, с непредсказуемым исходом. Ее исполнение зависит от опыта хирурга-эндоскописта, наличия спектра расходных материалов, материально-технического обеспечения, знания многообразия вариантов взаимоотношений протоковых структур в зоне большого дуоденального сосочка (БДС). Мы располагаем опытом 34 открытых трансдуоденальных папиллосфинктеротомий, 132 — ЭПСТ, личных анатомических изысканий в этой области и данными современной литературы. Известно три основных варианта формы БДС: конусовидная, столбиковая (в виде «пенька») и в форме площадки, помимо многочисленных промежуточных (Неттер Ф., 2007; и др.) В связи с этим и протяженность сфинктера Одди различна (Котовский А.Е. и др., 2010; Назаренко П.М. и др., 2010). Зона БДС, помимо сфинктера Одди, представлена сфинктерами дистальных отделов холедоха и главного панкреатического протока (Неттер Ф., 2007; и др.). То есть, сфинктеров, по меньшей мере, три. Многолико и взаимоотношение холедоха и главного панкреатического протока. Ф. Нетер (2007) выделяет три варианта слияний устьев протоков, а А.А. Шалимов и др. (1979) — даже тринадцать. БДС может быть на границе дивертикула 12-перстной кишки, в его полости, или скрыт за складками после многочисленных операций. Известно и раздельное впадение в кишку холедоха и панкреатического протоков. У каждого третьего имеется дополнительный (санториниев) панкреатический проток, открывающийся малым дуоденальным сосочком, выше БДС. Протяженность продольной складки над БДС, говорящей о протяженности интрадуоденальной части дистального отдела холедоха, чрезвычайно вариабельна. Наконец, используют длину разреза от 5 — 6 мм до 30 — 35 мм, учитывая индивидуальные особенности. Для ЭПСТ необходимы: набор инструментов и катетеров, аргон-плазменный коагулятор, «Капрофер», опытный ассистент. Нами усовершенствован способ ЭПСТ и заявлен новой технологией (положительное решение формальной экспертизы по заявке № 2011123057 с приоритетом от 9 июня 2011 г.). В основе модификации лежит учет индивидуальных анатомических особенностей зоны БДС, длительность и интенсивность желтухи, характер заболевания, рентгенометрические данные, использование превентивных мер для предупреждения осложнений. В основной группе из 64 больных жизнеопасных осложнений не имели, в группе клинического сравнения (68 пациентов) наблюдали 7 осложнений с 1 летальным исходом. Жизнь показала целесообразность наших усовершенствований и нововведений в процедуру ЭПСТ, совершенствование технологии которой продолжается.
А.и. брегель, В.В. Евтушенко, А.И. Хантаков, н.А. Мутин, Е.Г. Дертышников
аргоноплазменная коагуляция при язвенном гастродуоденальном кровотечении
МАУЗ Клиническая больница № 1 (Иркутск) ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Иркутск)
Цель исследования: установить эффективность эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв при проведении аргоноплазменной коагуляции.
