CC BY
29
Количество осложнений и летальность в основной группе, где на различных этапах лечения применялись малоинвазивные технологии, были кратно ниже (р < 0,05), чем в группе клинического сравнения с применением традиционных открытых хирургических пособий. У 6 пациентов после ЭПСТ камни отошли не только из протоков, но и из желчного пузыря и от холецистэктомии решено было отказаться. Малоинвазивные пособия позволили справиться с непростой хирургической ситуацией у пациентов с отягощенным анамнезом, полипатией, которые не смогли бы выдержать традиционные хирургические вмешательства.
н.и. Богомолов, и.В. Вотьев, н.н. томских
усовершенствованный вариант плпиллосфинктЕротомии
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Чита) ГУЗ Краевая клиническая больница № 1 (Чита)
Цель исследования: модифицировать технологию эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) для минимизации неблагоприятных эффектов и исходов операции.
материалы и методы
Анализирован материал трех клиник города за 35 лет. Первую открытую трансдуоденальную папил-лосфинктеротомию выполнили в 1977 г. в ДКБ, а первую эндоскопическую — в 1978 г. ЭПСТ — операция сложная и опасная, с непредсказуемым исходом. Ее исполнение зависит от опыта хирурга-эндоскописта, наличия спектра расходных материалов, материально-технического обеспечения, знания многообразия вариантов взаимоотношений протоковых структур в зоне большого дуоденального сосочка (БДС). Мы располагаем опытом 34 открытых трансдуоденальных папиллосфинктеротомий, 132 — ЭПСТ, личных анатомических изысканий в этой области и данными современной литературы. Известно три основных варианта формы БДС: конусовидная, столбиковая (в виде «пенька») и в форме площадки, помимо многочисленных промежуточных (Неттер Ф., 2007; и др.) В связи с этим и протяженность сфинктера Одди различна (Котовский А.Е. и др., 2010; Назаренко П.М. и др., 2010). Зона БДС, помимо сфинктера Одди, представлена сфинктерами дистальных отделов холедоха и главного панкреатического протока (Неттер Ф., 2007; и др.). То есть, сфинктеров, по меньшей мере, три. Многолико и взаимоотношение холедоха и главного панкреатического протока. Ф. Нетер (2007) выделяет три варианта слияний устьев протоков, а А.А. Шалимов и др. (1979) — даже тринадцать. БДС может быть на границе дивертикула 12-перстной кишки, в его полости, или скрыт за складками после многочисленных операций. Известно и раздельное впадение в кишку холедоха и панкреатического протоков. У каждого третьего имеется дополнительный (санториниев) панкреатический проток, открывающийся малым дуоденальным сосочком, выше БДС. Протяженность продольной складки над БДС, говорящей о протяженности интрадуоденальной части дистального отдела холедоха, чрезвычайно вариабельна. Наконец, используют длину разреза от 5 — 6 мм до 30 — 35 мм, учитывая индивидуальные особенности. Для ЭПСТ необходимы: набор инструментов и катетеров, аргон-плазменный коагулятор, «Капрофер», опытный ассистент. Нами усовершенствован способ ЭПСТ и заявлен новой технологией (положительное решение формальной экспертизы по заявке № 2011123057 с приоритетом от 9 июня 2011 г.). В основе модификации лежит учет индивидуальных анатомических особенностей зоны БДС, длительность и интенсивность желтухи, характер заболевания, рентгенометрические данные, использование превентивных мер для предупреждения осложнений. В основной группе из 64 больных жизнеопасных осложнений не имели, в группе клинического сравнения (68 пациентов) наблюдали 7 осложнений с 1 летальным исходом. Жизнь показала целесообразность наших усовершенствований и нововведений в процедуру ЭПСТ, совершенствование технологии которой продолжается.
А.и. брегель, В.В. Евтушенко, А.И. Хантаков, н.А. Мутин, Е.Г. Дертышников
аргоноплазменная коагуляция при язвенном гастродуоденальном кровотечении
МАУЗ Клиническая больница № 1 (Иркутск) ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Иркутск)
Цель исследования: установить эффективность эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв при проведении аргоноплазменной коагуляции.
материал и методы
Проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза и профилактики кровотечений из гастродуоденальных язв методом аргоноплазменной коагуляции у 245 больных. У 119 (48,6 %) больных источником кровотечения были хронические и у 126 (51,4 %) — острые гастродуоденальные язвы. Мужчин было 165 (67,4 %), женщин — 80 (32,6 %). До 30 лет было 26 (10,6 %) больных, в возрасте 30 — 39 лет — 26 (10,6 %) больных, 40 — 49 лет — 47 (19,2 %), 50 — 59 лет — 52 (19,3 %), 60 — 69 лет — 39 (15,9 %), 70 — 79 лет — 41 (16,7 %) и старше 80 лет было 14 (5,7 %) больных. Подавляющему большинству — 177 (72,2 %) больных неотложное эндоскопическое исследование было проведено в первые три часа после их поступления в больницу. Большинство больных (217 или 88,6 %) были направлены на эндоскопическое исследование с синдромальным диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения, 16 (6,5 %) — с язвенным кровотечением и 12 (4,9 %) больных — с другим диагнозом.
результаты
Продолжающееся кровотечение было у 83 (33,9 %) больных, в том числе у 7 больных оно было расценено, как Б1а и у 76 — как F1b. У 162 (68,1 %) больных кровотечение было остановившимся. У всех 83 больных с продолжающимся кровотечением удалось достичь первичного гемостаза аргоноплазменной коагуляцией источника кровотечения. У 162 больных АПК проведена для снижения риска возникновения рецидива кровотечения.
Рецидив кровотечения возник у 29 (11,8 %) больных, в том числе у 11 (13,3 %) из 83 больных после остановки кровотечения и у 18 (11,1 %) после профилактического применения аргоноплазменной коагуляции. У 20 больных с рецидивом кровотечения во время эндоскопии удалось остановить кровотечение, однако у 10 из них оно вновь повторилось.
Операции в экстренном и срочном порядке выполнены у 39 (15,9 %) больных. У 12 из них показанием к хирургическому вмешательству послужил рецидив кровотечения и у 27 — высокая вероятность его возникновения.
Летальный исход констатирован у 17 (7,6 %) больных, в том числе у 5 (4,2 %) из 119 больных с кровотечением из хронических и у 12 (9,5 %) из 126 больных с кровотечением из острых гастродуоденальных язв. Причем ни у одного из 12 больных с кровотечением из острых язв последнее не явилось причиной летального исхода.
заключение
Аргоноплазменная коагуляция является эффективным методом гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении, позволяющим в большинстве случаев добиться первичного гемостаза. Однако рецидив кровотечения после аргоноплазменной коагуляции отмечен в 11,8 % случаев и может возникнуть как после остановки геморрагии, так и при профилактике рецидива кровотечения. Аргоноплазменная коагуляция требует дальнейшего изучения и совершенствования техники проведения манипуляции.
В.П. будашеев, Б.Г. Гармаев, Ч.В. содномов, В.П. саганов, Б.с. Хабинов
факторы риска гнойно-септических инфекций при распространенном гнойном перитоните
Бурятский филиал ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН (Улан-Удэ) Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
введение
Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Вряд ли в хирургии можно выделить проблему более древнюю и более актуальную, чем проблема перитонита. Научно-технический прогресс, достижения в области хирургии, к сожалению, еще не разрешили ее, и мы продолжаем терять больных. Разлитой гнойный перитонит является одним из наиболее грозных осложнений острых воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Летальность при перитоните и по сей день остается самой высокой среди всех хирургических заболеваний. По данным различных авторов, она составляет от 18,3 до 62,8 %. Самая высокая летальность наблюдается при послеоперационном перитоните — от 45 до 92,3 %. Поиск методов улучшения результатов лечения больных с РГП побуждает клиницистов к изучению факторов риска, которые в конечном результате могут повлиять на исход заболевания. Многолетний клинический опыт отделения гнойной хирургии РКБ им. Н.А. Семашко, а также литературные данные позволяют придти к заключению, что программированные санации при абдоми-
