CC BY
57
© Коллектив авторов, 2009
Н.П. Степаненко, Е.И. Кондратьева, Г.А. Суханова, О.Б. Светлик, Н.В. Романова, Н.Н. Черепанова
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ОЖИРЕНИЕМ
ФГУН Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии ФМБА, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития, г. Томск, РФ
Обследованы 132 ребенка с метаболическим синдромом и ожирением. Выявлены особенности клинико-метаболического, гормонального и психологического статуса у наблюдаемых больных. Разработан немедикаментозный комплекс реабилитации детей и подростков с данной патологией, способствующий коррекции выявленных нарушений.
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, инсулинорезистентность, дети и подростки, реабилитация.
132 children with metabolic syndrome and obesity were examined. Authors described peculiarities of their clinical, metabolic, hormonal and psychological state and outworked complex of non-pharmacological rehabilitation of children and adolescents with this pathology assisted in correction of metabolic disorders.
Key words: obesity, metabolic syndrome, insulin resistance, children and adolescents, rehabilitation.
Контактная информация:
Кондратьева Елена Ивановна - д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии ФПК и ППС СибГМУ Адрес: 634050 г. Томск, Московский тракт, 6/2-2 Тел.: (3822) 51-22-35, E-mail: deti@mikf.tomsk.ru Статья поступила 18.07.09, принята к печати 2.06.10.
Ожирение в настоящее время является распространенной патологией в детском возрасте: до 25% подростков имеют избыточную массу тела (МТ), а у 15% обнаруживается ожирение, которое сопровождается патологическими нарушениями со стороны многих органов и систем [1]. Ожирение является основой, на которой формируется метаболический синдром (МС). Доказано, что в основе повышения артериального давления (АД), дисли-пидемии и инсулинрезистентности (ИР), ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2-го типа (СД2), лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных ожирением [2]. Несмотря на то, что понятие метаболического инсулинрезистентного синдрома с конца 1980-х годов прочно вошло в терапевтическую практику, проблема чаще рассматривалась как относящаяся к взрослому периоду жизни. Результаты проведенных на рубеже ХХ-ХХ1 веков научных исследований, отражающие педиатрические аспекты МС, подтвердили, что нарушения в рамках синдрома ИР начинают формироваться задолго до их клинической манифестации — еще в детском и подростковом периоде, а многочисленные метаболические осложнения формируются в более поздние периоды жизни человека [3].
На фоне ожирения в детском и пубертатном возрасте развивается артериальная гипертензия (АГ), сопровождаемая нарушениями гемодинамики. Кровоснабжение тканей существенно влияет на обмен веществ в них. В реализации гемодинами-ческих нарушений участвуют калликреин-кини-новая и ренин-ангиотензиновая системы (РАС) [4]. Калликреин (КК), катализирующий образование брадикинина, относится к вазодилататорам, ангио-тензинпревращающий фермент (АПФ), образующий ангиотензин II и разрушающий брадикинин, способствует сужению просвета сосудов. а1-про-теиназный ингибитор (а1ПИ) и а2-макроглобулин (а2МГ) контролируют системы протеолиза плазмы крови [4, 5]. Активация РАС является одним из важных механизмов, лежащих в основе патогенеза АГ и МС. В литературе имеются данные, что гиперреактивность РАС сопровождается усилением ИР [6]. Известно, что ИР, основная составляющая МС, развивается на фоне вазоконстрикции [7]. Увеличение в плазме крови концентрации три-ацилглицеридов и общего холестерина (ХС) приводит к увеличению активности АПФ [8]. Изучение роли гуморальных факторов в патогенезе ожирения у детей имеет значение при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Основными методами лечения ожирения являются немедикаментозные мероприятия: диета, увеличение физической нагрузки, назначение аппаратной физиотерапии, гидротерапии [1, 9-11]. Наиболее приемлемым в плане получения максимального эффекта от комплексного лечения ожирения является санаторно-курортный этап,
где использование всех вышеперечисленных факторов оптимально возможно.
Цель исследования - изучить эффективность разработанного комплекса восстановительного лечения у детей с ожирением и МС.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 129 пациентов с ожирением I—III степени в возрасте 7-16 лет. Все обследованные дети были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 108 детей с нормальными показателями АД и с индексом ИР HOMA-R<2,7, свидетельствующим о сохраненной чувствительности к инсулину [12]. Во 2-ю группу вошли 24 пациента с подтвержденной ИР натощак (HOMA-R>2,7) и с показателями АД выше 95-го перцентиля для соответствующего пола и возраста. Диагноз ожирения ставили согласно классификации в зависимости от избытка МТ [1] и индекса МТ (ИМТ) с помощью таблиц T. Со1е [13]. Диагноз МС устанавливали на основании модифицированных критериев для детей и подростков [14]. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых детей (средний возраст 13,8±0,1 лет).
Оценку уровня АД проводили в соответствие с рекомендациями рабочей группы по контролю гипертензии у детей и подростков с учетом возраста, роста и пола по центильным таблицам «Национальной образовательной программы по повышенному артериальному давлению», рекомендованным для оценки в России экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов. Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэрго-метрической пробы.
Определяли гормональные (уровень инсулина натощак, уровень кортизола и лептина) и лабораторные (уровень глюкозы натощак, уровень ОХС, триацил-глицеридов — ТГ, ХС липопротеидов высокой плотности — ХСЛПВП) параметры. Концентрацию глюкозы в крови определяли глюкозооксидантным методом с использованием тест-системы «Новоглюк-К, М» (ЗАО «Вектор-Бей», г. Новосибирск). Содержание ТГ, ОХС и ХС ЛПВП определяли энзиматическим колометричес-ким методом (тест-системы производства ООО «Ольвекс Диагностикум», СПб.). Уровень инсулина и лептина в крови определяли методом ИФА с помощью набора «Diagnostic System Laboratories», кортизол — набора «Стероид ИФА — кортизол». ИР оценивали по косвенным показателям — базальному уровню инсулина в крови и малой модели гомеостаза с определением параметра НОМА-R, вычисляемого по формуле: УГН (уровень глюкозы натощак, ммоль/л)-УИН (уровень инсулина натощак, мЕД/л)/22,5 [12]. Активность АПФ определяли по скорости гидролиза субстрата — N-[3-(2-фурил)-акрилоил]^-фенилаланил-глицилглицина [7, 8], активность КК — по скорости гидролиза N-бензо-иларгинилэтилового эфира [7, 8]. Активность а^ПИ и а^МГ изучали по торможению гидролиза N-бензоилар-гинилэтилового эфира трипсином [7, 8].
Все пациенты получали лечение в течение 24 дней в детском отделении ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии» Росздрава, включающее диету № 5 [15], разгрузочные дни 1 раз в неделю (кефирно-творожный, яблочный) с кало-ражем 1000-1200 ккал/сут, физические упражнения с индивидуальным дозированием физической нагрузки ежедневно, душ Шарко через день № 10, электросон по седативной методике № 10, ручной массаж воротниковой зоны и участков с избыточным отложением жира № 10, индивидуальные и групповые занятия с психологом ежедневно.
Чувство голода и неудовлетворенности качеством питания являют собой существенную проблему для пациента - часто ведут к психоэмоциональному напряжению, депрессии и побуждают пациента досрочно прекратить соблюдение диеты [1, 15]. Кроме того, у некоторых пациентов стимулом к приему пищи становится не чувство голода, а эмоциональный дискомфорт, что приводит к дальнейшему увеличению МТ. В связи с данным фактом необходима помощь психолога при лечении данной категории пациентов [1, 15]. Для нормализации психоэмоциональной сферы дополнительно проводили занятия с психологом ежедневно по 45-60 мин в течение 21-24 дней.
Как показывают многочисленные исследования, физические нагрузки стимулируют окисление жира, способствуют уменьшению массы висцеральной жировой ткани, улучшению чувствительности к инсулину, показателей липидного обмена, предохраняют потерю тощей МТ [1, 15-17]. ЛФК назначали с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, в первую половину дня продолжительностью 30-40 мин, 21-24 дня, с последующими рекомендациями занятий в амбулаторной группе 3-4 раза в неделю.
Сущность реабилитационных мероприятий заключается в применении комплекса, включающего диетотерапию, адекватные физические нагрузки, психокоррегирующие мероприятия и физиопроцедуры, направленные на коррекцию гипоталамо-гипофизарных нарушений, депрессивно-тревожных состояний (электросон), а также
на повышение активности метаболических процессов в подкожно-жировой клетчатке и мышцах (физические нагрузки, водные процедуры).
Душ Шарко (зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - места наибольшего отложения жира) относится к струевым, вызывает раздражение струями воды многочисленных механорецепторов и термочувствительных структур. Активирует центры вегетативной нервной системы, подкорковых структур, что приводит к стимуляции трофических процессов в организме, подкожной жировой клетчатке [10, 11, 18].
Электросон назначают для лечебного воздействия импульсами тока прямоугольной формы, частотой 10-20 Гц, силой тока до 1-2 мА, на гипно-генные структуры головного мозга. Выбранная частота имеет седативный эффект на ЦНС, что является необходимым для лечения больных ожирением. Данные токи воздействуют на центры вегетативной и эндокринной систем, регулируют деятельность внутренних органов и тканей, активируют их трофику. Такие токи восстанавливают нарушенный при ожирении углеводный, липид-ный, минеральный, водный обмены в организме [10, 11, 18]. Продолжительность проводимых ежедневно процедур 30-40 мин, с возможным последующим сном, курс № 10-12.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ SPSS 13.0 for Windows 9x. Определяли значения средней, ошибки средней, достоверность отличий между изучаемыми группами. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Сравнительный анализ клинико-лаборатор-ных характеристик детей 1-й и 2-й групп (табл. 1 и 2) позволил выявить особенности каждой категории пациентов.
Возраст детей и давность заболевания были наибольшими и статистически отличались у детей 2-й группы. Выявленные изменения у детей 2-й группы свидетельствовали о формировании у них МС (абдоминальное ожирение, ИР, нарушение
Таблица 1
Характеристика клинических показателей у детей с ожирением и МС
Показатели 1-я группа (n=108) 2-я группа (n=24)
Средний возраст, годы 11,48±2,48 12,87±1,46
Пол, абс. (%):
мальчики 40 (37,0) 8(72,7)
девочки 68 (63,0) 3 (27,3)
Длительность заболевания,годы 3,94±2,37 6,25±3,77*
ИМТ, кг/м2 27,32±4,30 28,42±2,86
Масса тела, кг 63,64±17,05 78,45±10,43*
САД, мм рт. ст. 110,77±9,75 130,38±5,21*
*р<0,05.
Таблица 2
Динамика лабораторных показателей на фоне восстановительного лечения
детей с ожирением и МС
Показатели Здоровые дети (п=10) 1-я группа (п=108) 2-я группа (п=24)
Глюкоза, ммоль/л: до лечения после лечения 4,2±0,39 4,72±0,42 4,76±0,26 5,18±0,481,2 4,79±0,433
Инсулин, мЕД/л: до лечения после лечения 11,00±0,95 10,9±1,3 10,6±1,2 17,23±1,211,2 14,35±1,21,2,3
НОМА^: до лечения после лечения 2,04±0,18 1,86±0,07 2,05±0,213 3,72±0,291,2 3,34±0,341,2
Лептин,нг/мл: до лечения после лечения 38,8±2,1 66,75±7,861 42,00±7,13 1,3 57,63±5,071 36,33±3,102,3
КК, мЕ/мл: до лечения после лечения 49,38±3,11 116,59±7,571 110,77±9,051 164,50±6,341,2 116,33±11,1 1,3
а1ПИ, ИЕ/мл: до лечения после лечения 30,03±3,67 34,86±1,9 35,64±1,58 41,46±4,041 38,06±4,023
а2МГ, ИЕ/мл: до лечения после лечения 3,95±0,30 2,86±0,211 2,83±0,161 2,60±0,191 2,93±0,301
АПФ, мкмоль/мин-л: до лечения после лечения 29,41±3,11 38,21±1,921 32,82±2,013 38,24±3,21 35,24±3,481
р<0,05: 1при сравнении показателей со здоровыми, 2при сравнении показателей с больными 1-й группы, 3при сравнении показателей до и после лечения.
липидного обмена, повышение АД). Лабораторные исследования указывали на увеличение активности КК у детей 1-й группы в 2,4 раза и 2-й группы -в 3,3 раза по сравнению с группой здоровых (табл. 2). При МС активность данного показателя была выше, чем при ожирении со статистически значимой разницей. При этом активность а1ПИ у детей с МС достоверно отличалась от показателей в группе здоровых детей. Значения активности АПФ не имели значимых различий между исследуемыми группами, но превышали контрольные значения (р<0,05). В целом, при МС у детей с ожирением отмечаются более выраженные нарушения состояния протеолитических вазоактивных систем за счет увеличения активности КК, что связано с повышенной потребностью в ангиогенезе увеличивающейся жировой ткани и носит компенсаторный характер [6]. Возможно, сопряженное повышение активности АПФ отражает реакцию на повышение активности КК и обусловлено ростом ИР, что клинически проявляется формированием АГ.
После курса лечения редукция МТ у детей 1-й группы составила 3,01±1,99 кг, 2-й группы -2,82±1,96 кг. Все дети отмечали улучшение самочувствия и хорошую переносимость лечения. Регистрировали снижение среднего уровня систо-
лического АД (САД) у детей 2-й группы с 130,38± 5,21 до 118,0±3,01 мм рт. ст. (р<0,05). Средний уровень диастолического АД (ДАД) в группах не превышал контрольных значений. Во всех группах, по данным велоэргометрии, отмечали снижение толерантности к физическим нагрузкам по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05), у которых этот показатель составил 92,1±3,12 Вт. Межгрупповые показатели толерантности к физическим нагрузкам статистически не отличались между собой и составили 74,77±14,88, 79,36±8,66 и 71,51±10,22 Вт соответственно. После комплекса реабилитации толерантность к физическим нагрузкам во всех группах возрастала (р<0,05), достигая значений здоровых детей (в 1-й группе - 89,46±14,92 Вт (19%), во 2-й группе -84,47±9,3 Вт (18%)).
Уровень глюкозы и инсулина у детей 2-й группы отличался от показателей детей 1-й группы (табл. 2). При этом на фоне лечения отмечалось снижение уровня глюкозы у детей 2-й группы (р<0,05). Индекс НОМА^ в этой группе также уменьшался после лечения с 3,72±0,29 до 3,34±0,34, что свидетельствовало о снижении ИР и повышении чувствительности тканей к инсулину. В 1-й группе (ожирение) частота дис-липидемии (снижение концентрации ХС ЛПВП,
Таблица 3
Динамика показателей психоэмоционального статуса у детей с ожирением и МС
Показатели, баллы 1-я группа (n=108) 2-я группа (n=24)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Общий стресс 12,0±0,08 6,0±0,021 12,9±0,13 10,7±0,091>2
Ситуативная тревожность 46,0±0,17 32,0±0,061 46,3±0,23 35,9±0,121
Психоэмоциональное напряжение 14,0±0,19 11,0±0,051 14,2±0,22 8,7±0,081>2
р<0,05: 1при сравнении показателей до и после лечения, 2при сравнении показателей у больных 1-й и 2-й групп.
увеличение ТГ) была зарегистрирована у 6 детей (5,56%), во 2-й группе - у всех детей. Средний уровень лептина достоверно не отличался в двух группах, но был достоверно выше показателей здоровых детей. В результате лечения во всех группах отмечалось значимое снижение этого показателя в обеих исследуемых группах пациентов (табл. 2).
Изучение динамики состояния вазоактивных протеолитических систем выявило следующие особенности. Активность КК статистически значимо снижалась у детей с МС и не отличалась от значений у детей с ожирением (табл. 2). Однако в обеих группах данный показатель продолжал превышать контрольные значения. Активность АПФ понижалась у всех наблюдаемых детей, но в 1-й группе она достигала контрольных значений, а во 2-й группе оставалась выше показателей здоровых детей (р<0,05). Снижение данного показателя сопровождалось снижением ИР (индекс НОМА^) (табл. 2).
Предлагаемый комплекс лечения включает индивидуальные и групповые ежедневные занятия с психологом, что способствовало снижению уровня стресса, психоэмоционального напряжения, тревожности, а также положительно воздействовало на формирование изменения пищевого поведения (табл. 3).
Таким образом, для МС в детском и подростковом возрасте характерны выраженные нарушения со стороны обмена веществ, состояния вазо-активных систем, что определяет подходы к их реабилитации. Комплексное восстановительное лечение является эффективным методом реабилитации для данной категории пациентов. В силу выраженных гормонально-метаболических нарушений и состояния вазоактивных систем дети с ожирением и в большей мере с МС нуждаются в длительном динамическом наблюдении, повторных курсах восстановительной терапии и постоянной психологической поддержке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко ГА. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: МИА, 2004.
2. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002.
3. Decsi T. Insulin resistance syndrome in children: pathophysiology and potential management strategies. Pediatric Drugs. 2003; 5 (5): 291-299.
4. Гомазков ОЛ. Пептиды в кардиологии. Биохимия. Физиология. Патология. Информация. Анализ. М.: Материк Альфа, 2000: 143.
5. Яровая ГЛ. Калликреин-кининовая система: новые факты и концепции (обзор). Вопр. мед. химии. 2001; 47 (1): 20-42.
6. Brooks D, Ohlestein E, Rubbolo R. Pharmacology of eprosartan - an angiotensin II receptor antagonism; exploring hypothesis from trials. Am. Heart J. 1999; 138: 247-251.
7. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. и др. Влияние липопротеинов сыворотки крови на активность ангио-тензинпревращающего фермента. Клин. лаб. диагностика. 2004; 11: 22-35.
8. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П. Влияние гиперлипиде-мии на сывороточную активность ангиотензинпревращающего фермента. Клин. лаб. диагностика. 2001; 10: 11-15.
9. Физиотерапия и курортология. Под ред. В.М. Бого-
любова. Книга 1. М.: Изд-во Бином, 2008.
10. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный дом, 2005: 512.
11. Пономаренко Г.Н. Лекция: Физиотерапия пациентов с ожирением. Физиотерапевт. 2008; 9: 55-65.
12. Малявская С.И., Дворяшина И.В., Терновская ВА. Метаболический инсулинрезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2004.
13. Calle EE, Thus MJ, Petrelli JM et al. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of the US adults. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1097-1105.
14. Петеркова ВА, Васюкова О. Метаболический синдром у детей и подростков: критерии диагноза и особенности терапии. Врач. 2008; 5: 34-37.
15. Маслова Н.Г. Реабилитация детей с ожирением на основе общеобразовательной программы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Уфа, 2005.
16. Волков Н.И., Несен Э.Н. и др. Биохимия мышечной деятельности. М.: Олимпийская литература, 2000: 208-210.
17. Дэниэл Г. Бессен, Роберт Кушнер. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение: Пер. с англ. М.: ООО Изд-во Бином, 2004.
18. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. Под ред. В.А. Епифанова. М.: Медпресс-информ, 2005.
