CC BY
51
Современные принципы профилактики и лечения детей с морбидным ожирением
Загребаева О.Ю.1, Солнцева А.В.1, Емельянцева Т.А.2, Дашкевич Е.И.3
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь 310-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Zagrebaeva OY1, Solntsava A.V.1, Yemelyantsava TA.2, Dashkievich E.I.3
Belarusian State Medical University, Minsk 2Republican Scientific and Practical Center of Mental Health, Minsk, Belarus
3The 10-th Clinical Hospttal, Minsk, Belarus
Modern principles of prevention and treatment children with morbid obesity
Резюме. Проведено обследование 254 детей с ожирением пубертатного возраста, которым для выявления факторов риска формирования морбидных форм заболевания исследованы ключевые параметры метаболического и нейрогормонального статуса. Всем обследованным детям и их родителям предложен курс немедикаментозной терапии ожирения с включением элементов когнитивного-поведенческой терапии. В зависимости от мотивации детей и их родителей к обучению были сформированы 3 группы: 1-я - 19 пациентов, которые вместе с родителями амбулаторно прошли полный курс обучения в 4 этапа с периодичностью 3 месяца. Во 2-ю группу вошли 13 детей, которые прошли одноэтапное психокоррекционное обучение (первый этап) без участия родителей. Группа 3, в которой были даны только рекомендации по диете и физической активности.
Учитывая показатели отношения шансов и 95% ДИ, наиболее значимыми факторами формирования морбидного ожирения у пациентов с нормальной массой тела являлись уровни индекса инсулинорезистентности HOMA-IR более 2,01; инсулина - более 10,6 мкЕД/мл; лептина -более 10,9 нг/мл; у детей с алиментарной формой заболевания - уровни инсулина более 13,9 мкЕД/мл и HOMA-IR>3,09. Через 12 месяцев после проведенного комплексного немедикаментозного лечения установлено достоверное снижение массы тела (p=0,007) и ИМТ (p=0,0001) по сравнению с исходными показателями в исследуемой группе детей. При оценке параметров метаболического статуса детей с морбидным ожирением выявлено достоверное снижение показателей тощаковой глюкозы, инсулина и индекса инсулинорезистентности HOMA-IR в группе 1 через 12 месяцев после проведенного комплексного немедикаментозного лечения по сравнению с исходными данными, в отличие от пациентов групп 2 и 3, где статистически значимой разницы данных показателей зарегистрировано не было. Ключевые слова: дети, морбидное ожирение, факторы риска, немедикаметозное лечение.
Медицинские новости. - 2016. - №6. - С. 74-77. Summary. We examined 254 obese pubertal aged children and identify risk factors of morbid forms of the disease development by key parameters of the metabolic and neurohormonal status. All the surveyed children and their parents provided a course of non-pharmacological treatment of obesity wtth the inclusion of elements of cognitive-behavioral therapy. Depending on the motivation of children and their parents to learn, three groups were formed: group 1 - 19 patients, who together wtth their parents outpatient passed a full course in four stages, at intervals of 3 months. In the 2nd group consisted of 13 children who underwent single-stage psychocorrectional education (first stage) without the participation of the parents. Group 3, which only made recommendations on diet and physical activity.
Considering the indicators ORs and 95% CIs most important factors in the formation of morbid obesity in patients with normal-weight patients were HOMA-IR levels more than 2.01; Insulin 10.6 mU/L; a leptin 10.9 ng/ml; in children wtth alimentary form of the disease - insulin levels more than13.9 mU/L and H0MAIR>3,09.
Within 12 months after the complex non-medicament treatment found a significant decrease in body weight (p=0.007) and BMI (p=0.0001) compared to baseline in the studied group of children. In assessing the parameters of the metabolic status of children with morbid obesity, showed a significant decline in fasting glucose, insulin, and an index of insuiin resistance HOMA in group 1 12 months after the complex of non-drug treatment compared wtth baseline data, in contrast to the patients of groups 2 and 3, where a statistically significant differences in these indicators has not been registered. Keywords: morbid obesity, children, risk factors, non-medicament treatment. Meditsinskie novosti. - 2016. - N6. - P. 74-77.
В последние десятилетия в мире отмечается прогрессирующий рост числа детей с морбидным ожирением [1]. Оно ассоциировано с более высоким, в сравнении с алиментарной формой заболевания, риском развития метаболического синдрома, ранними кардиоваску-лярными нарушениями, эмоциональными расстройствами, включая депрессивные симптомы [2, 3]. Актуальным направлением детской эндокринологии является определение предикторов формирования морбидного ожирения, поиск адекватных методов его профилактики и лечения [4].
В основе современных рекомендаций по коррекции избыточной массы тела у детей
с ожирением лежит модификация образа жизни семьи с изменением режима питания, пищевых привычек и выбора определенных продуктов, физической активности [5, 6]. Такая стратегия приводит к лучшим долговременным результатам снижения массы тела ребенка. Но для пациентов с морбидным ожирением вследствие особенностей гормонального и психологического статуса подобные вмешательства недостаточны [7-9]. В состав комплексного немедикаментозного лечения морбидного ожирения, кроме рекомендаций по диете и физической активности, должны входить курсы обучения детей и родителей, когнитивно-поведенческая и иммерсионная терапия [10].
На сегодняшний день установлено, что единовременные первичные рекомендации по питанию и физической активности менее действенные в сравнении с комплексной длительной терапией с привлечением медицинских работников различных специальностей [11]. В исследовании De Barr (2012) установлено достоверное снижение индекса массы тела (ИМТ) у девочек подросткового возраста с ожирением, которые принимали участие в групповых занятиях по изменению образа жизни в течение 1 недели, по сравнению со сверстницами с ожирением, не посетившими подобный курс [12]. В другой работе комплексное амбулаторное обучение до-
школьников с ожирением и их родителей правильному питанию и адекватной физической нагрузке позволило значимо уменьшить показатели массы тела детей по сравнению с исходными [13].
Обучающие программы широко применяются для профилактики и лечения детского ожирения. На практике их эффект зависит от количества и квалификации участвующих специалистов, отсутствия или наличия разделов обучения для родителей. По мнению D.S. Kirshenbaum (2013), подобные программы с привлечением родителей являются краеугольным камнем в терапии ожирения у детей [14].
При включении в программы элементов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) установлено достоверное уменьшение И МТ на 8,5% от исходного после завершения курса обучения. Отмечено, что такие вмешательства положительно влияют на психоэмоциональное состояние ребенка [15]. Краткосрочные программы обладают лучшим эффектом на динамику ИМТ у детей в сравнении с длительными курсами обучения [15]. Так, у подростков с ожирением после проведенного 12-недельного комплексного немедикаментозного лечения с включением КПТ выявлено достоверное снижение ИМТ, окружности талии (ОТ), уровней липопроте-идов низкой плотности (ЛПНП) [16].
Учитывая многофакторность влияния на развитие морбидного ожирения и особенности ведения таких пациентов, целью нашего исследования явилось определение факторов риска формирования морбидных форм заболевания с последующим применением комплексной немедикаментозной терапии у детей пубертатного возраста.
Материалы и методы
Проведено обследование 254 детей (М/Д=141/113) с разными формами ожирения (алиментарным, морбидным). В зависимости от показателей ИМТ выделены группы: морбидного ожирения (67 пациентов (М/Д=38/29)) в возрасте 14,9±2,0 года, ИМТ 39,1±3,8 кг/м2; алиментарного ожирения (187 детей (М/Д=103/84)) в возрасте 14,1±2,1 года, ИМТ 30,4±2,8 кг/м2. Контроль - 80 пациентов (М/Д=35/45) соответствующей стадии полового развития по Таннеру с нормальной массой тела в возрасте от 11,0 до 17,9 года (14,4±2,0 года (p=0,6)), ИМТ 14,4±2,0 кг/м2 (p=0,0001). Всем детям определены основные параметры метаболического (глюкоза, инсулин с расчетом индекса инсулинорезистент-ности HOMA-IR) и гормонального статуса (серотонин, допамин, лептин, грелин, нейропептид Y) для выявления ключевых факторов риска развития осложненных
форм заболевания. Всем обследованным детям и их родителям предложен курс немедикаментозной терапии ожирения с включением элементов когнитивно-поведенческой терапии. В зависимости от мотивации детей и их родителей к обучению были сформированы 3 группы: 1-я (исследуемая) - 19 пациентов (М/Д=9/10) возраст - 13,1±1,7 года, ИМТ 31,3±4,8 кг/м2, которые вместе с родителями амбулаторно прошли полный курс обучения в 4 этапа с периодичностью 3 месяца. Занятия велись в двух подгруппах по 7 и 12 человек с частотой 2 раза в неделю и продолжительностью каждого 2 часа. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 13 детей (М/Д=4/9), возраст -14,2±1,7 года, ИМТ 31,2±4,7 кг/м2, которые прошли одноэтапное психокоррекционное обучение (первый этап) без участия родителей. Группа 3 (контроль) - 15 детей (М/ Д=8/7) 14,3±1,9 года, ИМТ 31,8±2,1 кг/м2, которые выполнили рекомендации по диете и физической активности.
1 этап обучения исследуемой группы включал:
- 4 информационных занятия (обучение) для родителей с врачом-эндокринологом по вопросам рационального питания, его коррекции с учетом семейных стереотипов и индивидуальных предпочтений, обучение ведению пищевого дневника; формирования адекватной возрасту физической активности детей с выбором вида физической нагрузки;
- 2 информационных занятия для родителей с врачом-психотерапевтом по клиническим проявлениям у детей эмоциональных нарушений, компульсивного переедания и социальной дезадаптации, их коррекции в контексте семейной психотерапии;
- 4 информационных занятия (обучение) для детей с врачом-эндокринологом по вопросам рационального питания и адекватной физической активности;
- 4 групповых занятия для детей с врачом-психотерапевтом по коррекции эмоциональных нарушений и социальной дезадаптации [17, 18].
Второй и последующие этапы состояли из 4 занятий с психотерапевтом для закрепления мотивации по снижению
и сохранению достигнутой массы тела, коррекции эмоциональных нарушений и социальной дезадаптации и одного занятия c врачом-эндокринологом по контролю знаний по диете и физической активности.
Обучение детей 2-й группы включало 4 групповых занятия с врачом-психотерапевтом по коррекции эмоциональных нарушений и социальной дезадаптации и 4 информационных занятия с врачом-эндокринологом. Немедикаментозная коррекция избыточной массы тела 3-й группы включала индивидуальные рекомендации по диете и физической активности.
В обследованных группах были оценены исходные и через 12 месяцев данные антропометрии (масса тела и ИМТ) и метаболического статуса (уровни инсулина, глюкозы, индекса инсулинорезистентности НОМА-IR, лептина, серотонина, допамина).
Результаты обработаны с использованием прикладной программы SPSS 18.0. Проведена проверка соответствия данных нормальному распределению по критерию Колмогорова -Смирнова. Распределение исследуемым признакам считали нормальным при p>0,05. При нормальном распределении использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Применяли T-критерий для парных выборок, тест Вилкоксона Z - для двух связанных непараметрических выборок. Для определения факторов риска формирования морбидного ожирения рассчитывали отношение шансов и использовали метод логистической регрессии. Качество приближения регрессионной модели оценивалось при помощи функции подобия. Мерой правдоподобия являются отрицательный удвоенный логарифм функции правдоподобия -2LL и мера определенности R2 (Нэйджелкерка).
Результаты и обсуждение
Для выделения факторов риска были рассчитаны отношения шансов (ОШ) - вероятность развития морбидного ожирения по отношению к группе детей с нормальной массой тела и сверстникам с алиментарной формой заболевания (табл. 1).
Учитывая показатели ОШ и 95% ДИ, наиболее значимыми факторами формирования морбидного ожирения у пациентов с нормальной массой тела
ЛИШЛ Показатели ОШ факторов риска развития морбидного ожирения у пациентов с нормальной массой тела (группа контроля)
Фактор риска X2 p ОШ 95% ДИ
HOMA-IR >2,01, n=148 56,9 0,0001 55,0 12,5-242,9
Инсулин >10,6мкЕД/мл, n=148 52,6 0,0001 28,5 9,3-87,2
Лептин >10,9 нг/мл, n=148 40,5 0,0001 11,4 5,1-25,6
Допамин >10,8 нг/мл, n=148 12,1 0,0001 3,8 1,7-8,1
Серотонин >148,6 нг/мл, n=148 8,6 0,003 2,8 1,4-5,5
ВаЯЯЯИЯЯ Показатели ОШ факторов риска развития морбидного ожирения у пациентов с алиментарной формой заболевания
Фактор риска X* P ОШ 95% ДИ
Н0МА-1Я >3,09, п=253 5,3 0,02 2,1 1,1-4,1
Инсулин >13,9 мкЕД/мл, п=253 6,5 0,01 2,1 1,2-3,7
Лептин >19,3 нг/мл, п=253 4,75 0,03 1,9 1,1-3,3
Рисунок 1
I Факторы риска развития морбидного ожирения у детей с нормальной массой тела и алиментарной формой заболевания на основе разработанных прогностических моделей
Факторы риска развития морбидного ожирения у детей пубертатного возраста
_1_
Дети с нормальной массой тела
Дети с алиментарным ожирением
Инсулин Р=1/(1+е-(-
2,105+0,342хинсулин))
НОМА Р=1/(1+е"("
25,412+2,651хНОМА))
Лептин Р=1/(1+е"("
4,088+0Д84*лептин))
/
Серотонин
(девочки)
Р=1/(1+е-(-
^,311+0,006*серотонин)) ^
НОМА
Р=1/(1+е-(-
1,925+0,307хН0МА))
-
Лептин Р=1/(1+е-(
2,026+0,038хлептин))
V.
V
Инсулин
(мальчики)
Р=1/(1+е-(-
1,944+0,057хинсулин))
являются уровни HOMA-IR более 2,01; инсулина - более 10,6 мкЕД/мл; лептина -более 10,9 нг/мл (см. табл. 1).
Для выделения факторов риска формирования морбидного ожирения у пациентов с алиментарной формой заболевания были проанализированы с использованием коэффициента сопряженности наиболее
информативные показатели метаболического статуса (инсулин, лептин, НОМА-^ и ОШ - вероятность (табл. 2). 95% ДИ оценки риска не пересекали значение меньше единицы, поэтому они могут рассматриваться как предикторы развития морбидного ожирения у пациентов с алиментарной формой заболевания (см. табл. 2).
Таким образом, учитывая показатели ОШ и 95% ДИ, наиболее значимыми факторами формирования морбидного ожирения у пациентов с алиментарной формой заболевания являются уровни инсулина более 13,9 мкЕД/мл и Н0МА-^>3,09 (см. табл. 2).
Нами был проведен анализ влияния факторов риска на формирование ожирения у детей с использованием метода логистической регрессии. Качество приближения регрессионной модели оценивалось при помощи функции подобия. Мерой правдоподобия являются отрицательный удвоенный логарифм функции правдоподобия -2LL и мера определенности R2 (Нэйджелкерка).
Таким образом, для профилактики формирования морбидного ожирения у детей с нормальной массой тела или алиментарной формой заболевания необходим мониторинг факторов риска на основе вероятностных прогностических моделей (рис. 1).
Через 12 месяцев после проведенного комплексного немедикаментозного лечения установлено достоверное снижение величин массы тела 87,2±20,0 кг против 82,1±17,5 (р=0,007) и ИМТ 31,3±4,8 кг/м2 против 28,04±4,7 (р=0,0001) по сравнению с исходными показателями в исследуемой группе детей (рис. 2, 3). Во 2-й группе отмечено статистически значимое увеличение показателей массы тела через 12 месяцев лечения по сравнению с исходными данными (81,0±16,6 кг против 95,0±10,5 (р=0,01)). Достоверной разницы между исходными показателями ИМТ и через 12 месяцев в группе сравнения зарегистрировано не было (31,2±4,7 против 32,8±4,5 кг/м2) (р=0,6). Статистически значимой разницы между показателями массы тела (92,8±13,6 против 94,2±11,9 кг (р=0,5)) и ИМТ (31,8±2,1 против 32,0±2,6 кг/м2 (р=0,8)) исходными и через 12 месяцев
Рисунок 2
Изменение показателей массы тела детей до и после проведения немедикаментозной коррекции
Рисунок 3
Изменение показателей ИМТ до и после проведения немедикаментозной коррекции
ВЯЯЯЯВЯН Параметры метаболического статуса у детей до и после коррекции избыточной массы тела
Параметр n Исходный n Через 12 месяцев коррекции Тест Вилкоксона Z Р
Группа 1
Глюкоза, ммоль/л 13 4,8 (4,7; 5,1) 13 4,5 (4,2; 4,8) -2,2 0,03
Инсулин, мкЕД/мл 16 13,7 (9,0; 17,4) 9 12,0 (7,6; 15,0) -2,2 0,03
HOMA-IR 12 2,9 (1,8; 3,7) 7 2,3 (1,2; 3,0) -1,9 0,06
Группа 2
Глюкоза, ммоль/л 12 4,6 (4,3; 4,7) 7 4,3 (4,2; 4,8) -0,5 0,6
Инсулин, мкЕД/мл 11 14,6 (9,1; 23,9) 7 14,2 (12,0; 18,6) -0,1 0,9
HOMA-IR 10 2,5 (1,9; 3,8) 5 2,8 (2,0; 2,9) -0,4 0,7
Группа 3
Глюкоза, ммоль/л 14 4,6 (4,4; 4,9) 8 4,6 (4,2; 4,8) -1,1 0,3
Инсулин, мкЕД/мл 12 11,0 (9,5; 19,5) 11 14,6 (9,2; 19,8) -0,06 0,9
HOMA-IR 11 2,3 (1,9; 4,4) 7 3,4 (2,6; 4,3) -0,1 0,9
Таблица 4 Исходные и заключительные (через 12 месяцев) показатели нейротрансмиттеров у детей с морбидным ожирением
Параметр 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 3
n Тест Вил-коксо-на Z Р n Тест Вил-коксо-на Z Р n Тест Вилкок-сона Z Р
Серотонин Исходный 13 -1,6 0,1 9 -1,1 0,3 14 -1,0 0,3
Через 12 месяцев 13 6 7
Допамин Исходный 4 -0,73 0,5 5 -0,54 0,6 3 -1,3 0,2
Через 12 месяцев 8 4 4
лечения в группе детей, применявших диету и физические нагрузки, не выявлено.
Наши результаты соотносятся с данными других авторов [13]. В работе Т. Оиайпп (2012) комплексное амбулаторное обучение дошкольников с ожирением и их родителей рациональному питанию и адекватной физической активности позволило значимо уменьшить показатели массы тела детей по сравнению с исходными [13].
При оценке параметров метаболического статуса детей с морбидным ожирением через 12 месяцев после проведенного комплексного немедикаментозного лечения выявлено достоверное снижение показателей натощак глюкозы в группе 1 по сравнению с исходными данными (р=0,03) (табл. 4). Во 2-й группе статистически значимого снижения уровней глюкозы через 12 месяцев лечения зарегистрировано не было (р=0,6) (см. табл. 3).
Значения инсулина в обеих группах пациентов с морбидным ожирением находились в пределах референтных значений диагностического набора. Установлено статистически значимое снижение показателей инсулина натощак в 1-й группе через 12 месяцев после проведенного курса немедикаментозного лечения (р=0,03). Во 2-й группе достоверной разницы данного показателя отмечено не было (р=0,9) (см. табл. 4). Статистически значимого уменьшения значения индекса инсулинорезистентности НОМА-В через 12 месяцев лечения по сравнению с исходными данными у детей исследуемой (р=0,06) и группы сравнения (р=0,7) выявлено не было. В нашем исследовании статистически значимых различий показателей глюкозы, инсулина, индекса инсулинорезистентности НОМА-В в 3-й группе зарегистрировано не было (см. табл. 4).
Нами не выявлено достоверной разницы между исходными и заключительными
(через 12 месяцев) уровнями серотонина и допамина во всех группах детей с морбидным ожирением (табл. 5).
Выводы:
1. Наиболее значимыми факторами риска формирования морбидного ожирения у пациентов с нормальной массой тела являются показатели индекса инсулинорезистентности, инсулина, лептина, серотонина, допамина; у детей с алиментарной формой заболевания -значения НОМА-1В, лептина и инсулина (мальчики). Предложены прогностические модели развития морбидного ожирения у детей в зависимости от исходного значения ИМТ.
2. Комплексная немедикаментозная коррекция массы тела у детей с морбид-ным ожирением в течение 12 месяцев с включением психотерапевтических групповых занятий и привлечением родителей позволило снизить массу тела и ИМТ улучшить показатели метаболического статуса (уровни глюкозы, инсулина, индекса инсулинорезистентности НОМА-В).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Zacharin M. Practical Paediatric Endocrinology. -Melbourne, 2011. - 320 p.
2. Петеркова В.А., Ремизов О.В.// Ожирение и метаболизм. - 2004. - №1. - С.17-23.
3. БеляеваЛ.М. Метаболический синдром у детей и подростков: лечение и профилактика / Л.М. Беляева [и др] // Уч.-метод. пособие. Изд. 2-е, перераб. и дополн. - Минск, 2013. - 23 с.
4. Bouchard C. //Am. J.Clin. Nutr. - 2009. - Vol.89. -P.1494S-1501S.
5. August G.P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2008. - Vol.93, N12. - P.4576-4599.
6. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity // Pediatrics. - 2003. - Vol.112, N2. - P.424-430.
7. Speiser P.W. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2005. - Vol.90. N3. - P.1871-1887.
8. Spear B.A. et al. // Pediatrics. - 2007. - Vol.120 (Suppl.4). - P.S254-S288.
9. Crocker M.K., Yanovski J.A. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 2009. - Vol.38, N3. - P.525-548.
10. Kelly K.P. et al. // Obesity reviews. - 2011. - N12. -P.37-49.
11. Coppock J.H. et al. // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. - 2014. - Vol.16, N11. - P.343-349.
12. DeBarL.L. et al. // Pediatrics. - 2012. - Vol.129, N3. - P.e611-e620.
13. Quattrin T. et al. // Pediatrics. - 2012. - Vol.130, N4. - P.660-667.
14. Kirschenbaum D.S. et al. // J. Consult. Clin. Psychol. - 2013. - Vol.81, N2. - P.347-360.
15. Wilfley D. et al. // JAMA - 2008. - Vol.298, N14. -P.1661-1673.
16. Doughty K.N. et al. // Child Obes. - 2015. - Vol.11, N2. - P.215-218.
17. Сукало А.В. Медицинская реабилитация детей с разными формами ожирения / А.В. Сукало, А.В. Солнцева, О.Ю. Загребаева [и др]. - Минск, 2016. - 64 с.
18. Солнцева А.В. Программа обучения детей с разными формами ожирения / А.В. Солнцева, О.Ю. Загребаева [и др]. - Минск, 2015. - 47 с.
Поступила 18.03.2016 г.
