CC BY
60
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616-008.9-7:072.7
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
А.Ю. Смирнова, В.В. Гноевых, Е.А. Черкашина, Н.Г. Чернова
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
В статье освящены некоторые вопросы патофизиологических изменений при метаболическом синдроме во время физической нагрузки и при синдроме обструктивного апноэ сна. Проведен обзор методов диагностики нарушений сна и толерантности к физической нагрузке у больных метаболическим синдромом.
Ключевые слова: метаболический синдром, толерантность к физической нагрузке, синдром обструктивного апноэ сна, оксиметрия.
Избыточный вес является фактором риска смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях, развития рака как у мужчин, так и у женщин всех возрастных групп.
Сочетание центрального ожирения с нарушениями углеводного и липидного обменов и артериальной гипертензией выделяют как самостоятельный синдром. Он известен в литературе под названием «метаболический синдром» (МС).
По данным разных авторов, среди населения старше 30 лет распространенность синдрома составляет 10-30 %. Чаще болеют мужчины, у женщин заболеваемость возрастает в период менопаузы. Согласно анализу массивной базы данных, проведенному в США в 2001 г. в соответствии с рекомендациями Образовательной программы США по холестерину, распространенность метаболического синдрома среди взрослого населения составила 23,7 % (24,0 % среди мужчин и 23,4 % среди женщин). Согласно российским данным от 2004 г., частота встречаемости метаболического синдрома у мужчин 40-55 лет составляет 44,4 %, у женщин той же возрастной группы - 20,8 %. Наблюдается устойчивый рост заболеваемости среди подростков и молодежи [1].
До настоящего времени нет единого мнения о первопричине возникновения метаболического синдрома: является ли это состояние предопределенным генетически или развивается исключительно вследствие воздействия факторов внешней среды.
Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что в основе развития метаболического синдрома лежит инсулино-резистентность.
В настоящее время считается, что одним из ключевых моментов в развитии и прогрес-сировании метаболического синдрома является абдоминальный тип ожирения.
Как известно, жировая ткань обладает ау-то-, пара- и эндокринной функцией, выделяя значительное количество веществ, преимущественно негативно влияющих на статус инсу-линорезистентности и атеросклероза. Это, в частности, адипонектин, резистин, интерлей-кин-6, эстрогены, многие протеины РАС, апе-лин. Наиболее изученными являются фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) и лептин.
Признана роль инсулинорезистентности в создании предрасположенности к развитию ряда онкологических заболеваний, а также выявлены общие черты патогенеза метаболического синдрома и канцерогенеза. В реали-
зации данной предрасположенности патогенетически задействованы инсулинорези-стентность, ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. При инсулино-резистентности изменения в основных гомео-статических системах способны создавать условия, благоприятствующие опухолевому росту. Это происходит, в частности, посредством усиления пролиферации и угнетения клеточного иммунитета под влиянием формирующегося при инсулинорезистентности набора гормонально-метаболических сдвигов. Часто характерные для метаболического синдрома локальное эстрогенообразование и гиперандрогенизация способствуют увеличению риска возникновения таких заболеваний, как рак молочной железы, эндометрия, толстой кишки, простаты и др.
В последние годы многие исследователи предлагают расширить рамки MC, включив дополнительные составляющие, например синдром апноэ-гипопноэ сна (САГС). САГС относится к прогностически неблагоприятным факторам риска развития, быстрого про-грессирования сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти [22, 31].
По статистике, клинически развернутый САГС с нарушениями сна и/или дневной сонливостью наблюдается у 4 % мужчин и у 2 % женщин [58].
Толерантность к физической нагрузке и МС. На современном этапе клиническое состояние пациентов с МС оценивается на основании данных, полученных при исследовании углеводного обмена (проведение перо-рального глюкозотолерантного теста и/или clamp-test), суточного профиля АД, антропометрических параметров, липидного профиля, активности системы гемостаза, уровня микроальбуминурии и т.д. Для оценки функциональной активности организма применяется нагрузочная велоэргометрия, которая в сочетании со спирометрическим (эргоспиро-метрическим) исследованием позволяет судить о переносимости физической нагрузки, реакции респираторной и газотранспортной систем организма.
Дополнение стандартной методики исследованием кислотно-щелочного состояния позволяет более полно оценить состояние га-
зообмена, степень активности адаптационных систем, в т.ч. и буферных, степень утилизации различных энергетических субстратов. На основании различных проводимых методик многими авторами подчеркивается снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с МС. Толерантность человека к физическим нагрузкам принято оценивать по активности в период анаэробного порога.
Анаэробный порог представляет собой тот уровень потребления кислорода, превышение которого вызывает недостаточность аэробных механизмов образования энергии и связанный с этим процесс анаэробного окисления. Необходимо подчеркнуть, что анаэробный порог вовсе не означает полного переключения с аэробного метаболизма на анаэробный. При нагрузках выше анаэробного порога АТФ образуется обоими путями, однако доля анаэробного гликолиза возрастает.
Инсулинорезистентность нарушает энергетический баланс организма, не только вмешивается в различные звенья аэробного обмена (пировиноградная кислота), но и тормозит активность анаэробного гликолиза. Увеличение жировой ткани (особенно висцеральное ожирение) и свободных жирных кислот (СЖК) в крови блокирует усвоение глюкозы под влиянием инсулина. Высокий уровень СЖК ингибирует сигналы инсулина на стадиях, предшествующих активации глико-ген-синтазы и транспорту глюкозы [7].
При нормальных условиях в состоянии покоя сердце, мозг, скелетные мышцы, эритроциты и кожа обладают наивысшей скоростью гликолиза и производят большую часть молочной кислоты, синтезируемой в организме. Конечным продуктом гликолиза является пировиноградная кислота (ПВК). В анаэробных условиях лактат синтезируется из пирувата в присутствии лактатдегидрогена-зы. Нормальное соотношение лактата и пи-рувата 10:1 [15, 20].
До определенного уровня потребление кислорода тканями (при неизменном характере их функционирования) не зависит от напряжения кислорода в тканях. При достижении же критического уровня кислорода в тканях, когда активность дыхательных ферментов снижается, утилизация кислорода на-
чинает падать. Первоначальный процесс метаболизма в тканях может происходить и без наличия кислорода (анаэробный обмен), что осуществляет гликолиз до стадии молочной кислоты. Однако дальнейшие стадии требуют кислорода. Таким образом, при длительной работе выше анаэробного порога происходит дальнейшее уменьшение способности гликолиза синтезировать макроэргические соединения, и дефицит энергии дает более ранний «мышечный отказ». Приближаясь к уровню предельной нагрузки, рост минутной вентиляции повторяет экспоненциальный рост лактата. Это связано с физиологической компенсаторной реакцией дыхательной системы на накопление углекислого газа, дополнительно «прибывающего» после диссоциации угольной кислоты. Образование угольной кислоты также является компенсаторной реакцией организма на растущую гиперкарбию с целью последующего ресинтеза бикарбоната для пополнения емкости буферной системы. У пациентов с МС респираторный ответ на метаболический ацидоз проходит те же пути, что и у здоровых, но с меньшим резервом компенсации [15, 20, 21].
Количественная оценка функциональной способности системы транспорта кислорода и выявление факторов, ответственных за ее ограничение, являются важными задачами в диагностике больных с метаболическим синдромом.
Эргоспирометрическое исследование, несмотря на то, что позволяет наиболее полно оценить толерантность к физической нагрузке, реакции респираторной и газотранспортной систем организма, является дорогостоящим и малодоступным в медицинской практике. В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной нагрузке. В настоящее время появились портативные аппараты, например оксиметр Spirodoc (MIR, Италия), позволяющие, наряду с проведением стандартного 6-минутного теста ходьбы, анализировать показатели ок-сигенации крови по спектрам (рис. 1).
Преимущества пробы с 6-минутной ходьбой состоят в том, что проба проста в выполнении, не требует сложного оборудования и ее можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, а его результаты хорошо коррелируют с показателями качества жизни, кроме того, их можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Анализ оксиметрии с последующим расчетом показателя доставки кислорода позволяет оценить кислородотранспортную функцию крови у пациента.
Клинический пример (собственное наблюдение). Пациентка, 52 года. Диагноз: сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный; диабетическая микроангиопатия, дистальная сенсорная симметричная полинейропатия; диабетическая макроангиопатия: атеросклероз аорты, артерий головного мозга, периферических артерий; гипертоническая болезнь III стадии, риск 4; хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, II функциональный класс; ожирение 3 степени алиментарно-конституционального генеза. Из анамнеза: сахарный диабет с 2004 г., инсулин получает с 2012 г., сахар крови натощак при поступлении - 30,3 ммоль/л. При оксиметрии в покое в течение 5 мин у пациентки зарегистрированы следующие показатели: SpO2min - 84 %, SpO2max - 97 %, SpO2сред - 92,9 %, SpO2 в диапазоне 95-100 % составило 30 % от времени записи, SpO2 в диапазоне 90-94 % составило 57 %, SpO2 в диапазоне 89-85 % - 12 %; SpO2 в диапазоне 80-84 % - 1 % от времени записи; индекс Т5 (Д>5 %) - 10,6 %. Со стороны гемодинамики: ЧССсред - 70,9 уд./мин, ЧССмин - 67 уд./мин, ЧССмакс - 79 уд./мин.
При проведении теста с 6-минутной ходьбой отмечается уменьшение пройденной дистанции (63 % от расчетной), резкое ухудшение показателей насыщения гемоглобина кислородом и гемодинамики: SpO2min снизилось до 66,0 %, SpO2max - до 84,0 %, SpO2сред - до 74,2 %, спектр SpO2 сместился в диапазоны менее 84 % ^р02 в диапазонах 95-100 и 94-90 % не зарегистрировано, SpO2 в диапазоне 80-84 % составило 14 % от
Ульяновский медико-биологический журнал. № 3, 2015
17
времени записи, SpO2 в диапазоне 75-79 % -35 %, SpO2 в диапазоне 70-74 % - 37 %, SpO2 в диапазоне <70 % - 14 % времени записи); индекс Т5 (Д>5 %) увеличился вдвое, составив 21,3 %. Со стороны сердечно-сосудистой
системы также отмечаются отрицательные тенденции: ЧССсред - 106 уд./мин, ЧССмин -71 уд./мин, ЧССмакс - 144 уд./мин; зарегистрирован один эпизод тахикардии продолжительностью 10,8 % от времени записи (рис. 2).
Р Show,Hide VMU-Position
Sp02 яняпи,
Исходное значение Sp0291,9
Среднее S|>02 92,9
Min Sp02 84
Мак S|)02 97
ЛИвдекс[12с] 2,7
Эпизоды S|)02 <89% 0
T9ÜI< 90И] 12,6% 00:00:38
T89[<89%] 10,6% 00:00:32
Т88Г<88%] 6% 00:00:18
Т5(Д>5%) 10,6% ao:00:32
Л CV.I'I.-M "v'yw-
äeps 5
vmu 0
^ Специфический анализ не доыупен
100 00
■ц
-SO
I 40 а
■200
? 0 i
•et СП
о ID о
Sp02 (%)
О II О I I
I о
I I I I О о о о о о о о о о о CJI CI frm® 41 (О ' • F> сч ■•■■ о
Анпн ЧАСТОТЫ пульса
Исходное значение частоты пульс
Средняя частота пульса 70,9
Min Частота пульса 67
Мах Частота пульса 79
События брэдикардии 0
Продолжительность брадикардии
Эпизоды тахикардии 0
Продолжительность тахикардии]
Т40 [< 40 ВРМ] 0% 00:00:00 Т120 [> 120 ВРМ] 0% 00:00:00
Рис. 1. Протокол проведения пульсокиметрии оксиметром Spirodoc (MIR, Италия)
xl i_| Исходам ЦЦ Ходьба 0 Восстановление-
Р Show/Hide VMU-Position
SpO? яияли!
Исходное значение Sp02 -Среднее Sp02 74,2 Mill Sp02 00 Max Sp02 84 ¿Иццекс[12с] Эпизоды S|)02 <89% 3 T90[<90%] 100% 00:05:48 T89[<89%] 100% 00:05:48 T88i<88%] 100% 00:05:48 Т5 (Д> 5%) 21,3% 00:01:14 - movement aaaiysis — steps 650 vmu 90
„ Показать анализ (Тест при ходьбе (0 мин))
IШ
га-I
35 37
14 1 1 14
JÜ и 3 1 ■ | |
о т <т> О
V о 1Л о 1л о V
ITI Sp02(%)
Аналш члстоты пульса
Исходное значение частоты пульс
Средняя частота пульса 106
Min Частота пульса 71
Мах Частота пульса 144
События брздикардии 0
Продолжительность брадикардии
Эпизоды тахикардии 1
Продолжительность тахикардии)
Т401< 40 ВРМ] 0% 00:00:00 Т120 [> 120 ВРМ] 10,9% 00:00:38
Рис. 2. Протокол проведения 6-минутного теста ходьбы оксиметром Spirodoc (MIR, Италия)
Синдром обструктивного апноэ сна и метаболический синдром. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [45].
Классификация, эпидемиология. Из определения СОАС видно, что в основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки во сне. Дыхательные пути могут спадаться полностью, и тогда развивается апноэ - прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 c и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ - существенное снижение воздушного потока (более 50 % от исходных значений), сочетающееся со снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3 % и более. Другим показателем тяжести может служить выраженность десатурации. СОАС считают тяжелым при десатурации, равной или меньшей 80 %.
Распространенность СОАС составляет 57 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2 % из указанной группы лиц [66]. Данные показатели сопоставимы с распространенностью бронхиальной астмы [69]. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30 % у мужчин и около 20 % у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60 % [63]. Частота СОАС может достигать 50 % и более у пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертонией, ночными брадиаритмиями, ожирением 3-4 степени, метаболическим синдромом, пиквикским синдромом, гипотиреозом и рядом других заболеваний.
J.M. Marin et al. провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное 3-кратное увеличение фатальных осложнений (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) и 4-5-кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, операция
коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами и пациентами с неосложнен-ным храпом [50].
При тяжелых формах СОАС развиваются специфические гормональные расстройства. В частности, это касается снижения продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна [44]. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов [53]. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является регуляция жирового обмена и, в частности, мобилизация жира из депо. При недостатке соматотропина накопленный жир не может превратиться в энергию. Все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован [41]. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудание, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно [46]. Недостаток тестостерона в организме ведет к снижению либидо и импотенции у мужчин.
Ожирение рассматривается как один из основных факторов риска СОАС [30]. Индекс массы тела (ИМТ) является достаточно четким предиктором СОАС [33, 35]. У пациентов с ИМТ, превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения [37, 43]. По оценкам исследователей, приблизительно 24 % мужчин и 9 % женщин, имеющих избыточную массу тела, страдают расстройствами дыхания во сне. Степень вариабельности индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), которая может быть объяснена ожирением, часто превышает 40 % [36]. Р.В. Бузуновым выявлена высокая частота сочетания ожирения и синдрома об-структивного апноэ сна. Установлена прямая
достоверная корреляция (0,44; р<0,05) между индексом массы тела и индексом апноэ/ги-попноэ. При ожирении 1, 2 и 3 степеней частота тяжелой формы СОАС составила 28,2; 45,6 и 63,3 % соответственно. В то же время при легкой, умеренной и тяжелой формах СОАС частота ожирения составила 48,5; 55,4 и 78,3 % соответственно. Отечественными исследователями выявлена высокая частота сочетания СОАС и ожирения. Кроме того, авторами установлено, что увеличение массы тела от 10 до 20 кг после начала храпа, позволяет предположить тяжелую степень СОАС у 50 % пациентов. А если увеличение массы тела составляет более 20 кг, то тяжелую степень СОАС можно предполагать у 90 % больных [4].
Японскими исследователями выявлена взаимосвязь между уровнем висцеральной жировой ткани, измеренным методом компьютерной томографии, и наличием СОАС у тучных пациентов. Их данные показывают, что накопление висцеральной жировой ткани является важным фактором риска для развития СОАС у тучных пациентов [54].
Схожие результаты получили Vgontzas et а1. Они установили, что пациенты с об-структивным апноэ сна имели значительно большее количество висцеральной жировой ткани по сравнению с тучными пациентами без СОАС, ИАГ был положительно связан с висцеральным жиром, а не с ИМТ. Кроме того, биохимические данные подтверждали более высокую степень инсулинорезистентно-сти у пациентов с апноэ. Исследователи предположили, что есть прочная независимая связь между СОАС, висцеральным ожирением и инсулинорезистентностью [56].
Избыток веса, вероятно, влияет на дыхание различными способами, включая изменения в структуре верхних дыхательных путей (измененная геометрия) или функции (увеличенный коллапс) [64, 66].
Имеются данные о том, что у пациентов с СОАС без ожирения наблюдается избыточное депонирование жира, особенно в верхних дыхательных путях, по сравнению с лицами без СОАС [52]. Установлено, что для больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ во сне характерно отложение жира
по андроидному типу с увеличением окружности талии и шеи [8, 18].
Данные Stoohs показали большую распространенность инсулинорезистентности у пациентов с СОАС [65]. Точно так же Levinson et al. сумели обнаружить связь между центральным ожирением и СОАС, продемонстрировали ассоциацию между гиперин-сулинемией и ИАГ, независимую от ИМТ у 386 людей, подвергшихся полисомнографии [23]. Ранее два относительно больших исследования продемонстрировали отношения между тяжестью СОАС и инсулинорезистентно-стью, которые были независимы от ИМТ.
М. Ip et al. изучили 270 пациентов без диабета с подозрением на наличие СОАС и нашли количественные отношения для ИАГ и минимальной насыщенности крови кислородом с инсулинорезистентностью. Центральное ожирение по отношению «талия/бедро» также коррелировало с тяжестью СОАС [57]. В работе Р.В. Бузунова установлено, что СОАС и ожирение оказывают независимое отрицательное влияние на показатели минимального насыщения крови кислородом во время сна. Впервые показано, что сочетание указанных патологических состояний приводит к суммированию их отрицательных эффектов в отношении минимальной сатурации во время сна. У пациентов с тяжелой формой СОАС и ожирением отмечается значительное снижение средних значений минимальной сатурации в ночное время (68,5±11,6 %) по сравнению с пациентами с тяжелой формой СОАС без ожирения (76,6±8,7 %) [4].
Punjabi et al. исследовали 150 людей без диабета, заболеваний сердца или легочных заболеваний. Их подвергли полисомногра-фии, пероральному тесту толерантности глюкозы и измерению уровней инсулина и липи-дов натощак. Обнаружена высокая распространенность СОАС. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и инсулинорезистент-ность были связаны с тяжестью СОАС. Отношение «талия/бедро» не имело никакой связи с тяжестью СОАС, но уровень ЛПВП уменьшался с увеличением ИАГ [47, 62].
В шведском исследовании SOS у тучных лиц с высокой вероятностью наличия СОАС по сравнению с лицами без СОАС было заре-
гистрировано повышение уровня инсулина и триглицеридов, из чего исследователи сделали вывод, что СОАС способствует ожирению и связан с некоторыми компонентами метаболического синдрома [46].
В исследовании Mes1ier et а1. 595 мужчин с подозрением на СОАС подверглись поли-сомнографии и пероральному тесту толерантности глюкозы с измерением уровней инсулина и глюкозы. СОАС был диагностирован у 494 пациентов, остальные пациенты были «храпунами». Диабет 2-го типа имелся у 30,1 % пациентов с СОАС и у 13,9 % «храпунов». НТГ было диагностировано у 20,0 % пациентов с СОАС и у 13,9 % «храпунов». Уровень глюкозы натощак и после нагрузки возрастал в зависимости от тяжести СОАС. Чувствительность тканей к инсулину уменьшалась также с увеличением тяжести апноэ. Отношение между СОАС и НТГ не зависело от ожирения и возраста [55].
По данным различных авторов, у пациентов с метаболическим синдромом выявлена высокая частота СОАС - от 36 до 73 % [2, 11, 19].
Однако имеются исследования, в которых не было найдено никаких существенных связей между изменением веса и изменением ИАГ в течение длительного периода времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) [32, 49].
Важную роль в развитии ожирения играет изменение уровня лептина [51]. Лептин -гормон, имеющий структуру, подобную ци-токинам. Данный гормон производится преимущественно адипоцитами висцеральной жировой ткани. Уровень лептина достоверно увеличивается с повышением ее массы. Он циркулирует в плазме в основном в свободном состоянии и действует, связываясь со специфическими рецепторами в гипоталамусе, изменяя концентрацию некоторых нейро-пептидов, которые регулируют нейроэндок-ринную функцию и аппетит. Лептин тормозит синтез гипоталамического нейропепти-да Y (NPY) - сильного стимулятора аппетита, способствующего увеличению массы висцерального жира [42, 70]. Кроме того, увеличенная концентрация лептина оказывает существенное влияние на гипоталамо-гипофи-
зарную ось с вовлечением периферических эндокринных желез - коры надпочечников и щитовидной железы. Лептин также воздействует на периферические ткани. Он непосредственно тормозит внутриклеточные липиды путем уменьшения синтеза жирных кислот и триглицеридов, увеличивая липидное окисление [61].
ф et а1. (1999) продемонстрировали, что тучные пациенты с СОАС имеют значительно более высокие уровни лептина, по сравнению с контролем, сопоставимым по весу и ИМТ [60]. Vgontzas et а1. также показали высокие уровни лептина у тучных людей средних лет с СОАС по сравнению с пациентами, сопоставимыми по возрасту и ИМТ [62, 67]. Выявлено, что у пациентов с СОАС в ночное время происходит увеличение концентрации лепти-на по сравнению с пациентами без апноэ сна [38]. Уровень лептина был достоверно связан с ИМТ у тучных пациентов, а у пациентов с СОАС он также был связан с ИАГ и с окружностью шеи. Schafer et а1. сообщили, что нашли достоверную связь между ИАГ и уровнем лептина. По их данным, концентрация лепти-на у тучных пациентов с СОАС согласовывалась с ИАГ и с маркерами метаболического синдрома (уровни липопротеинов и глюкозы), но была независима от ИМТ [35, 40].
В работе израильских ученых была выявлена прямая корреляция между индексом апноэ-гипопноэ и уровнями воспалительного маркера - высокочувствительного С-ре-активного белка (коэффициент корреляции 0,35). Уровни этого маркера повышались от 3,44 мг/мл у храпящих до 5,87 мг/мл у лиц с тяжелым СОАС. С тяжестью СОАС коррелировала и инсулинорезистентность [8, 68].
Результаты поиска генетических факторов, обусловливающих особенности метаболических, морфофункциональных изменений и характеристик АГ при СОАС, также неоднозначны. Наибольший интерес представляют гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так как в некоторых исследованиях показана большая частота встречаемости аллеля I гена ангиотензин-прев-ращающего фермента (АПФ) у больных с СОАС, при этом АД у больных с этим генотипом было наиболее высоким [25].
По одним данным, генетические детерминанты ремоделирования сердца и сосудов, в частности наличие генотипа II или аллеля I гена АПФ, ассоциированы с поражением органов-мишеней у этой категории пациентов [71], по другим - такая зависимость отсутствует [26]. Следующим компонентом метаболических нарушений, наиболее часто ассоциированных с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, являются нарушения липидного обмена, и в связи с этим описана большая частота встречаемости аллеля epsilon 4 гена аполипопротеина Е у больных с СОАС, однако не проведено достаточного анализа ассоциаций с клиническими данными [28].
Диагностика СОАС. Первый этап в диагностике этого состояния - тщательный сбор жалоб и скрининговое анкетирование [6, 10]. Вместе с тем известно, что до появления яркой клинической симптоматики САГС может протекать бессимптомно [13].
Для оценки выраженности сонливости, помимо специальных опросников, применяется множественный тест латенции сна (МТЛС): оценивается время засыпания в дневное время. У больных с СОАС оно уменьшено до 10 мин [13].
Исходя из данных анамнеза, опроса больного, полисомнографии, Американская академия медицины сна в 1999 г. предложила следующие критерии диагностики СОАС:
- избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами;
- наличие хотя бы двух симптомов из перечисленных ниже, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, неосвежающий сон, дневная усталость, нарушение концентрации внимания;
- при полисомнографии индекс апноэ (ИА) более 5 [24].
Существует несколько классификаций расстройств сна, критерии которых несколько отличаются от изложенных выше.
Выделяются три степени тяжести СОАС: легкая, умеренная и тяжелая.
Для легкой степени характерна сонливость при активности, практически не тре-
бующей концентрации внимания: просмотр телевизионных передач, чтение. Такая степень выраженности симптомов не вызывает выраженной социальной дезадаптации. При полисомнографии ИА составляет 5-9, ИАГ -10-19.
При умеренной степени избыточная сонливость возникает при активности, требующей более сильной концентрации внимания: посещение концертов, презентаций. ИА находится в пределах 10-19, ИАГ - 20-39.
При тяжелой степени непреодолимая сонливость возникает даже во время еды, разговора. ИА превышает 20, ИАГ составляет 40 и более [13].
Для скрининга нарушений дыхания во сне может применяться компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия - метод длительного мониторирования сатурации и пульса. Компьютерный пульсоксиметр выполняет до 30 тыс. измерений сатурации и пульса за 8 ч сна и сохраняет полученные данные в памяти. Дальнейшая компьютерная обработка данных позволяет с высокой точностью оценивать средние параметры сатурации, проводить визуальный анализ оксиметрических трендов, выявлять острые эпизоды падения насыщения крови кислородом, характерные для апноэ. Количественная оценка частоты десатураций в час (индекс десатураций) позволяет косвенно судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ).
Существуют устройства, позволяющие регистрировать только ороназальный поток -Sleep Strip, специальные интраназальные катетеры [6], которые используют в качестве скринингового теста.
Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить полисомно-графия (ПСГ). В классической форме ПСГ представляет собой продолжающуюся в течение всего периода ночного сна регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ), элек-троокулограммы (ЭОГ), подбородочной мио-граммы, электромиограммы передних боль-шеберцовых мышц, объемной скорости рото-носового воздушного потока, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, положения исследуемого, SaО2, ЧСС, ЭКГ, храпа.
К сожалению, этот «золотой стандарт» диагностики нарушений регуляции дыхания во сне имеет определенные ограничения, связанные с небольшим количеством сомноло-гических лабораторий в нашей стране. В тех случаях, когда проведение полисомнографи-ческого исследования невозможно в силу разных причин, рекомендуется использовать портативные регистраторы с функцией кар-диореспираторного мониторирования (КРМ) [34]. Это исследование проводится в течение всего периода ночного сна, однако без оценки ЭЭГ и ЭОГ, т.е. без учета стадий и особенностей сна. В этих случаях может помочь видеонаблюдение для уточнения времени сна и бодрствования. Данные обследования мо-
гут быть дополнены СМАД и/или ЭКГ. Кар-диореспираторное мониторирование позволяет объективно зарегистрировать эпизоды храпа и остановки дыхания; уточнить степень насыщения крови кислородом в обычном состоянии и при эпизодах нарушенного дыхания; разграничить нарушения дыхания, связанные с патологией верхних дыхательных путей и центральной нервной системы; определить связь между нарушениями дыхания и нарушениями ритма сердца.
Для точной диагностики храпа и болезни остановок дыхания во сне используется по-лисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период сна (рис. 3).
Рис. 3. Фрагмент полисомнограммы пациента К., 59 лет, с тяжелой формой СОАС.
Исследование выполнено на полисомнографической системе SomnoChek R&K ^еттапп, Германия).
ИАГ - 58 в час.
На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 9) при сохраняющихся дыхательных усилиях (канал 10-11). Данные нарушения сопровождаются падением насыщения крови кислородом (канал 12), колебаниями пульса (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (канал 1-2) [3]
Исследование позволяет поставить точный диагноз, оценить сердечно-сосудистые и неврологические риски и определить оптимальную тактику лечения.
Степень тяжести СОАС устанавливают на основе данных полисомнографии. Критериями степени тяжести служат число и длительность приступов апноэ и гипопноэ за
один час ночного сна. Принято выделять три степени тяжести течения СОАС: легкое течение (5-15 приступов/ч); средней тяжести (15-30 приступов/ч) и тяжелое (>30 приступов/ч). На степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительность снижения 8а02, а также продолжительность самих приступов и степень нарушений структуры сна.
Одним из многообещающих направлений диагностики расстройств дыхания во сне является добавление к классическим холтеров-ским мониторам каналов регистрации пнев-мограммы, сатурации и потока воздуха. Данные системы уже имеются на отечественном рынке. Фактически выполняется полифункциональное холтеровское мониторирование ЭКГ и параметров дыхания во время сна, которое позволяет поставить собственно диагноз СОАС, а также оценить связь ночной ишемии миокарда, аритмий и блокад с нарушениями ритма во сне. Методика имеет большие перспективы как в специализированных аритмологических центрах, так и в учреждениях практического здравоохранения, занимающихся холтеровским монитори-рованием. Активно обсуждаются диагностические возможности таких неинвазивных методик, как измерение вариабельности сердечного ритма [59], трансторакальная импе-дансная плетизмография, или интегральная реопневмография [12, 14], измерение скорости распространения пульсовой волны [29], портативная пульсоксиметрия [2, 3]. Появление отечественных портативных регистраторов для проведения амбулаторного КРМ позволяет надеяться на более широкое внедрение в практическое здравоохранение инструментальных скрининговых методов диагностики САГС.
Скрининговая диагностика САГС может оказать реальную помощь в своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий, что отразится на снижении заболеваемости атеросклерозом, сахарным диабетом и приведет к уменьшению риска развития внезапной смерти во сне [39].
В заключение следует отметить, что синдром обструктивного апноэ сна является актуальной проблемой современной медицины из-за большой распространенности этой па-
тологии в популяции, увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений и значительного ухудшения качества жизни пациентов.
В последнее десятилетие увеличилось количество пациентов, страдающих ожирением. С учетом указанных выше эпидемиологических данных можно предположить и рост доли пациентов с СОАС. Недостаточная информированность как пациентов, так и врачей о наличии СОАС у тучных больных и взаимном влиянии этих двух состояний является важной клинической проблемой на сегодняшний день. Основной метод диагностики СОАС - полисомнография - постоянно совершенствуется и более широко внедряется в медицинскую практику, что может способствовать более активному выявлению таких пациентов, расширению и углублению знаний об этом синдроме. Двухэтапная схема обследования (мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия + полисомнография) является оптимальной для диагностики СОАС в условиях практического здравоохранения.
1. Бокова Т. А. Метаболический синдром у детей : учеб. пособие / Т. А. Бокова. - М., 2003. -35 с.
2. Бузунов Р. В. Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с метаболическим синдромом / Р. В. Бузунов // Сборник тезисов научно-практической конф. «Мультидисциплинарный взгляд на метаболический синдром», 27-28 сентября 2012 г. - СПб., 2012. - С. 49.
3. Бузунов Р. В. Синдром обструктивного апноэ сна / Р. В. Бузунов // Лечащий врач. - 2010. -№ 11/10. - URL: http://www.lvrach.ru/2010/11 /15435083/.
4. Бузунов Р. В. Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения : дис. ... д-ра мед. наук / Р. В. Бузунов. - М., 2003. - 244 с.
5. Вейн A. M. Медицина сна / A. M. Вейн // Терапевтический архив. - 1992. - № 10. - С. 4-6.
6. Вейн A. M. Синдром апноэ во сне / A. M. Вейн, Т. С. Елигулошвили, М. Г. Полуэк-тов. - М. : Эйдос Медиа, 2002. - 98 с.
7. Заев А. П. Гемодинамические и гормонально-метаболические механизмы ограничения физической работоспособности при ИБС и некоторых эндокринных заболеваниях : дис. ... д-ра мед. наук / А. П. Заев. - М., 1994. - 283 с.
8. Звартау Н. Э. Метаболические и нейро-гуморальные изменения у больных с ожирением,
артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Э. Звартау. - Воронеж, 2005. - С. 21.
9. Зелвеян П. А. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония / П. А. Зелвеян, Е. В. Ощеп-кова, Г. Г. Арабидзе // Терапевтический архив. -1997. - № 9. - С. 76-80.
10. Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ / А. П. Зильбер. - Петрозаводск : Издательство ПТУ. - 1994. - С. 209.
11. Значение обструктивных апноэ сна в развитии метаболического синдрома [Электронный ресурс] // О. Н. Бертова [и др.]. - URL: http://www.zonasna.ru/obstructive-apnoe.html.
12. Иванникова Л. В. Ограничения скринин-гового метода в диагностике синдрома апноэ-ги-попноэ во сне и оценке качества сна / Л. В. Иванникова, О. В. Лышова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации : сб. материалов III Национального конгресса терапевтов, 5-7 ноября. - М., 2008. - С. 97-98.
13. Литвин А. Ю. Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром / А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, Р. А. Галяви // Доктор.ру. - 2007. -Июль. - С. 3-5.
14. Лышова О. В. Скрининговые методы в диагностике синдрома апноэ во сне : методические рекомендации для врачей терапевтов, интернов, ординаторов, аспирантов / О. В. Лышова, Л. В. Иванникова, С. В. Смольянинов ; под ред. В. М. Провоторова. - Воронеж : ВГМА, 2009. - 24 с.
15. Миронова Е. К. Соотношение значения анаэробного порога и показателей кислотно-щелочного равновесия при физической нагрузке у здоровых лиц / Е. К. Миронова, Е. И. Соколов, Ю. Я. Агапов // Материалы 2-й Всерос. научно-практической конф. МГАФК «Физкультурно-оздоровительные технологии в 21 веке», 24-25 декабря 2007 г. - М., 2008. - Вып. 2. - 123 с.
16. Миронова Е. К. Толерантность к физической нагрузке у больных с метаболическим синдромом : дис. ... канд. мед. наук / Е. К. Миронова. - М., 2008. - 126 с.
17. Мостбауэр Г. В. Синдром обструктивного апноэ сна / Г. В. Мостбауэр // Therapia. - 2008. -№ 12. - С. 92.
18. Свиряев Ю. В. Синдром обструктивного апноэ во сне у больных с артериальной гипертен-зией и ожирением : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю. В. Свиряев. - М., 2010. - С. 34.
19. Скиданова И. А. Синдром обструктивного сонного апноэ и храп у пациентов с метаболическим синдромом / И. А. Скиданова, О. Н. Сопко // Сборник тезисов научно-практической конф. «Мультидисциплинарный взгляд на метаболический синдром», 27-28 сентября 2012 г. - СПб., 2012. - С. 49.
20. Соколов Е. И. Особенности газообмена при физической нагрузке у больных с метаболи-
ческим синдромом / Е. И. Соколов, Е. К. Миронова, Ю. Я. Агапов // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, № 1. - С. 145-146.
21. Соколов Е. И. Толерантность к физической нагрузке при метаболическом синдроме [Электронный ресурс] / Е. И. Соколов, А. В. Сред-няков, А. А. Зыкова. - URL: http://www.mten-sive.ru/php/content.php?group=5&id=920.
22. Явелов И. С. Внезапная сердечная смерть при метаболическом синдроме / И. С. Явелов // Трудный пациент. - 2012. - № 6. - С. 52.
23. Adiposity and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea / P. D. Levinson [et al.] // Chest. - 1993. - Vol. 103. - P. 1336-1342.
24. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research // Sleep. -1999. - № 1. - P. 667-689.
25. Angiotensin AT2 receptor protects against cerebral ischemia-induced neuronal injury / J. Li [et al.] // FASEB J. - 2005. - Vol. 19 (6). - P. 617-619.
26. Angiotensin converting enzyme in patients with sleep apnoea syndrome: plasma activity and gene polymorphisms / A. Barselo [et al.] // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol. 17. - P. 728-732.
27. Antioxidant status in patients with sleep ap-noea and impact of continuous positive airway pressure treatment / A. Barselo [et al.] // Eur. Respir. J. -2006. - Vol. 27 (4). - P. 756-760.
28. APOE epsilon4 is associated with obstructive sleep apnea/hypopnea: the Sleep Heart Health Study / D. J. Gottlieb [et al.] // Neurology. - 2004. -Vol. 63. - P. 664-668.
29. Argod J. Pulse transit time: an appraisal of potential clinical applications / J. Argod, R. P. Smith, P. A. Levy // Thorax. - 1999. - № 54. - P. 452-458.
30. Balfors E. M. Impairment of cerebral perfusion during obstructive sleep apneas / E. M. Bal-fors, K. A. Franklin // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1994. - Vol. 150. - P. 1587-1591.
31. Benjamin J. A. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease / J. A. Benjamin, K. E. Lewis // Postgraduate Med. J. - 2008. - Vol. 84. - P. 15-22.
32. Body Fat Distribution, Serum Leptin, and Cardiovascular Risk Factors in Men With Obstructive Sleep Apnea / H. Schafer [et al.] // Chest. - 2002. -Vol. 122. - P. 829-839.
33. Cerebral hemodynamic changes in sleep apnea syndrome and effect of continuous positive airway pressure treatment / M. Diomedi [et al.] // Neurology. - 1998. - Vol. 51. - P. 1051-1056.
34. Chesson A. L. J. Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults / A. L. J. Chesson, R. B. Berry, A. Pack // Sleep. -2003. - № 23. - P. 907-913.
35. Computerized adjustable versus fixed NCPAP treatment of obstructive sleep apnea / M. B. Scharf [et al.] // Sleep. - 1996. - Vol. 19. - P. 491-496.
36. Deegan P. C. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome / P. C. Deegan, W. T. McNicholas // Eur. Respir. J. -1996. - Vol. 9. - P. 117-124.
37. Di Bianco R. The changing syndrome of heart failure: an annotated review as we approach the 21st century / R. Di Bianco // J. Hypertens. Suppl. -1994. - Vol. 12. - P. 73-87.
38. Direct antidiabetic effect of leptin through triglyceride depletion of tissues / M. Shimabukuro [et al.] // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. - 1997. -Vol. 94. - P. 4637-4641.
39. Dursunoglu D. Cardiovascular diseases in obstructive sleep apnoea / D. Dursunoglu, N. Dursunoglu // Tuberk Toracks. - 2006. - Vol. 54 (4). - P. 382-396.
40. Effect of weight loss on upper airway col-lapsibility in obstructive sleep apnea / A. R. Schwartz [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - Vol. 144. -P. 494-498.
41. Effects of human grouth hormone in men over 60 year / D. Rudman [et al.] // N. Engl. J. Med. -1990. - Vol. 323. - P. 1-6.
42. Erickson J. C. Attenuation of the obesity syndrome of ob/ob mice by the loss of neuropepti-de Y / J. C. Erickson, G. Hollopeter, R. D. Palmiter // Science. - 1996. - Vol. 274. - P. 1704-1707.
43. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness / C. Guilleminault [et al.] // Sleep. -1992. - Vol. 15. - P. 13-16.
44. Gronfier C. A quantitative evaluation of the relationship between growth hormone secretion and delta wave electroencephalographic activity during normal sleep and after enrichment in delta waves / C. Gronfier, R. Luthringer, M. A. Follenius // Sleep. -1996. - Vol. 19. - P. 817-824.
45. Guilleminault C. The sleep apnea syndromes / C. Guilleminault, A. Tilkian, W. C. Dement // Am. Rev. Med. - 1976. - Vol. 27. - P. 465-484.
46. Impact of obstructive sleep apnea and sleepiness on metabolic and cardiovascular risk factors in the Swedish Obese Subjects (SOS) Study / R. R. Grunstein [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1995. - Vol. 19 (6). - P. 410-418.
47. Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea / B. G. Philips [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Care Physiol. - 2000. - Vol. 279. - P. 234-237.
48. Insulin levels, blood pressure and sleep apnea / K. P. Strohl [et al.] // Sleep. - 1994. -Vol. 17. - P. 614-618.
49. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing / P. E. Peppard [et al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 3015-3021.
50. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoe-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study / J. M. Marin [et al.] // The Lancet. - 2005. -Vol. 335 (9464). -P. 1046-1053.
51. Mantzoros C. S. The Role of Leptin in Human Obesity and Disease: A Review of Current Evidence / C. S. Mantzoros // Ann. Intern. Med. -
1999. - Vol. 130. - P. 671-680.
52. Neck and Total Body Fat Deposition in Nonobese and Obese Patients with Sleep Apnea Compared with That in Control Subjects / L. Morti-more [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. -Vol. 157. - P. 280-283.
53. Neuroendocrine dysfunction in sleep apnoea: reversal by continuous positive airways pressure therapy / R. R. Grunstein [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1989. - Vol. 68. - P. 352-358.
54. Plasma leptin levels and cardiac sympathetic function in patients with obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome / K. Shimizu [et al.] // Thorax. -2002. - № 57 (5). - P. 429-434.
55. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue / Y. Zhang [et al.] // Nature. - 1994. - Vol. 372. - P. 425-432.
56. Preliminary communication: intellectual deficit and sleep-related respiratory disturbances in the elderly / J. Yesavage [et al.] // Sleep. - 1985. - № 8. -P. 30-33.
57. Previously unrecognized obstructive sleep apnea in Chinese subjects with essential hypertension / M. Ip [et al.] // Lung. - 1999. - Vol. 177 (6). -P. 391-400.
58. Punjabi N. M. The Epidemiology of Adult Obstruktive Sleep Apnoe / N. M. Punjabi // The Proceedings of the Americfn Thoracis Society. -2008. - Vol. 5. - P. 136-143.
59. Screening of obstructive sleep apnea syndrome by heart rate variability analysis / F. Roche [et al.] // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 14111415.
60. Serum Leptin and Vascular Risk Factors in Obstructive Sleep Apnea / M. Ip [et al.] // Chest. -
2000. - Vol. 118. - P. 580-586.
61. Sher A. ASDA review: the efficiency of surgical modification of upper airway in adults with obstructive sleep apnea / A. Sher, B. S. Kenneth, J. F. Piccirillo // Sleep. - 1996. - Vol. 19 (2). -P. 156-177.
62. Sleep-disodered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men / N. M. Punjabi [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165. - P. 677-682.
63. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly / S. Ancoli-Israel [et al.] // Sleep. -1991. - Vol. 14 (6). - P. 486-495.
64. Snoring and sleep apnea: a population study / H. Beaperk [et al.] // Am. J. Resp. Crit. Care. Med. -1995. - № 151. - P. 1459-1465.
65. Stoohs R. A. Insulin resistance and sleep-disordered breathing in healthy humans / R. A. Stoohs, F. Facchini, C. Guilleminault // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 154. - P. 170-174.
66. Stradling J. R. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1,001 middle
aged men / J. R. Stradling, J. H. Crosby // Thorax. -1991. - Vol. 46. - P. 85-90.
67. Study of serum leptin level in patients with obstructive sleep apnea / G. Jin [et al.] // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. - 2002. - Vol. 25 (4). -P. 204-206.
68. The association of OSA with insulin resistance, inflammation and metabolic syndrome // Nir. Peled. Respir. Med. - 2007. - Vol. 101. - P. 1696-1701.
69. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults / T. Young [et al.]
// N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P. 12301234.
70. Visceral fat accumulation as an important risk factor for obstructive sleep apnoea syndrome in obese subjects / E. Shinohara [et al.] // J. Intern. Med. -1997. - Vol. 241 (1). - P. 11-18.
71. Xiao Y. Angiotensin I converting enzyme gene polymorphism in Chinese patients with obstructive sleep apnea syndrome / Y. Xiao, X. Huang, C. Qiu // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. - 1998. -№ 21 (8). - P. 489-491.
CLINICAL VALUE OF FUNCTIONAL DIAGNOSTIC METHODS AT THE METABOLIC SYNDROME
A.Yu. Smirnova, V.V. Gnoyevykh, E.A. Cherkashina, N.G. Chemova
Ulyanovsk State University
In article some questions of pathophysiological changes at a metabolic syndrome during physical activity are consecrated and at a syndrome obstructive apnea. The review of methods of diagnosis of sleep disorders and shipping of physical activity at patients with a metabolic syndrome is carried out.
Keywords: metabolic syndrome, tolerance of physical activity, syndrome obstructive apnea, oximetriya.
