CC BY
32
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(2)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-2016-20-2-111-112
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.348-002.4-06:616.346.2-007.285+616.34-007.271 Карпова И.Ю.1, Николайчук В.А.2, Пятова Е.Д.1
САМОАМПУТАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗВИТИЕМ РАННЕЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
'Кафедра детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, 603005, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», 603081, Нижний Новгород
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) у новорожденных является сложным заболеванием, которое характеризуется наличием множественных очагов поражения в тонкой и толстой кишке. Деструктивные изменения в червеобразном отростке у детей до 1 мес встречаются менее чем в 2% наблюдений. Представленный случай самоампутации червеобразного отростка у больного ЯНЭК демонстрирует динамику патологического процесса с последующим развитием ранней спаечной кишечной непроходимости.
Ключевые слова: язвенно-некротический энтероколит; новорожденный; червеобразный отросток; ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Для цитирования: Карпова Ирина Юрьевна. Самоампутация червеобразного отростка у новорожденного при язвенно-некротическом энтероколите с последующим развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 111-112. DOI: 10.18821/1560-9510-20-2-111-112
Для корреспонденции: Карпова Ирина Юрьевна, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, 603006, г. Нижний Новгород, E-mail: [email protected]
Karpova I.Yu.1, Nikolaichuk V.A.2, Pyatova E.D.1
SELF-AMPUTATION OF VERMIFORM APPENDIX IN A NEWBORN BABY WITH ULCERATIVE-NECROTIC ENTEROCOLITIS
NizhnyNovgorod State Medical Academy, 603005, Nizhny Novgorod, Russia; 2Children s Municipal Clinical Hospital № 1, 603081, Nizhny Novgorod, Russia
Necrotizing enterocolitis (NEK) in infants is a complex disease characterized by the presence of multiple lesions in the small intestine and colon. Destructive changes in the appendix of children under 1 month are found less than in 2% of the cases. We describe a case of self-amputation of appendix in a patient with NEK demonstrating dynamics of the pathological process and the subsequent development of early commissural intestinal obstruction.
Keywords: necrotizing enterocolitis; newborn; vermiform appendix; early commissural.
For citation: Karpova I.Yu., Nikolaichuk V.A., Pyatova E.D. Self-amputation of vermiform appendix in a newborn baby with ulcerative-necrotic enterocolitis. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20(2): 111-112. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-For correspondence: Karpova Irina Yur'evna, cand. med. sci., lecturer, Dpt. Pediatric Surgery, NizhnyNovgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflikt of interest. The authors declare no conflict of interest Funding. The stady had no sponsorship.
Reseived 11 August 2015 Accepted 24 September 2015
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) у новорожденных является сложным заболеванием, при котором в результате ишемии стенки незрелого кишечника происходит повреждение его слизистой оболочки [1]. Доказано, что ЯНЭК характеризуется наличием «разбросанных» очагов поражения с наиболее частым вовлечением подвздошной кишки и проксимального отдела толстой кишки. Перфорации могут быть единичными или множественными и возникают обычно на противобрыжеечном крае [2, 3].
Из литературы известно, что деструктивные изменения в червеобразном отростке в грудном возрасте возникают менее чем в 2% случаев и еще реже встречаются у новорожденных. С момента первого описания воспаления аппендикса у новорожденного (Jakson, 1904) в литературе опубликовано более 150 подобных наблюдений. Однако остается неясным вопрос, является ли аппендицит у новорожденных самостоятельным заболеванием или его воспаление происходит на фоне общего нарушения гомеоста-за в результате родового стресса, перинатальной гипоксии и инфицирования [4].
В качестве примера приводим выписку из истории болезни, в которой самоампутация аппендикса произошла на фоне ЯНЭК.
Б о л ь н о й К., родился от четвертой беременности, вторых родов (возраст матери 39 лет). Беременность протекала с токсикозом и повышением АД в I триместре. Роды двойней на 33-
34-й неделе беременности в ножном предлежании; выполнена эпизиотомия с классическим ручным пособием. Околоплодные воды светлые, оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов, масса тела при рождении - 1880 г, рост - 43 см.
Состояние, по оценке, средней степени тяжести, к груди не был приложен. Со 2 сут жизни начато кормление смесью.
На 7-й день состояние ухудшилось, новорожденный стал срыгивать желчью, со стороны живота появилось вздутие, болезненность. С диагнозом респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени, недоношенностью (33 нед гестации), низкой массой тела, перинатальным поражением головного мозга ги-поксически-ишемического генеза, синдромом вегетовисцераль-ных нарушений, неонатальной желтухой средней степени тяжести пациент доставлен в неонатологическое отделение ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1».
При поступлении в стационар состояние ребенка тяжелое, на осмотр реагирует. Менингеальные знаки отрицательные. Мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускульта-тивно дыхание проводится по всем полям, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧД 48 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум, ЧСС 148 в мин. Живот симметричный, умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается. Печень + 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула не было.
При рентгеновском обследовании органов брюшной полости в вертикальной позиции диагностирован симптом «серпа» -свободный газ в брюшной полости (см. рисунок).
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-111-112
Пневмоперитонеум (указано стрелками).
Через 2,5 ч новорожденного подготовили к операции.
Под интубационным наркозом выполнили срединную ла-паротомию. При вскрытии брюшной полости с шумом отошел воздух и выпот желтого цвета с примесью кишечного содержимого (взят на посев). При ревизии брюшной полости в области илеоцекального угла под фибриновым налетом нашли свободно лежащий на собственной брыжейке червеобразный отросток с циркуляторным некрозом у основания. Терминальный отдел подвздошной кишки отечный, синюшно-багрового цвета с мозаично расположенными субсерозными кровоизлияниями. Выполнили новокаиновую блокаду корня брыжейки (0,25-2% раствор новокаина). Провели типичную аппендэктомию с погружением остатка культи отростка в кисетный и Z-образные швы. Брюшную полость промыли раствором метрогила 100 мл, осушили и зашили послойно наглухо. Послеоперационный диагноз: ЯНЭК, самоампутация червеобразного отростка. Гнойно-каловый перитонит.
После операции терапия соответствовала лечению больных с ЯНЭК III степени и включала респираторную, инотропную поддержку (допамин); антибактериальную терапию (сульперазон, амикацин, метрогил); продленную эпидуральную инфузию на-ропином; посиндромную терапию, направленную на коррекцию анемии, водно-электролитного баланса; иммунозаместительную терапию (пентаглобин, иммуноглобулин), лечение дисбиоза кишечника (лактобактерин, бифидумбактерин).
При исследовании кала на дисбактериоз подтвердили угнетение бифидобактерий. В бактериологическом посеве выпота из брюшной полости выявили обильный рост E. coli.
На 6-е сутки после операции в связи со стойкими клиническими признаками пареза кишечника выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой отметили неравномерную пневматизацию кишечника, в центральной зоне верхнего этажа брюшной полости определили перераздутую петлю тонкой кишки с уровнем содержимого в ней. Свободного газа в брюшной полости не было.
В течение ближайших 3 дней существенной положительной динамики в состоянии не отмечали, сохранялись симптомы частичной кишечной непроходимости в виде застойного содержимого из желудка, аускультативно слабой перистальтики кишечника до полного ее исчезновения. Также периодически наблюдали вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов.
Рентгенография желудочно-кишечного тракта с проходящим контрастом (раствор омнипака в V = 8-10 мл) через 30 мин, 3, 6 и 20 ч продемонстрировала обычно расположенный желудок, петли двенадцатиперстной кишки и начальные отделы тощей кишки до уровня вздутой петли в центральной зоне. Через 3 ч в желудке отмечали У объема контраста. Контрастирована тонкая и начальные отделы толстой кишки. Спустя 6 ч в полости желудка и во всех отделах кишечника на прежнем месте еще определяли
контраст. Вздутая петля кишки располагалась на прежнем месте (симптом «статичной петли»). Через 20 ч в желудке натощак обнаружен неэвакуированный контраст, нарушений пассажа по тонкой и толстой кишке не выявили.
Заключение: рентгенологические данные, указывающие на низкую частичную кишечную непроходимость спаечного характера.
На 11-е сутки после операции была выполнена релапарото-мия, во время которой при вскрытии брюшной полости получили желтый выпот (реактивный). К ране предлежала перераздутая петля тонкой кишки, в правой половине живота обнаружен конгломерат, состоящий из спавшихся петель тонкой кишки с множеством двустволок. Тупым и острым путем выполнено разделение спаек. Брюшную полость промыли раствором s-аминокапроновой кислоты 20 мг, осушили с последующим введением раствора метрогила 10 мг. Рану послойно зашили наглухо.
Послеоперационный диагноз: ранняя спаечная кишечная непроходимость.
В ближайшем послеоперационном периоде состояние соответствовало тяжести перенесенной операции с поэтапной положительной динамикой.
Энтеральное питание смесью Нутрилон 1 начали на 5-й день после операции. Для улучшения процессов пищеварения назначали панкреатин во время кормления (при отсутствии патологического отделяемого из желудка).
Швы сняли на 10-е сутки, лапаротомная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии ребенка выписали домой, его пребывание в стационаре составило 33 койко-дня.
Таким образом, ЯНЭК у новорожденных - это тяжелое заболевание, при котором чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются терминальный отдел тонкой и восходящая часть толстой кишки. Мозаичность расположения гнойно-некротических фокусов нередко приводит к развитию спаечного процесса в послеоперационном периоде. Только своевременная диагностика заболевания и срочное операционное вмешательство позволят уменьшить количество осложнений и ускорят выздоровление пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Поддубный И.В. и др. Консервативное лечение инфильтрата брюшной полости на фоне язвенно-некротического энтероколита у новорожденного. Детская хирургия. 1999; 4: 45-7.
2. Attridge J.T., Clark R., Walker M.W. New insights into spontaneous intestinal perforation. J. Perinatol. 2006; 26: 93-9.
3. Sharma R., Hudak M.L., Tepas J. Jr. et al. Prenatal or postnatal in-domethacin exposure and neonatal gut injuru associated with isolated intestinal perforation and necrotizing enterocolitis. J. Perinatol. 2010;30:786-93.
4. Иванов А.Н., Батраков И.М., Карев М.М., Костенко А.А. и др. Острый аппендицит в ущемленной пахово-мошоночной грыже у детей. Детская хирургия. 2003; 4: 45-6.
REFERENCES
1. Krasovskaya T.V., Kucherov Yu.I., Poddubnyy I.V. et al. The conservative treatment of infiltrate in abdominal cavity on background of the necrotizing enterocolitis at the neuborn. Detskaya khirurgiya. 1999; 4: 45-7. (in Russian)
2. Attridge J.T., Clark R., Walker M.W. New insights into spontaneous intestinal perforation. J. Perinatol. 2006; 26: 93-9.
3. Sharma R., Hudak M.L., Tepas J. Jr. et al. Prenatal or postnatal in-domethacin exposure and neonatal gut injuru associated with isolated intestinal perforation and necrotizing enterocolitis. J. Perinatol. 2010;30:786-93.
4. Ivanov A.N., Batrakov I.M., Karev M.M., Kostenko A.A. et al. The acute appendicitis in the strangulated in guino-strotal hernia at children. Detskaya khirurgiya. 2003; 4: 45-6. (in Russian)
Поступила 22 сентября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015
